Dodaj do ulubionych

Najważniejsze osiągnięcia w onkologii klinicznej

08.09.07, 20:54
Najważniejsze osiągnięcia w onkologii klinicznej – 2006 rok

W dniach 16–17 czerwca 2006 r. w Beverly Hills (Kalifornia)
przedstawiono najważniejsze osiągnięcia w dziedzinie onkologii
klinicznej w 2006 r. W niniejszym opracowaniu zaprezentowano
najważniejsze osiągnięcia dotyczące nowotworów litych (z wyjątkiem
raka nerki, ze względu na omówienie tego problemu w lutowym wydaniu
czasopisma).

źródło: www.eonkologia.pl/articles.php?s=f&id=8851

Wybrane nowotwory umieszczone są w kolejnych podwątkach.
Edytor zaawansowany
  • 08.09.07, 20:55
    Chemioprewencja
    Przedstawiono wyniki badania, które zakładało, iż regularne
    podawanie witaminy D oraz wapnia zredukuje częstość występowania
    raka piersi u kobiet. Do badania zrandomizowano ponad 36 tys.
    kobiet, którym podawano 1000 mg wapnia oraz 400 IU witaminy D
    dziennie. Średni czas obserwacji wyniósł 7 lat. Nie wykazano
    znamiennej redukcji częstości występowania raka piersi u kobiet
    zażywających wapń z witaminą D. Dopiero po zakończeniu badania
    wykazano, iż aby zredukować ryzyko wystąpienia raka piersi stężenie
    witaminy D we krwi musi osiągać znacznie wyższe stężenia (>42
    ng/ml), które były nieosiągalne przy dziennej dawce witaminy D,
    wynoszącej 400 IU, dostępnej w badaniu [1]. Do badania STAR włączono
    prawie 20 tys. pacjentek postmenopauzalnych z dużym ryzykiem
    wystąpienia raka piersi określonym na podstawie wieku, wskaźnika
    ryzyka wg modelu Gaila (ryzyko ł1,66%), rasy oraz dodatniego wywiadu
    w kierunku LCIS (ang. lobular carcinoma in situ). W jednej grupie
    podawano tamoksifen 20 mg dziennie przez 5 lat, w drugiej raloksifen
    60 mg dziennie przez 5 lat. Średni czas obserwacji wyniósł 47,3
    mies. W obu grupach uzyskano ok. 50% redukcję ryzyka wystąpienia
    raka inwazyjnego piersi. Tamoksifen okazał się bardziej skuteczny w
    redukowaniu ryzyka wystąpienia raka nieinwazyjnego piersi (p=0,052).
    W grupie otrzymującej ten lek częściej obserwowano raka trzonu
    macicy (p=0,072), powikłania zakrzepowo-zatorowe (p=0,01) oraz zaćmę
    [2].
    Hormonoterapia
    W badaniu IES pacjentki po 2–3 latach hormonoterapii adjuwantowej
    tamoksifenem były randomizowane do grupy kontynuującej tamoksifen
    lub otrzymującej eksemestan. Całkowity czas hormonoterapii w obu
    grupach wyniósł 5 lat. Pacjentki w grupie leczonej eksemestanem
    miały znacznie dłuższe przeżycia wolne od choroby (p=0,0001) oraz
    niższe ryzyko zgonu [3]. Przedstawiono także wyniki 5-letniej
    obserwacji wpływu stosowania anastrozolu w leczeniu uzupełniającym
    raka piersi na ryzyko wystąpienia poważnych powikłań kostnych. W
    badaniu ATAC pacjentki pomenopauzalne z inwazyjnym rakiem piersi, po
    leczeniu operacyjnym ± radioterapia ± chemioterapia, zostały
    przydzielone w sposób losowy do 3 grup hormonoterapii adjuwantowej –
    anastrozol vs tamoksyfen vs anastrozol + tamoksyfen. Po 5 latach
    obserwacji potwierdzono, iż anastrozol powoduje utratę masy kostnej,
    jednak u żadnej pacjentki z wyjściową prawidłową masą kostną nie
    wystąpiła osteoporoza. Zauważono także, że po 2 pierwszych latach
    szybkiej utraty masy kostnej w grupie leczonej anastrozolem, tempo
    to, przynajmniej w odniesieniu do kręgosłupa, zmniejsza się [4].
    Chemioterapia
    W badaniu CALGB 93-44/Intergroup 048 oceniano korzyść z zastosowania
    w leczeniu uzupełniającym różnych dawek doksorubicyny oraz
    paklitakselu w zależności od ekspresji HER-2. Okazało się, że dawki
    doksorubicyny większe od standardowych tzn. >60 mg/m2 nie przynoszą
    dodatkowych korzyści zarówno w odniesieniu do przeżyć wolnych od
    progresji, jak i przeżyć całkowitych. Przeżycia te są najlepsze w
    grupie, gdzie po 4 cyklach AC (doksorubicyna + cyklofosfamid)
    zastosowano 4 dodatkowe cykle paklitakselu. Największą korzyść z
    leczenia paklitakselem po 4 cyklach AC odniosły pacjentki bez
    ekspresji receptorów estrogenowych i z nadekspresją receptorów HER-2
    [5].
    Terapia celowana
    W badaniu III fazy N9831 wykazano, iż stosowanie równoległe
    trastuzumabu oraz radioterapii w leczeniu adjuwantowym wczesnego
    raka piersi nie wpływa znamiennie na zwiększenie powikłań ze strony
    serca. Aby być pewnym co do skutków odległych takiego leczenia,
    potrzebny jest dłuższy czas obserwacji [6]. Zaprezentowano wyniki
    badania III fazy oceniającego skuteczność lapatinibu w rozsianym
    raku piersi opornym na trastuzumab. Lapatinib jest inhibitorem
    kinazy tyrozynowej, który łączy się z wewnątrzkomórkowymi domenami
    receptorów EGFR (ErbB-1) oraz HER-2 (ErbB-2) i blokuje w ten sposób
    homodimery i heterodimery tych receptorów. Tym samym jest bardziej
    efektywnym inhibitorem przekazywania sygnału niż trastuzumab. Do
    badania włączono pacjentki z progresją raka piersi po leczeniu
    antracyklinami, taksanami oraz trastuzumabem. Jedna grupa otrzymała
    lapatinib w połączeniu z kapecytabiną, druga kapecytabinę w
    monoterapii. Czas do progresji guza był prawie 2-krotnie dłuższy w
    grupie leczonej lapatibinibem (36,9 tyg.) niż w grupie leczonej samą
    kapecytabiną (19,7 tyg.; p=0,00016). Niestety, lapatinib nie miał
    wpływu na wydłużenie przeżyć całkowitych. Nadekspresja HER-2 wiąże
    się z częstszym występowaniem przerzutów w centralnym systemie
    nerwowym; lapatinib jest na tyle małą molekułą, że przekracza
    barierę krew-mózg. Leczenie lapatinibem zmniejszyło częstość
    występowania przerzutów CNS, jednak różnica ta ponownie nie była
    znamienna statystycznie [7].
    Przerzuty do kości
    Denosumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które hamuje RANKL –
    molekułę uwalnianą z osteoblastów w miejscach przerzutów kostnych,
    która stymuluje osteoklasty. Leczenie przerzutów raka piersi do
    kości denosumabem bywa równie skuteczne, co leczenie bisfosfonianami
    [8].
  • 08.09.07, 20:56
    Przedstawiono wyniki badania porównującego skuteczność standardowej
    chemioterapii BEP (4 cykle) z chemioterapią BEP (2 cykle) +
    chemioterapia wysokodawkowa (HD-CEC) w pierwszym rzucie leczenia. Do
    badania włączono chorych z pośrednim i złym rokowaniem. Nie
    odnotowano różnic w zakresie częstości odpowiedzi na te 2 schematy
    leczenia, jak również nie uwidoczniono różnic w przeżyciach. Jedynie
    pacjenci z niesatysfakcjonującym spadkiem poziomu markerów
    nowotworowych po 2 cyklach chemioterapii wydają się odnosić korzyści
    z zastosowania chemioterapii wysokodawkowej. Niemniej chemioterapia
    BEP pozostaje nadal standardem w leczeniu chorych z rakiem jądra z
    grupy średniego i dużego ryzyka [9]. W badaniu niemieckim wykazano,
    iż u pacjentów z nienasieniakiem jądra w I stopniu najlepszym
    postępowaniem jest intensywna obserwacja bez adjuwantowej
    chemioterapii i bez limfangiektomii zaotrzewnowej [10].
  • 08.09.07, 20:57
    Maksymalna blokada androgenowa nie jest już standardem
    hormonoterapii w raku prostaty. Nie przynosi dodatkowych korzyści w
    zakresie przeżyć całkowitych w porównaniu z monoterapią, natomiast
    zwiększa koszty leczenia oraz pogarsza jakość życia. Standardem
    chemioterapii w rozsianym raku prostaty jest docetaksel. Około 30%
    pacjentów może zakończyć wszystkie 10 cykli chemioterapii przy
    dobrej tolerancji leczenia. Nie wiadomo, czy kontynuacja tej
    chemioterapii ma uzasadnienie. W badaniu ASCENT oceniano skuteczność
    chemioterapii przerywanej za pomocą docetakselu. Pacjenci, którzy
    bardzo dobrze odpowiedzieli na chemioterapię (PSA Ł4 ng/ml), byli
    poddani ścisłej obserwacji. Ponowna chemioterapia docetakselem była
    włączana, gdy PSA rosło zaledwie o 2 ng/ml. Na ponowne włączenie
    chemioterapii odpowiedziało 56% pacjentów, u 24% zaobserwowano
    progresję [11]. Nie udało się odpowiedzieć na pytanie, czy
    radioterapia ratunkowa, czy adjuwantowa, jest lepsza po radykalnej
    prostatektomii; żadna z tych metod nie poprawia przeżyć [12].
    Hormonoterapia w raku prostaty wiąże się z dużym ryzykiem
    osteoporozy i złamań wymagających często hospitalizacji.
    Udowodniono, że w grupie poddanej leczeniu zoledronianem dochodzi do
    poprawy gęstości masy kostnej ocenianej we wszystkich typowych
    miejscach [13].
  • 08.09.07, 20:58
    Leczenie uzupełniające
    Przedstawiono uaktualnione wyniki badania CALGB 9633, w którym
    pacjentów po doszczętnej resekcji raka płuca w stopniu zaawansowania
    IB poddano adjuwantowej chemioterapii (4 cykle paklitakselu +
    karboplatyna) lub obserwacji. Nie wykazano znamiennej statystycznie
    różnicy w przeżyciach na korzyść chemioterapii adjuwantowej, z
    wyjątkiem pacjentów, u których guz miał średnicę ł4 cm [14].
    Przedstawiono wyniki metaanalizy LACE (ang. Lung Adjuvant Cisplatin
    Evaluation), dotyczącej 5 badań z randomizacją (łącznie 4584
    chorych). Uwzględniono jedynie duże badania (>300 pacjentów) po 1995
    r., w których w chemioterapii zastosowano cisplatynę. Badaniem
    objęto chorych z IA–III stopniem zaawansowania choroby. Średnia
    wieku pacjentów wyniosła 59 lat, ok. 80% stanowili mężczyźni.
    Pneumonektomii poddano 31% chorych, a ok. 50% przypadków stanowiły
    raki płaskonabłonkowe. Okazało się, że przeżycia 5-letnie są ok. 5%
    lepsze w grupie pacjentów poddanych chemioterapii uzupełniającej.
    Najczęstszym schematem leczenia było połączenie cisplatyna +
    winorelbina, które okazało się przynosić największe korzyści. W
    stopniu IA chemioterapia uzupełniająca pogarszała wyniki leczenia.
    Najlepsze rezultaty odnotowano u chorych z II i III stopniem
    zaawansowania choroby [15].
    Terapia celowana
    W ostatnich latach w praktyce klinicznej w raku płuca zaczęto
    stosować leki zaliczane do tzw. terapii celowanej. Jednymi z nich są
    czynniki blokujące receptory dla nabłonkowych czynników wzrostu o
    aktywności kinazy tyrozynowej (ang. epidermal growth factors
    receptor tyrosine kinase inhibitors – EGFR TKI). Okazuje się, że
    palacze papierosów, kobiety, chorzy z gruczolakorakiem oraz Azjaci
    mają znacznie lepsze odpowiedzi na leczenie tymi molekułami.
    Odpowiedzi oraz przeżycia wydają się być lepsze w grupie pacjentów,
    których nowotwory mają zmutowany gen EGFR oraz wykazują większą
    eskpresję EGFR, chociaż dane nie są do końca jednoznaczne. Dlatego
    zaleca się stosowanie EGFR TKI jedynie u chorych, którzy na
    podstawie cech klinicznych i/lub molekularnych mają największą
    szansę odpowiedzi na leczenie [16]. Na podstawie badania IALT
    okazało się, że pacjenci bez ekspresji genu ECRR1 charakteryzują się
    gorszym rokowaniem. Zastosowanie u nich chemioterapii adjuwantowej
    wiąże się z uzyskaniem dłuższych przeżyć niż u pacjentów, którzy
    wykazują taką ekspresję. Chemioterapia adjuwantowa u pacjentów z
    ekspresją genu ECRR1 wydaje się nie przynosić korzyści [17
  • 08.09.07, 20:59
    W badaniu BICC-C przy zastosowaniu schematu FOLFIRI + BEV
    (irinotekan + folinian wapnia + 5-fluorouracyl we wlewie ciągłym +
    bewacizumab) osiągnięto najdłuższy średni czas wolny do progresji
    równy 9,9 mies. Na podstawie wyników tego badania wysunięto wniosek,
    że schemat FOLFIRI (oraz ewentualnie bewacizumab) jest schematem z
    wyboru w rozsianym raku jelita grubego i ze względu na małą
    toksyczność tego leczenia powinno się je kontynuować tak długo, jak
    długo pacjent odpowiada na to leczenie [18]. Przedstawiono wyniki
    badania porównującego skuteczność oksaliplatyny w 3 schematach
    chemioterapii, tj. z wlewem ciągłym 5-FU (FOLFOX), z bolusem 5-FU
    oraz z kapecytabiną (CAPEOX). Po pewnym czasie do wszystkich 3
    ramion dołączono bewacizumab. Schemat z 5-FU podawanym w bolusie był
    najlepiej tolerowany. Dodanie do schematów bewacizumabu zwiększyło
    odsetek odpowiedzi o ok. 10% w każdym ramieniu. W ramieniu z 5-FU
    podawanym w bolusie obserwowano najkrótsze przeżycia, natomiast w
    ramieniu FOLFOX oraz CAPEOX wyniosły one odpowiednio 26 i 27 mies.;
    po raz pierwszy udało się przekroczyć barierę przeżyć, która
    wynosiła dotąd 2 lata [19].
    Toksyczność oksaliplatyny
    W badaniu III fazy XENOX oceniano skuteczność ksaliprodenu w
    redukcji neurotoksyczności oksaliplatyny w schemacie FOLFOX.
    Ksaliproden jest substancją działającą neuroprotekcyjnie,
    przyjmowaną doustnie, co stanowi wielką zaletę. Po przekroczeniu
    większych dawek kumulacyjnych oksaliplatyny w grupie pacjentów, u
    których zastosowano ksaliproden, znacznie zredukowano częstość
    występowania objawów neurotoksycznych w stopniu III (różnica
    znamienna statystycznie). Jednak całkowity odsetek objawów
    wynikających z neurotoksyczności był porównywalny w obu grupach. Ze
    względu na brak redukcji neurotoksyczności całkowitej oraz faktu, iż
    ksaliproden nie pozwala na przedłużenie leczenia oksaliplatyną,
    badanie to nie potwierdziło nadziei wiązanych z jego zastosowaniem
    [20]. Innym sposobem na redukcję neurotoksyczności oksaliplatyny
    jest postępowanie zaproponowane w badaniu OPTIMOX1 [21], tzw.
    koncepcja stop and go, polegająca na przerywaniu podawania
    oksaliplatyny a utrzymywaniu leczenia (leczenie podtrzymujące) za
    pomocą fluoropirymidyn. Okazuje się, że takie podejście jest
    skuteczne i zmniejsza toksyczność leczenia oksaliplatyną. W badaniu
    GISCAD nie zauważono różnic w zakresie skuteczności terapii między
    grupą z leczeniem przerywanym i leczeniem ciągłym schematem FOLFIRI.
    Nie odnotowano też różnicy w częstości występowania biegunki [22].
    Rola radioterapii
    W badaniu MRC CR07/NCIC CO16 po raz kolejny porównywano skuteczność
    radioterapii przedoperacyjnej z radioterapią pooperacyjną w raku
    odbytnicy. W grupie radioterapii przedoperacyjnej podawano łącznie
    dawkę 25 Gy/5 fr, po czym chorzy byli operowani, a następnie
    włączano chemioterapię (90% pacjentów). W drugiej, pooperacyjnej
    grupie pacjentów, po chirurgii w przypadku stwierdzenia pozytywnych
    marginesów operacyjnych okrężnych, chorzy byli poddawani równoległej
    chemioradioterapii z dawką całkowitą napromieniania 45 Gy/25 fr. W
    grupie radioterapii przedoperacyjnej znamiennie statystycznie
    zmniejszył się odsetek wznów miejscowych nowotworu (p=0,0001).
    Całkowite wycięcie mezorektum wiązało się z najmniejszym ryzykiem
    nawrotu choroby. Dla pacjentów, u których zastosowano radioterapię
    przedoperacyjną oraz wykonano całkowitą resekcję mezorektum, ryzyko
    nawrotu miejscowego po 3 latach wyniosło jedynie 1% [23].
  • 08.09.07, 21:00
    Leczenie uzupełniające
    W badaniu RTOG 9704 porównywano skuteczność chemioterapii przy
    użyciu 5-FU lub gemcytabiny przed i po chemioradioterapii z 5-FU po
    resekcji raka trzustki. Niestety, po randomizacji okazało się, że w
    grupie leczonej gemcytabiną jest więcej pacjentów z wyższym stopniem
    zaawansowania nowotworu (różnica znamienna statystycznie). Około 25%
    pacjentów w obu grupach nie miało określonego statusu marginesów
    chirurgicznych. Nie zauważono znamiennej statystycznie różnicy
    między obiema grupami pacjentów w odniesieniu do przeżyć, ale
    zauważono taką różnicę w przypadku, gdy rak trzustki był
    umiejscowiony w głowie trzustki [24]. Oczekiwane są wyniki badania
    III fazy ESPAC-3, oceniającego skuteczność samej gemcytabiny w
    leczeniu adjuwantowym po całkowitej resekcji raka trzustki [25].
    Leczenie zaawansowanego raka trzustki
    W leczeniu zaawansowanego raka trzustki standardowo stosuje się
    gemcytabinę w monoterapii. Badania, w których łączono gemcytabinę z
    innymi lekami w leczeniu zaawansowanego raka trzustki (irinotekan,
    pemetreksed, 5-FU, cisplatyna, kapecytabina, eksatekan), nie
    wykazały poprawy przeżyć. W badaniu III fazy GERCOR/GISCAD
    porównywano skuteczność gemcytabiny w monoterapii oraz skojarzenia
    gemcytabiny z oksaliplatyną (w tym ramieniu gemcytabina była
    podawana w 100-minutowym wlewie). W grupie leczonej gemcytabiną +
    oksaliplatyną całkowity odsetek odpowiedzi, odsetek korzyści
    klinicznych (ang. clinical benefit rate – CBR) oraz średni czas do
    progresji były znamiennie lepsze. Niestety, średnie przeżycia
    całkowite oraz przeżycia roczne nie różniły się między grupami [26].
    W badaniu ECOG 6201 porównano skuteczność leczenia gemcytabiną (1000
    mg/m2) w standardowym wlewie 30-minutowym z gemcytabiną podawaną we
    wlewie dożylnym w dawce 1500 mg/m2/150 min (GEM FDR) z kombinacją
    gemcytabiny (1000 mg/m2/100 min) i oksaliplatyny (GEMOX). Obecnie
    dostępne dane sugerują, iż odsetek odpowiedzi obiektywnych może być
    nieco wyższy w grupach, w których zastosowano wydłużone wlewy
    gemcytabiny [27].
    Terapia celowana
    Połączenie gemcytabiny z erlotinibem wydłuża przeżycia w stosunku do
    samej gemcytabiny [28]. W trwającym obecnie badaniu CALGB 80303
    oceniana jest skuteczność kombinacji gemcytabiny z bewacizumabem w
    porównaniu z samą gemcytabiną w zaawansowanym raku trzustki [29].
  • 08.09.07, 21:01
    Podstawą leczenia raka jajnika pozostaje chirurgia. Chemioterapii
    adjuwantowej nie stosuje się w stopniu zaawansowania IA, IB, w
    stopniu złośliwości histologicznej I i II oraz w przypadku raka
    jasnokomórkowego. W badaniu GOG0182-ICON5 porównywano w leczeniu
    uzupełniającym standardowy schemat paklitaksel + karboplatyna ze
    schematami 3-lekowymi, gdzie do wcześniej wymienionych leków dodano
    gemcytabinę, liposomalną doksorubicynę lub topotekan. U pacjentek, u
    których po operacji pozostała jedynie mikroskopijna choroba
    resztkowa, przeżycia były lepsze niż u tych, u których operacja była
    makroskopowo optymalna, natomiast u tych chorych przeżycia były
    lepsze niż u pacjentek z makroskopowo nieoptymalną chirurgią. Nie
    odnotowano różnic w przeżyciach wolnych od progresji między tymi 5
    grupami chorych, jak również nie zauważono takiej różnicy w
    przeżyciach całkowitych [30]. Do badania GOG 172 włączono pacjentki
    z rakiem jajnika w III stopniu zaawansowania. Przydzielono je losowo
    do 2 ramion, tj. cisplatyna + paklitaksel i.v. oraz paklitaksel i.v.
    + cisplatyna i.p. (dootrzewnowo) + paklitaksel i.p. Chore w grupie
    chemioterapii podawanej dootrzewnowo miały znamiennie dłuższe
    przeżycia. Jakość życia pacjentek w ramieniu chemioterapii
    dootrzewnowej początkowo była gorsza aniżeli z grupy chemioterapii
    dożylnej, ale po 12 mies. obserwacji nie zauważano już tej różnicy.
    Terapia dootrzewnowa wydaje się być obiecującym sposobem leczenia
    chorych z zaawansowanym rakiem jajnika, ale nadal na wiele pytań nie
    zna się odpowiedzi, np. jaka dawka cisplatyny i.p. jest odpowiednia,
    czy można zastąpić cisplatynę i.p. karboplatyną i.p., pozostaje
    również niedogodność leczenia związana z obecnością cewnika itd.
    Kolejne badania będą musiały odpowiedzieć na te pytania [31].
    Przedstawiono wyniki badania II fazy, do którego włączono pacjentki
    z nawrotowym lub przetrwałym rakiem jajnika. W leczeniu zastosowano
    bewacizumab 15 mg/kg i.v. co 3 tyg. Uzyskano bardzo wysoki, jak na
    jeden zastosowany lek, odsetek odpowiedzi równy 15,9%, a średni czas
    odpowiedzi wyniósł 4,2 mies. Jednak u znacznego odsetka chorych
    obserwowano perforację przewodu pokarmowego, a 1 pacjentka zmarła z
    tego powodu [32].
  • 08.09.07, 21:02
    W badaniu GOG 150 pacjentek z mięsakorakiem trzonu macicy w stopniu
    zaawansowania I–IV po operacji cytoredukcyjnej przydzielono losowo
    do 2 ramion terapii adjuwantowej, tj. radioterapii oraz
    chemioterapii cisplatyna + ifosfamid (3 cykle). W grupie poddanych
    chemioterapii uzyskano znacznie dłuższe przeżycia; częściej też
    obserwowano wznowy miejscowe, a w grupie poddanej radioterapii
    częściej występowały przerzuty odległe [33]. W badaniu GOG LAP2
    udowodniono, że laparoskopia jest akceptowalną alternatywą dla
    laparotomii w leczeniu chirurgicznym wczesnego raka trzonu macicy,
    szczególnie u pacjentek szczuplejszych; laparoskopia wiąże się
    przede wszystkim z lepszą tolerancją leczenia oraz krótszym pobytem
    w szpitalu [34]. Potwierdzono również znakomite wyniki zastosowania
    szczepionki przeciw typom wirusów HPV (łac. human papilloma virus),
    które wywołują raka szyjki macicy; FDA (ang. Food and Drug
    Administration) zatwierdziła już w 2006 r. jedną z tych szczepionek,
    kolejna czeka na rejestrację [35].
  • 21.09.07, 09:28
    Leczenie inwazyjnego raka jelita grubego - najnowsze doniesienia
    wybrane na podstawie ustaleń konferencji ESMO 2007 i aktualnych
    wytycznych NCCN (V. II. 2007)

