• drzewko
  • od najstarszego
  • od najnowszego

Najważniejsze osiągnięcia w onkologii klinicznej Dodaj do ulubionych

  • 08.09.07, 20:54
    Najważniejsze osiągnięcia w onkologii klinicznej – 2006 rok

    W dniach 16–17 czerwca 2006 r. w Beverly Hills (Kalifornia)
    przedstawiono najważniejsze osiągnięcia w dziedzinie onkologii
    klinicznej w 2006 r. W niniejszym opracowaniu zaprezentowano
    najważniejsze osiągnięcia dotyczące nowotworów litych (z wyjątkiem
    raka nerki, ze względu na omówienie tego problemu w lutowym wydaniu
    czasopisma).

    źródło: www.eonkologia.pl/articles.php?s=f&id=8851

    Wybrane nowotwory umieszczone są w kolejnych podwątkach.
    Edytor zaawansowany
    • 08.09.07, 20:55
      Chemioprewencja
      Przedstawiono wyniki badania, które zakładało, iż regularne
      podawanie witaminy D oraz wapnia zredukuje częstość występowania
      raka piersi u kobiet. Do badania zrandomizowano ponad 36 tys.
      kobiet, którym podawano 1000 mg wapnia oraz 400 IU witaminy D
      dziennie. Średni czas obserwacji wyniósł 7 lat. Nie wykazano
      znamiennej redukcji częstości występowania raka piersi u kobiet
      zażywających wapń z witaminą D. Dopiero po zakończeniu badania
      wykazano, iż aby zredukować ryzyko wystąpienia raka piersi stężenie
      witaminy D we krwi musi osiągać znacznie wyższe stężenia (>42
      ng/ml), które były nieosiągalne przy dziennej dawce witaminy D,
      wynoszącej 400 IU, dostępnej w badaniu [1]. Do badania STAR włączono
      prawie 20 tys. pacjentek postmenopauzalnych z dużym ryzykiem
      wystąpienia raka piersi określonym na podstawie wieku, wskaźnika
      ryzyka wg modelu Gaila (ryzyko ł1,66%), rasy oraz dodatniego wywiadu
      w kierunku LCIS (ang. lobular carcinoma in situ). W jednej grupie
      podawano tamoksifen 20 mg dziennie przez 5 lat, w drugiej raloksifen
      60 mg dziennie przez 5 lat. Średni czas obserwacji wyniósł 47,3
      mies. W obu grupach uzyskano ok. 50% redukcję ryzyka wystąpienia
      raka inwazyjnego piersi. Tamoksifen okazał się bardziej skuteczny w
      redukowaniu ryzyka wystąpienia raka nieinwazyjnego piersi (p=0,052).
      W grupie otrzymującej ten lek częściej obserwowano raka trzonu
      macicy (p=0,072), powikłania zakrzepowo-zatorowe (p=0,01) oraz zaćmę
      [2].
      Hormonoterapia
      W badaniu IES pacjentki po 2–3 latach hormonoterapii adjuwantowej
      tamoksifenem były randomizowane do grupy kontynuującej tamoksifen
      lub otrzymującej eksemestan. Całkowity czas hormonoterapii w obu
      grupach wyniósł 5 lat. Pacjentki w grupie leczonej eksemestanem
      miały znacznie dłuższe przeżycia wolne od choroby (p=0,0001) oraz
      niższe ryzyko zgonu [3]. Przedstawiono także wyniki 5-letniej
      obserwacji wpływu stosowania anastrozolu w leczeniu uzupełniającym
      raka piersi na ryzyko wystąpienia poważnych powikłań kostnych. W
      badaniu ATAC pacjentki pomenopauzalne z inwazyjnym rakiem piersi, po
      leczeniu operacyjnym ± radioterapia ± chemioterapia, zostały
      przydzielone w sposób losowy do 3 grup hormonoterapii adjuwantowej –
      anastrozol vs tamoksyfen vs anastrozol + tamoksyfen. Po 5 latach
      obserwacji potwierdzono, iż anastrozol powoduje utratę masy kostnej,
      jednak u żadnej pacjentki z wyjściową prawidłową masą kostną nie
      wystąpiła osteoporoza. Zauważono także, że po 2 pierwszych latach
      szybkiej utraty masy kostnej w grupie leczonej anastrozolem, tempo
      to, przynajmniej w odniesieniu do kręgosłupa, zmniejsza się [4].
      Chemioterapia
      W badaniu CALGB 93-44/Intergroup 048 oceniano korzyść z zastosowania
      w leczeniu uzupełniającym różnych dawek doksorubicyny oraz
      paklitakselu w zależności od ekspresji HER-2. Okazało się, że dawki
      doksorubicyny większe od standardowych tzn. >60 mg/m2 nie przynoszą
      dodatkowych korzyści zarówno w odniesieniu do przeżyć wolnych od
      progresji, jak i przeżyć całkowitych. Przeżycia te są najlepsze w
      grupie, gdzie po 4 cyklach AC (doksorubicyna + cyklofosfamid)
      zastosowano 4 dodatkowe cykle paklitakselu. Największą korzyść z
      leczenia paklitakselem po 4 cyklach AC odniosły pacjentki bez
      ekspresji receptorów estrogenowych i z nadekspresją receptorów HER-2
      [5].
      Terapia celowana
      W badaniu III fazy N9831 wykazano, iż stosowanie równoległe
      trastuzumabu oraz radioterapii w leczeniu adjuwantowym wczesnego
      raka piersi nie wpływa znamiennie na zwiększenie powikłań ze strony
      serca. Aby być pewnym co do skutków odległych takiego leczenia,
      potrzebny jest dłuższy czas obserwacji [6]. Zaprezentowano wyniki
      badania III fazy oceniającego skuteczność lapatinibu w rozsianym
      raku piersi opornym na trastuzumab. Lapatinib jest inhibitorem
      kinazy tyrozynowej, który łączy się z wewnątrzkomórkowymi domenami
      receptorów EGFR (ErbB-1) oraz HER-2 (ErbB-2) i blokuje w ten sposób
      homodimery i heterodimery tych receptorów. Tym samym jest bardziej
      efektywnym inhibitorem przekazywania sygnału niż trastuzumab. Do
      badania włączono pacjentki z progresją raka piersi po leczeniu
      antracyklinami, taksanami oraz trastuzumabem. Jedna grupa otrzymała
      lapatinib w połączeniu z kapecytabiną, druga kapecytabinę w
      monoterapii. Czas do progresji guza był prawie 2-krotnie dłuższy w
      grupie leczonej lapatibinibem (36,9 tyg.) niż w grupie leczonej samą
      kapecytabiną (19,7 tyg.; p=0,00016). Niestety, lapatinib nie miał
      wpływu na wydłużenie przeżyć całkowitych. Nadekspresja HER-2 wiąże
      się z częstszym występowaniem przerzutów w centralnym systemie
      nerwowym; lapatinib jest na tyle małą molekułą, że przekracza
      barierę krew-mózg. Leczenie lapatinibem zmniejszyło częstość
      występowania przerzutów CNS, jednak różnica ta ponownie nie była
      znamienna statystycznie [7].
      Przerzuty do kości
      Denosumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które hamuje RANKL –
      molekułę uwalnianą z osteoblastów w miejscach przerzutów kostnych,
      która stymuluje osteoklasty. Leczenie przerzutów raka piersi do
      kości denosumabem bywa równie skuteczne, co leczenie bisfosfonianami
      [8].
      • 08.09.07, 20:56
        Przedstawiono wyniki badania porównującego skuteczność standardowej
        chemioterapii BEP (4 cykle) z chemioterapią BEP (2 cykle) +
        chemioterapia wysokodawkowa (HD-CEC) w pierwszym rzucie leczenia. Do
        badania włączono chorych z pośrednim i złym rokowaniem. Nie
        odnotowano różnic w zakresie częstości odpowiedzi na te 2 schematy
        leczenia, jak również nie uwidoczniono różnic w przeżyciach. Jedynie
        pacjenci z niesatysfakcjonującym spadkiem poziomu markerów
        nowotworowych po 2 cyklach chemioterapii wydają się odnosić korzyści
        z zastosowania chemioterapii wysokodawkowej. Niemniej chemioterapia
        BEP pozostaje nadal standardem w leczeniu chorych z rakiem jądra z
        grupy średniego i dużego ryzyka [9]. W badaniu niemieckim wykazano,
        iż u pacjentów z nienasieniakiem jądra w I stopniu najlepszym
        postępowaniem jest intensywna obserwacja bez adjuwantowej
        chemioterapii i bez limfangiektomii zaotrzewnowej [10].
        • 08.09.07, 20:57
          Maksymalna blokada androgenowa nie jest już standardem
          hormonoterapii w raku prostaty. Nie przynosi dodatkowych korzyści w
          zakresie przeżyć całkowitych w porównaniu z monoterapią, natomiast
          zwiększa koszty leczenia oraz pogarsza jakość życia. Standardem
          chemioterapii w rozsianym raku prostaty jest docetaksel. Około 30%
          pacjentów może zakończyć wszystkie 10 cykli chemioterapii przy
          dobrej tolerancji leczenia. Nie wiadomo, czy kontynuacja tej
          chemioterapii ma uzasadnienie. W badaniu ASCENT oceniano skuteczność
          chemioterapii przerywanej za pomocą docetakselu. Pacjenci, którzy
          bardzo dobrze odpowiedzieli na chemioterapię (PSA Ł4 ng/ml), byli
          poddani ścisłej obserwacji. Ponowna chemioterapia docetakselem była
          włączana, gdy PSA rosło zaledwie o 2 ng/ml. Na ponowne włączenie
          chemioterapii odpowiedziało 56% pacjentów, u 24% zaobserwowano
          progresję [11]. Nie udało się odpowiedzieć na pytanie, czy
          radioterapia ratunkowa, czy adjuwantowa, jest lepsza po radykalnej
          prostatektomii; żadna z tych metod nie poprawia przeżyć [12].
          Hormonoterapia w raku prostaty wiąże się z dużym ryzykiem
          osteoporozy i złamań wymagających często hospitalizacji.
          Udowodniono, że w grupie poddanej leczeniu zoledronianem dochodzi do
          poprawy gęstości masy kostnej ocenianej we wszystkich typowych
          miejscach [13].
          • 08.09.07, 20:58
            Leczenie uzupełniające
            Przedstawiono uaktualnione wyniki badania CALGB 9633, w którym
            pacjentów po doszczętnej resekcji raka płuca w stopniu zaawansowania
            IB poddano adjuwantowej chemioterapii (4 cykle paklitakselu +
            karboplatyna) lub obserwacji. Nie wykazano znamiennej statystycznie
            różnicy w przeżyciach na korzyść chemioterapii adjuwantowej, z
            wyjątkiem pacjentów, u których guz miał średnicę ł4 cm [14].
            Przedstawiono wyniki metaanalizy LACE (ang. Lung Adjuvant Cisplatin
            Evaluation), dotyczącej 5 badań z randomizacją (łącznie 4584
            chorych). Uwzględniono jedynie duże badania (>300 pacjentów) po 1995
            r., w których w chemioterapii zastosowano cisplatynę. Badaniem
            objęto chorych z IA–III stopniem zaawansowania choroby. Średnia
            wieku pacjentów wyniosła 59 lat, ok. 80% stanowili mężczyźni.
            Pneumonektomii poddano 31% chorych, a ok. 50% przypadków stanowiły
            raki płaskonabłonkowe. Okazało się, że przeżycia 5-letnie są ok. 5%
            lepsze w grupie pacjentów poddanych chemioterapii uzupełniającej.
            Najczęstszym schematem leczenia było połączenie cisplatyna +
            winorelbina, które okazało się przynosić największe korzyści. W
            stopniu IA chemioterapia uzupełniająca pogarszała wyniki leczenia.
            Najlepsze rezultaty odnotowano u chorych z II i III stopniem
            zaawansowania choroby [15].
            Terapia celowana
            W ostatnich latach w praktyce klinicznej w raku płuca zaczęto
            stosować leki zaliczane do tzw. terapii celowanej. Jednymi z nich są
            czynniki blokujące receptory dla nabłonkowych czynników wzrostu o
            aktywności kinazy tyrozynowej (ang. epidermal growth factors
            receptor tyrosine kinase inhibitors – EGFR TKI). Okazuje się, że
            palacze papierosów, kobiety, chorzy z gruczolakorakiem oraz Azjaci
            mają znacznie lepsze odpowiedzi na leczenie tymi molekułami.
            Odpowiedzi oraz przeżycia wydają się być lepsze w grupie pacjentów,
            których nowotwory mają zmutowany gen EGFR oraz wykazują większą
            eskpresję EGFR, chociaż dane nie są do końca jednoznaczne. Dlatego
            zaleca się stosowanie EGFR TKI jedynie u chorych, którzy na
            podstawie cech klinicznych i/lub molekularnych mają największą
            szansę odpowiedzi na leczenie [16]. Na podstawie badania IALT
            okazało się, że pacjenci bez ekspresji genu ECRR1 charakteryzują się
            gorszym rokowaniem. Zastosowanie u nich chemioterapii adjuwantowej
            wiąże się z uzyskaniem dłuższych przeżyć niż u pacjentów, którzy
            wykazują taką ekspresję. Chemioterapia adjuwantowa u pacjentów z
            ekspresją genu ECRR1 wydaje się nie przynosić korzyści [17
            • 08.09.07, 20:59
              W badaniu BICC-C przy zastosowaniu schematu FOLFIRI + BEV
              (irinotekan + folinian wapnia + 5-fluorouracyl we wlewie ciągłym +
              bewacizumab) osiągnięto najdłuższy średni czas wolny do progresji
              równy 9,9 mies. Na podstawie wyników tego badania wysunięto wniosek,
              że schemat FOLFIRI (oraz ewentualnie bewacizumab) jest schematem z
              wyboru w rozsianym raku jelita grubego i ze względu na małą
              toksyczność tego leczenia powinno się je kontynuować tak długo, jak
              długo pacjent odpowiada na to leczenie [18]. Przedstawiono wyniki
              badania porównującego skuteczność oksaliplatyny w 3 schematach
              chemioterapii, tj. z wlewem ciągłym 5-FU (FOLFOX), z bolusem 5-FU
              oraz z kapecytabiną (CAPEOX). Po pewnym czasie do wszystkich 3
              ramion dołączono bewacizumab. Schemat z 5-FU podawanym w bolusie był
              najlepiej tolerowany. Dodanie do schematów bewacizumabu zwiększyło
              odsetek odpowiedzi o ok. 10% w każdym ramieniu. W ramieniu z 5-FU
              podawanym w bolusie obserwowano najkrótsze przeżycia, natomiast w
              ramieniu FOLFOX oraz CAPEOX wyniosły one odpowiednio 26 i 27 mies.;
              po raz pierwszy udało się przekroczyć barierę przeżyć, która
              wynosiła dotąd 2 lata [19].
              Toksyczność oksaliplatyny
              W badaniu III fazy XENOX oceniano skuteczność ksaliprodenu w
              redukcji neurotoksyczności oksaliplatyny w schemacie FOLFOX.
              Ksaliproden jest substancją działającą neuroprotekcyjnie,
              przyjmowaną doustnie, co stanowi wielką zaletę. Po przekroczeniu
              większych dawek kumulacyjnych oksaliplatyny w grupie pacjentów, u
              których zastosowano ksaliproden, znacznie zredukowano częstość
              występowania objawów neurotoksycznych w stopniu III (różnica
              znamienna statystycznie). Jednak całkowity odsetek objawów
              wynikających z neurotoksyczności był porównywalny w obu grupach. Ze
              względu na brak redukcji neurotoksyczności całkowitej oraz faktu, iż
              ksaliproden nie pozwala na przedłużenie leczenia oksaliplatyną,
              badanie to nie potwierdziło nadziei wiązanych z jego zastosowaniem
              [20]. Innym sposobem na redukcję neurotoksyczności oksaliplatyny
              jest postępowanie zaproponowane w badaniu OPTIMOX1 [21], tzw.
              koncepcja stop and go, polegająca na przerywaniu podawania
              oksaliplatyny a utrzymywaniu leczenia (leczenie podtrzymujące) za
              pomocą fluoropirymidyn. Okazuje się, że takie podejście jest
              skuteczne i zmniejsza toksyczność leczenia oksaliplatyną. W badaniu
              GISCAD nie zauważono różnic w zakresie skuteczności terapii między
              grupą z leczeniem przerywanym i leczeniem ciągłym schematem FOLFIRI.
              Nie odnotowano też różnicy w częstości występowania biegunki [22].
              Rola radioterapii
              W badaniu MRC CR07/NCIC CO16 po raz kolejny porównywano skuteczność
              radioterapii przedoperacyjnej z radioterapią pooperacyjną w raku
              odbytnicy. W grupie radioterapii przedoperacyjnej podawano łącznie
              dawkę 25 Gy/5 fr, po czym chorzy byli operowani, a następnie
              włączano chemioterapię (90% pacjentów). W drugiej, pooperacyjnej
              grupie pacjentów, po chirurgii w przypadku stwierdzenia pozytywnych
              marginesów operacyjnych okrężnych, chorzy byli poddawani równoległej
              chemioradioterapii z dawką całkowitą napromieniania 45 Gy/25 fr. W
              grupie radioterapii przedoperacyjnej znamiennie statystycznie
              zmniejszył się odsetek wznów miejscowych nowotworu (p=0,0001).
              Całkowite wycięcie mezorektum wiązało się z najmniejszym ryzykiem
              nawrotu choroby. Dla pacjentów, u których zastosowano radioterapię
              przedoperacyjną oraz wykonano całkowitą resekcję mezorektum, ryzyko
              nawrotu miejscowego po 3 latach wyniosło jedynie 1% [23].
              • 08.09.07, 21:00
                Leczenie uzupełniające
                W badaniu RTOG 9704 porównywano skuteczność chemioterapii przy
                użyciu 5-FU lub gemcytabiny przed i po chemioradioterapii z 5-FU po
                resekcji raka trzustki. Niestety, po randomizacji okazało się, że w
                grupie leczonej gemcytabiną jest więcej pacjentów z wyższym stopniem
                zaawansowania nowotworu (różnica znamienna statystycznie). Około 25%
                pacjentów w obu grupach nie miało określonego statusu marginesów
                chirurgicznych. Nie zauważono znamiennej statystycznie różnicy
                między obiema grupami pacjentów w odniesieniu do przeżyć, ale
                zauważono taką różnicę w przypadku, gdy rak trzustki był
                umiejscowiony w głowie trzustki [24]. Oczekiwane są wyniki badania
                III fazy ESPAC-3, oceniającego skuteczność samej gemcytabiny w
                leczeniu adjuwantowym po całkowitej resekcji raka trzustki [25].
                Leczenie zaawansowanego raka trzustki
                W leczeniu zaawansowanego raka trzustki standardowo stosuje się
                gemcytabinę w monoterapii. Badania, w których łączono gemcytabinę z
                innymi lekami w leczeniu zaawansowanego raka trzustki (irinotekan,
                pemetreksed, 5-FU, cisplatyna, kapecytabina, eksatekan), nie
                wykazały poprawy przeżyć. W badaniu III fazy GERCOR/GISCAD
                porównywano skuteczność gemcytabiny w monoterapii oraz skojarzenia
                gemcytabiny z oksaliplatyną (w tym ramieniu gemcytabina była
                podawana w 100-minutowym wlewie). W grupie leczonej gemcytabiną +
                oksaliplatyną całkowity odsetek odpowiedzi, odsetek korzyści
                klinicznych (ang. clinical benefit rate – CBR) oraz średni czas do
                progresji były znamiennie lepsze. Niestety, średnie przeżycia
                całkowite oraz przeżycia roczne nie różniły się między grupami [26].
                W badaniu ECOG 6201 porównano skuteczność leczenia gemcytabiną (1000
                mg/m2) w standardowym wlewie 30-minutowym z gemcytabiną podawaną we
                wlewie dożylnym w dawce 1500 mg/m2/150 min (GEM FDR) z kombinacją
                gemcytabiny (1000 mg/m2/100 min) i oksaliplatyny (GEMOX). Obecnie
                dostępne dane sugerują, iż odsetek odpowiedzi obiektywnych może być
                nieco wyższy w grupach, w których zastosowano wydłużone wlewy
                gemcytabiny [27].
                Terapia celowana
                Połączenie gemcytabiny z erlotinibem wydłuża przeżycia w stosunku do
                samej gemcytabiny [28]. W trwającym obecnie badaniu CALGB 80303
                oceniana jest skuteczność kombinacji gemcytabiny z bewacizumabem w
                porównaniu z samą gemcytabiną w zaawansowanym raku trzustki [29].
                • 08.09.07, 21:01
                  Podstawą leczenia raka jajnika pozostaje chirurgia. Chemioterapii
                  adjuwantowej nie stosuje się w stopniu zaawansowania IA, IB, w
                  stopniu złośliwości histologicznej I i II oraz w przypadku raka
                  jasnokomórkowego. W badaniu GOG0182-ICON5 porównywano w leczeniu
                  uzupełniającym standardowy schemat paklitaksel + karboplatyna ze
                  schematami 3-lekowymi, gdzie do wcześniej wymienionych leków dodano
                  gemcytabinę, liposomalną doksorubicynę lub topotekan. U pacjentek, u
                  których po operacji pozostała jedynie mikroskopijna choroba
                  resztkowa, przeżycia były lepsze niż u tych, u których operacja była
                  makroskopowo optymalna, natomiast u tych chorych przeżycia były
                  lepsze niż u pacjentek z makroskopowo nieoptymalną chirurgią. Nie
                  odnotowano różnic w przeżyciach wolnych od progresji między tymi 5
                  grupami chorych, jak również nie zauważono takiej różnicy w
                  przeżyciach całkowitych [30]. Do badania GOG 172 włączono pacjentki
                  z rakiem jajnika w III stopniu zaawansowania. Przydzielono je losowo
                  do 2 ramion, tj. cisplatyna + paklitaksel i.v. oraz paklitaksel i.v.
                  + cisplatyna i.p. (dootrzewnowo) + paklitaksel i.p. Chore w grupie
                  chemioterapii podawanej dootrzewnowo miały znamiennie dłuższe
                  przeżycia. Jakość życia pacjentek w ramieniu chemioterapii
                  dootrzewnowej początkowo była gorsza aniżeli z grupy chemioterapii
                  dożylnej, ale po 12 mies. obserwacji nie zauważano już tej różnicy.
                  Terapia dootrzewnowa wydaje się być obiecującym sposobem leczenia
                  chorych z zaawansowanym rakiem jajnika, ale nadal na wiele pytań nie
                  zna się odpowiedzi, np. jaka dawka cisplatyny i.p. jest odpowiednia,
                  czy można zastąpić cisplatynę i.p. karboplatyną i.p., pozostaje
                  również niedogodność leczenia związana z obecnością cewnika itd.
                  Kolejne badania będą musiały odpowiedzieć na te pytania [31].
                  Przedstawiono wyniki badania II fazy, do którego włączono pacjentki
                  z nawrotowym lub przetrwałym rakiem jajnika. W leczeniu zastosowano
                  bewacizumab 15 mg/kg i.v. co 3 tyg. Uzyskano bardzo wysoki, jak na
                  jeden zastosowany lek, odsetek odpowiedzi równy 15,9%, a średni czas
                  odpowiedzi wyniósł 4,2 mies. Jednak u znacznego odsetka chorych
                  obserwowano perforację przewodu pokarmowego, a 1 pacjentka zmarła z
                  tego powodu [32].
                  • 08.09.07, 21:02
                    W badaniu GOG 150 pacjentek z mięsakorakiem trzonu macicy w stopniu
                    zaawansowania I–IV po operacji cytoredukcyjnej przydzielono losowo
                    do 2 ramion terapii adjuwantowej, tj. radioterapii oraz
                    chemioterapii cisplatyna + ifosfamid (3 cykle). W grupie poddanych
                    chemioterapii uzyskano znacznie dłuższe przeżycia; częściej też
                    obserwowano wznowy miejscowe, a w grupie poddanej radioterapii
                    częściej występowały przerzuty odległe [33]. W badaniu GOG LAP2
                    udowodniono, że laparoskopia jest akceptowalną alternatywą dla
                    laparotomii w leczeniu chirurgicznym wczesnego raka trzonu macicy,
                    szczególnie u pacjentek szczuplejszych; laparoskopia wiąże się
                    przede wszystkim z lepszą tolerancją leczenia oraz krótszym pobytem
                    w szpitalu [34]. Potwierdzono również znakomite wyniki zastosowania
                    szczepionki przeciw typom wirusów HPV (łac. human papilloma virus),
                    które wywołują raka szyjki macicy; FDA (ang. Food and Drug
                    Administration) zatwierdziła już w 2006 r. jedną z tych szczepionek,
                    kolejna czeka na rejestrację [35].
              • 21.09.07, 09:28
                Leczenie inwazyjnego raka jelita grubego - najnowsze doniesienia
                wybrane na podstawie ustaleń konferencji ESMO 2007 i aktualnych
                wytycznych NCCN (V. II. 2007)

