Dodaj do ulubionych

Postępowanie po zab napr lub wym zastawek-cz I

11.04.06, 08:01
Wklejam to co znalazłam portalu Medycyna Praktyczna.Bardzo to fachowe, ale
może ktos będzie miał ochotę "przedrzeć" się przez ten gąszcz nazw, skrótów,
terminów medycznych.

Jak postępować z chorymi po zabiegach naprawczych lub wymianie zastawek
serca?

W ostatnich latach zostaliśmy przyzwyczajeni do szukania rozwiązań większości
problemów diagnostyczno-terapeutycznych, związanych z chorobami układu
sercowo-naczyniowego, w uznanych wytycznych postępowania. Niestety od czasu
do czasu stajemy przed problemem, którego wytyczne nie rozwiązują. Taka
sytuacja często się zdarza w opiece nad chorymi po operacjach lub zabiegach
naprawczych na zastawkach serca. W Europie takich operacji wykonuje się
rocznie około 100 000, a mimo tak dużej liczby operowanych nie ma badań z
randomizacją ani metaanaliz, na podstawie których można by sformułować mocne
zalecenia dotyczące postępowania po takich zabiegach. Dlatego warto zwrócić
uwagę na bardzo praktyczne zalecenia opracowane przez Grupy Robocze ESC:
Working Group on Valvular Heart Disease, Working Group on Thrombosis i
Working Group on Rehabilitation and Exercise Physiology.[31] Poprzednie
wytyczne europejskie, wydane z 1995 roku, koncentrowały się głównie na
profilaktyce przeciwzakrzepowej, a w wytycznych amerykańskich z 1998 roku (p.
Med. Prakt. wyd. specj. 4/2000 - przyp. red.) mało uwagi poświęcono temu
zagadnieniu. Autorzy aktualnych wytycznych europejskich uwzględnili
najważniejsze problemy: rehabilitację we wczesnym okresie po operacji,
leczenie przeciwzakrzepowe, okresową kontrolę pacjentów po zabiegu,
postępowanie w przypadku zakrzepicy na wszczepionej zastawce, powikłania
zakrzepowo-zatorowe, hemolizę, profilaktykę i leczenie infekcyjnego zapalenia
wsierdzia, a także postępowanie u kobiet w ciąży i w trakcie porodu oraz w
przypadku uszkodzenia sztucznej zastawki. Wśród wielu praktycznych wskazówek
warto zauważyć zalecenie stosowania doustnego antykoagulantu (a nie ASA)
przez pierwsze 3 miesiące po wszczepienia zastawki biologicznej lub zabiegu
naprawczym na zastawce mitralnej. W okresie bezpośrednio po operacji należy
rozpocząć dożylne podawanie HNF pod kontrolą aPTT (a nie HDCz lub HNF s.c.),
aż do osiągnięcia INR w przedziale 1,5-2,0, świadczącego o skutecznym
działaniu jednocześnie stosowanego doustnego antykoagulantu. Ryzyko poważnego
krwawienia wzrasta, gdy INR wynosi >4,5. Gdy INR przekracza 6,0, ale nie ma
cech krwawienia, chorego trzeba przyjąć do szpitala i odstawić doustny
antykoagulant do czasu obniżenia się INR do wartości pożądanej. Nie wolno
podawać w tej sytuacji witaminy K dożylnie, gdyż zwiększa ryzyko zakrzepicy
na sztucznej zastawce. Jeżeli INR przekracza 10,0, należy rozważyć podanie
mrożonego osocza. W razie wystąpienia poważnego krwawienia, np. śródmózgowego
lub w miejscu, którego nie można mechanicznie ucisnąć, należy odstawić
antykoagulant i podać koncentrat protrombiny, a niekiedy także witaminę K
dożylnie. Trzeba jednak pamiętać, że w ten sposób zwiększa się ryzyko
zakrzepicy na sztucznej zastawce. Ponowne rozpoczęcie antykoagulacji powinno
nastąpić po tygodniu od incydentu krwawienia, ponieważ w tym czasie ryzyko
kolejnego krwawienia jest już małe, a ryzyko zakrzepicy na sztucznej zastawce
wzrasta. Dodanie leków przeciwpłytkowych (z wyjątkiem dipirydamolu) do
doustnego antykoagulantu, zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych, dlatego
decyzja o łącznym stosowaniu tych leków musi być bardzo zindywidualizowana.
Praktycznie jedynym wskazaniem do łącznego ich stosowania jest stan po PCI z
wszczepieniem stentu; inne wskazania mają charakter względny.