    Dziedzina : choroby wewnętrzne onkologia

    Streszczenie
    Rak jelita grubego zajmuje obecnie trzecie miejsce pod względem
    zachorowalności i umieralności, zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn,
    pomimo, że w przeciągu ostatnich 30 lat obserwuje się spadek
    umieralności z powodu raka jelita grubego. Przyczyna tendencji
    spadkowej upatrywana jest w lepszej i wcześniejszej diagnostyce
    pacjentów z grup ryzyka. Około 45% raków zlokalizowane jest w
    odbytnicy, 30% w esicy, pozostałe przypadki w okrężnicy. Podstawową
    metodą leczenia jest chirurgiczne usunięcie ogniska nowotworu z
    odpowiednim marginesem tkanek zdrowych. Zachowanie zwieracza i
    utrzymanie naturalnej drogi wydalania stało się, obok kryteriów
    onkologicznych, podstawową zasadą leczenia raka odbytnicy. W badaniu
    histopatologicznym należy ocenić stopień zróżnicowania raka (w
    sakali od Gx do G3) oraz ocenić minimum 12 węzłów chłonnych.
    Radiochemioterapia neoadiuwantowa jest wskazana w przypadku
    pacjentów z resekcyjnymi przerzutami do wątroby lub płuc, lub
    nieresekcyjnymi przerzutami, które od wpływem zastosowanej terapii
    będą podlegać kryteriom resekcji chirurgicznej. Chemioterapia
    wielolekowa oparta została na fluoropirymidynach w połączeniu z
    bevacizumabem.

    Wprowadzenie
    Rak jelita grubego (łączenie z odbytnicą i kanałem odbytu) zajmuje
    trzecie miejsce pod względem zachorowalności i umieralności na
    nowotwory złośliwe zarówno u kobiet i mężczyzn. Oszacowano, że w
    roku 2007 w USA zostanie wykrytych 41 420 nowych przypadków raka
    odbytnicy, 23 840 u mężczyzn i 17 580 przypadków kobiet. Oszacowano
    również, że w tym samym roku około 52 180 osób umrze z powodu raka
    odbytnicy i okrężnicy. Częstość występowania raka jelita grubego w
    populacji Unii Europejskiej wynosi 58/100 000/rok natomiast
    śmiertelność 30/100 000/ na rok. Częstość występowania raka
    odbytnicy w Unii Europejskiej stanowi 35% częstości występowania
    raka jelita grubego, tj 15-25/100 000/rok, śmiertelność wynosi 4-
    10/100 000/ rok przy czym również obserwuje się wyższą śmiertelność
    wśród mężczyzn niż wśród kobiet. Mimo częstej diagnozy raka jelita
    grubego, śmiertelność z jego powodu spadła w USA w przeciągu
    ostatnich 30 lat. Przyczyna jest upatrywana w wczesnej, lepszej
    diagnostyce oraz w odpowiednim leczeniu. Leczenie raka jelita
    grubego ewaluowało w przeciągu ostatnich 30 lat i nadal prowadzone
    są kolejne badania nad udoskonaleniem terapii. Nadal podstawową
    metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne. Nowe kierunki badań
    przyczyniły się do wprowadzenia optymalnej, popartej diagnostyką
    raka, radio- i chemioterapii zarówno neo- jak i adjuwantowej.