                Dziedzina : choroby wewnętrzne onkologia

                Streszczenie
                Rak jelita grubego zajmuje obecnie trzecie miejsce pod względem
                zachorowalności i umieralności, zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn,
                pomimo, że w przeciągu ostatnich 30 lat obserwuje się spadek
                umieralności z powodu raka jelita grubego. Przyczyna tendencji
                spadkowej upatrywana jest w lepszej i wcześniejszej diagnostyce
                pacjentów z grup ryzyka. Około 45% raków zlokalizowane jest w
                odbytnicy, 30% w esicy, pozostałe przypadki w okrężnicy. Podstawową
                metodą leczenia jest chirurgiczne usunięcie ogniska nowotworu z
                odpowiednim marginesem tkanek zdrowych. Zachowanie zwieracza i
                utrzymanie naturalnej drogi wydalania stało się, obok kryteriów
                onkologicznych, podstawową zasadą leczenia raka odbytnicy. W badaniu
                histopatologicznym należy ocenić stopień zróżnicowania raka (w
                sakali od Gx do G3) oraz ocenić minimum 12 węzłów chłonnych.
                Radiochemioterapia neoadiuwantowa jest wskazana w przypadku
                pacjentów z resekcyjnymi przerzutami do wątroby lub płuc, lub
                nieresekcyjnymi przerzutami, które od wpływem zastosowanej terapii
                będą podlegać kryteriom resekcji chirurgicznej. Chemioterapia
                wielolekowa oparta została na fluoropirymidynach w połączeniu z
                bevacizumabem.

                Wprowadzenie
                Rak jelita grubego (łączenie z odbytnicą i kanałem odbytu) zajmuje
                trzecie miejsce pod względem zachorowalności i umieralności na
                nowotwory złośliwe zarówno u kobiet i mężczyzn. Oszacowano, że w
                roku 2007 w USA zostanie wykrytych 41 420 nowych przypadków raka
                odbytnicy, 23 840 u mężczyzn i 17 580 przypadków kobiet. Oszacowano
                również, że w tym samym roku około 52 180 osób umrze z powodu raka
                odbytnicy i okrężnicy. Częstość występowania raka jelita grubego w
                populacji Unii Europejskiej wynosi 58/100 000/rok natomiast
                śmiertelność 30/100 000/ na rok. Częstość występowania raka
                odbytnicy w Unii Europejskiej stanowi 35% częstości występowania
                raka jelita grubego, tj 15-25/100 000/rok, śmiertelność wynosi 4-
                10/100 000/ rok przy czym również obserwuje się wyższą śmiertelność
                wśród mężczyzn niż wśród kobiet. Mimo częstej diagnozy raka jelita
                grubego, śmiertelność z jego powodu spadła w USA w przeciągu
                ostatnich 30 lat. Przyczyna jest upatrywana w wczesnej, lepszej
                diagnostyce oraz w odpowiednim leczeniu. Leczenie raka jelita
                grubego ewaluowało w przeciągu ostatnich 30 lat i nadal prowadzone
                są kolejne badania nad udoskonaleniem terapii. Nadal podstawową
                metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne. Nowe kierunki badań
                przyczyniły się do wprowadzenia optymalnej, popartej diagnostyką
                raka, radio- i chemioterapii zarówno neo- jak i adjuwantowej.

