Dodaj do ulubionych

krótkie kompendium wiedzy o migrenie

18.05.04, 23:13
autorstwa prof. Prusińskiego:


1. Wstęp. Miejsce migreny w praktyce lekarskiej

Mało jest chorób, które by były dokładnie znane medycynie od tak dawna, jak
migrena. Dzieli ona przywilej wielowiekowej historii z padaczką. Anonimowy
sumeryjski poeta napisał w 3-cim tysiącleciu przed naszą erą o bólach głowy,
z powodu których dotkliwie cierpiał, a które były zawsze połączone z
chwilowym oślepnięciem. Jest to nic innego, jak krótka prezentacja napadów
migreny z aurą wzrokową. Dokładny i do dziś aktualny opis migreny podali
lekarze greccy. Areteusz z Kapadocji (II w. n.e.) wyraźnie wyodrębnił migrenę
pod nazwą heterocrania od innych bólów głowy. Galen (II w. n.e.) użył do dziś
używanego terminu hemicrania. W następnych stuleciach liczni lekarze
dopełniali obraz migreny szczegółowymi spostrzeżeniami i ostatecznie na
przełomie wieku XIX i XX pojawiły się już obszerne monografie, spośród
których wypada wyróżnić dzieło Edwarda Flataua pt. Migrena, wydane w
Warszawie w 1912 r., przełożone natychmiast na język francuski i niemiecki,
uznane na świecie za pozycję klasyczną11.

Mimo wielowiekowej tradycji migrena stanowiła do niedawna marginesowy problem
medycyny. Wykładano o niej na studiach niewiele, a również w kształceniu
podyplomowym nie zajmowała należnego miejsca. Wynikało to z faktu, iż mimo
dotkliwego cierpienia, jakie przynoszą napady migrenowego bólu głowy, to
cierpienie owo przemija, a migrena nie grozi żadnymi powikłaniami i nie
przedstawia żadnego niebezpieczeństwa. Sytuacja zmieniła się diametralnie w
latach 40-tych naszego wieku, gdy zrozumiano 3 podstawowe fakty dotyczące
migreny:

jest bardzo rozpowszechniona,
zajmuje czołowe miejsce wśród przewlekłych bólów głowy,
wpływa szczególnie negatywnie na jakość życia.
Okazało się, iż napływ chorych z bólami głowy, a zwłaszcza z migreną do
gabinetów lekarskich jest bardzo znaczny, przygotowanie lekarzy w tym
zakresie niedostateczne, znajomość istoty migreny i arsenał leków
przeciwmigrenowych - skromne, a wymagania społeczne w tym kierunku stale
wzrastają.

Wraz ze zrozumieniem tych faktów problematyka migreny, a równocześnie innych
bólów głowy, szybko rozwinęła się w szeroki ruch badawczy i dydaktyczny.
Powstały specjalne ośrodki i kliniki zajmujące się migreną i innymi bólami
głowy, założono towarzystwa naukowe poświęcone tej problematyce, zaczęto
wydawać specjalne czasopisma i podjęto szerokie akcje szkoleniowe.

W chwili obecnej działają towarzystwa naukowe zajmujące się bólami głowy - i
migreną - w wielu krajach. Jest też Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy
(International Headache Society - IHS) oraz Europejska Federacja Bólów Głowy
(European Headache Federation - EHF). Zrzeszają one głównie neurologów, ale
też specjalistów różnych dziedzin zajmujących się aktywnie tą problematyką.
Powstały też towarzystwa chorych na migrenę, którzy poprzez działanie w tych
zespołach pragną ułatwić poznanie i opanowanie swojej choroby i lepiej
współpracować z lekarzami. Na całym świecie organizuje się liczne lokalne i
międzynarodowe sympozja i kongresy, na których specjaliści wymieniają swoje
doświadczenia i informują o badaniach nad migreną i doskonaleniu jej
leczenia. Ostatni międzynarodowy Kongres IHS miał miejsce w czerwcu w
Barcelonie i zgromadził ponad 2000 uczestników. Wydawane są liczne monografie
na temat bólów głowy i ukazują się specjalne czasopisma, jak Headache (organ
Amerykańskiego Towarzystwa Bólu Głowy), Headache Quarterly oraz Cephalalgia
(IHS). W Polsce od 1974 r. działała Sekcja Badań nad Migreną Polskiego
Towarzystwa Neurologicznego, która w 1997 r. została przekształcona w Polskie
Towarzystwo Bólu Głowy. Wchodzi ono w skład obu wyżej wymienionych towarzystw
międzynarodowych - a więc IHS i EHF. Pierwszy Zjazd Towarzystwa odbył się w
Rydzynie koło Poznania w maju 1999 r.

Wszystko to odzwierciedla się w zrozumiały sposób w codziennej praktyce
lekarskiej także w naszym kraju. Nowoczesne statystyki wykazują, że w krajach
naszej strefy geograficznej i cywilizacyjnej migrena dotyczy nawet do 12%
populacji. Tak więc w Polsce mamy około 4 mln osób dotkniętych tą
przypadłością. Znaczna większość z nich ma napady rzadkie lub lekkie i
zadowala się doraźnym samoleczeniem, ale co najmniej 25%, a więc ok. 1 mln,
ma nawet kilka napadów miesięcznie, w tym również bardzo ciężkie wielodniowe.
Wiele osób uzależnia się od nieracjonalnie stosowanych zwykłych leków
przeciwbólowych. Ci wszyscy zjawiają się prędzej lub później w gabinetach
lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz rodzinny winien sobie zdawać
sprawę, że jeśli opiekuje się populacją liczącą 3000 osób, to wśród nich może
być około 300 osób z migreną, z których co najmniej 70 będzie się do niego
zwracało. Do niedawna wszystkich pacjentów skarżących się na bóle głowy
przekazywano u nas do neurologa. Obecnie, wraz z nową organizacją pomocy
medycznej, pacjentów tych powinni prowadzić lekarze podstawowej opieki,
kierując do specjalistów tylko wybrane, trudne przypadki. Studia lekarskie na
razie nie przygotowują do podejmowania sprawnej opieki nad chorym migrenowym -
naucza się raczej rozpoznawania i leczenia chorób ciężkich i
niebezpiecznych. Jest to oczywiście słuszne, ale tylko częściowo. Lekarz
powinien być przygotowany do udzielenia racjonalnej i pełnej pomocy także w
chorobach lżejszych, ale częstych i dokuczliwych. Taką właśnie chorobą jest
migrena. Nie można pacjenta z migreną zbywać receptą na lek przeciwbólowy -
trzeba migrenę właściwie rozpoznać i podjąć odpowiednie, zgodne z
nowoczesnymi poglądami postępowania. Niniejszy opracowanie ma na celu
dostarczenie lub pogłębienie wiadomości o tym, jak rozpoznać i leczyć migrenę.

2. Obraz kliniczny migreny

2.1 Wiadomości ogólne

Istotę migreny stanowią napady, w których głównym objawem jest ból głowy, do
którego, zależnie od rodzaju napadu, dołączają się inne objawy. Są to
najczęściej nudności i - ewentualnie - wymioty, światłowstręt, złe znoszenie
hałasu i zapachów. Napady migrenowe występują z różną częstością od
pojedynczych w roku (tzw. migrena sporadyczna) do 6 a nawet 8 miesięcznie i
trwają od kilku godzin do kilku dni (wg kryteriów IHS od 4 do 72 godzin).