    Leczenie
    Leczenie raka odbytnicy wymaga dobrej organizacji i doświadczonego
    zespołu lekarzy. Wskazana jest kompleksowa opieka nad chorym złożona
    z doświadczonego zespołu, w skład którego powinni wejść chirurdzy,
    internista onkolog, radiolog onkolog, technik radiologii.

    Rak okrężnicy. Leczenie chirurgiczne
    Chirurgiczne leczenie raka okrężnicy obejmuje resekcję en block i
    odpowiednia limfadenektomię. Analiza histopatologiczna wyciętej
    zmiany pierwotnej powinna obejmować ocenę przynajmniej 12 węzłów
    chłonnych. W przypadku, gdy nie istniej przeciwwskazanie do
    operacji, i jeżeli jest możliwa resekcja R0 chorzy z przerzutami do
    wątroby lub płuc powinni być kandydatami wycięcia zmian.
    Chemioterapia
    Przedoperacyjna chemioterapia może być brana pod uwagę jako terapia
    wstępna (neoadiuwanotwa) dla pacjentów z synchronicznymi lub
    metachronicznymi resekcyjnymi przerzutami, lub wtedy, gdy podanie
    chemioterapeutyków przed operacją przyczyni się do zmniejszenia masy
    guza i ułatwi jego resekcyjność.
    Rekomendowana wstępna chemioterapia dla pacjentów z zaawansowaną
    postacią lub obecnymi przerzutami, uwzględnia bevacizumab z FOLFOX,
    FOLARI, CapeOX lub 5- FU/LV. Chorzy, którzy wczesniej otrzymywali 5-
    FU/LV lub capecytabine powinny być leczeni chemioterapią złożoną z
    FOLFORI, CapeOX, FOLFOX lub tylko irinotecanu, lub w przypadku
    wcześniejszego stosowania irinotecanu i FP:FIR, należy zastosować
    dodatkowo cetuximab. Monoterpia cetuximabem, panitumabem jest opcją
    terapeutyczną po pierwszej lub drugiej progresji choroby.

    Terapia adjuwantowa
    Terapia adjuwantowa FOLFOX (kategoria 1), 5-FR/LV (kategoria 2) lub
    capecitabina (kategoria 2) jest polecna dla pacjentów z sadium III
    raka i jest opcją terapeutyczną dla chorych wysokiego ryzyka ze
    sadium II raka. Według wytycznych ESMO z 2007 roku, chemioterapia
    adjuwantowa jest zalecana dla stadium T1-4, N1-2, M0 (tj. stadium
    III, wg. Dukes C1-3)[I A}. Terapia adjuwantowa może być rozważana w
    wybranych przypadkach pacjentów, u których nie stwierdzono
    przerzutów w wezłach (N0), szczególnie w przypadku, jeżeli obecne są
    czynniki ryzyka nawrotu choroby. Do znanych czynników ryzyka w
    stadium II raka okrężnicy należy guz T4, niezróżnicowana postać
    gruczolakoraka (adenocarcinoma), naciek naczyń krwionośnych, zajęcie
    naczyń limfatycznych, obstrukcja jelita lub perforacja ściany jelita
    na początkowym etapie choroby, ≤12 zbadanych węzłów chłonnych w
    badaniu histopatologicznym[II, A].
    Terapia adjuwantowa oparta jest na związkach fluoropirymidynowych,
    pod postacią dożylnych wlewów z 5-fluorouracilu (5-FU)/leucovorin
    (LV) (kategoria 2 wg NCCC), bez lub z dodatkiem oxaliplatyny
    (FOLFOX) (kategoria 1 wg NCCN) lub capecitabiny (kategoria 2 wg
    NCCN). Dowiedziono, że capecitabina jest równie efektywna i
    dodatkowo mniej toksyczna niż dożylne podanie 5-FU/LV. Połączenie 5-
    FU/LV z oxaliplatyną wpływa pozytywnie na wydłużenie czasu remisji w
    porównaniu z zastosowaniem wyłącznie 5-FU/LV. (kategoria 1 wg NCCN)
    [II, A].

    Rak odbytnicy. Leczenie chirurgiczne
    W przypadku guza pierwotnego mniejszego niż 3 cm, stopniu
    zróżnicowania G1, G2, guz T1, położonego w odległości poniżej 8 cm
    od zwieracza odbytu i zajmującego mniej niż 30% obwodu odbytnicy
    oraz, gdy nie ma dowodów na zajęcie węzłów chłonnych (N0) (kategoria
    2A) stosowane jest przezodbytnicza resekcja, z wycięciem całej
    grubości ściany jelita z nie mniejszym niż 3 mm negatywnym
    marginesem cięcia. Przy powyższej charakterystyce guza, alternatywą
    dla przezodbytniczego wycięcia jest technika przezodbytniczej
    mikrochirurgii endoskopowej (TEM ang: transanal microsurgery
    excision). Zaletami powyższego leczenia jest zachowanie funkcji
    zwieracza odbytu. Brzuszna resekcja guza, jest stosowana w przypadku
    chorych niespełniających kryteriów dla miejscowego usunięcia zmiany
    nowotworowej tj. zmian zlokalizowanych w środkowej i górnej
    (resekcja przednia odbytnicy) części odbytnicy. W przypadku guza
    zlokalizowanego w środkowej lub dolnej części odbytnicy stosowana
    jest niska przednia resekcja odbytnicy (LAR, ang: low anterior
    resection). Po wykonaniu resekcji postępowaniem z wyboru jest
    wykonywane zespolenia pozostałej okrężnicy z odbytnicą. W przypadku,
    gdy zespolenie nie jest możliwe, należy wykonać kolonostomię. Nie
    zaleca się wykonywania zbiegów laparoskopowych w przypadku opisanej
    powyżej lokalizacji zmiany. Zabiegi laparoskopowe powinny być
    wykonywane tylko w obrębie prowadzonych badań klinicznych.

    W przypadku zmiany nowotworowej zlokalizowanej ww dolnej części
    odbytnicy zalecane jest wykonanie resekcji brzuszno-kroczowej (APR,
    ang: abdominoperineal resection) lub całkowitej resekcji odbytnicy
    wraz z mezorectum (TME, ang: total mesorectal excision) i wykonanie
    zespolenia okrężnicy z odbytem.

    Głównym celem leczenia niepaliatywnego w raku odbytnicy jest
    zminimalizowanie ryzyka nawrotu miejscowego (preferowane ≤5%) przy
    jednoczesnym minimalnym uszkodzeniu narządów sąsiadujących. Cel ten
    powinien być możliwy do osiągnięcia u wszystkich pacjentów,
  • 21.09.07, 09:30
    jednak u ≤ 10% przypadków chorobę wykrywa się w stadium
    nieresekcyjnym. Ważne jest zachowanie czynności zwieracza odbytu u
    jak największej liczby pacjentów.

    Radiochemioterapia
    We wczesnych, dobrze rokujących stadiach (T1-2, niektóre wczesne
    postacie T3, N0), leczenie chirurgiczne jak i terapia loko
    regionalna np. użycie przezodbytnicza endoskopowa mikrodyssekcja u
    odpowiednio wyselekcjonowanych grupach chorych (T1, N0) [III, A] W
    bardziej zaawansowanej postaci (T3, T4, N+) rekomendowana jest
    przedoperacyjna radioterapia a następnie TME [I, A]. Dawka 25 Gy, 5
    Gy na frakcje a następnie natychmiastowa operacja guza jest
    wygodnym, prostym i nisko toksycznym leczeniem [I, A]. Dawką
    całkowita zwiększona, ale nie bardziej efektywną [II, A] jest 46-50
    Gy, 1.8-2 Gy/ na dawkę z podaniem lub bez 5-fluorouracylu (5-FU)
    (bolus, wlew, doustnie) [III, A]. Radioterapia przedoperacyjna jest
    jak preferowana, niż terapia pooperacyjna, gdyż jest bardziej
    efektywna i mniej toksyczna dla pacjenta.[I, A].

    W guzie zaawansowanym miejscowo (T4, niektóre T3) powinna być
    stosowana przedoperacyjna radiochemioterapia, w dawce 50.4 Gy, 1.8
    Gy/frakcję z jednoczesną terapią opartą na 5-FU [II, A].
    Pooperacyjna radiochemioterapia (50.4 Gy, 1.8–2.0 Gy/frakcję) z
    użyciem 5-FU nie jest juz dłużej polecana terapią, ale może być
    użyta w przypadku niedoszczętnego wycięcia zmiany (R1, R2),
    perforacji w obrębie zajętym przez guz, lub w innych przypadkach,
    gdzie ryzyko nawrotu lokalnej wznowy jest wysokie, jeżeli
    przedoperacyjna radioterapia nie była stosowana [I, A]. Podobnie jak
    w leczeniu raka okrężnicy, stadium III i II (podwyższonego ryzyka)
    raka odbytnicy, chemioterapia adjuwantowa może być zastosowana,
    nawet jeżeli brak dostatecznie dobrych dowodów naukowych. [II, A]

    Pacjenci z nawrotem choroby lokalnej, którzy nie byli poddani
    radioterapii powinni otrzymać pooperacyjną radioterapię z
    jednoczesnyą chemioterapią [II, A]. W grupie chorych, wcześniej
    poddawanych radioterapii, powinni zostać poddani dodatkowej
    radioterapii, zewnętrznej lub śródoperacyjnej [IV, D]. Próba
    radykalnego leczenia chirurgicznego, powinna być przeprowadzona w 6-
    8 tygodni po radioterapii [II, A].

    Chorzy z rosianym procesem nowotworowym (obecność przerzutów
    synchronicznych) w pierwszej kolejności, powinni otrzymać loko-
    regionalna terapię a następnie leczenie systemowe. Odwrotna
    kolejność stosowania leczenia również może mieć miejsce, jednak jej
    skuteczność jest słabo poznana [IV, D]. Wiek zachorowalności,
    preferencje pacjenta, rozległość procesu nowotworowego i obecność
    przerzutów musi być wzięta pod uwage. W określonych przypadkach,
    leczenie może obejmować chiurugiczne usuniecie przerzutów z wątraoby
    lub płuc [III, A]. Inne procedury chirurgiczne [III, A] lub
    radioterapia powinna być rozważne jako leczenie paliatywne [II, A].
    Pierwsza chemioterapia paliatywna powinna być stosowana wcześnie i
    składać się z 5-FU/LV w rożnych połączeniach z oxaliplatiną lub
    irinotecanem z zastosowaniem lub bez bevacizumabu [I, A]. Druga
    chemioterapia powinna być stosowana dla wybranych pacjentów z dobrym
    rokowaniem [I, A].

    Pacjenci z rosianym procesem nowotoworowym, którzy nie byli
    wcześniej leczeni zalecana jest kontynuacja opieki. Należy rozróżnić
    pacjentów z progresja i bez progresji choroby. U chorych z
    zaawansowanym stadium choroby nowotworowej należy zastosować terapie
    wstępną opartą na bevacizumab z dodatkiem FOLFOX, FOLFIRI,
    capecitabine lub 5-FU/LV. Chorzy, którzy otrzymali wstępna terapie
    opartą na 5-FU/LV lub na capecitabinie do opcji ich leczenie należy
    złożona chemioterapia na FOLFIRI, CapeOX, FOLFOX, lub stosowanie
    tylko irinotecanu, lub w przypadku terapii opartej na irinotecanie i
    FOLFIRI należy zastosować kombinację z cetuximabem. Monoterapia
    cetuximabem lub panitumumab jest także opcja w przypadku pierwszej
    lub wystapieniu drugiej progresji choroby.

    Leczenie paliatywne raka jelita grubego
    W przypadku zaawansowanego raka jelita grubego, leczeniem
    paliatywnym powinno być leczenie chirurgiczne ale tylko w
    przypadkach obecności pojedynczych lub ograniczonych przerzutów do
    wątroby lub płuc.

    Pierwsza linia terapii paliatywnej powinna być wprowadzona
    odpowiednio wcześnie, i składać się z 5-fluorouracylu (5-FU) w
    różnych kombinacjach i odstępach czasowych. Dożylne wlewy z 5-FU/
    leucovorin (LV) okazały się generalnie mniej toksyczne niż podane w
    postaci bolusa. Doustne podawanie fluoropirymidyny, capecitabiny
    jest alternatywą dla bolusa z 5-FU/LV [I, B]. Złożona chemioterapia
    z 5-FU/oxaliplatin lub 5-FU/LV/irinotecan zapewnia lepsze rokowanie,
    przeżycie niż 5-FU/LV [II,A]. Zastosowanie przeciwciał
    monoklonlanych skierowanych przeciwko VEGF (ang: vascular
    endothelial growth factor) i EGF-R (ang: epidermal growth factor
    receptor) w kombinacji z chemioterapią powinny być rozważane tylko
    dla dobranych właściwie chorych, kórym przyniosą potencjalną
    korzyść. Bevacizumab wydłuża okres przeżycia i czas bez progresji
    choroby, w przypadku zastosowania w pierwszej linii leczenia
    złożonego tj. w połączeniu z chemioterapią opartą na irinotecanie.
    Cetuximab w połączeniu z irinotecanem jest skuteczny w grupie
    chorych opornymi na irintotecan przerzutami raka jelita grubego. W
    drugim etapie chemioterapia powinna być rozważana dla pacjentów,
    którzy osiągnęli dobre wyniki leczenia [I, A].