                Leczenie
                Leczenie raka odbytnicy wymaga dobrej organizacji i doświadczonego
                zespołu lekarzy. Wskazana jest kompleksowa opieka nad chorym złożona
                z doświadczonego zespołu, w skład którego powinni wejść chirurdzy,
                internista onkolog, radiolog onkolog, technik radiologii.

                Rak okrężnicy. Leczenie chirurgiczne
                Chirurgiczne leczenie raka okrężnicy obejmuje resekcję en block i
                odpowiednia limfadenektomię. Analiza histopatologiczna wyciętej
                zmiany pierwotnej powinna obejmować ocenę przynajmniej 12 węzłów
                chłonnych. W przypadku, gdy nie istniej przeciwwskazanie do
                operacji, i jeżeli jest możliwa resekcja R0 chorzy z przerzutami do
                wątroby lub płuc powinni być kandydatami wycięcia zmian.
                Chemioterapia
                Przedoperacyjna chemioterapia może być brana pod uwagę jako terapia
                wstępna (neoadiuwanotwa) dla pacjentów z synchronicznymi lub
                metachronicznymi resekcyjnymi przerzutami, lub wtedy, gdy podanie
                chemioterapeutyków przed operacją przyczyni się do zmniejszenia masy
                guza i ułatwi jego resekcyjność.
                Rekomendowana wstępna chemioterapia dla pacjentów z zaawansowaną
                postacią lub obecnymi przerzutami, uwzględnia bevacizumab z FOLFOX,
                FOLARI, CapeOX lub 5- FU/LV. Chorzy, którzy wczesniej otrzymywali 5-
                FU/LV lub capecytabine powinny być leczeni chemioterapią złożoną z
                FOLFORI, CapeOX, FOLFOX lub tylko irinotecanu, lub w przypadku
                wcześniejszego stosowania irinotecanu i FP:FIR, należy zastosować
                dodatkowo cetuximab. Monoterpia cetuximabem, panitumabem jest opcją
                terapeutyczną po pierwszej lub drugiej progresji choroby.

                Terapia adjuwantowa
                Terapia adjuwantowa FOLFOX (kategoria 1), 5-FR/LV (kategoria 2) lub
                capecitabina (kategoria 2) jest polecna dla pacjentów z sadium III
                raka i jest opcją terapeutyczną dla chorych wysokiego ryzyka ze
                sadium II raka. Według wytycznych ESMO z 2007 roku, chemioterapia
                adjuwantowa jest zalecana dla stadium T1-4, N1-2, M0 (tj. stadium
                III, wg. Dukes C1-3)[I A}. Terapia adjuwantowa może być rozważana w
                wybranych przypadkach pacjentów, u których nie stwierdzono
                przerzutów w wezłach (N0), szczególnie w przypadku, jeżeli obecne są
                czynniki ryzyka nawrotu choroby. Do znanych czynników ryzyka w
                stadium II raka okrężnicy należy guz T4, niezróżnicowana postać
                gruczolakoraka (adenocarcinoma), naciek naczyń krwionośnych, zajęcie
                naczyń limfatycznych, obstrukcja jelita lub perforacja ściany jelita
                na początkowym etapie choroby, ≤12 zbadanych węzłów chłonnych w
                badaniu histopatologicznym[II, A].
                Terapia adjuwantowa oparta jest na związkach fluoropirymidynowych,
                pod postacią dożylnych wlewów z 5-fluorouracilu (5-FU)/leucovorin
                (LV) (kategoria 2 wg NCCC), bez lub z dodatkiem oxaliplatyny
                (FOLFOX) (kategoria 1 wg NCCN) lub capecitabiny (kategoria 2 wg
                NCCN). Dowiedziono, że capecitabina jest równie efektywna i
                dodatkowo mniej toksyczna niż dożylne podanie 5-FU/LV. Połączenie 5-
                FU/LV z oxaliplatyną wpływa pozytywnie na wydłużenie czasu remisji w
                porównaniu z zastosowaniem wyłącznie 5-FU/LV. (kategoria 1 wg NCCN)
                [II, A].

                Rak odbytnicy. Leczenie chirurgiczne
                W przypadku guza pierwotnego mniejszego niż 3 cm, stopniu
                zróżnicowania G1, G2, guz T1, położonego w odległości poniżej 8 cm
                od zwieracza odbytu i zajmującego mniej niż 30% obwodu odbytnicy
                oraz, gdy nie ma dowodów na zajęcie węzłów chłonnych (N0) (kategoria
                2A) stosowane jest przezodbytnicza resekcja, z wycięciem całej
                grubości ściany jelita z nie mniejszym niż 3 mm negatywnym
                marginesem cięcia. Przy powyższej charakterystyce guza, alternatywą
                dla przezodbytniczego wycięcia jest technika przezodbytniczej
                mikrochirurgii endoskopowej (TEM ang: transanal microsurgery
                excision). Zaletami powyższego leczenia jest zachowanie funkcji
                zwieracza odbytu. Brzuszna resekcja guza, jest stosowana w przypadku
                chorych niespełniających kryteriów dla miejscowego usunięcia zmiany
                nowotworowej tj. zmian zlokalizowanych w środkowej i górnej
                (resekcja przednia odbytnicy) części odbytnicy. W przypadku guza
                zlokalizowanego w środkowej lub dolnej części odbytnicy stosowana
                jest niska przednia resekcja odbytnicy (LAR, ang: low anterior
                resection). Po wykonaniu resekcji postępowaniem z wyboru jest
                wykonywane zespolenia pozostałej okrężnicy z odbytnicą. W przypadku,
                gdy zespolenie nie jest możliwe, należy wykonać kolonostomię. Nie
                zaleca się wykonywania zbiegów laparoskopowych w przypadku opisanej
                powyżej lokalizacji zmiany. Zabiegi laparoskopowe powinny być
                wykonywane tylko w obrębie prowadzonych badań klinicznych.

                W przypadku zmiany nowotworowej zlokalizowanej ww dolnej części
                odbytnicy zalecane jest wykonanie resekcji brzuszno-kroczowej (APR,
                ang: abdominoperineal resection) lub całkowitej resekcji odbytnicy
                wraz z mezorectum (TME, ang: total mesorectal excision) i wykonanie
                zespolenia okrężnicy z odbytem.

                Głównym celem leczenia niepaliatywnego w raku odbytnicy jest
                zminimalizowanie ryzyka nawrotu miejscowego (preferowane ≤5%) przy
                jednoczesnym minimalnym uszkodzeniu narządów sąsiadujących. Cel ten
                powinien być możliwy do osiągnięcia u wszystkich pacjentów,
                • 21.09.07, 09:30
                  jednak u ≤ 10% przypadków chorobę wykrywa się w stadium
                  nieresekcyjnym. Ważne jest zachowanie czynności zwieracza odbytu u
                  jak największej liczby pacjentów.

                  Radiochemioterapia
                  We wczesnych, dobrze rokujących stadiach (T1-2, niektóre wczesne
                  postacie T3, N0), leczenie chirurgiczne jak i terapia loko
                  regionalna np. użycie przezodbytnicza endoskopowa mikrodyssekcja u
                  odpowiednio wyselekcjonowanych grupach chorych (T1, N0) [III, A] W
                  bardziej zaawansowanej postaci (T3, T4, N+) rekomendowana jest
                  przedoperacyjna radioterapia a następnie TME [I, A]. Dawka 25 Gy, 5
                  Gy na frakcje a następnie natychmiastowa operacja guza jest
                  wygodnym, prostym i nisko toksycznym leczeniem [I, A]. Dawką
                  całkowita zwiększona, ale nie bardziej efektywną [II, A] jest 46-50
                  Gy, 1.8-2 Gy/ na dawkę z podaniem lub bez 5-fluorouracylu (5-FU)
                  (bolus, wlew, doustnie) [III, A]. Radioterapia przedoperacyjna jest
                  jak preferowana, niż terapia pooperacyjna, gdyż jest bardziej
                  efektywna i mniej toksyczna dla pacjenta.[I, A].

                  W guzie zaawansowanym miejscowo (T4, niektóre T3) powinna być
                  stosowana przedoperacyjna radiochemioterapia, w dawce 50.4 Gy, 1.8
                  Gy/frakcję z jednoczesną terapią opartą na 5-FU [II, A].
                  Pooperacyjna radiochemioterapia (50.4 Gy, 1.8–2.0 Gy/frakcję) z
                  użyciem 5-FU nie jest juz dłużej polecana terapią, ale może być
                  użyta w przypadku niedoszczętnego wycięcia zmiany (R1, R2),
                  perforacji w obrębie zajętym przez guz, lub w innych przypadkach,
                  gdzie ryzyko nawrotu lokalnej wznowy jest wysokie, jeżeli
                  przedoperacyjna radioterapia nie była stosowana [I, A]. Podobnie jak
                  w leczeniu raka okrężnicy, stadium III i II (podwyższonego ryzyka)
                  raka odbytnicy, chemioterapia adjuwantowa może być zastosowana,
                  nawet jeżeli brak dostatecznie dobrych dowodów naukowych. [II, A]

                  Pacjenci z nawrotem choroby lokalnej, którzy nie byli poddani
                  radioterapii powinni otrzymać pooperacyjną radioterapię z
                  jednoczesnyą chemioterapią [II, A]. W grupie chorych, wcześniej
                  poddawanych radioterapii, powinni zostać poddani dodatkowej
                  radioterapii, zewnętrznej lub śródoperacyjnej [IV, D]. Próba
                  radykalnego leczenia chirurgicznego, powinna być przeprowadzona w 6-
                  8 tygodni po radioterapii [II, A].

                  Chorzy z rosianym procesem nowotworowym (obecność przerzutów
                  synchronicznych) w pierwszej kolejności, powinni otrzymać loko-
                  regionalna terapię a następnie leczenie systemowe. Odwrotna
                  kolejność stosowania leczenia również może mieć miejsce, jednak jej
                  skuteczność jest słabo poznana [IV, D]. Wiek zachorowalności,
                  preferencje pacjenta, rozległość procesu nowotworowego i obecność
                  przerzutów musi być wzięta pod uwage. W określonych przypadkach,
                  leczenie może obejmować chiurugiczne usuniecie przerzutów z wątraoby
                  lub płuc [III, A]. Inne procedury chirurgiczne [III, A] lub
                  radioterapia powinna być rozważne jako leczenie paliatywne [II, A].
                  Pierwsza chemioterapia paliatywna powinna być stosowana wcześnie i
                  składać się z 5-FU/LV w rożnych połączeniach z oxaliplatiną lub
                  irinotecanem z zastosowaniem lub bez bevacizumabu [I, A]. Druga
                  chemioterapia powinna być stosowana dla wybranych pacjentów z dobrym
                  rokowaniem [I, A].

                  Pacjenci z rosianym procesem nowotoworowym, którzy nie byli
                  wcześniej leczeni zalecana jest kontynuacja opieki. Należy rozróżnić
                  pacjentów z progresja i bez progresji choroby. U chorych z
                  zaawansowanym stadium choroby nowotworowej należy zastosować terapie
                  wstępną opartą na bevacizumab z dodatkiem FOLFOX, FOLFIRI,
                  capecitabine lub 5-FU/LV. Chorzy, którzy otrzymali wstępna terapie
                  opartą na 5-FU/LV lub na capecitabinie do opcji ich leczenie należy
                  złożona chemioterapia na FOLFIRI, CapeOX, FOLFOX, lub stosowanie
                  tylko irinotecanu, lub w przypadku terapii opartej na irinotecanie i
                  FOLFIRI należy zastosować kombinację z cetuximabem. Monoterapia
                  cetuximabem lub panitumumab jest także opcja w przypadku pierwszej
                  lub wystapieniu drugiej progresji choroby.

                  Leczenie paliatywne raka jelita grubego
                  W przypadku zaawansowanego raka jelita grubego, leczeniem
                  paliatywnym powinno być leczenie chirurgiczne ale tylko w
                  przypadkach obecności pojedynczych lub ograniczonych przerzutów do
                  wątroby lub płuc.

                  Pierwsza linia terapii paliatywnej powinna być wprowadzona
                  odpowiednio wcześnie, i składać się z 5-fluorouracylu (5-FU) w
                  różnych kombinacjach i odstępach czasowych. Dożylne wlewy z 5-FU/
                  leucovorin (LV) okazały się generalnie mniej toksyczne niż podane w
                  postaci bolusa. Doustne podawanie fluoropirymidyny, capecitabiny
                  jest alternatywą dla bolusa z 5-FU/LV [I, B]. Złożona chemioterapia
                  z 5-FU/oxaliplatin lub 5-FU/LV/irinotecan zapewnia lepsze rokowanie,
                  przeżycie niż 5-FU/LV [II,A]. Zastosowanie przeciwciał
                  monoklonlanych skierowanych przeciwko VEGF (ang: vascular
                  endothelial growth factor) i EGF-R (ang: epidermal growth factor
                  receptor) w kombinacji z chemioterapią powinny być rozważane tylko
                  dla dobranych właściwie chorych, kórym przyniosą potencjalną
                  korzyść. Bevacizumab wydłuża okres przeżycia i czas bez progresji
                  choroby, w przypadku zastosowania w pierwszej linii leczenia
                  złożonego tj. w połączeniu z chemioterapią opartą na irinotecanie.
                  Cetuximab w połączeniu z irinotecanem jest skuteczny w grupie
                  chorych opornymi na irintotecan przerzutami raka jelita grubego. W
                  drugim etapie chemioterapia powinna być rozważana dla pacjentów,
                  którzy osiągnęli dobre wyniki leczenia [I, A].

