maszar
18.05.04, 23:13
autorstwa prof. Prusińskiego:
1. Wstęp. Miejsce migreny w praktyce lekarskiej
Mało jest chorób, które by były dokładnie znane medycynie od tak dawna, jak
migrena. Dzieli ona przywilej wielowiekowej historii z padaczką. Anonimowy
sumeryjski poeta napisał w 3-cim tysiącleciu przed naszą erą o bólach głowy,
z powodu których dotkliwie cierpiał, a które były zawsze połączone z
chwilowym oślepnięciem. Jest to nic innego, jak krótka prezentacja napadów
migreny z aurą wzrokową. Dokładny i do dziś aktualny opis migreny podali
lekarze greccy. Areteusz z Kapadocji (II w. n.e.) wyraźnie wyodrębnił migrenę
pod nazwą heterocrania od innych bólów głowy. Galen (II w. n.e.) użył do dziś
używanego terminu hemicrania. W następnych stuleciach liczni lekarze
dopełniali obraz migreny szczegółowymi spostrzeżeniami i ostatecznie na
przełomie wieku XIX i XX pojawiły się już obszerne monografie, spośród
których wypada wyróżnić dzieło Edwarda Flataua pt. Migrena, wydane w
Warszawie w 1912 r., przełożone natychmiast na język francuski i niemiecki,
uznane na świecie za pozycję klasyczną11.
Mimo wielowiekowej tradycji migrena stanowiła do niedawna marginesowy problem
medycyny. Wykładano o niej na studiach niewiele, a również w kształceniu
podyplomowym nie zajmowała należnego miejsca. Wynikało to z faktu, iż mimo
dotkliwego cierpienia, jakie przynoszą napady migrenowego bólu głowy, to
cierpienie owo przemija, a migrena nie grozi żadnymi powikłaniami i nie
przedstawia żadnego niebezpieczeństwa. Sytuacja zmieniła się diametralnie w
latach 40-tych naszego wieku, gdy zrozumiano 3 podstawowe fakty dotyczące
migreny:
jest bardzo rozpowszechniona,
zajmuje czołowe miejsce wśród przewlekłych bólów głowy,
wpływa szczególnie negatywnie na jakość życia.
Okazało się, iż napływ chorych z bólami głowy, a zwłaszcza z migreną do
gabinetów lekarskich jest bardzo znaczny, przygotowanie lekarzy w tym
zakresie niedostateczne, znajomość istoty migreny i arsenał leków
przeciwmigrenowych - skromne, a wymagania społeczne w tym kierunku stale
wzrastają.
Wraz ze zrozumieniem tych faktów problematyka migreny, a równocześnie innych
bólów głowy, szybko rozwinęła się w szeroki ruch badawczy i dydaktyczny.
Powstały specjalne ośrodki i kliniki zajmujące się migreną i innymi bólami
głowy, założono towarzystwa naukowe poświęcone tej problematyce, zaczęto
wydawać specjalne czasopisma i podjęto szerokie akcje szkoleniowe.
W chwili obecnej działają towarzystwa naukowe zajmujące się bólami głowy - i
migreną - w wielu krajach. Jest też Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy
(International Headache Society - IHS) oraz Europejska Federacja Bólów Głowy
(European Headache Federation - EHF). Zrzeszają one głównie neurologów, ale
też specjalistów różnych dziedzin zajmujących się aktywnie tą problematyką.
Powstały też towarzystwa chorych na migrenę, którzy poprzez działanie w tych
zespołach pragną ułatwić poznanie i opanowanie swojej choroby i lepiej
współpracować z lekarzami. Na całym świecie organizuje się liczne lokalne i
międzynarodowe sympozja i kongresy, na których specjaliści wymieniają swoje
doświadczenia i informują o badaniach nad migreną i doskonaleniu jej
leczenia. Ostatni międzynarodowy Kongres IHS miał miejsce w czerwcu w
Barcelonie i zgromadził ponad 2000 uczestników. Wydawane są liczne monografie
na temat bólów głowy i ukazują się specjalne czasopisma, jak Headache (organ
Amerykańskiego Towarzystwa Bólu Głowy), Headache Quarterly oraz Cephalalgia
(IHS). W Polsce od 1974 r. działała Sekcja Badań nad Migreną Polskiego
Towarzystwa Neurologicznego, która w 1997 r. została przekształcona w Polskie
Towarzystwo Bólu Głowy. Wchodzi ono w skład obu wyżej wymienionych towarzystw
międzynarodowych - a więc IHS i EHF. Pierwszy Zjazd Towarzystwa odbył się w
Rydzynie koło Poznania w maju 1999 r.