    Podsumowanie
    Celem terapii neoadiuvantowej i adjuwantowej jest zapobieganie
    nawrotom miejscowym po resekcji guza. Ryzyko nawrotu po resekcji
    jest związane z bliskim sąsiedztwem odbytnicy z pozostałymi
    narządami miednicy, brak warstwy surowiczej techniczne trudności w
    osiągnięciu odpowiedniego marginesu cięcia. W przeciwieństwie do
    raka odbytnicy, w leczeniu raka okrężnicy terapia adjuwantowa ma na
    celu zapobiec powstaniu zmian przerzutowych i rozsianej chorobie
    nowotworowej poprzez wczesne zniszczenie mikroprzerzutów. W rakach
    okrężnicy istnieje niskie ryzyko nawrotu miejscowego. W raku
    odbytnicy radioterapia „loko regionalna” zmniejsza ryzyko nawrotu o
    około 50%. Terapia złożona z lecenia chirurgicznego, radioterapii i
    chemioterapii jest rekomendowana dla większości pacjentów ze stadium
    II lub III raka odbytnicy. Rekomendowana jest chemioterapia oparta
    na fluoropirymidynach. Celem i zaletami stosowania radioterapii
    okołooperacyjnej jest redukcja pierwotnej wielkości guza, wzrost
    szansy na zachowanie zwieracza odbytu, unikanie przypadkowego
    napromieniania jelita cienkiego, które w przypadku radioterapii
    pooperacyjnej może zostać przypadkowo napromieniowane w wyniku
    utknięcia w zrostach pooperacyjnych. Większa trwałość zespolenia po
    resekcji jelita, gdyż nie ulega ono w takim wypadku
    napromieniowaniu.

    Chorzy z przerzutami do wątroby lub płuc powinni być rozważani jako
    kandydaci do resekcji przerzutów, w każdym przypadku, gdy nie
    istnieją przeciwskazania do zabiegu operacyjnego i gdy możliwa
    będzie resekcja przerzutów z osiągnięciem R0. Podstawowym celem
    leczenia chirurgicznego jest uzyskanie wolnego od nacieku raka
    marginesu resekcji. Przedoperacyjna radioterapia może być stosowana
    jako terapia wstępna (neoadiuwantowa) wśród pacjentów z przerzutami
    synchronicznymi lub metachronicznymi, nadającymi się do resekcji,
    zlokalizowanymi w płucach lub wątrobie. Przedoperacyjna radioterapia
    może być stosawana w przypadku, gdy jej zastosowanie spowoduje
    resekcyjność guz,a wcześniej nie resekowanego. Inna opcją dla tej
    grupy chorych jest wstępna radiochemioterapia. Po resekcji powinna
    nastąpić terapia adjuwantowa, odpowiednia do wcześniej zastosowanej.

    źródło www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7237.html?rss=7
  • 21.09.07, 09:45
    Nowe wytyczne w diagnostyce i leczeniu raka piersi w oparciu o
    doniesienia ESMO z 2007 roku

    Streszczenie
    Tegoroczna konferencja ESMO zaowocowała nowo przedstawionymi
    wytycznymi, dotyczącymi zarówno diagnostyki, jak i leczenia raka
    gruczołu piersiowego. Wykrywalność tego nowotworu w Unii
    Europejskiej wynosi 110 na 100000 kobiet, a śmiertelność 38,4 na
    100000 mieszkańców. Podkreśla się jednak zróżnicowanie tych danych w
    zależności od regionu, wieku pacjentek, stadium zaawansowania
    choroby i możliwości leczenia.

    Diagnostyka
    Postawienie diagnozy opiera się na badaniu klinicznym i badaniu
    radiologicznym. Wprowadzane są nowe techniki obrazowania, jednakże
    standardem jest mammografia dwuwymiarowa i badanie
    ultrasonograficzne. W 2004 roku na zjeździe Amerykańskiego
    Towarzystwa Onkologii Klinicznej przedstawiono zmodyfikowane metody
    obrazowania, w tym trójwymiarową mammografię.
    Badanie polega na wykonaniu 11 kolejnych ekspozycji niskiej dawki
    promieniowania. Po cyfrowej obróbce uzyskany obraz pozwala
    przeanalizować tkankę gruczołu piersiowego metodą trójwymiarowej
    rekonstrukcji. W odróżnieniu od konwencjonalnej mammografii, nowa
    metoda umożliwia ocenę granic znalezionych zmian i ich dokładną
    lokalizację przestrzenną, najczęściej bez konieczności weryfikowania
    uzyskanego obrazu w badaniu USG. Niestety, metoda ta jest mniej
    skuteczna w ocenie mikrozwapnień. Obecnie trwają badania, które mają
    odpowiedzieć na pytanie, czy trójwymiarowa mammografia piersi będzie
    miała istotne znaczenie w badaniach przesiewowych i czy zmniejszy
    się liczba powtórnie wykonywanych zdjęć u kobiet poddanych
    skriningowi.

    ESMO zaleca wykonanie biopsji cienkoigłowej (w przypadku
    patologicznie zmienionych małych węzłów chłonnych z podejrzanych i
    proces nowotworowy regionów) lub gruboigłowej przed jakimkolwiek
    zabiegami chirurgicznymi. Końcowa diagnoza powinna opierać się o
    klasyfikację WHO (system TNM)w oparciu o analizę całej usuniętej
    tkanki.

    Staging i rokowanie
    Gdy planowane jest leczenia przedoperacyjnego pełna ocena
    klinicznego zaawansowania musi być przeprowadzona już na samym
    początku. W przypadku przeprowadzonej operacji, patomorfologiczna
    ocena w systemie TNM, powinna być przeprowadzona w oparciu o
    barwienie hematoksyliną i eozyną, w celu oznaczenia typu
    histologicznego i wyznaczenie marginesu resekcji tkanki
    nowotworowej. W tym samym czasie zaleca się wykonanie badania
    immunohistochemicznego, aby ocenić ilości komórek z receptorami
    estrogenowymi (ER) i progesteronowymi (PgR). Choć odsetek ER i PgR-
    dodatnich komórek nie jest już wymieniany pośród czynników
    wpływających na rokowanie to jednak ten parametr ma istotne
    znaczenie w doborze odpowiedniego leczenia. Następnie należy wykonać
    badanie immunohistochemincze w kierunku receptorów HER2, a w
    przypadku wyniku niepewnego (na ++) zaleca się zastosowanie techniki
    hybrydyzacji in situ (FISH lub CISH). Etap immunohistochemicznej
    identyfikacji receptorów HER2 może zostać pominięty. Ocena
    klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej obejmuje badanie
    fizykalne, morfologię krwi, badania biochemiczne (w tym enzymy
    wątrobowe, fosfatazę zasadową i wapń). Ważne jest, czy pacjentka już
    przebyła okres menopauzy czy nie. W przypadku małych guzów (T1) i
    nie wyczuwalnych palpacyjnie, zmienionych węzłów chłonnych, powyższe
    metody są wystarczające. W pozostałych przypadkach, zwłaszcza, gdy
    brane jest pod uwagę leczenie przedoperacyjne należy wdrożyć
    bardziej złożone metody diagnostyczne jeszcze przed zabiegiem
    chirurgicznym. ESMO zaleca, aby u pacjentek z wysokim ryzykiem,
    czyli stadium N2 z przynajmniej 4 zajętymi węzłami chłonnymi, albo
    stadium T4 z laboratoryjnymi wskaźnikami nasuwającymi podejrzenie
    wystąpienia przerzutów, wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki
    piersiowej, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i izotopowe
    badanie układu kostnego.

    Decyzja odnośnie podjętej terapii powinna opierać się na hormonalnej
    wrażliwości nowotworu i ocenie ryzyka wystąpienia nawrotu choroby.
    Ten ostatni parametr został sklasyfikowana w trzy grupy (niskie,
    średnie i wysokie). Zajęcie naczyń krwionośnych zostało określone
    jako istotny czynniki rokowniczy, zwłaszcza, gdy węzły chłonne są
    wolne od procesu nowotworowego.

    Podział na grupy ryzyka wśród pacjentek z operacyjnym rakiem
    gruczołu piersiowego (ESMO 2007)

    1) Grupa niskiego ryzyka:
    Niezajęte węzły chłonne i
    - pT =<2cm
    - Grade 1
    - niezajęte naczynia okołonowotworowe
    - HER2 ujemne, ujemny wynik metoda FISH
    - wiek pacjentki >=35 lat

    2) Grupa średniego ryzyka:
    a) Niezajęte węzły chłonne i jedno z poniższych:
    - pT>2cm
    - Grade 2, 3
    - zajęcie okolicznych naczyń
    - dodatni wynik HER2
    - wiek <35 roku
    lub
    b) Zajęte 1-3 węzły chłonne i:
    - negatywny wynik HER2 zarówno w badaniu immunohistochemicznym
    nadekspresji jak i w badaniu metoda FISH

    3) Grupa wysokiego ryzyka
    a) zajęte 1-3 węzły chłonne i nadekspresja HER2 albo dodatni wynik
    FISH
    lub
    b) zajęte przynajmniej 4 węzły chłonne

    Plan leczenia
    Plan zastosowanego leczenia powinien być opracowany przez
    wielospecjalistyczny zespół włączając chirurga, onkologa i
    patomorfologa. Aspekt genetycznych predyspozycji do raka piersi jest
    coraz lepiej poznany, dlatego szczególną opieką i diagnostyką należy
    otoczyć krewnych pacjenta.

    Leczenie miejscowe
    Jeśli istnieje taka możliwość to leczenie rozpoczyna się od zabiegu
    chirurgicznego w formie oszczędzającej albo radykalnej, w obu
    przypadkach stosuje się albo wycięcie okolicznych węzłów chłonnych
    albo wykonuje się biopsję węzła wartowniczego. Operacja
    oszczędzająca nie może być wykonana w przypadku wieloogniskowych
    nowotworów, a także dużych guzów (powyżej 3-4cm) u pacjentek z małym
    rozmiarem piersi, możliwą zasutkową lokalizacją, a także, gdy guz
    zajmuje margines oczekiwanej zdrowej tkanki.
    Biopsja węzła wartowniczego nie powinna być wykonywana:
    - z palpacyjnie wyczuwalnych węzłów chłonnych,
    - w stadiach T3 i T4,
    - w przypadkach guzów wieloogniskowych,
    - po rekonstrukcji piersi,
    - w czasie ciąży i laktacji.

    Radioterapia zalecana jest po zabiegach oszczędzających. W przypadku
    mastektomii radioterapię wykonuje się, gdy przerzuty nowotworowe
    zajęły przynajmniej 4 pachowe węzły chłonne, a także w przypadku
    guzów w stadium T3.

    Rak przewodowy in situ i rak pęcherzykowy in situ
    Leczenie raka przewodowego in situ (DCIS) poprzez zabieg
    oszczędzający przynosi lepsze efekty w przypadku zastosowania
    uzupełniającej radioterapii (I,A). Włączenie tamoksyfenu powinno być
    rozważone w przypadku pacjentek z ER- dodatnim DCIS, i zdecydowanie
    odrzucone w przypadkach z ER-ujemnymi wynikami. Rak pęcherzykowy in
    situ (LCIS) sklasyfikowany został jako czynnik ryzyka rozwoju raka
    inwazyjnego w przyszłości i wymaga całkowitej resekcji.

    Leczenie ogólnoustrojowe
    Przed podjęciem takiej terapii konieczne jest ocena histologiczna
    materiału uzyskanego z przeprowadzonej biopsji, a także
    uwzględnienie czynników rokowniczych. Dodatkowo, pacjentki wysokiego
    ryzyka powinny mieć wykonaną szczegółową ocenę kliniczną
    zaawansowania choroby w celu wykluczenia zmian przerzutowych.
    Wstępna terapia wskazana jest w stadiach IIIA, IIIB, IIIC. Leczenie
    obejmuje chemioterapię i hormonoterapię. Jeśli jest taka możliwość
    to zaleca się zastosowanie zarówno leczenia operacyjnego,
    radioterapii i wstępnego leczenia ogólnoustrojowego. Wstępne
    leczenie przynosi także pozytywne efekty w przygotowaniu dużego guza
    do przeprowadzenia operacji oszczędzającej.

    Leczenie uzupełniające
    W tym przypadku decyzja powinna być podjęta na podstawie
    hormonozależności tkanki nowotworowej i ryzyka nawrotu choroby.
    Pacjentek, u których nowotwór wykazuje ekspresję ER lub PgR mogą
    otrzymać leczenie hormonalne w monoterapii albo w skojarzeniu z
    chemioterapią. Gdy zależność hor
  • 21.09.07, 09:46
    Gdy zależność hormonalna nowotworu nie jest w udowodniona, wskazane
    jest zastosowanie leczenia skojarzonego. Nowotwory hormononiezależne
    powinny być leczone chemioterapią bez wspomagania terapią modulującą
    układ endokrynny.
    W przypadku nadekspresji HER2 lub dodatniego wyniku badania HER2
    uzyskanego metodą FISH, do terapii powinien być dołączony
    trastuzumab. Badania nad różnymi rodzajami terapii celowanej pozwolą
    na dokładne dopasowanie sposobów leczenia do indywidualnego profilu
    czynników, takich jak HER1-4, VEGFR, PDGF-R TK i innych.
    Decyzje terapeutyczne muszą uwzględniać ryzyko nawrotu, przewidywane
    korzyści z zastosowanej terapii, przewidywane wczesne i późne skutki
    uboczne prowadzonego leczenia.

    Leczenie hormonalne
    U kobiet przed menopauzą wskazane jest zablokowanie hormonalnej
    czynności jajników (obustronna owariektomia lub napromieniowywanie)
    w skojarzeniu z tamoksyfenem albo tamoksyfen w monoterapii (20mg na
    dobę przez 5 lat). Podanie analogu GnRH (np goserelina 3,6mg
    podskórnie/ na miesiąc) w większości przypadków prowadzi do
    zahamowania czynności hormonalnej jajników. Optymalny czas trwania
    takiej terapii nie został jeszcze ustalony, ale nie powinien być
    krótszy niż 2 lata. Skojarzona terapia analogami GnRH i inhibitorami
    aromatazy u kobiet w wieku przedmenopauzalnym nie ma potwierdzonej
    skuteczności tak samo jak stosowane w tej grupie kobiet inhibitorów
    aromatazy w monoterapii. U kobiet po menopauzie nadal wskazany jest
    tamoksifen, ale po 2-3 lub 5 latach należy uwzględnić zastąpienie go
    inhibitorem aromatazy. Uzupełniająca terapia inhibitorami aromatazy
    zwiększa czas remisji choroby w porównaniu z zastosowaniem
    tamoksyfenu.