                  Podsumowanie
                  Celem terapii neoadiuvantowej i adjuwantowej jest zapobieganie
                  nawrotom miejscowym po resekcji guza. Ryzyko nawrotu po resekcji
                  jest związane z bliskim sąsiedztwem odbytnicy z pozostałymi
                  narządami miednicy, brak warstwy surowiczej techniczne trudności w
                  osiągnięciu odpowiedniego marginesu cięcia. W przeciwieństwie do
                  raka odbytnicy, w leczeniu raka okrężnicy terapia adjuwantowa ma na
                  celu zapobiec powstaniu zmian przerzutowych i rozsianej chorobie
                  nowotworowej poprzez wczesne zniszczenie mikroprzerzutów. W rakach
                  okrężnicy istnieje niskie ryzyko nawrotu miejscowego. W raku
                  odbytnicy radioterapia „loko regionalna” zmniejsza ryzyko nawrotu o
                  około 50%. Terapia złożona z lecenia chirurgicznego, radioterapii i
                  chemioterapii jest rekomendowana dla większości pacjentów ze stadium
                  II lub III raka odbytnicy. Rekomendowana jest chemioterapia oparta
                  na fluoropirymidynach. Celem i zaletami stosowania radioterapii
                  okołooperacyjnej jest redukcja pierwotnej wielkości guza, wzrost
                  szansy na zachowanie zwieracza odbytu, unikanie przypadkowego
                  napromieniania jelita cienkiego, które w przypadku radioterapii
                  pooperacyjnej może zostać przypadkowo napromieniowane w wyniku
                  utknięcia w zrostach pooperacyjnych. Większa trwałość zespolenia po
                  resekcji jelita, gdyż nie ulega ono w takim wypadku
                  napromieniowaniu.

                  Chorzy z przerzutami do wątroby lub płuc powinni być rozważani jako
                  kandydaci do resekcji przerzutów, w każdym przypadku, gdy nie
                  istnieją przeciwskazania do zabiegu operacyjnego i gdy możliwa
                  będzie resekcja przerzutów z osiągnięciem R0. Podstawowym celem
                  leczenia chirurgicznego jest uzyskanie wolnego od nacieku raka
                  marginesu resekcji. Przedoperacyjna radioterapia może być stosowana
                  jako terapia wstępna (neoadiuwantowa) wśród pacjentów z przerzutami
                  synchronicznymi lub metachronicznymi, nadającymi się do resekcji,
                  zlokalizowanymi w płucach lub wątrobie. Przedoperacyjna radioterapia
                  może być stosawana w przypadku, gdy jej zastosowanie spowoduje
                  resekcyjność guz,a wcześniej nie resekowanego. Inna opcją dla tej
                  grupy chorych jest wstępna radiochemioterapia. Po resekcji powinna
                  nastąpić terapia adjuwantowa, odpowiednia do wcześniej zastosowanej.

                  źródło www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7237.html?rss=7
      • 21.09.07, 09:45
        Nowe wytyczne w diagnostyce i leczeniu raka piersi w oparciu o
        doniesienia ESMO z 2007 roku

        Streszczenie
        Tegoroczna konferencja ESMO zaowocowała nowo przedstawionymi
        wytycznymi, dotyczącymi zarówno diagnostyki, jak i leczenia raka
        gruczołu piersiowego. Wykrywalność tego nowotworu w Unii
        Europejskiej wynosi 110 na 100000 kobiet, a śmiertelność 38,4 na
        100000 mieszkańców. Podkreśla się jednak zróżnicowanie tych danych w
        zależności od regionu, wieku pacjentek, stadium zaawansowania
        choroby i możliwości leczenia.

        Diagnostyka
        Postawienie diagnozy opiera się na badaniu klinicznym i badaniu
        radiologicznym. Wprowadzane są nowe techniki obrazowania, jednakże
        standardem jest mammografia dwuwymiarowa i badanie
        ultrasonograficzne. W 2004 roku na zjeździe Amerykańskiego
        Towarzystwa Onkologii Klinicznej przedstawiono zmodyfikowane metody
        obrazowania, w tym trójwymiarową mammografię.
        Badanie polega na wykonaniu 11 kolejnych ekspozycji niskiej dawki
        promieniowania. Po cyfrowej obróbce uzyskany obraz pozwala
        przeanalizować tkankę gruczołu piersiowego metodą trójwymiarowej
        rekonstrukcji. W odróżnieniu od konwencjonalnej mammografii, nowa
        metoda umożliwia ocenę granic znalezionych zmian i ich dokładną
        lokalizację przestrzenną, najczęściej bez konieczności weryfikowania
        uzyskanego obrazu w badaniu USG. Niestety, metoda ta jest mniej
        skuteczna w ocenie mikrozwapnień. Obecnie trwają badania, które mają
        odpowiedzieć na pytanie, czy trójwymiarowa mammografia piersi będzie
        miała istotne znaczenie w badaniach przesiewowych i czy zmniejszy
        się liczba powtórnie wykonywanych zdjęć u kobiet poddanych
        skriningowi.

        ESMO zaleca wykonanie biopsji cienkoigłowej (w przypadku
        patologicznie zmienionych małych węzłów chłonnych z podejrzanych i
        proces nowotworowy regionów) lub gruboigłowej przed jakimkolwiek
        zabiegami chirurgicznymi. Końcowa diagnoza powinna opierać się o
        klasyfikację WHO (system TNM)w oparciu o analizę całej usuniętej
        tkanki.

        Staging i rokowanie
        Gdy planowane jest leczenia przedoperacyjnego pełna ocena
        klinicznego zaawansowania musi być przeprowadzona już na samym
        początku. W przypadku przeprowadzonej operacji, patomorfologiczna
        ocena w systemie TNM, powinna być przeprowadzona w oparciu o
        barwienie hematoksyliną i eozyną, w celu oznaczenia typu
        histologicznego i wyznaczenie marginesu resekcji tkanki
        nowotworowej. W tym samym czasie zaleca się wykonanie badania
        immunohistochemicznego, aby ocenić ilości komórek z receptorami
        estrogenowymi (ER) i progesteronowymi (PgR). Choć odsetek ER i PgR-
        dodatnich komórek nie jest już wymieniany pośród czynników
        wpływających na rokowanie to jednak ten parametr ma istotne
        znaczenie w doborze odpowiedniego leczenia. Następnie należy wykonać
        badanie immunohistochemincze w kierunku receptorów HER2, a w
        przypadku wyniku niepewnego (na ++) zaleca się zastosowanie techniki
        hybrydyzacji in situ (FISH lub CISH). Etap immunohistochemicznej
        identyfikacji receptorów HER2 może zostać pominięty. Ocena
        klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej obejmuje badanie
        fizykalne, morfologię krwi, badania biochemiczne (w tym enzymy
        wątrobowe, fosfatazę zasadową i wapń). Ważne jest, czy pacjentka już
        przebyła okres menopauzy czy nie. W przypadku małych guzów (T1) i
        nie wyczuwalnych palpacyjnie, zmienionych węzłów chłonnych, powyższe
        metody są wystarczające. W pozostałych przypadkach, zwłaszcza, gdy
        brane jest pod uwagę leczenie przedoperacyjne należy wdrożyć
        bardziej złożone metody diagnostyczne jeszcze przed zabiegiem
        chirurgicznym. ESMO zaleca, aby u pacjentek z wysokim ryzykiem,
        czyli stadium N2 z przynajmniej 4 zajętymi węzłami chłonnymi, albo
        stadium T4 z laboratoryjnymi wskaźnikami nasuwającymi podejrzenie
        wystąpienia przerzutów, wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki
        piersiowej, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i izotopowe
        badanie układu kostnego.

        Decyzja odnośnie podjętej terapii powinna opierać się na hormonalnej
        wrażliwości nowotworu i ocenie ryzyka wystąpienia nawrotu choroby.
        Ten ostatni parametr został sklasyfikowana w trzy grupy (niskie,
        średnie i wysokie). Zajęcie naczyń krwionośnych zostało określone
        jako istotny czynniki rokowniczy, zwłaszcza, gdy węzły chłonne są
        wolne od procesu nowotworowego.

        Podział na grupy ryzyka wśród pacjentek z operacyjnym rakiem
        gruczołu piersiowego (ESMO 2007)

        1) Grupa niskiego ryzyka:
        Niezajęte węzły chłonne i
        - pT =<2cm
        - Grade 1
        - niezajęte naczynia okołonowotworowe
        - HER2 ujemne, ujemny wynik metoda FISH
        - wiek pacjentki >=35 lat

        2) Grupa średniego ryzyka:
        a) Niezajęte węzły chłonne i jedno z poniższych:
        - pT>2cm
        - Grade 2, 3
        - zajęcie okolicznych naczyń
        - dodatni wynik HER2
        - wiek <35 roku
        lub
        b) Zajęte 1-3 węzły chłonne i:
        - negatywny wynik HER2 zarówno w badaniu immunohistochemicznym
        nadekspresji jak i w badaniu metoda FISH

        3) Grupa wysokiego ryzyka
        a) zajęte 1-3 węzły chłonne i nadekspresja HER2 albo dodatni wynik
        FISH
        lub
        b) zajęte przynajmniej 4 węzły chłonne

        Plan leczenia
        Plan zastosowanego leczenia powinien być opracowany przez
        wielospecjalistyczny zespół włączając chirurga, onkologa i
        patomorfologa. Aspekt genetycznych predyspozycji do raka piersi jest
        coraz lepiej poznany, dlatego szczególną opieką i diagnostyką należy
        otoczyć krewnych pacjenta.

        Leczenie miejscowe
        Jeśli istnieje taka możliwość to leczenie rozpoczyna się od zabiegu
        chirurgicznego w formie oszczędzającej albo radykalnej, w obu
        przypadkach stosuje się albo wycięcie okolicznych węzłów chłonnych
        albo wykonuje się biopsję węzła wartowniczego. Operacja
        oszczędzająca nie może być wykonana w przypadku wieloogniskowych
        nowotworów, a także dużych guzów (powyżej 3-4cm) u pacjentek z małym
        rozmiarem piersi, możliwą zasutkową lokalizacją, a także, gdy guz
        zajmuje margines oczekiwanej zdrowej tkanki.
        Biopsja węzła wartowniczego nie powinna być wykonywana:
        - z palpacyjnie wyczuwalnych węzłów chłonnych,
        - w stadiach T3 i T4,
        - w przypadkach guzów wieloogniskowych,
        - po rekonstrukcji piersi,
        - w czasie ciąży i laktacji.

        Radioterapia zalecana jest po zabiegach oszczędzających. W przypadku
        mastektomii radioterapię wykonuje się, gdy przerzuty nowotworowe
        zajęły przynajmniej 4 pachowe węzły chłonne, a także w przypadku
        guzów w stadium T3.

        Rak przewodowy in situ i rak pęcherzykowy in situ
        Leczenie raka przewodowego in situ (DCIS) poprzez zabieg
        oszczędzający przynosi lepsze efekty w przypadku zastosowania
        uzupełniającej radioterapii (I,A). Włączenie tamoksyfenu powinno być
        rozważone w przypadku pacjentek z ER- dodatnim DCIS, i zdecydowanie
        odrzucone w przypadkach z ER-ujemnymi wynikami. Rak pęcherzykowy in
        situ (LCIS) sklasyfikowany został jako czynnik ryzyka rozwoju raka
        inwazyjnego w przyszłości i wymaga całkowitej resekcji.

        Leczenie ogólnoustrojowe
        Przed podjęciem takiej terapii konieczne jest ocena histologiczna
        materiału uzyskanego z przeprowadzonej biopsji, a także
        uwzględnienie czynników rokowniczych. Dodatkowo, pacjentki wysokiego
        ryzyka powinny mieć wykonaną szczegółową ocenę kliniczną
        zaawansowania choroby w celu wykluczenia zmian przerzutowych.
        Wstępna terapia wskazana jest w stadiach IIIA, IIIB, IIIC. Leczenie
        obejmuje chemioterapię i hormonoterapię. Jeśli jest taka możliwość
        to zaleca się zastosowanie zarówno leczenia operacyjnego,
        radioterapii i wstępnego leczenia ogólnoustrojowego. Wstępne
        leczenie przynosi także pozytywne efekty w przygotowaniu dużego guza
        do przeprowadzenia operacji oszczędzającej.

        Leczenie uzupełniające
        W tym przypadku decyzja powinna być podjęta na podstawie
        hormonozależności tkanki nowotworowej i ryzyka nawrotu choroby.
        Pacjentek, u których nowotwór wykazuje ekspresję ER lub PgR mogą
        otrzymać leczenie hormonalne w monoterapii albo w skojarzeniu z
        chemioterapią. Gdy zależność hor
        • 21.09.07, 09:46
          Gdy zależność hormonalna nowotworu nie jest w udowodniona, wskazane
          jest zastosowanie leczenia skojarzonego. Nowotwory hormononiezależne
          powinny być leczone chemioterapią bez wspomagania terapią modulującą
          układ endokrynny.
          W przypadku nadekspresji HER2 lub dodatniego wyniku badania HER2
          uzyskanego metodą FISH, do terapii powinien być dołączony
          trastuzumab. Badania nad różnymi rodzajami terapii celowanej pozwolą
          na dokładne dopasowanie sposobów leczenia do indywidualnego profilu
          czynników, takich jak HER1-4, VEGFR, PDGF-R TK i innych.
          Decyzje terapeutyczne muszą uwzględniać ryzyko nawrotu, przewidywane
          korzyści z zastosowanej terapii, przewidywane wczesne i późne skutki
          uboczne prowadzonego leczenia.

          Leczenie hormonalne
          U kobiet przed menopauzą wskazane jest zablokowanie hormonalnej
          czynności jajników (obustronna owariektomia lub napromieniowywanie)
          w skojarzeniu z tamoksyfenem albo tamoksyfen w monoterapii (20mg na
          dobę przez 5 lat). Podanie analogu GnRH (np goserelina 3,6mg
          podskórnie/ na miesiąc) w większości przypadków prowadzi do
          zahamowania czynności hormonalnej jajników. Optymalny czas trwania
          takiej terapii nie został jeszcze ustalony, ale nie powinien być
          krótszy niż 2 lata. Skojarzona terapia analogami GnRH i inhibitorami
          aromatazy u kobiet w wieku przedmenopauzalnym nie ma potwierdzonej
          skuteczności tak samo jak stosowane w tej grupie kobiet inhibitorów
          aromatazy w monoterapii. U kobiet po menopauzie nadal wskazany jest
          tamoksifen, ale po 2-3 lub 5 latach należy uwzględnić zastąpienie go
          inhibitorem aromatazy. Uzupełniająca terapia inhibitorami aromatazy
          zwiększa czas remisji choroby w porównaniu z zastosowaniem
          tamoksyfenu.

