Rak piersi nowe wytyczne w diagnostyce i...

Rak piersi nowe wytyczne w diagnostyce i leczeniu

Nowe wytyczne w diagnostyce i leczeniu raka piersi w oparciu o
doniesienia ESMO z 2007 roku

Streszczenie
Tegoroczna konferencja ESMO zaowocowała nowo przedstawionymi
wytycznymi, dotyczącymi zarówno diagnostyki, jak i leczenia raka
gruczołu piersiowego. Wykrywalność tego nowotworu w Unii
Europejskiej wynosi 110 na 100000 kobiet, a śmiertelność 38,4 na
100000 mieszkańców. Podkreśla się jednak zróżnicowanie tych danych w
zależności od regionu, wieku pacjentek, stadium zaawansowania
choroby i możliwości leczenia.

Diagnostyka
Postawienie diagnozy opiera się na badaniu klinicznym i badaniu
radiologicznym. Wprowadzane są nowe techniki obrazowania, jednakże
standardem jest mammografia dwuwymiarowa i badanie
ultrasonograficzne. W 2004 roku na zjeździe Amerykańskiego
Towarzystwa Onkologii Klinicznej przedstawiono zmodyfikowane metody
obrazowania, w tym trójwymiarową mammografię.
Badanie polega na wykonaniu 11 kolejnych ekspozycji niskiej dawki
promieniowania. Po cyfrowej obróbce uzyskany obraz pozwala
przeanalizować tkankę gruczołu piersiowego metodą trójwymiarowej
rekonstrukcji. W odróżnieniu od konwencjonalnej mammografii, nowa
metoda umożliwia ocenę granic znalezionych zmian i ich dokładną
lokalizację przestrzenną, najczęściej bez konieczności weryfikowania
uzyskanego obrazu w badaniu USG. Niestety, metoda ta jest mniej
skuteczna w ocenie mikrozwapnień. Obecnie trwają badania, które mają
odpowiedzieć na pytanie, czy trójwymiarowa mammografia piersi będzie
miała istotne znaczenie w badaniach przesiewowych i czy zmniejszy
się liczba powtórnie wykonywanych zdjęć u kobiet poddanych
skriningowi.

ESMO zaleca wykonanie biopsji cienkoigłowej (w przypadku
patologicznie zmienionych małych węzłów chłonnych z podejrzanych i
proces nowotworowy regionów) lub gruboigłowej przed jakimkolwiek
zabiegami chirurgicznymi. Końcowa diagnoza powinna opierać się o
klasyfikację WHO (system TNM)w oparciu o analizę całej usuniętej
tkanki.

Staging i rokowanie
Gdy planowane jest leczenia przedoperacyjnego pełna ocena
klinicznego zaawansowania musi być przeprowadzona już na samym
początku. W przypadku przeprowadzonej operacji, patomorfologiczna
ocena w systemie TNM, powinna być przeprowadzona w oparciu o
barwienie hematoksyliną i eozyną, w celu oznaczenia typu
histologicznego i wyznaczenie marginesu resekcji tkanki
nowotworowej. W tym samym czasie zaleca się wykonanie badania
immunohistochemicznego, aby ocenić ilości komórek z receptorami
estrogenowymi (ER) i progesteronowymi (PgR). Choć odsetek ER i PgR-
dodatnich komórek nie jest już wymieniany pośród czynników
wpływających na rokowanie to jednak ten parametr ma istotne
znaczenie w doborze odpowiedniego leczenia. Następnie należy wykonać
badanie immunohistochemincze w kierunku receptorów HER2, a w
przypadku wyniku niepewnego (na ++) zaleca się zastosowanie techniki
hybrydyzacji in situ (FISH lub CISH). Etap immunohistochemicznej
identyfikacji receptorów HER2 może zostać pominięty. Ocena
klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej obejmuje badanie
fizykalne, morfologię krwi, badania biochemiczne (w tym enzymy
wątrobowe, fosfatazę zasadową i wapń). Ważne jest, czy pacjentka już
przebyła okres menopauzy czy nie. W przypadku małych guzów (T1) i
nie wyczuwalnych palpacyjnie, zmienionych węzłów chłonnych, powyższe
metody są wystarczające. W pozostałych przypadkach, zwłaszcza, gdy
brane jest pod uwagę leczenie przedoperacyjne należy wdrożyć
bardziej złożone metody diagnostyczne jeszcze przed zabiegiem
chirurgicznym. ESMO zaleca, aby u pacjentek z wysokim ryzykiem,
czyli stadium N2 z przynajmniej 4 zajętymi węzłami chłonnymi, albo
stadium T4 z laboratoryjnymi wskaźnikami nasuwającymi podejrzenie
wystąpienia przerzutów, wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki
piersiowej, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i izotopowe
badanie układu kostnego.

Decyzja odnośnie podjętej terapii powinna opierać się na hormonalnej
wrażliwości nowotworu i ocenie ryzyka wystąpienia nawrotu choroby.
Ten ostatni parametr został sklasyfikowana w trzy grupy (niskie,
średnie i wysokie). Zajęcie naczyń krwionośnych zostało określone
jako istotny czynniki rokowniczy, zwłaszcza, gdy węzły chłonne są
wolne od procesu nowotworowego.