    Badania prowadzono dla:
    - anastrozolu w dawce 1mg na dobę przez 5 lat i letrozolu w dawce
    2,5mg na dobę przez 5 lat zastosowanych przed terapia tamoksyfenem,
    - eksemestanu w dawce 25mg na dobę i anastrozolu w dawce 1mg na dobę
    podawanych po trawającej uprzednio 2-3 lat terapii tamoksyfenem,
    - letrozolu w dawce 2,5g na dobę i anastrozolu w porównaniu z
    placebo podawanymi po 5 letniej kuracji tamoksyfenem.

    Problem efektów ubocznych ze strony układu krążenia i układu
    kostnego jest ciągle dyskutowany. Kobietom leczonym inhibitorami
    aromatazy zaleca się suplementację witaminą D i wapniem.
    Dotychczasowe badania nie potwierdzają skuteczność stosowania
    bisfosfonianów w redukcji działań niepożądanych ze strony układu
    kostnego.

    Chemioterapia
    Chemioterapia uzupełniająca zalecana jest u pacjentek z grupy
    wysokiego oraz średniego ryzyka i powinna być zgodna z zaleceniami
    ESCO. Zastosowane leczenie powinno uwzględniać terapię
    antracyklinami przez co najmniej 4 cykle chemioterapii. Chorzy z
    grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza z nowotworem ER-ujemnym mają
    szczególne wskazania do stosowania taksanów. W najnowszych
    wytycznych ESMO poddaje dyskusji profilaktyczne zastosowanie
    czynnika stymulującego wzrost granulocytów.

    Leczenie przeciwciałami monoklonalnymi, jako gałąź terapii
    celowanej, jest prężnie rozwijająca się dziedziną onkologii.
    Humanizowane przeciwciało monoklonalne anty-HER2 (trastuzumab)
    powinno być stosowane jedynie u kobiet z silną ekspresją HER2
    (IHC3+), bądź z dodatnim wynikiem badania HER2 uzyskanym metodą
    FISH. W pozostałych przypadkach, gdy węzły chłonne nie są zajęte,
    guz nie przekracza 1cm, działania niepożądane takiego leczenia
    przewyższają możliwe korzyści terapeutyczne. ESMO proponuje
    stosowanie transtuzumabu w dawce 6mg/kg mc co trzy tygodnie lub
    2mg/kg mc raz na tydzień. Czas stosowania nie został jeszcze
    jednoznacznie określony w badaniach klinicznych, ale jak na razie
    zaleca się leczenie trwające 1 rok. Możliwe jest zastosowanie
    skojarzonego leczenia z taksanami. Ze względu na kardiotoksyczne
    działanie transtuzumabu nie zaleca się podawania go razem albo
    niedługo po przeprowadzonej terapii antracyklinami. W trakcie
    leczenia transtuzumabem należy regularnie kontrolować funkcje
    mięśnia sercowego.

    Badania kontrolne
    ESMO ustaliło dokładne wytyczne odnośnie kontroli pacjentek po
    leczeniu przeciwnowotworowym. Przez pierwsze 3 lata kontrolne wizyty
    powinny odbywać się co 3-6 miesięcy, przez kolejne 3 lata okres ten
    wydłuża się do 6-9 miesięcy, a następnie zaleca się coroczne
    kontrolne badania ze zwróceniem szczególnej uwagi na skutki uboczne
    leczenia (takiej jak osteoporoza). Kontrolne badanie mammograficzne
    powinno być wykonywane co 1-2 lat. W przypadku braku niepokojących
    objawów nie ma wskazań do rutynowego wykonywania morfologii,
    biochemii, badania radiologicznego klatki piersiowej, tomografii
    komputerowej jamy brzusznej ani oznaczania markerów nowotworowych.

    Genetyczne uwarunkowania wystąpienia raka piersi już teraz dają
    możliwości zapobiegania tej chorobie w grupach wysokiego ryzyka.
    Obiecujące wyniki osiągane są też w badaniach molekularnymi metodami
    diagnostyki i klasyfikacji nowotworów piersi. Większość prowadzonych
    badań wymaga przeprowadzenia ostatecznych prób klinicznych, ale dają
    one realną nadzieję na coraz skuteczniejszą diagnostykę i terapię
    nowotworów gruczołu piersiowego.

    źródło www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7219.html?rss=7
  • 18.09.07, 11:04
    Najnowsze osiągnięcia w onkologii dziecięcej
    autor: Alicja Chybicka,
    Przewodnik Lekarza 2/2007