          Badania prowadzono dla:
          - anastrozolu w dawce 1mg na dobę przez 5 lat i letrozolu w dawce
          2,5mg na dobę przez 5 lat zastosowanych przed terapia tamoksyfenem,
          - eksemestanu w dawce 25mg na dobę i anastrozolu w dawce 1mg na dobę
          podawanych po trawającej uprzednio 2-3 lat terapii tamoksyfenem,
          - letrozolu w dawce 2,5g na dobę i anastrozolu w porównaniu z
          placebo podawanymi po 5 letniej kuracji tamoksyfenem.

          Problem efektów ubocznych ze strony układu krążenia i układu
          kostnego jest ciągle dyskutowany. Kobietom leczonym inhibitorami
          aromatazy zaleca się suplementację witaminą D i wapniem.
          Dotychczasowe badania nie potwierdzają skuteczność stosowania
          bisfosfonianów w redukcji działań niepożądanych ze strony układu
          kostnego.

          Chemioterapia
          Chemioterapia uzupełniająca zalecana jest u pacjentek z grupy
          wysokiego oraz średniego ryzyka i powinna być zgodna z zaleceniami
          ESCO. Zastosowane leczenie powinno uwzględniać terapię
          antracyklinami przez co najmniej 4 cykle chemioterapii. Chorzy z
          grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza z nowotworem ER-ujemnym mają
          szczególne wskazania do stosowania taksanów. W najnowszych
          wytycznych ESMO poddaje dyskusji profilaktyczne zastosowanie
          czynnika stymulującego wzrost granulocytów.

          Leczenie przeciwciałami monoklonalnymi, jako gałąź terapii
          celowanej, jest prężnie rozwijająca się dziedziną onkologii.
          Humanizowane przeciwciało monoklonalne anty-HER2 (trastuzumab)
          powinno być stosowane jedynie u kobiet z silną ekspresją HER2
          (IHC3+), bądź z dodatnim wynikiem badania HER2 uzyskanym metodą
          FISH. W pozostałych przypadkach, gdy węzły chłonne nie są zajęte,
          guz nie przekracza 1cm, działania niepożądane takiego leczenia
          przewyższają możliwe korzyści terapeutyczne. ESMO proponuje
          stosowanie transtuzumabu w dawce 6mg/kg mc co trzy tygodnie lub
          2mg/kg mc raz na tydzień. Czas stosowania nie został jeszcze
          jednoznacznie określony w badaniach klinicznych, ale jak na razie
          zaleca się leczenie trwające 1 rok. Możliwe jest zastosowanie
          skojarzonego leczenia z taksanami. Ze względu na kardiotoksyczne
          działanie transtuzumabu nie zaleca się podawania go razem albo
          niedługo po przeprowadzonej terapii antracyklinami. W trakcie
          leczenia transtuzumabem należy regularnie kontrolować funkcje
          mięśnia sercowego.

          Badania kontrolne
          ESMO ustaliło dokładne wytyczne odnośnie kontroli pacjentek po
          leczeniu przeciwnowotworowym. Przez pierwsze 3 lata kontrolne wizyty
          powinny odbywać się co 3-6 miesięcy, przez kolejne 3 lata okres ten
          wydłuża się do 6-9 miesięcy, a następnie zaleca się coroczne
          kontrolne badania ze zwróceniem szczególnej uwagi na skutki uboczne
          leczenia (takiej jak osteoporoza). Kontrolne badanie mammograficzne
          powinno być wykonywane co 1-2 lat. W przypadku braku niepokojących
          objawów nie ma wskazań do rutynowego wykonywania morfologii,
          biochemii, badania radiologicznego klatki piersiowej, tomografii
          komputerowej jamy brzusznej ani oznaczania markerów nowotworowych.

          Genetyczne uwarunkowania wystąpienia raka piersi już teraz dają
          możliwości zapobiegania tej chorobie w grupach wysokiego ryzyka.
          Obiecujące wyniki osiągane są też w badaniach molekularnymi metodami
          diagnostyki i klasyfikacji nowotworów piersi. Większość prowadzonych
          badań wymaga przeprowadzenia ostatecznych prób klinicznych, ale dają
          one realną nadzieję na coraz skuteczniejszą diagnostykę i terapię
          nowotworów gruczołu piersiowego.

          źródło www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7219.html?rss=7
    • 18.09.07, 11:04
      Najnowsze osiągnięcia w onkologii dziecięcej
      autor: Alicja Chybicka,
      Przewodnik Lekarza 2/2007