Migrena występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn (3:1) i zaczyna
się przeważnie przed 30. rokiem życia, ale ponad połowa zachorowuje już w
dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Trzeba jednak dodać, że u części
dzieci (nawet 50%) z migreną ustępuje ona całkowicie w miarę dojrzewania. U
pozostałych trwa praktycznie całe życie, jakkolwiek przebieg jej jest
kapryśny, zdarzają się dłuższe lub krótsze okresy zacisza choroby. M.in.
migrena ulega przejściowej remisji w czasie ciąży. Tylko u pewnego odsetka
pacjentek choroba znika w okresie przekwitania lub w miarę starzenia. To
ostatnie dotyczy także mężczyzn. U większości osób dotkniętych migreną napady
utrzymują się także w wieku późniejszym, jakkolwiek ich obraz kliniczny może
ulec różnym zmianom.

W myśl klasyfikacji IHS50 wyróżnia się dwie zasadnicze postacie migreny:
migrenę bez aury (zwaną dawniej zwykłą) i migrenę z aurą (zwaną dawniej
klasyczną lub wzrokową bądź oczną - jeśli aura dotyczyła wzroku, a także
hemiplegiczną lub skojarzoną, gdy w czasie aury występowało porażenie
połowicze; dziś nazw tych nie używamy). Obie te formy mogą występować
(naprzemiennie) u tej samej osoby (ok. 10% przypadków) ale najczęściej mamy
do czynienia z samą migreną bez aury (około 75%) lub z aurą (10%). Znane są
również inne, rzadkie postacie migreny (około 5%), które zostaną później
omówione.

Napady migrenowe dzielimy również, zależnie od nasilenia objawów, na lekkie,
średniociężkie i ciężkie32. W napadach lekkich dolegliwości są miernie
nasilone, pacjent może mimo napadu wykonywać pracę lub inne zajęcia,
jakkolwiek wydajność pracy może być obniżona. W średniociężkim nap
Obserwuj wątek
    • maszar krótkie kompendium wiedzy o migrenie2 18.05.04, 23:19
      2.1 Wiadomości ogólne

      Istotę migreny stanowią napady, w których głównym objawem jest ból głowy, do
      którego, zależnie od rodzaju napadu, dołączają się inne objawy. Są to
      najczęściej nudności i - ewentualnie - wymioty, światłowstręt, złe znoszenie
      hałasu i zapachów. Napady migrenowe występują z różną częstością od
      pojedynczych w roku (tzw. migrena sporadyczna) do 6 a nawet 8 miesięcznie i
      trwają od kilku godzin do kilku dni (wg kryteriów IHS od 4 do 72 godzin).

      Migrena występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn (3:1) i zaczyna się
      przeważnie przed 30. rokiem życia, ale ponad połowa zachorowuje już w
      dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Trzeba jednak dodać, że u części dzieci
      (nawet 50%) z migreną ustępuje ona całkowicie w miarę dojrzewania. U
      pozostałych trwa praktycznie całe życie, jakkolwiek przebieg jej jest kapryśny,
      zdarzają się dłuższe lub krótsze okresy zacisza choroby. M.in. migrena ulega
      przejściowej remisji w czasie ciąży. Tylko u pewnego odsetka pacjentek choroba
      znika w okresie przekwitania lub w miarę starzenia. To ostatnie dotyczy także
      mężczyzn. U większości osób dotkniętych migreną napady utrzymują się także w
      wieku późniejszym, jakkolwiek ich obraz kliniczny może ulec różnym zmianom.

      W myśl klasyfikacji IHS50 wyróżnia się dwie zasadnicze postacie migreny:
      migrenę bez aury (zwaną dawniej zwykłą) i migrenę z aurą (zwaną dawniej
      klasyczną lub wzrokową bądź oczną - jeśli aura dotyczyła wzroku, a także
      hemiplegiczną lub skojarzoną, gdy w czasie aury występowało porażenie
      połowicze; dziś nazw tych nie używamy). Obie te formy mogą występować
      (naprzemiennie) u tej samej osoby (ok. 10% przypadków) ale najczęściej mamy do
      czynienia z samą migreną bez aury (około 75%) lub z aurą (10%). Znane są
      również inne, rzadkie postacie migreny (około 5%), które zostaną później
      omówione.

      Napady migrenowe dzielimy również, zależnie od nasilenia objawów, na lekkie,
      średniociężkie i ciężkie32. W napadach lekkich dolegliwości są miernie
      nasilone, pacjent może mimo napadu wykonywać pracę lub inne zajęcia, jakkolwiek
      wydajność pracy może być obniżona. W średniociężkim napadzie pacjent nie jest w
      stanie pracować z powodu znacznego nasilenia dolegliwości. Napad ciężki zmusza
      do położenia się do łóżka (w sposób typowy w zaciemnionym pomieszczeniu,
      odizolowanym od bodźców słuchowych i zapachów, które nasilają dolegliwości).
      Często nie jest w stanie nawet się obsłużyć. Nawet ciężkie napady migrenowe nie
      zagrażają życiu ani też powikłaniami i ostatecznie ustępują.

      Badania fizykalne ogólne, narządów wewnętrznych, neurologiczne ani też
      laryngologiczne lub okulistyczne (zaburzenia wzrokowe w napadzie) nie wykazują
      w migrenie żadnych zmian, chyba że pacjent dotknięty jest obok migreny inną
      jeszcze chorobą. Od dawna już zwrócono uwagę na częstsze, niżby to wynikało z
      przypadku współistnienie migreny z padaczką, depresją, nerwicą lękową, napadami
      paniki, alergią, astmą i zespołem drażliwego jelita.

      Badanie eeg wykazuje u znacznego odsetka pacjentów migrenowych różne zmiany,
      nieraz przypominające zmiany w padaczce. Zmiany te nie mają cech swoistych, a
      ich obecność ani nie potwierdza, ani nie wyklucza rozpoznania migreny. Jest
      oczywiste, że sama obecność zmian napadowych w eeg u chorego z migreną nie może
      stanowić przesłanki rozpoznania padaczki, o ile nie ma on napadów
      padaczkowych9, 32.

      Płyn mózgowo-rdzeniowy jest w migrenie prawidłowy. Badanie CT mózgu powinno być
      też prawidłowe między napadami. W czasie ciężkiego napadu można odnotować
      przemijające cechy niedokrwienia lub obrzęku. W obrazie rezonansu magnetycznego
      (MRI) u około 30% chorych, zwłaszcza z dłużej trwającą migreną, opisywane są w
      mózgu małe, rozsiane ogniska hiperintensywne. Ich pochodzenie nie jest jasne, a
      ich obecność nie wyklucza migreny.

      • maszar krótkie kompendium wiedzy o migrenie3 18.05.04, 23:19
        2.2 Migrena bez aury

        U części chorych występują na wiele godzin przed atakiem objawy zwiastunowe
        czyli zapowiadające lub prodromalne. Mogą to być niespodziewane zmiany
        nastroju, senność, zniechęcenie, apatia lub - odwrotnie - drażliwość i
        pobudzenie, a ponadto zaburzenia łaknienia, pragnienie, biegunka lub zaparcia,
        wielomocz, niezbyt sprecyzowane upośledzenie słuchu lub wzroku itp.