    Na chorobę nowotworową może zachorować dziecko w każdym wieku,
    również noworodek i niemowlę. W Polsce odnotowuje się ok. 1200
    nowych zachorowań na nowotwory rocznie, co stanowi 10–15 zachorowań
    na milion dzieci. Guzy lite stanowią ok. 50% nowotworów u dzieci,
    pozostałe 50% to schorzenia rozrostowe układu krwiotwórczego
    (białaczki i chłoniaki) [1]. Nowotwory dziecięce są nadal chorobą
    groźną – drugą po zatruciach i wypadkach przyczyną zgonów u dzieci
    powyżej 1. roku życia. Zasadniczym celem leczenia nowotworów u
    dzieci jest uzyskanie u chorego trwałej remisji, a następnie
    wyleczenia. Wokół choroby nowotworowej nadal utrzymuje się wiele
    mitów, uprzedzeń i niesłusznych wyobrażeń, choć przeważająca część
    nowotworów u dzieci stała się uleczalna (większość w ok. 70%,
    wyleczalność niektórych sięga 90%). Postęp w leczeniu chorób
    nowotworowych uzyskano dzięki osiągnięciom w dziedzinie badań
    podstawowych metod diagnostycznych, epidemiologii oraz metod
    leczenia, w tym dzięki wprowadzeniu wielu nowych skutecznych, szybko
    działających leków. Ważne jest także, aby leki miały jak najmniej
    działań niepożądanych, tak aby mały pacjent w przyszłości po
    wyleczeniu stał się zdrowym dorosłym człowiekiem. Obecnie na każdy
    tysiąc osób w wieku 20 lat przypada jeden pacjent wyleczony z
    nowotworu w dzieciństwie [3]. W 20% przypadków u dzieci, niestety,
    przychodzi moment, w którym medycyna staje się bezradna wobec
    choroby i wówczas niezbędna staje się medycyna paliatywna.
    Postęp w diagnostyce onkologicznej
    W zakresie diagnostyki onkologicznej wprowadzono nowoczesne metody
    badań obrazowych, takie jak: • rezonans magnetyczny NMR, •
    tomografia komputerowa TK (spiralna, trójwymiarowa, emisyjna
    pojedynczego fotonu SPECT), • badania scyntygraficzne dokładnie
    oceniające lokalizację i stopień rozprzestrzenienia nowotworu, •
    spektroskopia protonowego rezonansu magnetycznego z użyciem
    mioinozytolu, związków choliny, związków kretyny lub N
    acetylosparginianu, • pozytonowa tomografia emisyjna PET.
    Diagnostykę poszerzono o badania cytogenetyczne, immunologiczne i
    biomolekularne. Wprowadzono metody identyfikacji komórek
    nowotworowych przy użyciu metod immunobiologicznych w tym
    wieloparametrycznej cytometrii przepływowej, techniki biologii
    molekularnej (PCR, FISH, west blot, south-blot) w celu stwierdzenia
    anomalii genetycznych (obecność n-myc, p 53). Mikrosiatki DNA czyli
    mikroprocesory DNA w połączeniu ze skomplikowanym oprogramowaniem
    komputerowym pozwalają na określenie ekspresji genów nowotworu i
    potrafią wykrywać różnice molekularne pomiędzy dwoma identycznie
    wyglądającymi nowotworami. Są one stosowane do badań wzorów
    ekspresji genów w komórkach nowotworowych, które mogą prowadzić do
    rozpoznania nowych, do tej pory nieznanych klas nowotworów.
    Mikroukłady DNA pozwalają naukowcom przebadać jednocześnie tysiące
    genów i określić, czy są one aktywne, nadmiernie aktywne lub uśpione
    w tkance prawidłowej lub nowotworowej. Wprowadzono badania markerów
    nowotworowych (CEA, beta-HCG, AFP, CA 125), pozwalające na wczesne
    rozpoznanie i monitorowanie leczenia nowotworów. Rutynowo
    wprowadzono techniki badania stanu układu odpornościowego u dzieci
    chorych na nowotwór, w tym badania komórek immunokompetentnych,
    cytokin, cząstek adhezyjnych, apoptozy. Ważne jest szybkie
    rozpoznawanie nowotworów Czujność onkologiczna lekarza pierwszego
    kontaktu nakazuje analizę częstych dolegliwości w wieku dziecięcym.
    Które spośród banalnych objawów u dzieci mogą nasuwać podejrzenie
    nowotworu? • bóle kostne (białaczki, guzy kości), • powiększenie
    węzłów chłonnych szyjnych (ewolucyjny charakter limfadenopatii), •
    przedłużające się niewyjaśnione gorączki (ponad 2 tyg.,
    nieuzasadnione badaniem klinicznym), • wymioty (ranne, z bólem
    głowy), • guzowate obrzmienia tkanek i narządów, • przeciągający się
    kaszel niereagujący na leczenie antybiotykami i środkami
    przeciwalergicznymi, • uporczywe zaparcia lub biegunki, •
    nieprawidłowe, bolesne, z krwią oddawanie moczu (RMS pęcherza
    moczowego), • bóle głowy (guz mózgu). Zasadę ogólną, którą autor
    poleca lekarzom pierwszego kontaktu przedstawiono na ryc. 2.
    Postęp w leczeniu
    Współczesna terapia nowotworów jest kompleksowa i uwzględnia
    leczenie chirurgiczne, chemioterapię (często przed- i pooperacyjną,
    zwykle wielomiesięczną) oraz radioterapię. Guzy lite tworzą wcześnie
    przerzuty, co sprawia, że chorzy kwalifikują się do radykalnego
    leczenia chirurgicznego lub napromienienia ogniska pierwotnego, a
    następnie chemioterapii. W nowotworach układu krwiotwórczego
    podstawą leczenia pozostaje chemioterapia skojarzona z radioterapią.
    Terapia powinna się odbywać w odpowiednio do tego przygotowanych
    centrach onkologicznych, dysponujących wielospecjalistyczną kadrą,
    aparaturą diagnostyczną i leczniczą, zasobem leków podstawowych
    (cytostatyki) i wspomagających (preparaty krwiopochodne,
    immunoglobuliny, czynniki krwiotwórcze, środki przeciwwymiotne i
    przeciwbólowe). Nieobojętne są właściwe warunki lokalowe (najlepiej
    jedna sala, jedno dziecko, jeden węzeł sanitarny), ograniczające
    możliwość zakażenia i zapewniające dziecku stałą obecność matki. Do
    XX wieku istniała tylko jedna metoda leczenia, polegająca na
    chirurgicznym usunięciu nowotworu. Pierwsze operacje chirurgiczne
    wykonywano w Egipcie. Zabiegi chirurgiczne przez długie lata
    podejmowano zazwyczaj intuicyjnie, opierając się na makroskopowym
    wyglądzie i lokalizacji guza, niestety, bez określenia rodzaju
    nowotworu i jego rzeczywistego zasięgu, z braku badań mikroskopowych
    i technik obrazowania. Operacje okryły się jednak złą sławą.
    Stwierdzenie, że rak boi się noża powstało właśnie jako efekt
    niewłaściwych zabiegów operacyjnych, wykonywanych często u chorych
    ze zbyt zaawansowanym nowotworem. Te nieradykalne mikroskopowo
    zabiegi kończyły się niejednokrotnie rozsianiem nowotworu, czasem
    doprowadzały do okaleczenia chorego (np. odjęcia kończyny), a
    wielokrotnie kończyły się śmiercią dziecka. W ostatnich latach w
    zakresie leczenia chirurgicznego nowotworów u dzieci wprowadzono
    wiele udoskonaleń. Postęp dokonał się w jakości zabiegów
    operacyjnych, które przeprowadza się w radykalny onkologicznie
    sposób, jednocześnie unikając w miarę możliwości zabiegów
    okaleczających. Pomocna w tym jest chemioterapia przedoperacyjna
    mająca na celu zmniejszenie masy guza i uczynienie go łatwiejszym do
    zoperowania. W chwili obecnej przeprowadza się zabiegi
    rekonstrukcyjne (np. kończyn dolnych) oraz zabiegi
    mikrochirurgiczne, a także korygujące operacje plastyczne.
    Radioterapia jako nowoczesna dziedzina rozwinęła się na początku lat
    30. XX wieku, wraz z upowszechnieniem leczenia nowotworów radem. Rad
    stosowano śródtkankowo albo śródjamowo, dawkę promieniowania
    obliczano na podstawie wzorów matematycznych. Zastosowanie radu,
    którego ilość określano w miligramach i gramach, stopniowo wzrastała
    w miarę coraz lepszej znajomości ochrony radiologicznej.
    Radioterapia stosowana pierwotnie przy pomocy aparatów
    rentgenowskich wiązała się ze znacznymi miejscowymi objawami
    lokalnymi. Wprowadzenie w latach 80. telegammaterapii i
    brachyterapii stanowiło kolejny krok w zwiększeniu efektywności
    naświetlań wraz ze spadkiem działań niepożądanych. Sztucznie
    wytwarzane izotopy promieniotwórcze zostały wprowadzone do
    lecznictwa w latach 50. Były to cez-137 i kobalt-60, emitujące
    bardziej przenikliwe promieniowanie gamma o energiach 1,17 i 1,33
    MeV. Pozwoliło to na podawanie wyższej dawki promieniowania na guzy
    położone głębiej oraz zmniejszenie dawki pochłoniętej przez tkankę
    kostną. Dalszy postęp techniczny umożliwił prowadzenie radioterapii
    obrotowej. ?ródło pr
  • 18.09.07, 11:06
    Źródło promieniowania, obracając się wokół chorego, koncentruje
    wysoką dawkę w obrębie guza z równoczesnym zmniejszeniem ekspozycji
    tkanek zdrowych. Nowoczesne przyspieszacze cząstek wytwarzają wiązki
    promieniowania jonizującego o wysokiej energii. Obecnie najczęściej
    stosowane są przyspieszacze liniowe, w których wiązka elektronów
    jest przyspieszona do wysokich energii w synchronicznie zmieniającym
    się polu magnetycznym. Stereotaksja jest leczeniem nowotworów mózgu
    promieniowaniem jonizującym z użyciem gamma nife lub akceleratora
    liniowego, co pozwala naświetlać guzy znajdujące się w trudnej do
    operacji chirurgicznej lokalizacji. Rozwój radioterapii pozwolił na
    poprawę wyników leczenia nowotworów wrażliwych na naświetlania. Era
    chemioterapii rozpoczęła się w latach 40. bieżącego stulecia, kiedy
    to po raz pierwszy zastosowano nitrogranulogen. W 1948 r. Farber
    wprowadził aminopterynę, antagonistę kwasu foliowego, do leczenia
    białaczek. Od tej pory do leczenia nowotworów wprowadzono wiele
    leków cytostatycznych (6-MP, Ara-C, Mtx, Cy, alkaloidy vinca rosea).
    Opracowanie schematów obejmujących kojarzenie kilku leków w miejsce
    uprzednio stosowanej monoterapii stanowiło kolejny istotny postęp w
    leczeniu chemicznym. Początkowo wprowadzono pojedyncze
    chemioterapeutyki, następnie łączono je w zestawy. Poznanie
    cytokinetyki komórek nowotworowych stworzyło racjonalną podstawę
    intensywnej, skojarzonej chemioterapii nowotworów. Dowiedziono, że
    istnieją fundamentalne różnice między potencjałem proliferacyjnym
    komórek nowotworowych i prawidłowych. Ułożone w wielolekowe programy
    cytostatyki oddziałują na komórkę nowotworową w sposób dopasowany do
    fazy cyklu komórkowego, przemyślany i przetestowany wcześniej w
    badaniach przedklinicznych, tak aby uzyskać największą skuteczność i
    najmniejsze oddziaływanie na zdrowe tkanki i komórki. Leczenie to
    wywołuje jednak znaczne działania niepożądane na zdrowe tkanki i
    komórki m.in. aplazję szpiku, uszkodzenia wielonarządowe wątroby,
    nerek, serca, centralnego układu nerwowego. Wprowadzona w ostatnim
    20-leciu procedura transplantacji komórek hematopoetycznych
    autologicznych i allogenicznych znacznie zwiększyła odsetek wyleczeń
    i stworzyła nadzieję u chorych z dużymi czynnikami ryzyka i
    zaawansowana chorobą. Eksperymentalną alternatywę stanowić może
    allogeniczny przeszczep komórek hematopoetycznych od częściowo
    zgodnego w układzie HLA dawcy rodzinnego (z zastosowaniem T-
    deplecji) w celu wywołania efektu tzw. graft versus tumour z
    następową terapią komórkami NK, CIK (cytokine induced killer cells)
    lub komórkami z transfekowanym genem dla IL-2. Wśród perspektyw
    leczenia nowotworów u dzieci rozpatruje się nowe leki, wpływ na
    apoptozę, wpływ na angiogenezę, immunoterapię i terapię genową. W
    ostatnim okresie wprowadzono do kliniki onkologicznej wiele nowych
    leków, do których należą nowe cytostatyki Gemzar (gemcytabina),
    Taxol (paclitaxel), Taxotere (docetaxel), Oncaspar (pegaspargase), 2-
    CdA (2-chloro-2’deoksyadenozyna), liposomalną formę doksorubicyny.
    Zastosowanie znajdują związki, ułatwiające przełamanie oporności
    komórek nowotworowych na cytostatyki, np. BSO – pochodna butioniny,
    obniżająca stężenie glutationu w komórce guza – substancji
    odpowiedzialnej za oporność na leki alkilujące. Doniesienia z USA
    przedstawiają wyższą skuteczność chemioterapii przy pomocy
    kombinacji BSO i melfalanu, niż samego melfalanu w leczeniu nerwiaka
    złośliwego zarodkowego – neuroblastoma. Hitem ostatnich lat są leki
    działające poprzez blokadę szlaków sygnałowych komórki nowotworowej,
    do których należy Glivec. Lek ten dokonał przełomu w leczeniu
    przewlekłej białaczki szpikowej (CML). Może też być stosowany w
    ostrej białaczce limfoblastycznej Ph-dodatniej oraz rakach
    podścieliska przewodu pokarmowego [1–3]. Translokacja BCR-ABL
    wykrywana jest u 95% chorych na CML – jest ona nieprawidłowością
    wywołującą CML. Glivec (imatinib) jest właśnie inhibitorem kinazy
    tyrozynowej białka fuzyjnego BCR-ABL (p210 i p185), PDGFR, c-kit
    (receptor czynnika Steel). Stosuje się go zarówno w fazie
    przewlekłej CML 400 mg/d w jednej dawce, jak i w zaawansowanej fazie
    CML (600 mg/d w jednej dawce na dobę). Zwiększenie dawki do 800 mg
    można rozważyć, gdy występuje progresja choroby lub brak odpowiedzi
    hematologicznej, po co najmniej 3-miesięcznym leczeniu albo utrata
    uzyskanej poprzednio odpowiedzi hematologicznej. Glivec jest
    dostępny w kapsułkach po 100 mg [1–3]. Immunoterapia jest metodą
    leczniczą, funkcjonującą poprzez oddziaływanie na komórki układu
    odpornościowego chorego. Może ona być czynna i bierna. Ma
    zastosowanie zarówno w podstawowym leczeniu nowotworów u dzieci
    (tzw. I linia), jak i w leczeniu form opornych na chemioterapię, a
    także przeszczepianiu komórek macierzystych układu krwiotwórczego
    (SCT). Immunoterapia obejmuje leczenie przy użyciu przeciwciał
    monoklonalnych, cytokin, cząstek adhezyjnych, leków hamujących
    angiogenezę i szczepionek przeciwnowotworowych. W latach 70
    zastosowano przeciwciała monoklonalne. Łączono przeciwciała
    monoklonalne z substancjami radioaktywnymi, toksynami, lekami,
    cytokinami i enzymami. Stosowano różne ich formy z dimeryzacją
    domeny (sFV2), koniugacją chemiczną, pojedynczym łańcuchem oraz
    podwójnym przeciwciałem. Leczenie to cechuje dość duża
    specyficzność, ale także immunogenność. Jest ono skuteczne w
    zwalczaniu drobnych przerzutów nowotworowych. W ostatnich latach do
    schematów przeciwnowotworowych dołączono przeciwciała monoklonalne
    skierowane przeciw determinantom obecnym na komórkach nowotworowych.
    Należą do nich [4–6] Campath 1h (alemtuzumab) – przeciwciało
    monoklonalne anty-CD52 zbudowane z 12 aminokwasów posiadające 5x105
    cząstek CD52 na komórkę. Antygen CD 52 występuje na powierzchni
    prawidłowego limfocytu, a także komórek blastycznych szeregu
    limfatyczego. Campath 1 obniża liczbę limfocytów T. Znalazł
    zastosowanie w leczeniu chorób limfoproliferacyjnych, nieziarniczego
    chłoniaka złośliwego (NHL), ostrej białaczki limfoblastycznej typu T
    (T ALL), a także u chorych po przeszczepieniu szpiku w leczeniu
    choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) [7]. Simulect
    (basiliximab) – chimeryczne przeciwciało, które selektywnie wiąże
    się z receptorem dla IL-2 na aktywowanych limfocytach T i nie
    dopuszcza do dalszej ich proliferacji klonalnej, nie wpływa na
    spoczynkowe limfocyty T, a także nie zmniejsza liczby limfocytów T.
    Znalazło zastosowanie u chorych po przeszczepieniu szpiku w leczeniu
    choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD). Zalecana dawka 40
    mg w 0. i 4. dniu po transplantacji [8]. Zenepax (daclizumab) –
    humanizowane przeciwciało, posiadające 90% ludzkiej sekwencji IgG1
    anty-TAC. Selektywnie wiąże się z podjednostką TAC receptora dla IL-
    2 na aktywowanych limfocytach T i nie dopuszcza do ich dalszej
    proliferacji klonalnej. Nie wpływa na spoczynkowe limfocyty T, nie
    zmniejsza liczby limfocytów T. Należy do leków immunosupresyjnych,
    stosowanych w transplantologii. Zmniejsza częstość ostrego
    odrzucania przeszczepu. Zalecana dawka wynosi 1 mg/kg i.v. w 15-
    minutowym wlewie 40 mg 5 razy co 14 dni [9]. Rituxan – MabThera
    (rituximab) – chimeryczne ludzko-mysie przeciwciało monoklonalne
    anty-CD20. Marker CD20 stwierdzono na limfocytach B, w tym na
    komórkach ostrej białaczki limfoblastycznej i nieziarniczego
    chłoniaka złośliwego. Znalazło zastosowanie w leczeniu chorób
    limfoproliferacyjnych, NHL [9–11]. Mylotarg (Gemtuzumab ozogamicin) –
    przeciwciało IgG4 rekombinowane anty-CD33 skoniugowane z
    kalcheamycyną – cytostatykiem z grupy antybiotyków o masie
    cząsteczkowej 151–153 kDa. Marker CD33 stwierdzono na komórkach
    szeregu myeloidalnego, w szczególności na komórkach blastycznych
    chorych na ostrą biał
  • 18.09.07, 11:08
    chorych na ostrą białaczkę szpikową. Nie wykazano jego obecności na
    powierzchni komórek macierzystych układu krwiotwórczego. Zalecana
    dawka wynosi 9 mg /m2 dobę we wlewie 2 godz. Wstępne badania
    wykazały jego skuteczność w leczeniu ostrej białaczki szpikowej
    [11]. Inną nową metodą leczenia w onkologii dziecięcej jest stale
    pozostająca w fazie eksperymentu immunoterapia genowa, polegająca na
    pobudzeniu własnego układu odpornościowego chorego na nowotwór
    dziecka poprzez wszczepienie do komórki nowotworowej lub komórki
    macierzystej CD34+ z krwi obwodowej np. genów dla cytokin IL-2, IL-
    12, czy interferonu-gamma. Inną metodą wpływu na geny są syntetyczne
    oligonukleotydy tzw. antysensy. Oligonukleotydy stanowią
    komplementarny do budowy genu fragment DNA. Przy ich pomocy można
    dokonać hamowania genu na różnych poziomach: sam gen, jego
    przekaźnik – mRNA lub produkt genu.
    Przykład skutecznej terapii genowej
    W 1984 r. przeszczepiono po raz pierwszy gen ADA 4-letniej
    dziewczynce chorej na zespół wrodzonego niedoboru odporności,
    uzyskując ustąpienie cech tego zespołu. Podjęto też próby u chorych
    na hemofilię, wrodzone zespoły niedoborów odpornościowych. Defekt
    genetyczny w schorzeniach nowotworowych jest złożony i najczęściej
    dotyczy wielu genów. Istnieje jednak wciąż jeszcze wiele
    niedoskonałości technicznych, na pokonanie których trzeba czasu.
    Podjęto próby ingerencji genetycznej u chorych na przewlekłą
    białaczkę szpikową, u których obserwuje się defekt chromosomalny
    (translokacja bcr/abl pomiędzy chromosomem 9 i 21). Antysensy
    znalazły zastosowanie w oczyszczaniu autologicznego szpiku kostnego
    z komórek nowotworowych przed ich przeszczepieniem. W naszej klinice
    udało się uzyskać remisję całkowitą u 11-letniego dziecka z NHL.
    Pacjent to chłopiec, urodzony 10.09.1990 r., zam. w Białymstoku.
    Historię choroby dziecka przedstawiono w tab. 1. Istnieje nadzieja,
    że w przyszłości terapia genowa zastąpi aktualnie stosowane, mające
    wiele działań niepożądanych metody leczenia nowotworów – ciężkie,
    często okaleczające zabiegi chirurgiczne, chemioterapię i
    radioterapię [1–3]. W leczeniu nowotworów istnieje możliwość
    stosowania zestawów leków wpływających na apoptozę. Od czasu
    odkrycia endostatyny prowadzone są poszukiwania i badania nad
    zastosowaniem nietoksycznej, efektywnej terapii antyangiogennej.
    Potrzeba jednak wielu badań do zidentyfikowania odpowiedniego
    czynnika antyangiogennego, określenia efektywności jego działania i
    optymalnej strategii jego zastosowania w terapii jednolekowej, a
    także w terapii skojarzonej z zastosowaniem cytostatyków.
    Antyangiogenne strategie terapeutyczne opierają się głównie na
    hamowaniu aktywatorów angiogenezy lub pobudzaniu supresorów
    endogennych. Znane są następujące grupy leków antyangiogennych:
    inhibitory proliferacji i migracji komórek śródbłonka, inhibitory
    proteaz, inhibitory angiogennych czynników wzrostowych, inhibitory
    białek macierzy zewnątrzkomórkowej, np. integryny, związki wiążące
    miedź (chelatory) [12, 13]. W leczeniu nowotworów bardzo ważna jest
    terapia wspomagająca, do której należą leczenie osłaniające zdrowe
    tkanki i komórki Etiol, G, CSF, GM-CSF, trombopoetyna, ale także
    nowe antybiotyki o szerokim zakresie działania zarówno
    przeciwgrzybicze, jak i przeciwbakteryjne, a także nowe leki
    przeciwwirusowe np. Vistide [14]. Uzyskano także poprawę w
    zapobieganiu niepożądanym efektom ubocznym leczenia
    antynowotworowego. W leczeniu wspomagającym wprowadzono leki
    cytoprotekcyjne (Ethyol – amifostyna), kardioprotektory
    (Cardiokxane) i uroprotektory (Uromitexan), czynniki wzrostu (EPO, G-
    CSF, GM-CSF) [15]. Z wprowadzonych ostatnio nowych leków
    przeciwgrzybiczych na uwagę zasługują azole worikonazolu i
    posakonazol, echinokandyny; caspofungiya (caspofungin, CAS)
    mikafunginy (micafungin, FK463) [16–18]. Postęp dokonuje się również
    w leczeniu chorych opornych, znajdujących się w końcowej fazie
    choroby. Śmierć stanowi naturalną konsekwencję życia, jest
    konkretnym zdarzeniem, które dotyczy każdego z nas. Zdarzenie to
    powinno być aktem godnym i podniosłym. W Polsce każdego roku umiera
    ok. 80 tys. chorych na nowotwory, w tym 240 dzieci. Śmierć dziecka
    jest postrzegana jako szczególnie bolesna i trudna do zaakceptowania
    dla wszystkich osób, które się z nią zetknęły zarówno w życiu
    prywatnym, jak i na płaszczyźnie zawodowej. W obliczu śmiertelnej
    choroby chore dziecko i jego rodzice stawiają radykalne pytania o
    sens samego życia oraz o to, co czeka je po śmierci. Prawdziwym
    źródłem godności śmierci jest akceptacja śmierci jako naturalnej
    konieczności przez dziecko i jego rodzinę. Ponad połowa dzieci
    umierających dzieci doznaje w ostatnim okresie życia wielu cierpień.
    Ból, osłabienie, kaszel, duszność, zaparcia, jadłowstręt, wymioty,
    drgawki, to tylko niektóre z nich. W przeciwieństwie do dorosłych
    dzieci nie potrafią samodzielnie poszukiwać ulgi w bólu, co
    powoduje, że są szczególnie bezbronne i skazane na pomoc ze strony
    dorosłych. Lęk towarzyszy większości dzieci terminalnie chorych.
    Zniesienie dolegliwości i obecność rodziców przy dziecku zmniejsza
    natężenie lęku [19]. Opieka paliatywna jest aktywną, całościową
    opieką nad chorymi nieuleczalnie dziećmi i ich rodzinami. Zajmuje
    się ona łagodzeniem lub zmniejszeniem natężeniem objawów choroby.
    Podstawowe znaczenie ma kontrola bólu i innych objawów oraz
    problemów psychologicznych, socjalnych i duchowych. Chore dziecko ma
    prawo do skutecznego leczenia objawowego, poprawiającego jego jakość
    życia aż do śmierci. Choremu dziecku powinno być po prostu dobrze. W
    miarę możliwości trzeba spełniać jego życzenia. Tym zajmuje się
    interdyscyplinarny zespól opieki paliatywnej, składający się z
    lekarza, pielęgniarki, pracownika socjalnego, psychologa, kapelana,
    którego zadaniem jest zapewnienie jak najwyższej jakości życia
    pacjentom i ich rodzinom [20, 21].
    Piśmiennictwo
    1. Pizzo PA, Poplack DG. Principles practice of pediatric oncology.
    5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005. 2.
    Lichtman MA, Beuter E, Kipps TJ,et al. Williams Hematology. 7th ed.
    McGrow-Hill, New York 2006. 3. Textbook of Malignant Hematology.
    Degos L, Linch DC, Löwenberg B (eds). 2nd ed. Martin Dunitz London
    2005. 4. Kline J, Pollyea DA, Stock W. Pre-transplant ganciclovir
    and post transplant high-dose valacyclovir reduce CMV infections
    after alemtuzumab-based conditioning. Bone Marrow Transplant 2006;
    37: 307-10. 6. Posner MR, Wirth LJ. Cetuximab and radiotherapy for
    head and neck cancer. New Eng J Med 2006; 354: 634-6. 7. Davis TA,
    Grillo-Lopez AJ, White CA. Rituximab Anti-CD20 monoclonal anibody
    therapy in NHL. J Clin Oncol 2000; 18: 3135-43. 8. Daw NC, Furman
    WL, Stewart CF. Phase I and Pharmacokinetic study of gefitinib in
    children with refractory solid tumors: a children’s oncology group
    study. J Clin Oncol 2005; 23: 6172-80. 9. Galanis E, Buckner JC,
    Maurer MJ. Phase II trial of temsirolimus (CCI-779) in recurrent
    glioblastoma multiforme: A north central cancer treatment group
    study. J Clin Oncol 2005: 23; 5294-304. 10. Kreitman RJ, Squires DR,
    Stetler Stevenson M. Phase I trial of recombinant immunotoxin RFB4
    (dsFv) – PE38 (BL220) in patients with B-Cell malignancies. J Clin
    Oncol 2005; 23: 6719-29. 11. Dean R, Masci P, Pohlman B. Dendritic
    cells in autologous hematopoietic stem cell transplantation for
    diffuse large B-cell lymphoma: graft content and post transplant
    recovery predict survival. Bone Marrow Transplant 2005; 36, 1049-52.
    12. Moore M, Hirte HW, Siu L. Phase I study to determine the safety
    and pharmacokinetics of the novel Raf kinase and VEGFR inhibitor BAY
    43-9006, administered for 28 days on/7 days off in patients with
    advanced, refractory solid tumors. Ann Oncol 2005; 16: 1688-94. 13.
    de Jong ME, Carbiére T, van den
  • 18.09.07, 11:10
    13. de Jong ME, Carbiére T, van den Heuvel-Eibrink MM. The use of an
    insuflon device for the administration of G-CSF in pediatric cancer
    patients. Support Care Center 2006; 14: 98-100. 14. Bernstein ML,
    Devidas M, Lafreniere D, et al. Intensive therapy with growth factor
    support for patients with Ewing tumor metastatic at diagnosis:
    Pediatric oncology group/children cancer group phase II study 9457 –
    A report from the children’s oncology group. J Clin Oncol 2006; 24:
    152-9. 15. Trifilio S,Verma A, Mehta J. Infections post transplant.
    Antimicrobial prophylaxis in hematopoietic stem cell transplant
    recipients: heterogeneity of current clinical practice. Bone Marrow
    Transplant 2004; 33: 735-9. 16. Castagnola E, Marchetti M, Cappelli
    B, et al. Caspofungin associated with liposomal amphotericin B or
    voriconazole for treatment of refractory fungal pneumonia in
    children with acute leukaemia or undergone allogeneic bone marrow
    transplant. Clin Microbiol Infect 2004; 10, 255-7. 17. Stefaniak J,
    Kowalczyk J. Zasady postępowania w grzybicach narządowych u dzieci
    leczonych w ośrodkach Polskiej Grupy Pediatrycznej s.. Leczenia
    Białaczek i Chłoniaków oraz Polskiej Grupy ds. Guzów Litych. Edd
    Hexal, Polska 2002. 18. Guven GS, Uzun O, Cakir B. Infectious
    complications in patients with hematological malignancies consulted
    by the infectious diseases team: a retrospective cohort study (1997–
    2001) Support Care Cancer 2006; 14: 52-5. 19. Opieka paliatywna nad
    dziećmi. Dangel T (red.). wyd. XIV Warszawskie Hospicjum dla Dzieci
    i Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2006. 20. Harris MB. Palliative
    care in children with cancer:which child and when? J National Canc
    Inst 2004; 32: 144-9. 21. Solomon M, Browning D. Pediatric
    palliative care relationships matter and so does pain control. J
    Clin Oncol 2005, 23: 9055-7.
    prof. dr hab. Alicja Chybicka kierownik Katedry i Kliniki
    Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademii
    Medycznej we Wrocławiu