      Na chorobę nowotworową może zachorować dziecko w każdym wieku,
      również noworodek i niemowlę. W Polsce odnotowuje się ok. 1200
      nowych zachorowań na nowotwory rocznie, co stanowi 10–15 zachorowań
      na milion dzieci. Guzy lite stanowią ok. 50% nowotworów u dzieci,
      pozostałe 50% to schorzenia rozrostowe układu krwiotwórczego
      (białaczki i chłoniaki) [1]. Nowotwory dziecięce są nadal chorobą
      groźną – drugą po zatruciach i wypadkach przyczyną zgonów u dzieci
      powyżej 1. roku życia. Zasadniczym celem leczenia nowotworów u
      dzieci jest uzyskanie u chorego trwałej remisji, a następnie
      wyleczenia. Wokół choroby nowotworowej nadal utrzymuje się wiele
      mitów, uprzedzeń i niesłusznych wyobrażeń, choć przeważająca część
      nowotworów u dzieci stała się uleczalna (większość w ok. 70%,
      wyleczalność niektórych sięga 90%). Postęp w leczeniu chorób
      nowotworowych uzyskano dzięki osiągnięciom w dziedzinie badań
      podstawowych metod diagnostycznych, epidemiologii oraz metod
      leczenia, w tym dzięki wprowadzeniu wielu nowych skutecznych, szybko
      działających leków. Ważne jest także, aby leki miały jak najmniej
      działań niepożądanych, tak aby mały pacjent w przyszłości po
      wyleczeniu stał się zdrowym dorosłym człowiekiem. Obecnie na każdy
      tysiąc osób w wieku 20 lat przypada jeden pacjent wyleczony z
      nowotworu w dzieciństwie [3]. W 20% przypadków u dzieci, niestety,
      przychodzi moment, w którym medycyna staje się bezradna wobec
      choroby i wówczas niezbędna staje się medycyna paliatywna.
      Postęp w diagnostyce onkologicznej
      W zakresie diagnostyki onkologicznej wprowadzono nowoczesne metody
      badań obrazowych, takie jak: • rezonans magnetyczny NMR, •
      tomografia komputerowa TK (spiralna, trójwymiarowa, emisyjna
      pojedynczego fotonu SPECT), • badania scyntygraficzne dokładnie
      oceniające lokalizację i stopień rozprzestrzenienia nowotworu, •
      spektroskopia protonowego rezonansu magnetycznego z użyciem
      mioinozytolu, związków choliny, związków kretyny lub N
      acetylosparginianu, • pozytonowa tomografia emisyjna PET.
      Diagnostykę poszerzono o badania cytogenetyczne, immunologiczne i
      biomolekularne. Wprowadzono metody identyfikacji komórek
      nowotworowych przy użyciu metod immunobiologicznych w tym
      wieloparametrycznej cytometrii przepływowej, techniki biologii
      molekularnej (PCR, FISH, west blot, south-blot) w celu stwierdzenia
      anomalii genetycznych (obecność n-myc, p 53). Mikrosiatki DNA czyli
      mikroprocesory DNA w połączeniu ze skomplikowanym oprogramowaniem
      komputerowym pozwalają na określenie ekspresji genów nowotworu i
      potrafią wykrywać różnice molekularne pomiędzy dwoma identycznie
      wyglądającymi nowotworami. Są one stosowane do badań wzorów
      ekspresji genów w komórkach nowotworowych, które mogą prowadzić do
      rozpoznania nowych, do tej pory nieznanych klas nowotworów.
      Mikroukłady DNA pozwalają naukowcom przebadać jednocześnie tysiące
      genów i określić, czy są one aktywne, nadmiernie aktywne lub uśpione
      w tkance prawidłowej lub nowotworowej. Wprowadzono badania markerów
      nowotworowych (CEA, beta-HCG, AFP, CA 125), pozwalające na wczesne
      rozpoznanie i monitorowanie leczenia nowotworów. Rutynowo
      wprowadzono techniki badania stanu układu odpornościowego u dzieci
      chorych na nowotwór, w tym badania komórek immunokompetentnych,
      cytokin, cząstek adhezyjnych, apoptozy. Ważne jest szybkie
      rozpoznawanie nowotworów Czujność onkologiczna lekarza pierwszego
      kontaktu nakazuje analizę częstych dolegliwości w wieku dziecięcym.
      Które spośród banalnych objawów u dzieci mogą nasuwać podejrzenie
      nowotworu? • bóle kostne (białaczki, guzy kości), • powiększenie
      węzłów chłonnych szyjnych (ewolucyjny charakter limfadenopatii), •
      przedłużające się niewyjaśnione gorączki (ponad 2 tyg.,
      nieuzasadnione badaniem klinicznym), • wymioty (ranne, z bólem
      głowy), • guzowate obrzmienia tkanek i narządów, • przeciągający się
      kaszel niereagujący na leczenie antybiotykami i środkami
      przeciwalergicznymi, • uporczywe zaparcia lub biegunki, •
      nieprawidłowe, bolesne, z krwią oddawanie moczu (RMS pęcherza
      moczowego), • bóle głowy (guz mózgu). Zasadę ogólną, którą autor
      poleca lekarzom pierwszego kontaktu przedstawiono na ryc. 2.
      Postęp w leczeniu
      Współczesna terapia nowotworów jest kompleksowa i uwzględnia
      leczenie chirurgiczne, chemioterapię (często przed- i pooperacyjną,
      zwykle wielomiesięczną) oraz radioterapię. Guzy lite tworzą wcześnie
      przerzuty, co sprawia, że chorzy kwalifikują się do radykalnego
      leczenia chirurgicznego lub napromienienia ogniska pierwotnego, a
      następnie chemioterapii. W nowotworach układu krwiotwórczego
      podstawą leczenia pozostaje chemioterapia skojarzona z radioterapią.
      Terapia powinna się odbywać w odpowiednio do tego przygotowanych
      centrach onkologicznych, dysponujących wielospecjalistyczną kadrą,
      aparaturą diagnostyczną i leczniczą, zasobem leków podstawowych
      (cytostatyki) i wspomagających (preparaty krwiopochodne,
      immunoglobuliny, czynniki krwiotwórcze, środki przeciwwymiotne i
      przeciwbólowe). Nieobojętne są właściwe warunki lokalowe (najlepiej
      jedna sala, jedno dziecko, jeden węzeł sanitarny), ograniczające
      możliwość zakażenia i zapewniające dziecku stałą obecność matki. Do
      XX wieku istniała tylko jedna metoda leczenia, polegająca na
      chirurgicznym usunięciu nowotworu. Pierwsze operacje chirurgiczne
      wykonywano w Egipcie. Zabiegi chirurgiczne przez długie lata
      podejmowano zazwyczaj intuicyjnie, opierając się na makroskopowym
      wyglądzie i lokalizacji guza, niestety, bez określenia rodzaju
      nowotworu i jego rzeczywistego zasięgu, z braku badań mikroskopowych
      i technik obrazowania. Operacje okryły się jednak złą sławą.
      Stwierdzenie, że rak boi się noża powstało właśnie jako efekt
      niewłaściwych zabiegów operacyjnych, wykonywanych często u chorych
      ze zbyt zaawansowanym nowotworem. Te nieradykalne mikroskopowo
      zabiegi kończyły się niejednokrotnie rozsianiem nowotworu, czasem
      doprowadzały do okaleczenia chorego (np. odjęcia kończyny), a
      wielokrotnie kończyły się śmiercią dziecka. W ostatnich latach w
      zakresie leczenia chirurgicznego nowotworów u dzieci wprowadzono
      wiele udoskonaleń. Postęp dokonał się w jakości zabiegów
      operacyjnych, które przeprowadza się w radykalny onkologicznie
      sposób, jednocześnie unikając w miarę możliwości zabiegów
      okaleczających. Pomocna w tym jest chemioterapia przedoperacyjna
      mająca na celu zmniejszenie masy guza i uczynienie go łatwiejszym do
      zoperowania. W chwili obecnej przeprowadza się zabiegi
      rekonstrukcyjne (np. kończyn dolnych) oraz zabiegi
      mikrochirurgiczne, a także korygujące operacje plastyczne.
      Radioterapia jako nowoczesna dziedzina rozwinęła się na początku lat
      30. XX wieku, wraz z upowszechnieniem leczenia nowotworów radem. Rad
      stosowano śródtkankowo albo śródjamowo, dawkę promieniowania
      obliczano na podstawie wzorów matematycznych. Zastosowanie radu,
      którego ilość określano w miligramach i gramach, stopniowo wzrastała
      w miarę coraz lepszej znajomości ochrony radiologicznej.
      Radioterapia stosowana pierwotnie przy pomocy aparatów
      rentgenowskich wiązała się ze znacznymi miejscowymi objawami
      lokalnymi. Wprowadzenie w latach 80. telegammaterapii i
      brachyterapii stanowiło kolejny krok w zwiększeniu efektywności
      naświetlań wraz ze spadkiem działań niepożądanych. Sztucznie
      wytwarzane izotopy promieniotwórcze zostały wprowadzone do
      lecznictwa w latach 50. Były to cez-137 i kobalt-60, emitujące
      bardziej przenikliwe promieniowanie gamma o energiach 1,17 i 1,33
      MeV. Pozwoliło to na podawanie wyższej dawki promieniowania na guzy
      położone głębiej oraz zmniejszenie dawki pochłoniętej przez tkankę
      kostną. Dalszy postęp techniczny umożliwił prowadzenie radioterapii
      obrotowej. ?ródło pr
      • 18.09.07, 11:06
        Źródło promieniowania, obracając się wokół chorego, koncentruje
        wysoką dawkę w obrębie guza z równoczesnym zmniejszeniem ekspozycji
        tkanek zdrowych. Nowoczesne przyspieszacze cząstek wytwarzają wiązki
        promieniowania jonizującego o wysokiej energii. Obecnie najczęściej
        stosowane są przyspieszacze liniowe, w których wiązka elektronów
        jest przyspieszona do wysokich energii w synchronicznie zmieniającym
        się polu magnetycznym. Stereotaksja jest leczeniem nowotworów mózgu
        promieniowaniem jonizującym z użyciem gamma nife lub akceleratora
        liniowego, co pozwala naświetlać guzy znajdujące się w trudnej do
        operacji chirurgicznej lokalizacji. Rozwój radioterapii pozwolił na
        poprawę wyników leczenia nowotworów wrażliwych na naświetlania. Era
        chemioterapii rozpoczęła się w latach 40. bieżącego stulecia, kiedy
        to po raz pierwszy zastosowano nitrogranulogen. W 1948 r. Farber
        wprowadził aminopterynę, antagonistę kwasu foliowego, do leczenia
        białaczek. Od tej pory do leczenia nowotworów wprowadzono wiele
        leków cytostatycznych (6-MP, Ara-C, Mtx, Cy, alkaloidy vinca rosea).
        Opracowanie schematów obejmujących kojarzenie kilku leków w miejsce
        uprzednio stosowanej monoterapii stanowiło kolejny istotny postęp w
        leczeniu chemicznym. Początkowo wprowadzono pojedyncze
        chemioterapeutyki, następnie łączono je w zestawy. Poznanie
        cytokinetyki komórek nowotworowych stworzyło racjonalną podstawę
        intensywnej, skojarzonej chemioterapii nowotworów. Dowiedziono, że
        istnieją fundamentalne różnice między potencjałem proliferacyjnym
        komórek nowotworowych i prawidłowych. Ułożone w wielolekowe programy
        cytostatyki oddziałują na komórkę nowotworową w sposób dopasowany do
        fazy cyklu komórkowego, przemyślany i przetestowany wcześniej w
        badaniach przedklinicznych, tak aby uzyskać największą skuteczność i
        najmniejsze oddziaływanie na zdrowe tkanki i komórki. Leczenie to
        wywołuje jednak znaczne działania niepożądane na zdrowe tkanki i
        komórki m.in. aplazję szpiku, uszkodzenia wielonarządowe wątroby,
        nerek, serca, centralnego układu nerwowego. Wprowadzona w ostatnim
        20-leciu procedura transplantacji komórek hematopoetycznych
        autologicznych i allogenicznych znacznie zwiększyła odsetek wyleczeń
        i stworzyła nadzieję u chorych z dużymi czynnikami ryzyka i
        zaawansowana chorobą. Eksperymentalną alternatywę stanowić może
        allogeniczny przeszczep komórek hematopoetycznych od częściowo
        zgodnego w układzie HLA dawcy rodzinnego (z zastosowaniem T-
        deplecji) w celu wywołania efektu tzw. graft versus tumour z
        następową terapią komórkami NK, CIK (cytokine induced killer cells)
        lub komórkami z transfekowanym genem dla IL-2. Wśród perspektyw
        leczenia nowotworów u dzieci rozpatruje się nowe leki, wpływ na
        apoptozę, wpływ na angiogenezę, immunoterapię i terapię genową. W
        ostatnim okresie wprowadzono do kliniki onkologicznej wiele nowych
        leków, do których należą nowe cytostatyki Gemzar (gemcytabina),
        Taxol (paclitaxel), Taxotere (docetaxel), Oncaspar (pegaspargase), 2-
        CdA (2-chloro-2’deoksyadenozyna), liposomalną formę doksorubicyny.
        Zastosowanie znajdują związki, ułatwiające przełamanie oporności
        komórek nowotworowych na cytostatyki, np. BSO – pochodna butioniny,
        obniżająca stężenie glutationu w komórce guza – substancji
        odpowiedzialnej za oporność na leki alkilujące. Doniesienia z USA
        przedstawiają wyższą skuteczność chemioterapii przy pomocy
        kombinacji BSO i melfalanu, niż samego melfalanu w leczeniu nerwiaka
        złośliwego zarodkowego – neuroblastoma. Hitem ostatnich lat są leki
        działające poprzez blokadę szlaków sygnałowych komórki nowotworowej,
        do których należy Glivec. Lek ten dokonał przełomu w leczeniu
        przewlekłej białaczki szpikowej (CML). Może też być stosowany w
        ostrej białaczce limfoblastycznej Ph-dodatniej oraz rakach
        podścieliska przewodu pokarmowego [1–3]. Translokacja BCR-ABL
        wykrywana jest u 95% chorych na CML – jest ona nieprawidłowością
        wywołującą CML. Glivec (imatinib) jest właśnie inhibitorem kinazy
        tyrozynowej białka fuzyjnego BCR-ABL (p210 i p185), PDGFR, c-kit
        (receptor czynnika Steel). Stosuje się go zarówno w fazie
        przewlekłej CML 400 mg/d w jednej dawce, jak i w zaawansowanej fazie
        CML (600 mg/d w jednej dawce na dobę). Zwiększenie dawki do 800 mg
        można rozważyć, gdy występuje progresja choroby lub brak odpowiedzi
        hematologicznej, po co najmniej 3-miesięcznym leczeniu albo utrata
        uzyskanej poprzednio odpowiedzi hematologicznej. Glivec jest
        dostępny w kapsułkach po 100 mg [1–3]. Immunoterapia jest metodą
        leczniczą, funkcjonującą poprzez oddziaływanie na komórki układu
        odpornościowego chorego. Może ona być czynna i bierna. Ma
        zastosowanie zarówno w podstawowym leczeniu nowotworów u dzieci
        (tzw. I linia), jak i w leczeniu form opornych na chemioterapię, a
        także przeszczepianiu komórek macierzystych układu krwiotwórczego
        (SCT). Immunoterapia obejmuje leczenie przy użyciu przeciwciał
        monoklonalnych, cytokin, cząstek adhezyjnych, leków hamujących
        angiogenezę i szczepionek przeciwnowotworowych. W latach 70
        zastosowano przeciwciała monoklonalne. Łączono przeciwciała
        monoklonalne z substancjami radioaktywnymi, toksynami, lekami,
        cytokinami i enzymami. Stosowano różne ich formy z dimeryzacją
        domeny (sFV2), koniugacją chemiczną, pojedynczym łańcuchem oraz
        podwójnym przeciwciałem. Leczenie to cechuje dość duża
        specyficzność, ale także immunogenność. Jest ono skuteczne w
        zwalczaniu drobnych przerzutów nowotworowych. W ostatnich latach do
        schematów przeciwnowotworowych dołączono przeciwciała monoklonalne
        skierowane przeciw determinantom obecnym na komórkach nowotworowych.
        Należą do nich [4–6] Campath 1h (alemtuzumab) – przeciwciało
        monoklonalne anty-CD52 zbudowane z 12 aminokwasów posiadające 5x105
        cząstek CD52 na komórkę. Antygen CD 52 występuje na powierzchni
        prawidłowego limfocytu, a także komórek blastycznych szeregu
        limfatyczego. Campath 1 obniża liczbę limfocytów T. Znalazł
        zastosowanie w leczeniu chorób limfoproliferacyjnych, nieziarniczego
        chłoniaka złośliwego (NHL), ostrej białaczki limfoblastycznej typu T
        (T ALL), a także u chorych po przeszczepieniu szpiku w leczeniu
        choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) [7]. Simulect
        (basiliximab) – chimeryczne przeciwciało, które selektywnie wiąże
        się z receptorem dla IL-2 na aktywowanych limfocytach T i nie
        dopuszcza do dalszej ich proliferacji klonalnej, nie wpływa na
        spoczynkowe limfocyty T, a także nie zmniejsza liczby limfocytów T.
        Znalazło zastosowanie u chorych po przeszczepieniu szpiku w leczeniu
        choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD). Zalecana dawka 40
        mg w 0. i 4. dniu po transplantacji [8]. Zenepax (daclizumab) –
        humanizowane przeciwciało, posiadające 90% ludzkiej sekwencji IgG1
        anty-TAC. Selektywnie wiąże się z podjednostką TAC receptora dla IL-
        2 na aktywowanych limfocytach T i nie dopuszcza do ich dalszej
        proliferacji klonalnej. Nie wpływa na spoczynkowe limfocyty T, nie
        zmniejsza liczby limfocytów T. Należy do leków immunosupresyjnych,
        stosowanych w transplantologii. Zmniejsza częstość ostrego
        odrzucania przeszczepu. Zalecana dawka wynosi 1 mg/kg i.v. w 15-
        minutowym wlewie 40 mg 5 razy co 14 dni [9]. Rituxan – MabThera
        (rituximab) – chimeryczne ludzko-mysie przeciwciało monoklonalne
        anty-CD20. Marker CD20 stwierdzono na limfocytach B, w tym na
        komórkach ostrej białaczki limfoblastycznej i nieziarniczego
        chłoniaka złośliwego. Znalazło zastosowanie w leczeniu chorób
        limfoproliferacyjnych, NHL [9–11]. Mylotarg (Gemtuzumab ozogamicin) –
        przeciwciało IgG4 rekombinowane anty-CD33 skoniugowane z
        kalcheamycyną – cytostatykiem z grupy antybiotyków o masie
        cząsteczkowej 151–153 kDa. Marker CD33 stwierdzono na komórkach
        szeregu myeloidalnego, w szczególności na komórkach blastycznych
        chorych na ostrą biał
        • 18.09.07, 11:08
          chorych na ostrą białaczkę szpikową. Nie wykazano jego obecności na
          powierzchni komórek macierzystych układu krwiotwórczego. Zalecana
          dawka wynosi 9 mg /m2 dobę we wlewie 2 godz. Wstępne badania
          wykazały jego skuteczność w leczeniu ostrej białaczki szpikowej
          [11]. Inną nową metodą leczenia w onkologii dziecięcej jest stale
          pozostająca w fazie eksperymentu immunoterapia genowa, polegająca na
          pobudzeniu własnego układu odpornościowego chorego na nowotwór
          dziecka poprzez wszczepienie do komórki nowotworowej lub komórki
          macierzystej CD34+ z krwi obwodowej np. genów dla cytokin IL-2, IL-
          12, czy interferonu-gamma. Inną metodą wpływu na geny są syntetyczne
          oligonukleotydy tzw. antysensy. Oligonukleotydy stanowią
          komplementarny do budowy genu fragment DNA. Przy ich pomocy można
          dokonać hamowania genu na różnych poziomach: sam gen, jego
          przekaźnik – mRNA lub produkt genu.
          Przykład skutecznej terapii genowej
          W 1984 r. przeszczepiono po raz pierwszy gen ADA 4-letniej
          dziewczynce chorej na zespół wrodzonego niedoboru odporności,
          uzyskując ustąpienie cech tego zespołu. Podjęto też próby u chorych
          na hemofilię, wrodzone zespoły niedoborów odpornościowych. Defekt
          genetyczny w schorzeniach nowotworowych jest złożony i najczęściej
          dotyczy wielu genów. Istnieje jednak wciąż jeszcze wiele
          niedoskonałości technicznych, na pokonanie których trzeba czasu.
          Podjęto próby ingerencji genetycznej u chorych na przewlekłą
          białaczkę szpikową, u których obserwuje się defekt chromosomalny
          (translokacja bcr/abl pomiędzy chromosomem 9 i 21). Antysensy
          znalazły zastosowanie w oczyszczaniu autologicznego szpiku kostnego
          z komórek nowotworowych przed ich przeszczepieniem. W naszej klinice
          udało się uzyskać remisję całkowitą u 11-letniego dziecka z NHL.
          Pacjent to chłopiec, urodzony 10.09.1990 r., zam. w Białymstoku.
          Historię choroby dziecka przedstawiono w tab. 1. Istnieje nadzieja,
          że w przyszłości terapia genowa zastąpi aktualnie stosowane, mające
          wiele działań niepożądanych metody leczenia nowotworów – ciężkie,
          często okaleczające zabiegi chirurgiczne, chemioterapię i
          radioterapię [1–3]. W leczeniu nowotworów istnieje możliwość
          stosowania zestawów leków wpływających na apoptozę. Od czasu
          odkrycia endostatyny prowadzone są poszukiwania i badania nad
          zastosowaniem nietoksycznej, efektywnej terapii antyangiogennej.
          Potrzeba jednak wielu badań do zidentyfikowania odpowiedniego
          czynnika antyangiogennego, określenia efektywności jego działania i
          optymalnej strategii jego zastosowania w terapii jednolekowej, a
          także w terapii skojarzonej z zastosowaniem cytostatyków.
          Antyangiogenne strategie terapeutyczne opierają się głównie na
          hamowaniu aktywatorów angiogenezy lub pobudzaniu supresorów
          endogennych. Znane są następujące grupy leków antyangiogennych:
          inhibitory proliferacji i migracji komórek śródbłonka, inhibitory
          proteaz, inhibitory angiogennych czynników wzrostowych, inhibitory
          białek macierzy zewnątrzkomórkowej, np. integryny, związki wiążące
          miedź (chelatory) [12, 13]. W leczeniu nowotworów bardzo ważna jest
          terapia wspomagająca, do której należą leczenie osłaniające zdrowe
          tkanki i komórki Etiol, G, CSF, GM-CSF, trombopoetyna, ale także
          nowe antybiotyki o szerokim zakresie działania zarówno
          przeciwgrzybicze, jak i przeciwbakteryjne, a także nowe leki
          przeciwwirusowe np. Vistide [14]. Uzyskano także poprawę w
          zapobieganiu niepożądanym efektom ubocznym leczenia
          antynowotworowego. W leczeniu wspomagającym wprowadzono leki
          cytoprotekcyjne (Ethyol – amifostyna), kardioprotektory
          (Cardiokxane) i uroprotektory (Uromitexan), czynniki wzrostu (EPO, G-
          CSF, GM-CSF) [15]. Z wprowadzonych ostatnio nowych leków
          przeciwgrzybiczych na uwagę zasługują azole worikonazolu i
          posakonazol, echinokandyny; caspofungiya (caspofungin, CAS)
          mikafunginy (micafungin, FK463) [16–18]. Postęp dokonuje się również
          w leczeniu chorych opornych, znajdujących się w końcowej fazie
          choroby. Śmierć stanowi naturalną konsekwencję życia, jest
          konkretnym zdarzeniem, które dotyczy każdego z nas. Zdarzenie to
          powinno być aktem godnym i podniosłym. W Polsce każdego roku umiera
          ok. 80 tys. chorych na nowotwory, w tym 240 dzieci. Śmierć dziecka
          jest postrzegana jako szczególnie bolesna i trudna do zaakceptowania
          dla wszystkich osób, które się z nią zetknęły zarówno w życiu
          prywatnym, jak i na płaszczyźnie zawodowej. W obliczu śmiertelnej
          choroby chore dziecko i jego rodzice stawiają radykalne pytania o
          sens samego życia oraz o to, co czeka je po śmierci. Prawdziwym
          źródłem godności śmierci jest akceptacja śmierci jako naturalnej
          konieczności przez dziecko i jego rodzinę. Ponad połowa dzieci
          umierających dzieci doznaje w ostatnim okresie życia wielu cierpień.
          Ból, osłabienie, kaszel, duszność, zaparcia, jadłowstręt, wymioty,
          drgawki, to tylko niektóre z nich. W przeciwieństwie do dorosłych
          dzieci nie potrafią samodzielnie poszukiwać ulgi w bólu, co
          powoduje, że są szczególnie bezbronne i skazane na pomoc ze strony
          dorosłych. Lęk towarzyszy większości dzieci terminalnie chorych.
          Zniesienie dolegliwości i obecność rodziców przy dziecku zmniejsza
          natężenie lęku [19]. Opieka paliatywna jest aktywną, całościową
          opieką nad chorymi nieuleczalnie dziećmi i ich rodzinami. Zajmuje
          się ona łagodzeniem lub zmniejszeniem natężeniem objawów choroby.
          Podstawowe znaczenie ma kontrola bólu i innych objawów oraz
          problemów psychologicznych, socjalnych i duchowych. Chore dziecko ma
          prawo do skutecznego leczenia objawowego, poprawiającego jego jakość
          życia aż do śmierci. Choremu dziecku powinno być po prostu dobrze. W
          miarę możliwości trzeba spełniać jego życzenia. Tym zajmuje się
          interdyscyplinarny zespól opieki paliatywnej, składający się z
          lekarza, pielęgniarki, pracownika socjalnego, psychologa, kapelana,
          którego zadaniem jest zapewnienie jak najwyższej jakości życia
          pacjentom i ich rodzinom [20, 21].
          Piśmiennictwo
          1. Pizzo PA, Poplack DG. Principles practice of pediatric oncology.
          5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005. 2.
          Lichtman MA, Beuter E, Kipps TJ,et al. Williams Hematology. 7th ed.
          McGrow-Hill, New York 2006. 3. Textbook of Malignant Hematology.
          Degos L, Linch DC, Löwenberg B (eds). 2nd ed. Martin Dunitz London
          2005. 4. Kline J, Pollyea DA, Stock W. Pre-transplant ganciclovir
          and post transplant high-dose valacyclovir reduce CMV infections
          after alemtuzumab-based conditioning. Bone Marrow Transplant 2006;
          37: 307-10. 6. Posner MR, Wirth LJ. Cetuximab and radiotherapy for
          head and neck cancer. New Eng J Med 2006; 354: 634-6. 7. Davis TA,
          Grillo-Lopez AJ, White CA. Rituximab Anti-CD20 monoclonal anibody
          therapy in NHL. J Clin Oncol 2000; 18: 3135-43. 8. Daw NC, Furman
          WL, Stewart CF. Phase I and Pharmacokinetic study of gefitinib in
          children with refractory solid tumors: a children’s oncology group
          study. J Clin Oncol 2005; 23: 6172-80. 9. Galanis E, Buckner JC,
          Maurer MJ. Phase II trial of temsirolimus (CCI-779) in recurrent
          glioblastoma multiforme: A north central cancer treatment group
          study. J Clin Oncol 2005: 23; 5294-304. 10. Kreitman RJ, Squires DR,
          Stetler Stevenson M. Phase I trial of recombinant immunotoxin RFB4
          (dsFv) – PE38 (BL220) in patients with B-Cell malignancies. J Clin
          Oncol 2005; 23: 6719-29. 11. Dean R, Masci P, Pohlman B. Dendritic
          cells in autologous hematopoietic stem cell transplantation for
          diffuse large B-cell lymphoma: graft content and post transplant
          recovery predict survival. Bone Marrow Transplant 2005; 36, 1049-52.
          12. Moore M, Hirte HW, Siu L. Phase I study to determine the safety
          and pharmacokinetics of the novel Raf kinase and VEGFR inhibitor BAY
          43-9006, administered for 28 days on/7 days off in patients with
          advanced, refractory solid tumors. Ann Oncol 2005; 16: 1688-94. 13.
          de Jong ME, Carbiére T, van den
          • 18.09.07, 11:10
            13. de Jong ME, Carbiére T, van den Heuvel-Eibrink MM. The use of an
            insuflon device for the administration of G-CSF in pediatric cancer
            patients. Support Care Center 2006; 14: 98-100. 14. Bernstein ML,
            Devidas M, Lafreniere D, et al. Intensive therapy with growth factor
            support for patients with Ewing tumor metastatic at diagnosis:
            Pediatric oncology group/children cancer group phase II study 9457 –
            A report from the children’s oncology group. J Clin Oncol 2006; 24:
            152-9. 15. Trifilio S,Verma A, Mehta J. Infections post transplant.
            Antimicrobial prophylaxis in hematopoietic stem cell transplant
            recipients: heterogeneity of current clinical practice. Bone Marrow
            Transplant 2004; 33: 735-9. 16. Castagnola E, Marchetti M, Cappelli
            B, et al. Caspofungin associated with liposomal amphotericin B or
            voriconazole for treatment of refractory fungal pneumonia in
            children with acute leukaemia or undergone allogeneic bone marrow
            transplant. Clin Microbiol Infect 2004; 10, 255-7. 17. Stefaniak J,
            Kowalczyk J. Zasady postępowania w grzybicach narządowych u dzieci
            leczonych w ośrodkach Polskiej Grupy Pediatrycznej s.. Leczenia
            Białaczek i Chłoniaków oraz Polskiej Grupy ds. Guzów Litych. Edd
            Hexal, Polska 2002. 18. Guven GS, Uzun O, Cakir B. Infectious
            complications in patients with hematological malignancies consulted
            by the infectious diseases team: a retrospective cohort study (1997–
            2001) Support Care Cancer 2006; 14: 52-5. 19. Opieka paliatywna nad
            dziećmi. Dangel T (red.). wyd. XIV Warszawskie Hospicjum dla Dzieci
            i Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2006. 20. Harris MB. Palliative
            care in children with cancer:which child and when? J National Canc
            Inst 2004; 32: 144-9. 21. Solomon M, Browning D. Pediatric
            palliative care relationships matter and so does pain control. J
            Clin Oncol 2005, 23: 9055-7.
            prof. dr hab. Alicja Chybicka kierownik Katedry i Kliniki
            Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademii
            Medycznej we Wrocławiu