        Właściwy napad zaczyna się stopniowo potęgującym się bólem głowy. Może to być -
        najczęściej - ból jednostronny - połowiczy (w kolejnych napadach strona ulega
        zmianie), który może potem objąć całą głowę (holokrania) lub pozostawać przez
        cały czas napadu po jednej stronie. U innych chorych ból obejmuje od początku
        całą głowę. Często też dotyczy oczodołu (wrażenie wysadzania oka). Charakter
        bólu bywa rozmaity. Najbardziej typowy jest ból pulsujący, inni chorzy
        odczuwają ból tępy lub rozsadzający a także rwący lub jeszcze inny. W każdym
        razie nasilenie bólu bywa zwykle znaczne, co różni go zdecydowanie od bólu typu
        napięciowego.

        Znamienne dla napadu migreny są nudności i wymioty, które pojawiają się albo
        już na początku napadu, albo też później, w czasie jego trwania lub pod koniec.
        Część chorych nie zgłasza nudności, ale odczuwa wstręt do jedzenia (tzw. ukryte
        nudności). Równie znamienne dla napadu są takie objawy jak światłowstręt
        (fotofobia), nadwrażliwość na hałas (fonofobia) i zapachy (osmofobia), a także
        nasilanie się bólu pod wpływem aktywności fizycznej (np. wchodzenie na schody)
        a nawet lekkich ruchów głową.

        Dołączyć się mogą inne jeszcze objawy, a więc dreszcze, poty, kołatanie serca,
        suchość w ustach, uczucie duszności, zawroty, biegunka, wielomocz, wyjątkowo
        gorączka.

        Napady trwają od kilku godzin (co najmniej 4 u dorosłych, krócej u dzieci) do
        kilku dni. Przedłużające się napady prowadzące do odwodnienia i pogorszenia
        stanu ogólnego określa się jako stan migrenowy.

        Zakończenie napadu zwiastuje zwykle sen, z którego chory może obudzić się bez
        dolegliwości lub z utrzymującym się jeszcze przez szereg godzin lekkim bólem
        całej głowy.

        2.3 Migrena z aurą

        Napady z aurą mogą być również poprzedzone przez różne objawy zwiastunowe, jak
        to ma miejsce w migrenie bez aury. Aura pojawia się bezpośrednio przed napadem,
        trwa kilka do kilkunastu minut, jest z reguły odwracalna a po jej ustąpieniu po
        krótszej lub dłuższej przerwie (jednak w zasadzie nie dłużej niż po godzinie)
        występuje napad bólowy identyczny z migreną bez aury.

        Odróżnia się następujące podstawowe rodzaje aury:

        wzrokową,
        w postaci jednostronnych parestezji,
        z niedowładem połowiczym,
        z zaburzeniami mowy typu afatycznego.
        Aura wzrokowa jest najczęstsza (ponad 90%) i przejawia się głównie pod postacią
        tzw. mroczka migocącego (scotoma scintilans). Nazwą tą obejmujemy iluzoryczne
        wrażenia wzrokowe, opisywane przez pacjentów jako migocąca, błyszcząca i
        powiększająca się plama, zygzak lub gwiazda w polu widzenia. Wypada podkreślić,
        iż podobna bywa aura w padaczce z płata potylicznego. Jednakże w padaczce
        wrażenia auryczne są kolorowe i występują najczęściej w postaci okrągłych lub
        kulistych tworów. Oczywiście dalszy przebieg napadu w migrenie i padaczce jest
        zdecydowanie różny. Inne postacie aury wzrokowej to ubytki wzroku (np.
        przemijające niedowidzenie połowicze lub nawet całkowite zaniewidzenie) lub
        wrażenie zniekształcenia otoczenia (np. zwiększenie lub zmniejszenie osób albo
        przedmiotów, a także wydłużenie postaci, co nosi nazwę zespołu Alicji w Krainie
        Czarów w nawiązaniu do opisu Lewisa Carrolla w jego znanej książce. Jak już
        wspomniano, aura wzrokowa jest w zasadzie odwracalna, ale opisano pojedyncze (w
        sumie około 10) przypadki trwałych zaburzeń wzroku po napadzie (Liu, 1995, cyt.
        wg 32).

        Aura parestetyczna (około 30%) przejawia się najczęściej w postaci
        jednostronnego drętwienia lub mrowienia ust i ręki albo palców i języka.
        Wyjątkowo parestezje obejmują większe obszary, bywają nawet połowicze.

        Znacznie rzadziej występuje aura w postaci porażenia połowiczego (6%, dawniej
        termin: migrena hemiplegiczna) lub afazji (około 18%). Opisano też pojedyncze
        przypadki aury z zaburzeniami typu aleksji lub agrafii.

        Opisane wyżej formy aury występują pojedynczo lub w różnych kombinacjach.
        Podane wyżej liczby dotyczące częstości wynikają z badań 163 przypadków
        (Russell i Olesen, 1996, cyt. wg 32).

        Bywają też napady, zwłaszcza u osób w wieku starszym, w których występuje sama
        aura bez bólu głowy.

        • maszar krótkie kompendium wiedzy o migrenie4 18.05.04, 23:20
          2.4 Mieszany czyli złożony ból głowy

          Nazwa ta (cephalaea mixta), została zaproponowana dla przypadków, w których
          współistnieje migrena z bólem głowy typu napięciowego. Okazuje się, że duża
          część pacjentów (wg niektórych danych nawet 40%) cierpi na tę formę bólu głowy.
          Między typowymi napadami migrenowymi odczuwają oni inny ból, który potrafią
          dobrze odróżnić. Są to bóle niezbyt silne, obejmujące całą głowę (wrażenie
          obręczy) lub tylko skronie, trwające od kilkudziesięciu minut do wielu dni
          (nieraz codziennie). Bólom tym nie towarzyszą żadne dolegliwości znamienne dla
          migreny. Rozpoznanie tej formy bólu głowy ma istotne znaczenie dla leczenia.
          Konieczne jest zadanie każdemu pacjentowi zgłaszającemu się z powodu bólu głowy
          pytanie, czy cierpi na jeden rodzaj, czy więcej rodzajów bólu głowy. Stosowany
          wyżej termin nie został umieszczony w klasyfikacji IHS50, jest jednak używany
          przez wielu klinicystów jako wygodny skrót myślowy.

          2.5 Rzadkie postacie migreny, jej ekwiwalenty i zespoły paramigrenowe

          Obok wyżej opisanych dwóch zasadniczych postaci migreny i mieszanego bólu
          głowy, znane są również inne, rzadkie formy tej choroby, których praktyczne
          znaczenie jest - z uwagi na rzadkość - małe, ale o których należy pamiętać.

          Migrena podstawna opisana została przez Bickerstaffa w 1961 r. i stanowi pewną
          odmianę migreny z aurą. Dotyczy najczęściej dziewcząt i przejawia się rzadkimi
          napadami, w których na początku występuje dwojenie, czasem całkowite
          oślepnięcie, ataksja, dyzartria a później krótkotrwała utrata przytomności i
          wreszcie silny ból głowy z wymiotami.

          Migrena miesiączkowa odnosi się do tych przypadków, w których napady występują
          wyłącznie w okresie miesiączkowym lub dodatkowo w czasie jajeczkowania.

          Migrena okoporaźna jest rzadką formą napadów, wymaga bardzo pieczołowitego
          wykluczenia innych przyczyn (guz, tętniak) i przejawia się długotrwałym
          (godziny, dnie, a nawet tygodnie) porażeniem mięśni gałki ocznej po ciężkim
          napadzie migrenowym.

