absurdello
22.08.10, 21:27
1) Próba podchodzenia do lądowania w warunkach poniżej minimów lotniska,
samolotu i pilota mimo:
- ostrzeżeń od dyspozytorów naziemnych, że nie ma warunków do lądowania oraz
podawanych przez nich parametrów widoczności poniżej minimów samolotu przy
takim a nie innym wyposażeniu radionaprowadzającym lotniska, o złej pogodzie
piloci wiedzieli praktycznie od początku nagrania rozmów ...
- ostrzeżeń od kolegów z Jaka40, gdzie ostatni komunikat podany na 4 minuty
przed katastrofą a 2 minuty przed rozpoczęciem schodzenia, wskazywał na
zupełny brak sensu robienia nawet próby podchodzenia,
- świadomości konieczności zachowania maksymalnej ostrożności, ze względu na
rangę przewożonych osób - tu, braku u dowódcy wystarczającego hartu ducha dla
odmówienia ewentualnemu poleceniu lądowania w warunkach gdy nie mógł on
zapewnić możliwie maksymalnego poziomu bezpieczeństwa tej operacji,
2) Podchodzenie do lądowania po niezgodnej, z zaleceniami karty lotniska,
ścieżce, co wymusiło przyjęcie większej prędkości pionowej, w warunkach gdzie
mniejsza prędkość pionowa dawała większe czasy na ewentualne reakcje pilota.
Do tego większa prędkość spowodowała zamaskowanie wpływu ukształtowania terenu
na wskazania radiowysokościomierza (przy mniejszej Vy, nad tym terenem,
wskazówka, mimo opadania samolotu, raz idzie do przodu raz do tyłu, co mogło
by nawigatorowi czytającemu wysokości, dać do myślenia, że odczytywane
wartości mogą niedokładnie odpowiadać rzeczywistości i spowodować błąd w
nawigacji pionowej. Przy większej wahania wskazówki RW są minimalne i odcinają
obserwatora od informacji o ukształtowaniu terenu.
3) Próba zejścia do niebezpiecznie małej wysokości poniżej minimalnej
wysokości decyzyjnej dla tego lotniska wynoszącej 70m nad powierzchnią
lotniska, na odległości bliższej stacji naprowadzającej.
Z tym wiąże się przestawienie nastawników sygnalizacji radiowysokościomierzy z
początkowej wartości 100m na 70m, bez informowania o tym załogi.
4) Niewykonanie manewru odejścia na minimalnej wysokości decyzyjnej dla tego
lotniska (70m) mimo obowiązku jego wykonania przy braku możliwości realizacji
procesu lądowania (o niemożliwości wiemy, stąd, że pilot usiłował wykonać je
poniżej 20m, co świadczy o braku wystarczającej widoczności nawet na tej
wysokości). Mimo podania informacji głosowej "Odchodzimy" proces ten nie
został uruchomiony Świadczą o tym dwie sprawy:
- rozkład końcowych punktów pomiaru wysokości nie wykazujący zagięcia
charakterystycznego dla realizacji procedury odejścia, wynikającego ze zmiany
prędkości pionowej. W tamtych warunkach przy realizacji odejścia ręcznego czy
na automacie samolot miał prawo obniżyć się o maks. 30m od rozpoczęcia manewru
odchodzenia do rozpoczęcia wznoszenia się, co dało by bezpieczny, co najmniej
30-40m zapas odległości do ziemi.
- wyłączenie automatu ciągu na wysokości poniżej 20m, wskazuje, że nie został
on wyłączony na wysokości 70m kiedy padła komenda/stwierdzenie/pytanie
"Odchodzimy". Poza tym wypowiedzenie słowa „Odchodzimy” przez 2 pilota,
wskazuje, że dowódca realizował plan lotu bez porozumienia z załogą. Wg
instrukcji na wysokości decyzyjnej, dowódca powinien wydać jedną z komend
„Lądujemy” lub „Odchodzimy” (w przypadku tej drugiej powinien uruchomić proces
odchodzenia wciskając przycisk „Uchod” lub przestawiając silniki na ciąg
startowy). Jeżeli tego nie zrobił to ma to zrobić 2 pilot (obowiązkowo
„Odejście” na 2 krąg, z powiadomieniem załogi i przestawieniem silników na
ciąg startowy). Tu ŚWIADOMIE złamano zasady pilotowania opisane w instrukcji
obsługi TU-154M
-
- Wciśnięcie przycisku "Uchod" lub przestawienie dźwigni sterowania silnikami
na tryb startowy powoduje wyłączenie automatu ciągu, sygnalizowane
dźwiękiem, który wystąpił dopiero poniżej 20m
- dodatkowo odległości czasowe wyłączania poszczególnych bloków stabilizacji
parametrów lotu autopilota wskazują, że nie było to robione w panice czyli
pilot nie zdawał sobie do końca sprawy jak blisko ziemi jest i, że na ziemi
mogą być przeszkody typu drzewa, zmniejszające jeszcze dystans bezpieczeństwa
od ziemi. Spowodowało to dodatkowe opóźnienia w realizacji procesu odchodzenia
i w konsekwencji jeszcze większe obniżenie samolotu.
Możliwe, że obniżanie się poniżej 20m zostało zinterpretowane jako normalny
przebieg procesu odchodzenia i dlatego pilot się nie spieszył myśląc, że
wszystko jest OK.
5. Wykorzystanie w fazie podchodzenia do lądowania tylko jednego przyrządu
pokładowego związanego z ruchem w pionie, jakim był radiowysokościomierz, a
brak obserwacji uważnej innych (wysokościomierza barycznego i wariometru) co
spowodowało niezauważenie, że w tamtych warunkach terenowych,
radiowysokościomierz mierzący wysokość względem mocno pofałdowanego terenu
może przekłamywać, przez co pilot nie utrzymuje i tak za ostrej, jak na tamte
warunki ścieżki (lecąc jeszcze ostrzejszą co do nachylenia). W rozmowach
nigdzie nie padł choć jeden odczyt prędkości pionowej, parametru krytycznego w
tej fazie lotu.
6. Ignorowanie ostrzeżeń systemu TAWS wskazujące na świadome działanie:
- ze względu na ilość ostrzeżeń generowanych przez ten system w końcowym
procesie podchodzenia, od odczytu 100m,komunikaty pojawiały się średnio co 2 i
3/10 sekundy, więc trudno by je było przeoczyć.
- trudno też wyobrazić sobie, że w miarę doświadczeni piloci nie wiedzieli, że
nawet mimo braku (o ile tak było) wgranych map lotniska, to jednak system TAWS
jest w stanie ocenić zagrożenie na podstawie sygnałów z radaru (z którego
informacje o odległości są przecież używane przy porównywaniu z mapą terenu)
wskazującego na obecność obiektów odbijających jego sygnał w odległości
mniejszej niż 90 lub 30 sekund lotu samolotu po danej trajektorii.