            źródło www.termedia.pl
            www.termedia.pl/magazine.php?magazine_id=8&article_id=7770&magazine_subpage=FULL_TEXT
    • 18.09.07, 11:34
      Doniesienia z Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologów
      Klinicznych 2007

      Corocznie najistotniejsze doniesienia onkologiczne prezentowane są
      podczas sesji plenarnej kongresu ASCO (American Society of Clinical
      Oncology). Od 2 lat na najważniejszych sesjach zarówno
      amerykańskich, jak i europejskich konferencji naukowych,
      prezentowane są wyniki badań nad nowymi lekami z grupy terapii
      celowanych dla chorych z nerkowokomórkowym rakiem nerki.

      Jest to tym bardziej istotne, iż wcześniej przez ponad 20 lat mimo
      wielu wysiłków i badań klinicznych, nie udawało się potwierdzić
      przydatności klasycznej chemioterapii, natomiast stosowanie
      immunoterapii prowadziło do niewielkich korzyści w wybranych grupach
      chorych i dodatkowo obciążone było licznymi powikłaniami i znacznymi
      kosztami leczenia. Do prezentowanych w uprzednich latach i obecnie
      zarejestrowanych przez FDA w USA do leczenia zaawansowanego raka
      nerkowokmórkowego leków: sorafenibu, sunitinibu oraz temsirolimusu w
      2007 dołączył zaprezentowany w sesji plenarnej bewacizumab.

      Bewacizumab jest przeciwciałem neutralizującym działanie
      prowadzącego do wzrostu unaczynienia guza czynnika VEGF. Rak
      nerkowokomórkowy jest przykładem nowotworu o znacznym unaczynieniu
      i blokowanie angiogenzy (tworzenia naczyń krwionośnych) jest
      wykorzystywanym mechanizmem działania wielu nowych leków.

      Przedstawiono wyniki badania III fazy przeprowadzonego w grupie 649
      chorych przydzielanych losowo (randomizowanych) do leczenia samą
      immunoterapią (interferon alfa) lub terapii skojarzonej -
      bewacizumab z immunoterapią. Dodanie bewacizumabu spowodowało
      zmniejszenie się zmian przerzutowych u 30.6% chorych w porównaniu do
      12.4% w przypadku stosowania samej immunoterapii oraz dwukrotne
      wydłużenie czasu do postępu choroby nowotworowej (z 5.4 do 10.2
      miesiąca), ponadto zaobserwowano trend w kierunku wydłużenia
      przeżycia u chorych leczonych kombinacją bewacizumabu i interferonu.
      Podkreślono stosunkowo niewielką ilość i nasilenie objawów ubocznych
      związanych z leczeniem.

      Istotną dodatkową informacją jest fakt, iż współautorami tego
      ważkiego doniesienia jest czterech lekarzy z Polski (łącznie 9
      autorów), co jest owocem wysokiej rekrutacji polskich pacjentów do
      badania klinicznego, czyli stworzenie licznym chorym możliwości
      dostępu do terapii innowacyjnych i dowodem na wysoką pozycję
      krajowych ośrodków onkologicznych.

      Przedstawiono również wyniki rozszerzonych badań
      okołorejestracyjnych (expanded access trial), tzn. prowadzonych od
      chwili ustalenia przydatności nowego leku do momentu jego
      dostępności komercyjnej). Badania te dotyczą zwykle znacznie
      szerszej populacji chorych, np. dopuszczają chorych gorszym stanie
      ogólnym, leczonych w regionalnych ośrodkach onkologicznych
      (community-based setting) z różnymi towarzyszącymi chorobami, którzy
      otrzymują za darmo leczenie nowym preparatem, zaś podczas leczenia
      gromadzone są dalsze dane dotyczące skuteczności i tolerancji
      leczenia. Niezwykle istotne jest, aby wobec ograniczonych możliwości
      finansowania nowych terapii w Polsce, stwarzać wszelkie udogodnienia
      do prowadzenia badań klinicznych typu expanded access trial, co daje
      szansę leczenia licznym chorym.

      Sorafenib i sunitinib

      Sorafenib stosowano u 2488 chorych z zaawansowanym rakiem nerki,
      głównie z postacią raka jasnokomórkowego, u 83% chorych wcześniej
      usunięto nerkę, połowa chorych otrzymywała wcześniej inne leczenie.
      Potwierdzono podobną jak w poprzednich badaniach skuteczność i dobrą
      tolerancję leczenia. Podobnie w przypadku sunitinibu podawanego u
      4000 chorych w 36 krajach, średnia długość leczenia wynosiła 128 dni
      i lek okazał się dobrze tolerowany i podobnie skuteczny jak w
      poprzednich badaniach.

      Przedstawiono uaktualnione wyniki leczenia I rzutu sunitinibem w
      porównaniu do immunoterapii interferonem, potwierdzono znacznie
      wyższą skuteczność sunitinibu (zmniejszenie się przerzutów u 44% w
      porównaniu do 11%, wydłużenie czasu do progresji choroby 11 miesięcy
      vs 4 miesiące) niezależnie od stanu zaawansowania choroby.

      Podsumowując temat terapii celowanych w nowotworach
      nerkowokomórkowych można powiedzieć, że nowe leki mimo, iż niestety
      nie dają chorym szansy na całkowite wyleczenie, spowalniają jednak
      postęp choroby, łagodzą jej przebieg, wydłużają przeżycie a także są
      łatwe w podawaniu (sorafenib i sunitinib to doustne tabletki) i
      dobrze tolerowane. Pozostaje jednak kwestia kosztów i sposobów
      refundowania leczenia.

      Nowotwory gruczołu krokowego (prostaty)

      Przedstawiono liczne doniesienia dotyczące leczenia chorych z
      zaawansowanymi nowotworami gruczołu krokowego, między innymi dalsze
      wyniki opublikowanego pierwotnie w 2004 roku badania, które
      doprowadziło do wprowadzenia chemioterapii docetaxelem do
      standardowego arsenału onkologicznego. Potwierdzono korzystny wpływ
      leku na przeżycie chorych, niezależnie od wieku, poziomu PSA w
      momencie rozpoczęcia leczenia i występowania dolegliwości. Trwają
      dalsze badania nad ustaleniem optymalnego doboru momentu
      rozpoczęcia, długości trwania i oceniania skuteczności leczenia
      chemioterapią. Pojawiają się też kolejne cytostatyki, takie jak
      doustna pochodna platyny – satraplatyna, która przebadana w badaniu
      randomizowanym III fazy u chorych z hormonoopornym rakiem prostaty
      po niepowodzeniu chemioterapii I rzutu wykazała dobrą tolerancję i
      możliwość znaczącego zmniejszenia ryzyka postępu choroby i być może
      uzyska rejestrację do tego wskazania.

      Nowotwory pęcherza moczowego

      Przedstawiono długo oczekiwane wyniki randomizowanego badania III
      fazy przeprowadzonego przez europejską Grupę Urologiczną EORTC
      oceniającego program bardziej intensywnej wielolekowej chemioterapii
      z wykorzystaniem dodatku paklitakselu (schemat PCG) do gemcytabiny i
      cisplatyny
      (schemat PC - aktualne leczenie standardowe u chorych z
      zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego). Leczenie PCG prowadziło do
      zmniejszenia się przerzutów u 57.1 % chorych, w porównaniu do 46.4%
      w przypadku schematu PC i wydłużało przeżycie chorych średnio z 12.8
      miesięcy (PC) do 15.7 miesięcy (PCG). Mimo, że nowy program
      chemioterapii nie wykazał zakładanej statystycznie wyższej korzyści,
      jednak daje chorym większą, niż dotychczasowa chemioterapia, szansę
      na lepsze wyniki leczenia i dłuższe przeżycie oraz powinien dołączyć
      do listy standardowych terapii w tej chorobie.