          Migrena psychiczna czyli dysfreniczna lub konfuzyjna oznacza przypadki
          (szczególnie u dzieci i młodzieży), w których do zwykłych objawów napadu
          dołączają się zaburzenia psychiczne (pobudzenie, lęk, omamy).

          Migrena brzuszna występuje głównie u dzieci, ale zdarza się też u dorosłych, co
          jest przedmiotem sprzecznych doniesień. Polega ona na napadowych bólach brzucha
          z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami, występujących niezależnie od napadów
          migrenowych. Przypadki te wymagają oczywiście różnicowania z chorobami jamy
          brzusznej.

          Ekwiwalentami migreny nazywa się różne dolegliwości, które często występują u
          osób dotkniętych migreną między napadami ("zamiast" napadów?). Nie wszyscy
          autorzy używają tego terminu, nie ma również dostatecznych dowodów, że
          wzmiankowane dolegliwości są dla migreny swoiste i w jakiś sposób z nią
          związane przyczynowo, nie są zaś po prostu objawami, które zdarzają się u
          każdego człowieka. Spośród najczęstszych ekwiwalentów migreny wymienia się:
          bóle brzucha - odmienne niż migrena brzuszna, biegunki, bóle w klatce
          piersiowej i kończynach, zaburzenia rytmu serca (mogą być częstsze u chorych
          migrenowych i zawsze wymagają oceny kardiologicznej), okresowe obrzęki o różnym
          umiejscowieniu, zaburzenia snu, skłonność do omdleń.

          Jako zespoły paramigrenowe ujmują niektórzy autorzy szczególne zaburzenia,
          które są wyraźnie częstsze u osób z migreną, ale występują również niezależnie
          od niej. Do najważniejszych należą incydenty tzw. niepamięci ogólnej oraz
          zawroty głowy.

          Przemijająca niepamięć ogólna czyli ogólna lub globalna amnezja polega na
          nagłym wystąpieniu całkowitej niepamięci obejmującej dni, tygodnie a nawet
          dłuższe okresy. Pacjenci są przytomni, zachowują kontakt z otoczeniem, ale
          wskutek utraty pamięci tracą orientację. Objawy utrzymują się kilka,
          kilkanaście godzin i zazwyczaj ustępują całkowicie. Obraz eeg jest prawidłowy.
          Sądzi się, że w większości przypadków ma miejsce przemijające niedokrwienie w
          strukturach związanych z pamięcią. Opisano wiele przypadków tego zespołu u osób
          z migreną.

          Zawroty głowy w migrenie są częste i bardzo różne pod względem obrazu
          klinicznego (zob. 34). Migrenicy są szczególnie wrażliwi na chorobę lokomocyjną
          (kinetozę). Silne bodźce przedsionkowe (np. podróż pociągiem lub statkiem,
          taniec wirowy) mogą prowokować ataki. Wielu chorych skarży się na zawroty w
          czasie napadu. Istnieją ponadto dwa zespoły chorobowe, które uważa się za
          związane przyczynowo z migreną. Jednym z nich są łagodne napadowe zawroty głowy
          u dzieci opisane przez Bassera w 1964 r. U większości z tych dzieci rozwija się
          później migrena. Analogiczny do tej sprawy zespół u dorosłych opisał w 1979 r.
          Slater. Zespół ten nazwano później łagodną nawracającą westybulopatią. Polega
          na występowaniu incydentów silnych układowych zawrotów głowy (bez zaburzeń
          słuchu - co różni je np. od choroby Meniere'a). Incydenty te trwają od
          kilkunastu minut do kilku dni. Większość osób dotkniętych tym zespołem ma
          jednocześnie migrenę. Nie wszyscy autorzy uznają istnienie tego zespołu i
          oczekują na potwierdzenie dalszymi obserwacjami, ale odnośne piśmiennictwo jest
          już spore (zob. 34).

          • maszar Re: krótkie kompendium wiedzy o migrenie4 18.05.04, 23:20
            2.6 Migrena transformowana

            Jednym z ważniejszych odkryć klinicznych dotyczących migreny w ostatnich latach
            było opisanie tej transformacji w codzienne bóle głowy. Zwrócił na to uwagę już
            Saper, ale pojęcie migreny transformowanej ugruntował Mathew20. Migrena jest z
            zasady napadowym bólem głowy, a napady nie występują codziennie. Codzienne bóle
            głowy zdarzają się w migrenie przy współistnieniu bólu głowy typu napięciowego,
            co ujmuje się jako mieszany lub złożony ból głowy (zob. wyżej). Mathew
            spostrzegł, iż u części chorych na migrenę w pewnym okresie życia następuje
            inwersja (transformacja) samej migreny w codzienne bóle głowy. Zasługą Mathewa
            jest wyjaśnienie, od jakich czynników zależy ta transformacja. Otóż jest ona
            zawsze spowodowana dołączeniem się innych chorób (np. nadciśnienie tętnicze,
            uraz głowy, depresja, klimakterium lub guz mózgu - to ostatnie zdarza się
            raczej wyjątkowo). Jednakże najważniejszy czynnik sprawczy transformacji
            migreny to uzależnienie od zwykłych leków przeciwbólowych lub ergotaminy. Do
            migreny dołącza się wtedy polekowy ból głowy, zwany bólem "z odbicia" (zob.
            28). Mianem tym określa się przewlekłe codzienne bóle głowy, które pojawiają
            się u osób dotkniętych pierwotnie migreną (lub napięciowym bólem głowy), które
            przez wiele lat zwalczają swoje dolegliwości zwykłymi (nienarkotycznymi)
            środkami przeciwbólowymi (np. paracetamol, aspiryna, metamizol i in.) lub
            ergotaminą zażywając je coraz częściej, aż wreszcie codziennie lub prawie
            codziennie. Środki te paradoksalnie (mechanizm nie jest poznany) powodują same
            przez się - niejako "z odbicia" - bóle głowy. Powstaje błędne koło, które
            prowadzi do codziennych bólów głowy u osoby dotkniętej poprzednio samą migreną,
            z natury swej nie codzienną. Ta forma transformacji migreny jest bardzo częsta
            (do 20% chorych migrenowych) i częstokroć nie rozpoznawana ale na
            pewno "napędzana", gdyż w wyniku jej nieznajomości przepisuje się tym
            chorym "coraz lepsze środki przeciwbólowe". Każdy pacjent cierpiący na
            codzienne bóle głowy powinien być dokładnie wypytany w kierunku nadużycia leków
            przeciwbólowych.

            Granella i wsp. (1998, cyt. wg) słusznie zauważają, że transformacja migreny
            stanowi niekorzystny zwrot w jej przebiegu i proponują termin "migrena
            złośliwa" ("malignant migraine").