Podział na grupy ryzyka wśród pacjentek z operacyjnym rakiem
gruczołu piersiowego (ESMO 2007)

1) Grupa niskiego ryzyka:
Niezajęte węzły chłonne i
- pT =<2cm
- Grade 1
- niezajęte naczynia okołonowotworowe
- HER2 ujemne, ujemny wynik metoda FISH
- wiek pacjentki >=35 lat

2) Grupa średniego ryzyka:
a) Niezajęte węzły chłonne i jedno z poniższych:
- pT>2cm
- Grade 2, 3
- zajęcie okolicznych naczyń
- dodatni wynik HER2
- wiek <35 roku
lub
b) Zajęte 1-3 węzły chłonne i:
- negatywny wynik HER2 zarówno w badaniu immunohistochemicznym
nadekspresji jak i w badaniu metoda FISH

3) Grupa wysokiego ryzyka
a) zajęte 1-3 węzły chłonne i nadekspresja HER2 albo dodatni wynik
FISH
lub
b) zajęte przynajmniej 4 węzły chłonne

Plan leczenia
Plan zastosowanego leczenia powinien być opracowany przez
wielospecjalistyczny zespół włączając chirurga, onkologa i
patomorfologa. Aspekt genetycznych predyspozycji do raka piersi jest
coraz lepiej poznany, dlatego szczególną opieką i diagnostyką należy
otoczyć krewnych pacjenta.

Leczenie miejscowe
Jeśli istnieje taka możliwość to leczenie rozpoczyna się od zabiegu
chirurgicznego w formie oszczędzającej albo radykalnej, w obu
przypadkach stosuje się albo wycięcie okolicznych węzłów chłonnych
albo wykonuje się biopsję węzła wartowniczego. Operacja
oszczędzająca nie może być wykonana w przypadku wieloogniskowych
nowotworów, a także dużych guzów (powyżej 3-4cm) u pacjentek z małym
rozmiarem piersi, możliwą zasutkową lokalizacją, a także, gdy guz
zajmuje margines oczekiwanej zdrowej tkanki.
Biopsja węzła wartowniczego nie powinna być wykonywana:
- z palpacyjnie wyczuwalnych węzłów chłonnych,
- w stadiach T3 i T4,
- w przypadkach guzów wieloogniskowych,
- po rekonstrukcji piersi,
- w czasie ciąży i laktacji.

Radioterapia zalecana jest po zabiegach oszczędzających. W przypadku
mastektomii radioterapię wykonuje się, gdy przerzuty nowotworowe
zajęły przynajmniej 4 pachowe węzły chłonne, a także w przypadku
guzów w stadium T3.

Rak przewodowy in situ i rak pęcherzykowy in situ
Leczenie raka przewodowego in situ (DCIS) poprzez zabieg
oszczędzający przynosi lepsze efekty w przypadku zastosowania
uzupełniającej radioterapii (I,A). Włączenie tamoksyfenu powinno być
rozważone w przypadku pacjentek z ER- dodatnim DCIS, i zdecydowanie
odrzucone w przypadkach z ER-ujemnymi wynikami. Rak pęcherzykowy in
situ (LCIS) sklasyfikowany został jako czynnik ryzyka rozwoju raka
inwazyjnego w przyszłości i wymaga całkowitej resekcji.

Leczenie ogólnoustrojowe
Przed podjęciem takiej terapii konieczne jest ocena histologiczna
materiału uzyskanego z przeprowadzonej biopsji, a także
uwzględnienie czynników rokowniczych. Dodatkowo, pacjentki wysokiego
ryzyka powinny mieć wykonaną szczegółową ocenę kliniczną
zaawansowania choroby w celu wykluczenia zmian przerzutowych.
Wstępna terapia wskazana jest w stadiach IIIA, IIIB, IIIC. Leczenie
obejmuje chemioterapię i hormonoterapię. Jeśli jest taka możliwość
to zaleca się zastosowanie zarówno leczenia operacyjnego,
radioterapii i wstępnego leczenia ogólnoustrojowego. Wstępne
leczenie przynosi także pozytywne efekty w przygotowaniu dużego guza
do przeprowadzenia operacji oszczędzającej.

Leczenie uzupełniające
W tym przypadku decyzja powinna być podjęta na podstawie
hormonozależności tkanki nowotworowej i ryzyka nawrotu choroby.
Pacjentek, u których nowotwór wykazuje ekspresję ER lub PgR mogą
otrzymać leczenie hormonalne w monoterapii albo w skojarzeniu z
chemioterapią. Gdy zależność hor
  • drzewko
  • od najstarszego
  • od najnowszego
  • drzewko odwrotne
Pokaż wszystkie

Wysyłaj powiadomienia o nowych wpisach na forum na e-mail:

Aby uprościć zarządzanie powiadomieniami zaloguj się lub zarejestruj się.

lub anuluj



Zaloguj się

Nie pamiętasz hasła lub loginu ?

Nie masz jeszcze konta? Zarejestruj się

Agora S.A. - wydawca portalu Gazeta.pl nie ponosi odpowiedzialności za treść wypowiedzi zamieszczanych przez użytkowników Forum. Osoby zamieszczające wypowiedzi naruszające prawo lub prawem chronione dobra osób trzecich mogą ponieść z tego tytułu odpowiedzialność karną lub cywilną. Regulamin.