      Nowotwory jądra

      W przypadku nowotworów jądra (stosunkowo rzadkich, ale najczęstszych
      w grupie młodych mężczyzn) nowe doniesienia i dyskusja dotyczyła
      zwłaszcza wczesnych postaci (takie bowiem w przeciwieństwie do
      Polski są zmartwieniem onkologów amerykańskich), a w szczególności:
      zapewnienia blisko 100% wyleczalności, zmniejszania ryzyka nawrotów
      przez prowadzenie programów badań kontrolnych
      lub terapii zmniejszających zagrożenie wznową oraz monitorowanie
      specyficznych problemów metabolicznych, kardiologicznych, zagrożenia
      osteoporozą i społecznych (praca, rodzina) w grupie chorych
      wyleczonych z nowotworu (cancer survivals).

      źródło:
      www.biomedical.pl/zdrowie/urologia-onkologiczna-nowotwory-doniesienia-z-kongresu-amerykanskiego-towarzystwa-onkologow-
      klinicznych-2007-139.html
    • 21.09.07, 09:37
      Nowe metody oraz nowe wyzwania w leczeniu raka nerki

      Streszczenie
      Rak nerki jest najczęstszym złośliwym nowotworem nerki, którego
      częstość występowania w populacji wzrasta. Główną metodą leczenia
      jest nefrektomia. Chemio i radioterapia nie znalazły dotychczas
      zastosowania w leczeniu, ze względu na zbyt niski procent pozytywnej
      odpowiedzi na leczenie. Osiągnięcia biologii molekularnej
      przyczyniły się do wprowadzenia do terapii leków swoiście lub
      pośrednio modulujących szlak sygnału wewnątrz i zewnątrzkomórkowego.
      Bevacizumab, temsirolimus, sunitinib i sorafenib jako inhibitory
      szlaków transdukcji sygnału w komórce nowotworowej przyczyniły się
      do wydłużenia przeżycia chorych z zaawansowanym stadium raka nerki.
      W fazie dalszych badań są obecnie AG-013736, pazopanib.

      Według National Comprehensive Cancer Network (NCCN) w roku 2006 w
      USA, rak nerki zostanie zdiagnozowany u 38 890 Amerykanów, a 12 840
      chorych umrze z powodu tego nowotworu. Obecnie średnia wieku, w
      której wykrywany jest rak nerki wynosi 65 lat. Częstość występowania
      RCC rośnie średnio o 2% na rok. Tendencja ta jest obserwowana od
      ponad 65 lat. Znakomitą większość nowotworów nerki (85%) stanowi rak
      jasnokomórkowy (ang: clear cell carcinoma).
      Chorzy z ograniczoną postacią nowotworu zlokalizowanego w jednej z
      nerek (stadium I-III guza), leczeni są jednostronną nefrektomią
      połączoną z resekcją torebki nerki, nadnercza, tkanki tłuszczowej
      otaczającej nerkę oraz regionalnych węzłów chłonnych. U nielicznej
      grupy chorych, w podeszłym wieku, z małym rozmiarem guza, można
      zastosować radioablację lub krioablację. U chorych z rozsianym
      procesem nowotworowym, przerzuty najczęściej zlokalizowane są w
      płucach, wątrobie, nadnerczu, mózgu lub kościach. U pacjentów można
      przeprowadzić nefrektomię i usunięcie przerzutów, tylko, gdy ognisko
      jest pojedyncze i resekcja jest technicznie możliwa. Szacowane, 5-
      letnie przeżycie wynosi 95% dla pacjentów leczonych chirurgicznie w
      I stadium, 88% dla II stadium, 59% dla III stadium i 20% dla stadium
      IV. Terapia adjuwnatowa pod postacią chemio- lub radioterapii nie
      poprawia rokowania pacjentów. W randomizowanych badaniach
      klinicznych wśród chorych po podaniu IFN-alfa lub wysokiej dawki IL-
      2, nie wykazano by immunoterapia istotnie statystycznie wydłużyła
      okres remisji choroby.w stosunku do długości remisji chorych, u
      których nie zastosowano immunoterapii.

      Nowe leki
      Poznanie cyklu regulacyjnego podziały komórki i biologii komórki
      raka nerki w tym, kaskady kinaz oraz ich powiązań z czynnikami
      wzrostu stymulującymi angiogenezę, pozwoliło wprowadzić do badań
      klinicznych a następnie zarejestrować w USA i w Europie dwa
      inhibitory kinazy sunitinib i sorafenib w leczeniu pacjentów z
      zaawansowanym rakiem nerki. Nowe kierunki badań prowadzone są
      również nad innymi inhibitorami kinaz tj. bevacizumabem i
      temsirolimusem oraz czynnik AG-013736, pazopanibem.
      Sunitinib jest inhibitorem kinazy tyrozynowej, hamuje proces
      angiogenezy, poprzez potencjalną zdolność do hamowania receptora dla
      VEGF (VEGFR typ 1-3), PDGF-R (alfa i beta), jak również FLT3, KIT,
      CSF-1R, RET. W badaniu III fazy porównano skuteczność sunitinbu w
      stosunku do IFN-alfa w grupie chorych z zaawansowanym rakiem nerki
      (RCC). Okres remisji choroby był prawie dwukrotnie dłuższy w grupie
      chorych leczonych sunitinibem (47.3 tygodnia vs 24.9 tygonia, HR
      0.394, 95% CI, 0.297-0,521, p<0.000001). Pozytywny odsetek
      odpowiedzi w na terapię w grupie leczonej sunitinibem wyniósł 37% vs
      4,9 dla IFN-alfa (p<0.000001). Na podstawie obiecujących wyników
      randomizowanych badań klinicznych, preparat sunitinbu został
      włączony do standardowego leczenia RCC z obecnością przerzutów
      odległych. Nowe kierunki badań nad sunitnibem będą dotyczyć analizy
      jego efektywności w połączeniu z innymi lekami, które nie są
      inhibitorami szlaku związanego z VEGF, z inhibitorami mTOR oraz
      obejmą identyfikację czynników predykcyjnych dla aktywności
      sunitinibu np. wpływ nadciśnienia tętniczego lub poziomu
      erytopeoetyny. Kolejnym pytaniem a zarazem polem do nowych badań,
      jest problem leczenia chorego, opornego na terapię sunitinibem.
      Odkrycie ewentualnych mechanizmów krzyżowej odporności na leki,
      pozwoli lepiej zastosować nowo wprowadzone leki, w tej grupie
      chorych. Efektywność wstępnej cytoredukcyjnej nefrektomii oraz
      resekcja nowo powstałych przerzutów w grupie chorych, którzy
      odpowiadają na sunitinib musi również pozostać zbadana.

      Kolejnym nowym lekiem jest temsirolimus, który jest inhibitorem
      mTOR, reguluje metabolizm komórki, wzrost i angiogenezę poprzez
      regulacje m.in. HIF-1. W badaniu trzeciej fazy przeprowadzonej w
      grupie 626 chorych wcześniej nieleczonych, porównano skuteczność
      temsirolimusa, IFN oraz złożonej terapii temsirolimus+IFN w
      wydłużeniu o 40% długości całkowitego przeżycia chorych. Kryteria
      włączenia do badania był m.in. stadium IV raka lub nawrót choroby,
      brak wcześniejszego leczenia systemowego, skala Karnowskiego≥60 oraz
      zachowana prawidłowa funkcja wątroby i szpiku. W grupie chorych
      otrzymujący temsirolimus obserwowano najdłuższy okres (3,7 miesiąca,
      p< 0.0001) bez nawrotu choroby PFS (ang: progression free survival)
      niż w grupie chorych otrzymujących tylko IFN-alfa (1.9 miesiąca)
      oraz w grupie leczonej zestawem dwóch powyższych (3,7 miesiąca przy
      p=0.002). Całkowita długość okresu przeżycia w grupie chorych
      leczonych temsirolimusem był również istotnie statystycznie
      najdłuższy (10.9 miesiaca) niż w pozostałych grupach. Wskazane jest
      przeprowadzenie badań nad efektywnością działania leku w grupie
      chorych z niższym stadium zaawansowania raka RCC.

      Bevacizumab jest rekombinowanym humanizowanym przeciwciałem
      monoklinalnym wiażącym krążący, wolny VEGF (ang: Vascular
      Endothelial Growth Factor). Wiażac go, pośrednio hamuje aktywację
      szlaku transdukcji sygału. W badanich przedklinicznych hamował
      występowanie przerzutów oraz rozmiary pierwotnego ogniska raka.
      Zastosowanie bevacizumabu zmniejszało liczbę komórek endotelilanych
      i ograniczało powstawanie nowych naczyń krwionośnych. Wyniki III
      fazy badań klinicznych porównujących skuteczność leczenia
      bevacizumabu w połączeniu z IFN-alfa b2 z monoterapią IFN-alfa b2
      (badanie przeprowadzone przez naukowców z grupy badawczej CALGB;
      ang: The Cancer and Leukemia Group B), oraz badanie AVOREN,
      udowodniły, ze terapia bevacizumabem w połączeniu z IFN
      zaawansowanego raka nerki wydłużyła prawie dwukrotnie czas przezycia
      bez progresji choroby z 5.4 do 10.2 miesięcy (badanie AVOREN).

      Sorafenib jest pochodną cząsteczki mocznika, inhibitorem kinazy c-
      Raf i b-Raf , a także jest inhibitorem receptorów: VEGFR-1, VEGFR-2,
      VEGFR-3, PDGFR-β, Flt3, and c-kit (7, 8). Wyniki III fazy
      randomizowango badania z podwójnie ślepą próbą, w którym oceniono
      skutecznść sorafenibu w postępowaniu z zaawansowanym rakiem nerki
      (RCC). Pierwszorzędowm punktem koncowym było określenie długości
      przeżycia całkowitego pacjentów z zaawansownym RCC, randomizowanych
      do terapii sorafenibem lub placebo. Drugorzędowym punktem końcowym
      była długość remisji choroby. W populacji chorych włączonych do
      badania, 82% otrzymywało terapię systemową przed przystąpieniem do
      badania, 93% stanowili chorzy po nefrektomii. Chorzy otrzymywali
      sorafenib w 6 tygodniowych cyklach przez pierwsze 24 tygodnie, a
      następnie w cyklach 8 tygodniowych. Po tej terapii, średnia długość
      remisji choroby wyniosła 24 tygodnie w grupie leczonej sorafenibem i
      12 tygodni w grupie placebo (HR 0,44; p<0,00001). Dwunastotygodniowy
      okres bez progresji choroby wystąpił u 76% pacjentów leczonych
      sorafenibem, w grupie placebo odsetek ten wyniósł 50. Podczas
      trwania badania, zdecydowano poddać chorych z grupy placebo terapii
      sorafenibem. Średnia długość przeżycia wyniosła 19.3 miesiąca w
      grupie leczonej sorafenibem i 15,9
      • 21.09.07, 09:39
        15,9 miesiąca w grupie leczonej wstępnie placebo (HR: 0,77 CI95%
        0,63-0,95 p=0,02.) Chorzy którzy przeszli do terapii sorafenibem
        uzyskali 30% wzrost długości przezycia. Opierając się na wynikach
        badania TARGET (ang: Treatment Approaches in RCC Global Evaluation
        Trial) (9) FDA (Food and Drug Administration) a rok później EMEA
        (ang: European Medicines Agency) zarejestrowala lek do leczenia
        chorych w zaawansowanym stadium RCC.

        Kolejne prace nad inhibicją izo-form VEGF-A przez bevacizumab lub
        VEGF-trap lub inhibitor aktywności kinaz szlaku mTOR, lub szlaku
        P13K/Akt przez temsirolimus lub everolimus wykazały skuteczność w
        terapii zaawansowanego RCC.

        Podsumowanie
        Chorzy z zaawansowanym rakiem nerki (RCC) z obecnymi przerzutami
        byli dotychczas leczeni paliatywnie lub poddawani programom
        klinicznym z zastosowaniem immunoterapii (IL-2 i IFN-alfa). Długie
        prace nad biologią raka nerki pozwoliły zastosować inhibitory
        szlaków przekazywania sygnału do wzrostu komórki i proliferacji,
        szlaków związanych z VEGF i jego receptorem oraz szlaku mTOR.
        Sunitinib, sorafenib, temsirolimus i bevacizumab wydłużają okres
        przeżycia chorych. Lapatinib, axitinib, pazopanib jako inhibitory
        kinazy tyrozynowej oraz substancje antyangiogenne (VEGF-Trap,
        lenalidomide) również udowodniły swoją skuteczność we wstępnych
        badaniach. Terapia złożona z powyższych leków jest również w fazie
        badan. Jednak wciąż wiele kwestii pozostaje w sferze dociekań.
        Problemem najbliższych lat będzeie konsensus w sprawie określenia, w
        jakiej kolejności preparaty lekowe powinny być podawane, czy celowe
        jest wczesne rozpoczęcie leczenia w niezaawansowanych stadiach
        choroby nowotworowej. Jaką role odegra immunoterapia w leczeniu raka
        nerki i czy warto połączyć te rodzaje leków. Żadne z badań nie
        wyjaśniło też dotychczas skuteczności powyższych leków w terapii
        pozostałych, rzadziej występujących nowotworów nerki.

        źródło www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7228.html?rss=7
  • Powiadamiaj o nowych wpisach

Wysyłaj powiadomienia o nowych wpisach na forum na e-mail:

Aby uprościć zarządzanie powiadomieniami zaloguj się lub zarejestruj się.

lub anuluj

Zaloguj się

Nie pamiętasz hasła lub loginu ?

Nie masz jeszcze konta? Zarejestruj się

Nakarm Pajacyka
Agora S.A. - wydawca portalu Gazeta.pl nie ponosi odpowiedzialności za treść wypowiedzi zamieszczanych przez użytkowników Forum. Osoby zamieszczające wypowiedzi naruszające prawo lub prawem chronione dobra osób trzecich mogą ponieść z tego tytułu odpowiedzialność karną lub cywilną. Regulamin.