    źródło www.termedia.pl
    www.termedia.pl/magazine.php?magazine_id=8&article_id=7770&magazine_subpage=FULL_TEXT
  • 18.09.07, 11:34
    Doniesienia z Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologów
    Klinicznych 2007

    Corocznie najistotniejsze doniesienia onkologiczne prezentowane są
    podczas sesji plenarnej kongresu ASCO (American Society of Clinical
    Oncology). Od 2 lat na najważniejszych sesjach zarówno
    amerykańskich, jak i europejskich konferencji naukowych,
    prezentowane są wyniki badań nad nowymi lekami z grupy terapii
    celowanych dla chorych z nerkowokomórkowym rakiem nerki.

    Jest to tym bardziej istotne, iż wcześniej przez ponad 20 lat mimo
    wielu wysiłków i badań klinicznych, nie udawało się potwierdzić
    przydatności klasycznej chemioterapii, natomiast stosowanie
    immunoterapii prowadziło do niewielkich korzyści w wybranych grupach
    chorych i dodatkowo obciążone było licznymi powikłaniami i znacznymi
    kosztami leczenia. Do prezentowanych w uprzednich latach i obecnie
    zarejestrowanych przez FDA w USA do leczenia zaawansowanego raka
    nerkowokmórkowego leków: sorafenibu, sunitinibu oraz temsirolimusu w
    2007 dołączył zaprezentowany w sesji plenarnej bewacizumab.

    Bewacizumab jest przeciwciałem neutralizującym działanie
    prowadzącego do wzrostu unaczynienia guza czynnika VEGF. Rak
    nerkowokomórkowy jest przykładem nowotworu o znacznym unaczynieniu
    i blokowanie angiogenzy (tworzenia naczyń krwionośnych) jest
    wykorzystywanym mechanizmem działania wielu nowych leków.

    Przedstawiono wyniki badania III fazy przeprowadzonego w grupie 649
    chorych przydzielanych losowo (randomizowanych) do leczenia samą
    immunoterapią (interferon alfa) lub terapii skojarzonej -
    bewacizumab z immunoterapią. Dodanie bewacizumabu spowodowało
    zmniejszenie się zmian przerzutowych u 30.6% chorych w porównaniu do
    12.4% w przypadku stosowania samej immunoterapii oraz dwukrotne
    wydłużenie czasu do postępu choroby nowotworowej (z 5.4 do 10.2
    miesiąca), ponadto zaobserwowano trend w kierunku wydłużenia
    przeżycia u chorych leczonych kombinacją bewacizumabu i interferonu.
    Podkreślono stosunkowo niewielką ilość i nasilenie objawów ubocznych
    związanych z leczeniem.

    Istotną dodatkową informacją jest fakt, iż współautorami tego
    ważkiego doniesienia jest czterech lekarzy z Polski (łącznie 9
    autorów), co jest owocem wysokiej rekrutacji polskich pacjentów do
    badania klinicznego, czyli stworzenie licznym chorym możliwości
    dostępu do terapii innowacyjnych i dowodem na wysoką pozycję
    krajowych ośrodków onkologicznych.

    Przedstawiono również wyniki rozszerzonych badań
    okołorejestracyjnych (expanded access trial), tzn. prowadzonych od
    chwili ustalenia przydatności nowego leku do momentu jego
    dostępności komercyjnej). Badania te dotyczą zwykle znacznie
    szerszej populacji chorych, np. dopuszczają chorych gorszym stanie
    ogólnym, leczonych w regionalnych ośrodkach onkologicznych
    (community-based setting) z różnymi towarzyszącymi chorobami, którzy
    otrzymują za darmo leczenie nowym preparatem, zaś podczas leczenia
    gromadzone są dalsze dane dotyczące skuteczności i tolerancji
    leczenia. Niezwykle istotne jest, aby wobec ograniczonych możliwości
    finansowania nowych terapii w Polsce, stwarzać wszelkie udogodnienia
    do prowadzenia badań klinicznych typu expanded access trial, co daje
    szansę leczenia licznym chorym.

    Sorafenib i sunitinib

    Sorafenib stosowano u 2488 chorych z zaawansowanym rakiem nerki,
    głównie z postacią raka jasnokomórkowego, u 83% chorych wcześniej
    usunięto nerkę, połowa chorych otrzymywała wcześniej inne leczenie.
    Potwierdzono podobną jak w poprzednich badaniach skuteczność i dobrą
    tolerancję leczenia. Podobnie w przypadku sunitinibu podawanego u
    4000 chorych w 36 krajach, średnia długość leczenia wynosiła 128 dni
    i lek okazał się dobrze tolerowany i podobnie skuteczny jak w
    poprzednich badaniach.

    Przedstawiono uaktualnione wyniki leczenia I rzutu sunitinibem w
    porównaniu do immunoterapii interferonem, potwierdzono znacznie
    wyższą skuteczność sunitinibu (zmniejszenie się przerzutów u 44% w
    porównaniu do 11%, wydłużenie czasu do progresji choroby 11 miesięcy
    vs 4 miesiące) niezależnie od stanu zaawansowania choroby.

    Podsumowując temat terapii celowanych w nowotworach
    nerkowokomórkowych można powiedzieć, że nowe leki mimo, iż niestety
    nie dają chorym szansy na całkowite wyleczenie, spowalniają jednak
    postęp choroby, łagodzą jej przebieg, wydłużają przeżycie a także są
    łatwe w podawaniu (sorafenib i sunitinib to doustne tabletki) i
    dobrze tolerowane. Pozostaje jednak kwestia kosztów i sposobów
    refundowania leczenia.

    Nowotwory gruczołu krokowego (prostaty)

    Przedstawiono liczne doniesienia dotyczące leczenia chorych z
    zaawansowanymi nowotworami gruczołu krokowego, między innymi dalsze
    wyniki opublikowanego pierwotnie w 2004 roku badania, które
    doprowadziło do wprowadzenia chemioterapii docetaxelem do
    standardowego arsenału onkologicznego. Potwierdzono korzystny wpływ
    leku na przeżycie chorych, niezależnie od wieku, poziomu PSA w
    momencie rozpoczęcia leczenia i występowania dolegliwości. Trwają
    dalsze badania nad ustaleniem optymalnego doboru momentu
    rozpoczęcia, długości trwania i oceniania skuteczności leczenia
    chemioterapią. Pojawiają się też kolejne cytostatyki, takie jak
    doustna pochodna platyny – satraplatyna, która przebadana w badaniu
    randomizowanym III fazy u chorych z hormonoopornym rakiem prostaty
    po niepowodzeniu chemioterapii I rzutu wykazała dobrą tolerancję i
    możliwość znaczącego zmniejszenia ryzyka postępu choroby i być może
    uzyska rejestrację do tego wskazania.

    Nowotwory pęcherza moczowego

    Przedstawiono długo oczekiwane wyniki randomizowanego badania III
    fazy przeprowadzonego przez europejską Grupę Urologiczną EORTC
    oceniającego program bardziej intensywnej wielolekowej chemioterapii
    z wykorzystaniem dodatku paklitakselu (schemat PCG) do gemcytabiny i
    cisplatyny
    (schemat PC - aktualne leczenie standardowe u chorych z
    zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego). Leczenie PCG prowadziło do
    zmniejszenia się przerzutów u 57.1 % chorych, w porównaniu do 46.4%
    w przypadku schematu PC i wydłużało przeżycie chorych średnio z 12.8
    miesięcy (PC) do 15.7 miesięcy (PCG). Mimo, że nowy program
    chemioterapii nie wykazał zakładanej statystycznie wyższej korzyści,
    jednak daje chorym większą, niż dotychczasowa chemioterapia, szansę
    na lepsze wyniki leczenia i dłuższe przeżycie oraz powinien dołączyć
    do listy standardowych terapii w tej chorobie.