            3. Patofizjologia migreny

            Rodzinne występowanie migreny jest znane od dawna i zawsze stanowiło przesłankę
            jej genetycznego pochodzenia. W 1993 r. Joutel i wsp. wykryli, że tzw. gen
            rodzinny migreny połowiczo-poraźnej mapuje się na chromosomie 19 (19p13). Nie
            udało się dotąd przenieść tego odkrycia na zasadnicze formy migreny, ale
            zapoczątkowało ono intensywne badania genetyczne nad tą chorobą. Obecnie sądzi
            się, że u podłoża migreny leży kilka nieznanych dotąd mutacji genowych, które
            warunkują skłonność do napadów w odpowiedzi na różne bodźce. Ponieważ wyżej
            wzmiankowany gen migreny rodzinnej sąsiaduje z miejscami związanymi z kanałami
            jonowymi, sądzi się, że być może migrena należy do chorób ujmowanych jako
            kanałopatie (ang.: canalopathy). Nadal podtrzymywany jest pogląd ugruntowany na
            początku lat 40-tych badaniami nowojorskiej szkoły Harolda Wolffa, że w czasie
            napadu migreny zachodzą zaburzenia naczynioruchowe w obrębie głowy a mianowicie
            skurcz naczyń (oponowych?) na początku i w okresie aury, a następnie ich
            rozszerzenie, zwiotczenie i obrzęk okołonaczyniowy w okresie bólowym (zob. 31).
            W ostatnich latach sądzi się, że ten naczyniowy składnik napadu wynika z
            niekontrolowanego uwalniania w napadzie rozmaitych substancji wazoaktywnych i
            bólotwórczych, co prowadzi do neurogennego jałowego zapalenia (tlenek azotu,
            substancja P, peptyd pochodny genu kalcytoniny, VIP i inne). Szczególną rolę w
            patogenezie napadu przypisuje się tlenkowi azotu. Również autorzy polscy
            prowadzą badania w tym kierunku44. Są liczne dowody (zob. 15), iż w napadzie
            zaangażowane są receptory serotoninowe (5HT). Wciąż jednak nie wiadomo, gdzie
            znajduje się "generator napadu". Być może jest to miejsce sinawe (locus
            coeruleus) w pniu mózgu, skąd wyzwalane są nieprawidłowe bodźce do naczyń i
            nerwów naczynioruchowych powodujące kaskadę napadu. Welch sądzi, że generatorem
            napadu jest kora potyliczna47. Napad toczy się według Moskowitza w tzw.
            układzie trójdzielno-naczyniowym tzw. obejmuje elementy nerwu trójdzielnego i
            unerwionych przezeń naczyń - być może głównie oponowych. Mimo wszystko istota
            migreny pozostaje nadal niejasna (zob. 31).

            • maszar krótkie kompendium wiedzy o migrenie5 18.05.04, 23:21
              4. Diagnostyka migreny

              4.1 Zasady rozpoznawania migreny

              Rozpoznanie migreny jest łatwe, ale - z niezbyt jasnych powodów - jest rzadziej
              ustalane, niż by to wynikało ze znacznej częstości tej choroby. Migrenę należy
              brać pod uwagę w każdym przypadku bólów głowy trapiących od dłuższego czasu i
              powtarzających się. Tymczasem wielu chorych z ewidentną migreną nawet nie wie,
              że jest nią dotkniętych, jakkolwiek wielokrotnie zasięgało porady lekarskiej.

              Istotę migreny stanowią znamienne dla niej, wyżej dokładnie opisane napady bólu
              głowy, a jej rozpoznanie opiera się przede wszystkim na dokładnie i cierpliwie
              zebranym wywiadzie, który ujawnia te typowe napady. Jakkolwiek po wysłuchaniu
              wywiadu w znacznej większości przypadków rozpoznanie jest od razu oczywiste, to
              jednak zawsze należy przeprowadzić badanie ogólnolekarskie, internistyczne i
              neurologiczne (wystarczy uproszczona wersja tego badania, konieczne jest jednak
              badanie dna oka), aby wykluczyć inne choroby, gdyż w migrenie badania te nie
              wykazują żadnych zmian. To samo dotyczy badań laboratoryjnych. Żadne z
              dotychczas znanych badań nie zawiera elementów, które były by swoiste dla
              migreny i pozwoliły ją rozpoznać. Tylko wywiad jest wysoce swoisty, jakkolwiek
              mogą zdarzyć się - jakkolwiek bardzo rzadko - przypadki, w których wywiad
              naśladuje migrenę, ale istnieje inna choroba, która powoduje bóle głowy (tzw.
              migrena objawowa). Tak więc u osoby, u której po przeprowadzeniu wywiadu i
              badania fizykalnego skłaniamy się do rozpoznania migreny, zalecamy zwykle - jak
              w każdej chorobie przewlekłej - badania rutynowe (OB, morfologia krwi, AspAT,
              ALAT, cukier we krwi, ogólne badanie moczu), natomiast inne badania -
              specjalistyczne - wykonuje się tylko w przypadkach podejrzenia innej choroby.
              Zdjęcia rtg czaszki i kręgosłupa szyjnego nie są w zasadzie potrzebne. Tak
              modne niegdyś wiązanie różnych dolegliwości, w tym bólów i zawrotów głowy ze
              zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego - nie ostało się wobec
              nowoczesnych badań klinicznych. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa ma prawie
              każdy człowiek po 30. r. życia, a zwłaszcza po 40. rż. - nie są one przyczyną
              bólów głowy, w każdym razie nie w tym stopniu, jak to dawniej sądzono (zob.
              32). Badanie eeg w zasadzie nie wnosi nic istotnego do rozpoznania migreny. W
              tej ostatniej - jak już wspomniano wyżej - zmiany eeg są częste. Badanie to
              można jednak wykonać, gdyż nie ma charakteru inwazyjnego. Jego zlecenie może
              dla wielu chorych oznaczać, iż lekarz nie lekceważy ich dolegliwości, opierając
              się tylko na wywiadzie i badaniu fizykalnym. Trzeba jednak uprzedzić pacjenta,
              że może mieć nieprawidłowy zapis eeg, a jeśli taki zapis zostanie u niego
              wykryty - wyjaśnić, iż nie wskazuje to na ciężkie uszkodzenie mózgu, aby nie
              spowodować jatrogennych reakcji. Oczywiście ocena znaczenia badania eeg w danym
              przypadku zależy od lekarza prowadzącego i może się zdarzyć, iż nasilenie lub
              zaogniskowanie zmian eeg nakaże zrewidowanie wstępnego rozpoznania migreny, a
              przynajmniej wskaże na konieczność badań obrazowych (CT lub MRI). Te ostanie
              wykonuje się w przypadkach podejrzanych o inne organiczne przyczyny bólów
              głowy. Ultrasonografia dopplerowska naczyń (USG-D) zewnątrzmózgowych i
              wewnątrzmózgowych również nie służy do diagnostyki migreny. W migrenie
              występują różne zmiany, m.in. asymetria i przyspieszenie przepływu w niektórych
              tętnicach mózgowych. USG zaleca się w przypadkach podejrzanych o choroby
              naczyniowe mózgu np. po przebyciu przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA).