W codziennej praktyce czasami stajemy przed problemem odstawienia (z różnych
przyczyn) antykoagulantu w tej grupie chorych. Przed podjęciem decyzji należy
odpowiedzieć na zasadnicze pytanie: czy ryzyko zakrzepicy po odstawieniu
antykoagulantu jest duże? Jeżeli tak, to powinniśmy unikać jego odstawienia,
o ile jest to możliwe. W przypadku małych zabiegów, np. ekstrakcja zęba,
powinniśmy zaczekać, aż INR obniży się do 2,0; przy takiej wartości INR można
bezpiecznie wykonać zabieg, pod warunkiem intensywnej hemostazy chirurgicznej
z drenażem zapobiegającym powstaniu krwiaka. W przypadku dużych zabiegów
należy przyjąć chorego przed zabiegiem do szpitala, odstawić doustny
antykoagulant i rozpocząć dożylne podawanie HNF (pod kontrolą aPTT, który
powinien wynosić 1,5-2,0). Bezpieczeństwo stosowania HDCz w tej sytuacji nie
jest potwierdzone. Po zabiegu ponownie rozpoczyna się leczenie doustnym
antykoagulantem (łącznie z HNF do czasu uzyskania docelowej wartości INR). W
przypadku powikłań zatorowych do mózgu strategia postępowania jest
kontrowersyjna. Uważa się, że w przypadku gdy zawał obejmuje >35% półkuli
mózgu lub jeśli są problemy z opanowaniem nadciśnienia tętniczego, doustny
antykoagulant należy odstawić przynajmniej na 5 dni, tj. do czasu
potwierdzenia w powtórnym badaniu tomograficznym, że nie doszło do
ukrwotocznienia zawału, lub do uzyskania kontroli ciśnienia tętniczego. W tym
okresie należy stosować HNF (aPTT 1,5-2,0). Chcąc w przyszłości zmniejszyć
ryzyko kolejnego incydentu zatorowego, można w grupie dużego ryzyka rozważyć
dołączenie ASA w dawce =<100 mg/d; wówczas INR należy utrzymywać w przedziale
=<2,5-3,5 (w zależności od typu zastawki i miejsca jej wszczepienia).

Jednym z powikłań po wszczepieniu sztucznej zastawki jest subkliniczna
hemoliza (bez objawów niedokrwistości). W celu monitorowania tego powikłania
zaleca się okresowe oznaczanie LDH i haptoglobiny oraz liczby retikulocytów.
Po stwierdzeniu nieprawidłowości w tych oznaczeniach należy wykonać
przezprzełykowe badanie echokardiograficzne w celu wykluczenia
nieprawidłowego funkcjonowania sztucznej zastawki, oraz wykluczyć niedobory
żelaza, witaminy B12 i kwasu foliowego. Jeżeli przyczyną hemolizy jest
uszkodzona sztuczna zastawka, należy wykonać reoperację. W przypadku zbyt
dużego ryzyka powtórnego zabiegu zaleca się leczenie zachowawcze, polegające
na suplementacji żelaza i innych substancji niedoborowych oraz stosowaniu
beta-blokera w celu zwolnienia przepływu krwi przez zastawkę; w ciężkich
przypadkach stosuje się erytropoetynę.

Wyzwaniem dla lekarza jest opieka nad kobietą ze sztuczną zastawką serca w
okresie ciąży. Z jednej strony bowiem pochodne kumaryny (acenokumarol) są
teratogenne, z drugiej zaś heparyny nie są tak skuteczne w zapobieganiu
powikłaniom zakrzepowym u chorych ze sztuczną zastawką serca. Z kobietą
mającą sztuczną zastawkę serca, która planuje poczęcie dziecka lub już zaszła
w ciążę, należy przedyskutować 2 możliwe wyjścia: po pierwsze - można
zastosować HNF w pierwszym trymestrze (w celu uniknięcia embriopatii
powarfarynowej), następnie doustny antykoagulant do 36. tygodnia, a potem HNF
do czasu porodu; druga opcja to stosowanie doustnego antykoagulantu do 36.
tygodnia ciąży, a potem HNF do chwili porodu, ponowne zastosowanie HNF w 4-6
godzin po porodzie, dołączenie po 24 godzinach doustnego antykoagulantu i
odstawienie HNF po osiągnięciu terapeutycznej wartości INR. Gdy poród
rozpocznie się przedwcześnie, a ciężarna nadal przyjmuje doustny
antykoagulant, należy poród rozwiązać cięciem cesarskim, gdy INR obniży się
do 2,0.

Zestawienie skrótów
ACC - American College of Cardiology
ACEI - inhibitory konwertazy angiotensyny
AF - migotanie przedsionków
AHA - American Heart Association
ARB - blokery receptora angiotensynowego
ASA - kwas acetylosalicylowy
BKW - blokery kanału wapniowego
CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe
ChW - choroba wieńcowa
COX - cyklooksygenaza
CRP - białko C-reaktywne
CRT - terapia resynchronizująca
DES - stent powlekany (uwalniający lek)
EKG - elektrokardiogram, elektrokardiograficzne
ESC - European Society of Cardiology
FFR - cząstkowa rezerwa przepływu
GIK - glukoza z insuliną i
Edytor zaawansowany

Popularne wątki

Nie pamiętasz hasła

lub ?

 

Nie masz jeszcze konta? Zarejestruj się

Nakarm Pajacyka