Wszystko to odzwierciedla się w zrozumiały sposób w codziennej praktyce
lekarskiej także w naszym kraju. Nowoczesne statystyki wykazują, że w krajach
naszej strefy geograficznej i cywilizacyjnej migrena dotyczy nawet do 12%
populacji. Tak więc w Polsce mamy około 4 mln osób dotkniętych tą
przypadłością. Znaczna większość z nich ma napady rzadkie lub lekkie i
zadowala się doraźnym samoleczeniem, ale co najmniej 25%, a więc ok. 1 mln,
ma nawet kilka napadów miesięcznie, w tym również bardzo ciężkie wielodniowe.
Wiele osób uzależnia się od nieracjonalnie stosowanych zwykłych leków
przeciwbólowych. Ci wszyscy zjawiają się prędzej lub później w gabinetach
lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz rodzinny winien sobie zdawać
sprawę, że jeśli opiekuje się populacją liczącą 3000 osób, to wśród nich może
być około 300 osób z migreną, z których co najmniej 70 będzie się do niego
zwracało. Do niedawna wszystkich pacjentów skarżących się na bóle głowy
przekazywano u nas do neurologa. Obecnie, wraz z nową organizacją pomocy
medycznej, pacjentów tych powinni prowadzić lekarze podstawowej opieki,
kierując do specjalistów tylko wybrane, trudne przypadki. Studia lekarskie na
razie nie przygotowują do podejmowania sprawnej opieki nad chorym migrenowym -
naucza się raczej rozpoznawania i leczenia chorób ciężkich i
niebezpiecznych. Jest to oczywiście słuszne, ale tylko częściowo. Lekarz
powinien być przygotowany do udzielenia racjonalnej i pełnej pomocy także w
chorobach lżejszych, ale częstych i dokuczliwych. Taką właśnie chorobą jest
migrena. Nie można pacjenta z migreną zbywać receptą na lek przeciwbólowy -
trzeba migrenę właściwie rozpoznać i podjąć odpowiednie, zgodne z
nowoczesnymi poglądami postępowania. Niniejszy opracowanie ma na celu
dostarczenie lub pogłębienie wiadomości o tym, jak rozpoznać i leczyć migrenę.
2. Obraz kliniczny migreny
2.1 Wiadomości ogólne
Istotę migreny stanowią napady, w których głównym objawem jest ból głowy, do
którego, zależnie od rodzaju napadu, dołączają się inne objawy. Są to
najczęściej nudności i - ewentualnie - wymioty, światłowstręt, złe znoszenie
hałasu i zapachów. Napady migrenowe występują z różną częstością od
pojedynczych w roku (tzw. migrena sporadyczna) do 6 a nawet 8 miesięcznie i
trwają od kilku godzin do kilku dni (wg kryteriów IHS od 4 do 72 godzin).
Migrena występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn (3:1) i zaczyna
się przeważnie przed 30. rokiem życia, ale ponad połowa zachorowuje już w
dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Trzeba jednak dodać, że u części
dzieci (nawet 50%) z migreną ustępuje ona całkowicie w miarę dojrzewania. U
pozostałych trwa praktycznie całe życie, jakkolwiek przebieg jej jest
kapryśny, zdarzają się dłuższe lub krótsze okresy zacisza choroby. M.in.
migrena ulega przejściowej remisji w czasie ciąży. Tylko u pewnego odsetka
pacjentek choroba znika w okresie przekwitania lub w miarę starzenia. To
ostatnie dotyczy także mężczyzn. U większości osób dotkniętych migreną napady
utrzymują się także w wieku późniejszym, jakkolwiek ich obraz kliniczny może
ulec różnym zmianom.
W myśl klasyfikacji IHS50 wyróżnia się dwie zasadnicze postacie migreny:
migrenę bez aury (zwaną dawniej zwykłą) i migrenę z aurą (zwaną dawniej
klasyczną lub wzrokową bądź oczną - jeśli aura dotyczyła wzroku, a także
hemiplegiczną lub skojarzoną, gdy w czasie aury występowało porażenie
połowicze; dziś nazw tych nie używamy). Obie te formy mogą występować
(naprzemiennie) u tej samej osoby (ok. 10% przypadków) ale najczęściej mamy
do czynienia z samą migreną bez aury (około 75%) lub z aurą (10%). Znane są
również inne, rzadkie postacie migreny (około 5%), które zostaną później
omówione.
Napady migrenowe dzielimy również, zależnie od nasilenia objawów, na lekkie,
średniociężkie i ciężkie32. W napadach lekkich dolegliwości są miernie
nasilone, pacjent może mimo napadu wykonywać pracę lub inne zajęcia,
jakkolwiek wydajność pracy może być obniżona. W średniociężkim nap