              Wracając do rozpoznawania migreny, należy - jak to już wspomniano - ujawnić w
              wywiadzie znamienne napady. Cechy obrazu klinicznego migreny są następujące:

              napadowy i okresowy charakter bólu głowy;
              obecność aury (zob. wyżej) w przypadkach migreny z aurą;
              połowicze umiejscowienie bólu przynajmniej w niektórych napadach lub na
              początku napadu, dość znamienne jest uczucie wysadzenia oka u niektórych
              chorych;
              pulsujący charakter bólu głowy, przynajmniej w części napadów lub w ich
              fragmentach;
              nudności i wymioty (tzw. "ukryte nudności" polegają na wstręcie do jedzenia w
              czasie napadu);
              światłowstręt (fotofobia), złe znoszenie hałasu (fonofobia) i zapachów
              (osmofobia);
              nasilenie napadów pod wpływem aktywności fizycznej (np. wchodzenie na schody);
              bardzo typowa jest konieczność położenia się w ciężkim napadzie do łóżka w
              zaciemnionym i wyciszonym pokoju, z dala od zapachów kuchennych;
              długotrwałość napadów (kilka lub kilkanaście godzin a nawet kilka dni, u dzieci
              z migreną napady mogą być na początku krótkie);
              korzystny wpływ leków agonistycznych receptorów 5-HT1B/D (ergotamina,
              sumatriptan-Imigran lub inne tryptany);
              sen, po którym napad przeważnie mija;
              początek choroby w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym;
              obciążenie rodzinne;
              negatywny wynik badania fizykalnego i badań laboratoryjnych (z wyjątkiem eeg).
              Wywiad należy tak prowadzić, aby - nie narzucając żadnych sugestii - ujawnić te
              znamienne elementy. Oczywiście nie wszystkie objawy występują u każdego
              chorego, a ich wartość diagnostyczna jest różna. Występują one u różnych
              chorych w rozmaitych kombinacjach, przy czym współistnienie 3-4 z nich,
              włączając ze zrozumiałych powodów pierwszy tzn. ból napadowy - wystarczy w
              zasadzie do rozpoznania migreny. Sprawę tą precyzują dobre kryteria
              diagnostyczne migreny opracowane przez IHS50.

              4.2 Rozpoznanie różnicowe migreny

              Wyżej już podkreślono, że w typowych przypadkach rozpoznanie migreny jest łatwe
              i narzuca się niejako automatycznie po wysłuchaniu wywiadu. Jednakże w każdym
              przypadku - zgodnie z ogólnymi zasadami diagnostyki - należy rozważyć, czy nie
              może wchodzić w grę inna choroba, szczególnie jeśli wywiad nie jest całkowicie
              jednoznaczny. W takich właśnie przypadkach celowe jest przeprowadzenie
              różnicowania. Powinno ono dotyczyć zwłaszcza innych samoistnych bólów głowy
              (ból typu napięciowego, klasterowy ból głowy, bóle wysiłkowe i kaszlowe) oraz
              niektórych bólów objawowych.

              Ból głowy typu napięciowego (zob. 31) bywa rozpoznawany jako migrena i
              odwrotnie. Ta forma bólów głowy nie ma jednak charakteru napadowego, bóle są
              zwykle niezbyt silne (w zasadzie nie upośledzają zdolności do pracy), rozlane,
              o typie ucisku obręczą, trwają od kilku godzin do wielu dni, okresowo bywają
              codzienne, nie towarzyszą im nudności ani światłowstręt (ewentualnie
              nieznacznego stopnia jeden z tych objawów). Bóle występują w wyniku zmęczenia,
              emocji, niewyspania.

              Ból głowy klasterowy (dawniej zwany bólem Hortona) jest napadowy (zob. 31), ale
              napady są krótkie (kilkadziesiąt minut do 2-3 godzin), zawsze jednostronne (bez
              zmiany strony), w otoczeniu oczodołu, znamienne są towarzyszące bólowi objawy
              autonomiczne: jednostronne zaczerwienienie oka, łzawienie, wyciek z nosa lub
              zatkanie nosa, czasem obj. Hornera. Choroba dotyczy głównie mężczyzn, napady
              mogą zdarzać się kilka razy na dobę, często w nocy. Charakterystyczne jest
              okresowe występowanie napadów (klaster) i długotrwałe remisje. Zbliżoną chorobą
              jest przewlekła napadowa hemikrania (chronic paroxysmal hemicrania - CPH), dla
              której znamienne są napady podobne do wyżej opisanych, ale krótkie (kilka -
              kilkanaście minut i wielokrotne w ciągu doby). Niemal patognomoniczna jest
              skuteczność indometacyny (zob. 31).

              Samoistny kłujący ból głowy (ang. idiopathic stabbing headache) polega na
              występowaniu krótkotrwałych (sekundowych) bólów o charakterze ukłucia,
              ograniczonych do niewielkiego obszaru w różnych miejscach. Może występować jako
              izolowana choroba (indometacyna bywa skuteczna) lub też współistnieje z migreną.

              Samoistny kaszlowy i łagodny wysiłkowy ból głowy polegają na występowaniu
              ataków bólu całej głowy lub czoła wyłącznie po wysiłku lub wskutek kaszlu. W
              każdym przypadku konieczne jest wyłączenie objawowych bólów i wykonanie badania
              obrazowego.

              Śródse
              • maszar krótkie kompendium wiedzy o migrenie6 18.05.04, 23:22
                6. Doraźne leczenie napadów migreny

                W zasadzie każdy napad powinien być zwalczany, panuje bowiem opinia
                (nieudowodniona ściśle), że nieleczony napad migrenowy skłania do następnego.
                Najprostsze i najbardziej powszechne jest doraźne leczenie przy użyciu
                odpowiednich leków, ale należy pamiętać, że niektóre osoby mogą nauczyć się
                przerywać napad - zwłaszcza lekki - przez stosowanie takich technik jak
                akupresura, biofeedback, autosugestia, trening autogenny i in. Techniki te są
                opisane w specjalnych podręcznikach. Niektórzy chorzy na migrenę powstrzymują
                się od stosowania leków przeciwbólowych ponieważ słyszeli, że są one szkodliwe
                i dlatego wolą znosić ból. Takie postępowanie nie jest właściwe, gdyż powiększa
                ich cierpienie, a także pogłębia lęk przed kolejnym napadem, co może stanowić
                czynnik wyzwalający napad. Z drugiej strony nie można doprowadzić do odwrotnej
                sytuacji - uzależnienie od leków przeciwbólowych. Konieczne jest wybranie
                właściwej drogi między tymi skrajnościami.

                Do niedawna w doraźnym zwalczaniu napadów migrenowych posługiwano się jedynie
                zwykłymi (nienarkotycznymi) lekami przeciwbólowymi, ergotaminą, środkami
                przeciwwymiotnymi oraz uspokajającymi. Od 1988 r. pojawiły się swoiste,
                selektywne leki przeciwmigrenowe agonistyczne receptorów 5-HT1B/D, tzw.
                tryptany, których pierwszym przedstawicielem jest sumatriptan. Poniżej omówione
                zostaną tradycyjne metody leczenia napadów, które są nadal aktualne, ale ich
                skuteczność dotyczy napadów lekkich i niektórych średniociężkich.

                W dalszej części zostanie zaprezentowany sumatriptan (Imigran) a po nim inne
                tryptany.

                6.1 Tradycyjne metody doraźnego leczenia migreny

                6.1.1 Nienarkotyczne leki przeciwbólowe

                Do grupy tej należą rozmaite leki, które oprócz działania przeciwbólowego
                wywierają także efekty przeciwzapalne (niesteroidowe leki przeciwzapalne) i
                przeciwgorączkowe. Od nich zaczynamy zwykle zwalczanie napadu migreny. Istotne
                jest, aby zastosować odpowiednią dawkę, gdyż zbyt małe dawki nie są skuteczne,
                co może zniechęcić i frustrować pacjenta. Do najbardziej rozpowszechnionych u
                nas należą: kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Aspiryna - dawki jednorazowe
                0,6-1,0 g), paracetamol (0,5-1,0 - wyjątkowo 1,5 g), metamizol (Pyralgina 0,5-
                1,5 g), diklofenak (m.in. Majamil, Voltaren, Feloren, Olfen - 0,05- 0,1 g),
                ibuprofen (0,6-1,2 g, wyjątkowo 1,6 g), ketoprofen (m.in. Profenid, Ketonal -
                0,1g), naproksen (Naproxen, Naprosyn, Anapran - 0,5-1,0 g), mefacit (0,5 g),
                nabumeton (Relifex 0,5-1,0 g), meloksykam (Movalis - 7,5 mg).