    Nowotwory jądra

    W przypadku nowotworów jądra (stosunkowo rzadkich, ale najczęstszych
    w grupie młodych mężczyzn) nowe doniesienia i dyskusja dotyczyła
    zwłaszcza wczesnych postaci (takie bowiem w przeciwieństwie do
    Polski są zmartwieniem onkologów amerykańskich), a w szczególności:
    zapewnienia blisko 100% wyleczalności, zmniejszania ryzyka nawrotów
    przez prowadzenie programów badań kontrolnych
    lub terapii zmniejszających zagrożenie wznową oraz monitorowanie
    specyficznych problemów metabolicznych, kardiologicznych, zagrożenia
    osteoporozą i społecznych (praca, rodzina) w grupie chorych
    wyleczonych z nowotworu (cancer survivals).

    źródło:
    www.biomedical.pl/zdrowie/urologia-onkologiczna-nowotwory-doniesienia-z-kongresu-amerykanskiego-towarzystwa-onkologow-
    klinicznych-2007-139.html
  • 21.09.07, 09:37
    Nowe metody oraz nowe wyzwania w leczeniu raka nerki

    Streszczenie
    Rak nerki jest najczęstszym złośliwym nowotworem nerki, którego
    częstość występowania w populacji wzrasta. Główną metodą leczenia
    jest nefrektomia. Chemio i radioterapia nie znalazły dotychczas
    zastosowania w leczeniu, ze względu na zbyt niski procent pozytywnej
    odpowiedzi na leczenie. Osiągnięcia biologii molekularnej
    przyczyniły się do wprowadzenia do terapii leków swoiście lub
    pośrednio modulujących szlak sygnału wewnątrz i zewnątrzkomórkowego.
    Bevacizumab, temsirolimus, sunitinib i sorafenib jako inhibitory
    szlaków transdukcji sygnału w komórce nowotworowej przyczyniły się
    do wydłużenia przeżycia chorych z zaawansowanym stadium raka nerki.
    W fazie dalszych badań są obecnie AG-013736, pazopanib.

    Według National Comprehensive Cancer Network (NCCN) w roku 2006 w
    USA, rak nerki zostanie zdiagnozowany u 38 890 Amerykanów, a 12 840
    chorych umrze z powodu tego nowotworu. Obecnie średnia wieku, w
    której wykrywany jest rak nerki wynosi 65 lat. Częstość występowania
    RCC rośnie średnio o 2% na rok. Tendencja ta jest obserwowana od
    ponad 65 lat. Znakomitą większość nowotworów nerki (85%) stanowi rak
    jasnokomórkowy (ang: clear cell carcinoma).
    Chorzy z ograniczoną postacią nowotworu zlokalizowanego w jednej z
    nerek (stadium I-III guza), leczeni są jednostronną nefrektomią
    połączoną z resekcją torebki nerki, nadnercza, tkanki tłuszczowej
    otaczającej nerkę oraz regionalnych węzłów chłonnych. U nielicznej
    grupy chorych, w podeszłym wieku, z małym rozmiarem guza, można
    zastosować radioablację lub krioablację. U chorych z rozsianym
    procesem nowotworowym, przerzuty najczęściej zlokalizowane są w
    płucach, wątrobie, nadnerczu, mózgu lub kościach. U pacjentów można
    przeprowadzić nefrektomię i usunięcie przerzutów, tylko, gdy ognisko
    jest pojedyncze i resekcja jest technicznie możliwa. Szacowane, 5-
    letnie przeżycie wynosi 95% dla pacjentów leczonych chirurgicznie w
    I stadium, 88% dla II stadium, 59% dla III stadium i 20% dla stadium
    IV. Terapia adjuwnatowa pod postacią chemio- lub radioterapii nie
    poprawia rokowania pacjentów. W randomizowanych badaniach
    klinicznych wśród chorych po podaniu IFN-alfa lub wysokiej dawki IL-
    2, nie wykazano by immunoterapia istotnie statystycznie wydłużyła
    okres remisji choroby.w stosunku do długości remisji chorych, u
    których nie zastosowano immunoterapii.

    Nowe leki
    Poznanie cyklu regulacyjnego podziały komórki i biologii komórki
    raka nerki w tym, kaskady kinaz oraz ich powiązań z czynnikami
    wzrostu stymulującymi angiogenezę, pozwoliło wprowadzić do badań
    klinicznych a następnie zarejestrować w USA i w Europie dwa
    inhibitory kinazy sunitinib i sorafenib w leczeniu pacjentów z
    zaawansowanym rakiem nerki. Nowe kierunki badań prowadzone są
    również nad innymi inhibitorami kinaz tj. bevacizumabem i
    temsirolimusem oraz czynnik AG-013736, pazopanibem.
    Sunitinib jest inhibitorem kinazy tyrozynowej, hamuje proces
    angiogenezy, poprzez potencjalną zdolność do hamowania receptora dla
    VEGF (VEGFR typ 1-3), PDGF-R (alfa i beta), jak również FLT3, KIT,
    CSF-1R, RET. W badaniu III fazy porównano skuteczność sunitinbu w
    stosunku do IFN-alfa w grupie chorych z zaawansowanym rakiem nerki
    (RCC). Okres remisji choroby był prawie dwukrotnie dłuższy w grupie
    chorych leczonych sunitinibem (47.3 tygodnia vs 24.9 tygonia, HR
    0.394, 95% CI, 0.297-0,521, p<0.000001). Pozytywny odsetek
    odpowiedzi w na terapię w grupie leczonej sunitinibem wyniósł 37% vs
    4,9 dla IFN-alfa (p<0.000001). Na podstawie obiecujących wyników
    randomizowanych badań klinicznych, preparat sunitinbu został
    włączony do standardowego leczenia RCC z obecnością przerzutów
    odległych. Nowe kierunki badań nad sunitnibem będą dotyczyć analizy
    jego efektywności w połączeniu z innymi lekami, które nie są
    inhibitorami szlaku związanego z VEGF, z inhibitorami mTOR oraz
    obejmą identyfikację czynników predykcyjnych dla aktywności
    sunitinibu np. wpływ nadciśnienia tętniczego lub poziomu
    erytopeoetyny. Kolejnym pytaniem a zarazem polem do nowych badań,
    jest problem leczenia chorego, opornego na terapię sunitinibem.
    Odkrycie ewentualnych mechanizmów krzyżowej odporności na leki,
    pozwoli lepiej zastosować nowo wprowadzone leki, w tej grupie
    chorych. Efektywność wstępnej cytoredukcyjnej nefrektomii oraz
    resekcja nowo powstałych przerzutów w grupie chorych, którzy
    odpowiadają na sunitinib musi również pozostać zbadana.

    Kolejnym nowym lekiem jest temsirolimus, który jest inhibitorem
    mTOR, reguluje metabolizm komórki, wzrost i angiogenezę poprzez
    regulacje m.in. HIF-1. W badaniu trzeciej fazy przeprowadzonej w
    grupie 626 chorych wcześniej nieleczonych, porównano skuteczność
    temsirolimusa, IFN oraz złożonej terapii temsirolimus+IFN w
    wydłużeniu o 40% długości całkowitego przeżycia chorych. Kryteria
    włączenia do badania był m.in. stadium IV raka lub nawrót choroby,
    brak wcześniejszego leczenia systemowego, skala Karnowskiego≥60 oraz
    zachowana prawidłowa funkcja wątroby i szpiku. W grupie chorych
    otrzymujący temsirolimus obserwowano najdłuższy okres (3,7 miesiąca,
    p< 0.0001) bez nawrotu choroby PFS (ang: progression free survival)
    niż w grupie chorych otrzymujących tylko IFN-alfa (1.9 miesiąca)
    oraz w grupie leczonej zestawem dwóch powyższych (3,7 miesiąca przy
    p=0.002). Całkowita długość okresu przeżycia w grupie chorych
    leczonych temsirolimusem był również istotnie statystycznie
    najdłuższy (10.9 miesiaca) niż w pozostałych grupach. Wskazane jest
    przeprowadzenie badań nad efektywnością działania leku w grupie
    chorych z niższym stadium zaawansowania raka RCC.

    Bevacizumab jest rekombinowanym humanizowanym przeciwciałem
    monoklinalnym wiażącym krążący, wolny VEGF (ang: Vascular
    Endothelial Growth Factor). Wiażac go, pośrednio hamuje aktywację
    szlaku transdukcji sygału. W badanich przedklinicznych hamował
    występowanie przerzutów oraz rozmiary pierwotnego ogniska raka.
    Zastosowanie bevacizumabu zmniejszało liczbę komórek endotelilanych
    i ograniczało powstawanie nowych naczyń krwionośnych. Wyniki III
    fazy badań klinicznych porównujących skuteczność leczenia
    bevacizumabu w połączeniu z IFN-alfa b2 z monoterapią IFN-alfa b2
    (badanie przeprowadzone przez naukowców z grupy badawczej CALGB;
    ang: The Cancer and Leukemia Group B), oraz badanie AVOREN,
    udowodniły, ze terapia bevacizumabem w połączeniu z IFN
    zaawansowanego raka nerki wydłużyła prawie dwukrotnie czas przezycia
    bez progresji choroby z 5.4 do 10.2 miesięcy (badanie AVOREN).

    Sorafenib jest pochodną cząsteczki mocznika, inhibitorem kinazy c-
    Raf i b-Raf , a także jest inhibitorem receptorów: VEGFR-1, VEGFR-2,
    VEGFR-3, PDGFR-β, Flt3, and c-kit (7, 8). Wyniki III fazy
    randomizowango badania z podwójnie ślepą próbą, w którym oceniono
    skutecznść sorafenibu w postępowaniu z zaawansowanym rakiem nerki
    (RCC). Pierwszorzędowm punktem koncowym było określenie długości
    przeżycia całkowitego pacjentów z zaawansownym RCC, randomizowanych
    do terapii sorafenibem lub placebo. Drugorzędowym punktem końcowym
    była długość remisji choroby. W populacji chorych włączonych do
    badania, 82% otrzymywało terapię systemową przed przystąpieniem do
    badania, 93% stanowili chorzy po nefrektomii. Chorzy otrzymywali
    sorafenib w 6 tygodniowych cyklach przez pierwsze 24 tygodnie, a
    następnie w cyklach 8 tygodniowych. Po tej terapii, średnia długość
    remisji choroby wyniosła 24 tygodnie w grupie leczonej sorafenibem i
    12 tygodni w grupie placebo (HR 0,44; p<0,00001). Dwunastotygodniowy
    okres bez progresji choroby wystąpił u 76% pacjentów leczonych
    sorafenibem, w grupie placebo odsetek ten wyniósł 50. Podczas
    trwania badania, zdecydowano poddać chorych z grupy placebo terapii
    sorafenibem. Średnia długość przeżycia wyniosła 19.3 miesiąca w
    grupie leczonej sorafenibem i 15,9
  • 21.09.07, 09:39
    15,9 miesiąca w grupie leczonej wstępnie placebo (HR: 0,77 CI95%
    0,63-0,95 p=0,02.) Chorzy którzy przeszli do terapii sorafenibem
    uzyskali 30% wzrost długości przezycia. Opierając się na wynikach
    badania TARGET (ang: Treatment Approaches in RCC Global Evaluation
    Trial) (9) FDA (Food and Drug Administration) a rok później EMEA
    (ang: European Medicines Agency) zarejestrowala lek do leczenia
    chorych w zaawansowanym stadium RCC.

    Kolejne prace nad inhibicją izo-form VEGF-A przez bevacizumab lub
    VEGF-trap lub inhibitor aktywności kinaz szlaku mTOR, lub szlaku
    P13K/Akt przez temsirolimus lub everolimus wykazały skuteczność w
    terapii zaawansowanego RCC.

    Podsumowanie
    Chorzy z zaawansowanym rakiem nerki (RCC) z obecnymi przerzutami
    byli dotychczas leczeni paliatywnie lub poddawani programom
    klinicznym z zastosowaniem immunoterapii (IL-2 i IFN-alfa). Długie
    prace nad biologią raka nerki pozwoliły zastosować inhibitory
    szlaków przekazywania sygnału do wzrostu komórki i proliferacji,
    szlaków związanych z VEGF i jego receptorem oraz szlaku mTOR.
    Sunitinib, sorafenib, temsirolimus i bevacizumab wydłużają okres
    przeżycia chorych. Lapatinib, axitinib, pazopanib jako inhibitory
    kinazy tyrozynowej oraz substancje antyangiogenne (VEGF-Trap,
    lenalidomide) również udowodniły swoją skuteczność we wstępnych
    badaniach. Terapia złożona z powyższych leków jest również w fazie
    badan. Jednak wciąż wiele kwestii pozostaje w sferze dociekań.
    Problemem najbliższych lat będzeie konsensus w sprawie określenia, w
    jakiej kolejności preparaty lekowe powinny być podawane, czy celowe
    jest wczesne rozpoczęcie leczenia w niezaawansowanych stadiach
    choroby nowotworowej. Jaką role odegra immunoterapia w leczeniu raka
    nerki i czy warto połączyć te rodzaje leków. Żadne z badań nie
    wyjaśniło też dotychczas skuteczności powyższych leków w terapii
    pozostałych, rzadziej występujących nowotworów nerki.

    źródło www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7228.html?rss=7

Nie pamiętasz hasła lub ?

Zapamiętaj mnie

Nie masz jeszcze konta? Zarejestruj się

Nakarm Pajacyka
Agora S.A. - wydawca portalu Gazeta.pl nie ponosi odpowiedzialności za treść wypowiedzi zamieszczanych przez użytkowników Forum. Osoby zamieszczające wypowiedzi naruszające prawo lub prawem chronione dobra osób trzecich mogą ponieść z tego tytułu odpowiedzialność karną lub cywilną. Regulamin.