                Wszystkie te leki mogą być stosowane do doraźnego zwalczania napadów
                migrenowych, a ich wybór zależy w dużej mierze od indywidualnych upodobań,
                reklamy i mody. Leki te należy podawać jak najwcześniej, gdyż podane w
                rozwiniętym napadzie działają słabo, z uwagi na złe wchłanianie związane ze
                stazą żołądkową. W lekkich napadach podajemy wymienione środki na ogół
                doustnie, w cięższych lepiej je stosować w postaci czopków (o ile istnieją
                odpowiednie preparaty), a także w iniekcjach (np. diklofenak, ketoprofen,
                metamizol).

                6.1.2 Ergotamina

                Ergotaminę (winian ergotaminy) wprowadzono do leczenia migreny w latach 20-tych
                i wówczas uważano ją za swoisty lek przeciwmigrenowy z uwagi na działanie
                kurczące naczynia głowy, które - jak się uważa - są w czasie napadu
                rozszerzone. To działanie nie jest jednak selektywne i ergotamina kurczy
                również naczynia obwodowe i wieńcowe. Ponadto powoduje wymioty. Są liczne
                przeciwwskazania do jej stosowania. Obecnie wiadomo, że ergotamina zmniejsza
                również uwalnianie niektórych transmitterów bólotwórczych i hamuje neurogenne
                zapalenie. W obrocie są drażetki po 1 mg i tabletki podjęzykowe (2 mg), czopki
                (2 mg) oraz ampułki (0,5 mg). Dodanie kofeiny poprawia skuteczność ergotaminy i
                zmniejsza objawy uboczne. Dlatego chętnie jest stosowana w postaci preparatów
                złożonych, jak np. Coffecorn forte (1 mg ergotaminy + 100 mg kofeiny) lub
                Cafergot (skład identyczny). W napadzie podaje się doustnie 2 mg, maksymalnie 6
                mg/dobę i nie więcej niż 12 mg tygodniowo. Są też preparaty przeznaczone do
                inhalacji (1,08 mg, tj. 3 wdechy jednorazowo).

                Dwuhydroergotamina w doraźnym leczeniu napadów jest stosowana wyłącznie w
                iniekcjach (0,5-1,0 mg) lub jako spray donosowy (0,5-1,0 mg). Doustne podawanie
                doraźne mija się całkowicie z celem ze względu na wolne i słabe wchłanianie.

                6.1.3 Leki przeciwwymiotne i uspokajające

                W napadzie migrenowym dotkliwy jest nie tylko ból, ale także nudności i
                wymioty. Dlatego należy je zwalczać. Najchętniej stosuje się metoklopramid (10
                mg w tabletkach lub w iniekcji i 20 mg w czopku) lub tietylperazynę (Torecan w
                dawce 0,5 mg - tabletki, czopki, iniekcje), Można też podawać prochlorpernazynę
                (Chlorpernazinum, tabl. 10 mg; Stemetil, tabl. 5 i 25 mg, czopki 25 mg, ampułki
                12,5 i 25 mg).

                W niektórych ośrodkach panuje zwyczaj dodawania do środka przeciwbólowego i
                przeciwwymiotnego także preparatów uspokajających, np. Relanium 5 mg lub
                lewopromazyny (Tisercin, Nozinan).

                6.1.4 Inne leki

                Jakkolwiek w chwili obecnej doraźne leczenie napadów migrenowych zostało
                zdominowane przez tryptany (zob. dalej), to jednak pojawiają się doniesienia
                dotyczące innych również metod leczenia doraźnego, odmiennych od klasycznych.
                Należy o nich krótko wspomnieć.

                W USA używany jest zamiast ergotaminy Izometepten, amina silnie zwężająca
                naczynia8. W Polsce nie jest stosowana.

                Z chwilą wprowadzenia do zapobiegawczego leczenia migreny (zob. dalej) kwasu
                walproinowego zaproponowano również jego stosowanie doraźne. Dobre wyniki dają
                iniekcje dożylne (m.in. 5), a także podawanie doustne16. Ostatnio Gallagher i
                wsp.12 zwrócił ponownie uwagę na przeciwbólowe działanie hydroksyzyny. Działa
                ona również przeciwwymiotnie.

                6.2 Sumatriptan (Imigran) w doraźnym leczeniu napadów migreny

                Wprowadzenie Sumatriptanu w 1988 r. stanowi istotny postęp w doraźnym leczeniu
                migreny i ma również niemałe znaczenie teoretyczne dla poznawania patogenezy
                migreny, a zwłaszcza roli receptorów serotoninowych. Lek został opracowany
                przez grupę Humpreya15 w laboratoriach firmy Glaxo. Istotne dla tego odkrycia
                było ustalenie, iż serotonina (5-hydroksytryptamina-5-HT) należy do
                neurotransmitterów i oddziaływuje na rozmaite receptory, wśród których wyróżnia
                się obecnie kilkanaście różnych form oznaczonych kolejnymi cyframi 1, 2, 3,
                itd. oraz literami, np. 1A, 1B itd. Wkrótce wykryto, że stymulacja pewnych
                receptorów serotoninowych z grupy 5-HT1 w naczyniach głowy może złagodzić
                napad15. Poszukiwania zmierzały więc do opracowania selektywnego leku
                pobudzającego te właśnie receptory i zostały uwieńczone powodzeniem.
                Sumatriptan jest właśnie selektywnym agonistą receptorów 5-HT1D. W chwili
                obecnej nie ma już wątpliwości, że lek ten zapoczątkował przełom w leczeniu
                migreny10, 48. Ocenia się, że ku końcowi roku 1998 stosowano sumatriptan u
                ponad 8 mln chorych, którzy ogółem zażyli lek w 190 mln napadów migrenowych39.

                Sumatriptan zwęża selektywnie naczynia głowy (m.in. oponowe) oraz hamuje
                uwalnianie bólotwórczych i wazoaktywnych peptydów tłumiąc neurogenny proces
                zapalny okołonaczyniowy. Lek ten był poddany niezwykle pieczołowitym i
                wielostronnym badaniom w licznych międzynarodowych i wieloośrodkowych
                badaniach. Np. do roku 1993 przeprowadzono 63 programy badawcze obejmujące 11,5
                tys. pacjentów i 58 tys. napadów migrenowych (zob. 30). Obecnie liczby te są
                wielokrotnie wyższe.

                Piśmiennictwo dotyczące sumatriptanu obejmuje dziś wiele setek publikacji. Np.
                najnowszy przegląd aktualnych danych klinicznych i farmakologicznych na ten
                temat opiera się na 180 pracach ogłoszonych w czasopismach o wysokim
                standardzie i pochodzących z renomowanych ośrodków klinicznych, głównie
                uniwersyteckich25. Już wcześniej zaprezentowano szereg obszernych artykułów
                omawiających całość problemów zwi
                • maszar krótkie kompendium wiedzy o migrenie7 18.05.04, 23:24
                  Piśmiennictwo dotyczące sumatriptanu obejmuje dziś wiele setek publikacji. Np.
                  najnowszy przegląd aktualnych danych klinicznych i farmakologicznych na ten
                  temat opiera się na 180 pracach ogłoszonych w czasopismach o wysokim
                  standardzie i pochodzących z renomowanych ośrodków klinicznych, głównie
                  uniwersyteckich25. Już wcześniej zaprezentowano szereg obszernych artykułów
                  omawiających całość problemów związanych ze stosowaniem sumatriptanu, w tym
                  również w piśmiennictwie polskim30.

                  Godnym uwagi jest fakt, że w badaniach nad tym lekiem brały również udział
                  ośrodki polskie35, 36. W pracach tych analizowano nie tylko obiektywną
                  skuteczność sumatriptanu w napadach migrenowych oraz jego tolerancję35, ale
                  także - tak ważne dla codziennej praktyki - samooceny pacjentów36. Wykazano -
                  podobnie jak w dziesiątkach innych programów badawczych - że lek jest wysoce
                  skuteczny i dobrze tolerowany.

                  Sumatriptan ma krótki okres półtrwania (2 godz.), a jego dostępność biologiczna
                  przy podaniu doustnym wynosi około 14% (10-26%); z tego powodu dawki doustne są
                  wielokrotnie wyższe niż pozajelitowe.

                  Sumatriptan stosuje się doustnie, w iniekcjach podskórnych, a także w czopkach
                  doodbytniczych i sprayu donosowym. Tak różnorodne możliwości podawania leku
                  stanowią jego szczególną zaletę i wyróżniają wśród innych leków tej grupy. Po
                  podaniu doustnym odpowiedniej dawki leku (zob. niżej) w napadzie migrenowym
                  dochodzi do znacznego złagodzenia objawów napadu lub całkowitego jego
                  ustąpienia w ciągu 2 godz. u 50-67% leczonych. Po 4 godz. efekt dotyczy nawet
                  80% leczonych. Sumatriptan działa nie tylko na ból, ale także uśmierza nudności
                  i wymioty oraz usuwa światłowstręt. Iniekcje podskórne powodują znacznie
                  szybszy efekt.

                  W początkowej fazie rozpowszechniania leku zalecano doustne podawanie 100 mg, a
                  podskórnie 6 mg. W ostatnich latach zwrócono jednak uwagę, że u znacznego
                  odsetka pacjentów można uzyskać bardzo dobre wyniki stosując 50 mg.
                  Potwierdziliśmy to również we własnych badaniach37. W USA są nawet tabletki 25
                  mg, jednak tylko nieliczni chorzy reagują na tak małą dawkę. Bardzo istotne
                  jest, że sumatriptan działa nie tylko wtedy, gdy zostanie podany na początku
                  napadu (jest to warunek skuteczności tradycyjnych leków przeciwmigrenowych),
                  ale równie skutecznie, jeśli pacjent zażyje go już w rozwiniętym napadzie. Ma
                  to szczególne znaczenie w tzw. napadach porannych, kiedy pacjent budzi się z
                  pełną gamą objawów, a zwykłe leki są zazwyczaj nieskuteczne. Sumatriptan działa
                  jednakowo skutecznie przy wielokrotnym stosowaniu, a także w obu głównych
                  postaciach migreny, tzn. bez aury i z aurą. Dyskusja dotycząca podawania leku w
                  czasie aury (z zamiarem niedopuszczenia do rozwoju pełnego napadu) jeszcze
                  trwa, ale większość klinicystów uważa, że nie należy podawać tego leku
                  (podobnie jak innych tryptanów) w okresie aury. Opisano pojedyncze przypadki
                  nasilenia objawów aury.

                  Podawaniu sumatriptanu towarzyszą nierzadko objawy uboczne, o czym należy
                  uprzedzić chorego. Są one jednak mało nasilone i krótkotrwałe. Częściej
                  uwidaczniają się po stosowaniu injekcji, przy kolejnych użyciach leku częstość
                  nasilenia objawów ubocznych wyraźnie słabnie. Do najczęściej zgłaszanych należą
                  parestezje (około 11% leczonych), zawroty głowy (około 8%), uczucie ciężaru w
                  głowie (około 8%), ból lub ucisk w klatce piersiowej (około 7-8%), nudności
                  (około 7%), senność (ok. 7%), wypieki (ok. 5%), uczucie zmęczenia lub
                  osłabienia (ok. 4%). Znacznie rzadsze (poniżej 3%) są: ucisk w gardle,
                  pieczenie w miejscu wstrzyknięcia (przy stosowaniu injekcji), palpitacje, ból
                  brzucha. Ze zrozumiałych względów najbardziej niepokojące są dolegliwości w
                  obrębie klatki piersiowej, nasuwające podejrzenie niedokrwienia wieńcowego.
                  Jednakże liczne badania, nie potwierdzają tego podejrzenia. M.in. Simons i wsp.
                  (1994, cyt. wg 30) analizowali zapisy ekg wykonane w czasie stosowania
                  sumatriptanu u 2500 osób. Spośród nich 284 skarżyło się na ucisk w klatce
                  piersiowej, ale zaledwie u jednej z nich stwierdzono cechy niedokrwienia serca.
                  Sądzi się, że omawiane dolegliwości (ból i ucisk w klatce piersiowej) są
                  zapewne skutkiem kurczu mięśni przełyku lub dużych oskrzeli (Hoyghton i wsp.,
                  1994; Hood i wsp. 1994 - cyt. wg 30). Niemniej choroba wieńcowa,
                  niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, obecność nasilonych czynników ryzyka
                  zawału - podobnie jak cechy kliniczne miażdżycy naczyń mózgowych - stanowią
                  przeciwwskazanie do stosowania sumatriptanu, jak również innych tryptanów a
                  także - oczywiście - ergotaminy. Dahlöf i wsp.7 w obszernym studium rozpatrzyli
                  ten problem, dochodząc do wniosku, że - przy uwzględnianiu przeciwwskazań - nie
                  ma podstaw do obaw o kardiologiczne powikłania stosowania tryptanów. Obecnie
                  wiadomo, że sumatriptan działa kurcząco na naczynia wieńcowe, ale efekt ten
                  jest niewielki i u osób z prawidłowymi naczyniami nie może prowadzić do
                  niedokrwienia serca19. Szczególnie przekonujące prospektywne badania
                  opublikowali ostatnio O'Quinn i wsp.23. Poddali oni analizie ponad 12 tys. osób
                  (wiek od 16 do 82 lat, średnio 41 lat) dotkniętych migreną i leczonych doraźnie
                  sumatriptanem (średnio 15 napadów) obserwowanych w ciągu roku. W tej grupie w
                  ciągu roku zmarło 25 osób (zgodnie z oczekiwaniami, biorąc pod uwagę wielkość
                  grupy, wiek pacjentów i długość obserwacji), w tym 6 z powodu wypadków, 4
                  wskutek choroby nowotworowej, 5 - śmiercią samobójczą; 3 w przebiegu infekcji,
                  a 6 w wyniku zaburzeń sercowo-naczyniowych. W żadnym z tych przypadków nie
                  można było dopatrzyć się związku czasowego, a zwłaszcza przyczynowego, ze
                  stosowaniem omawianego leku.

                  Tak więc solidne i pieczołowite badania, które były podstawą wprowadzenia
                  sumatriptanu na rynek, znajdują potwierdzenie w najnowszych wielostronnych
                  badaniach i obserwacjach.

                  Jednym z niekorzystnych zjawisk, które występują w czasie stosowania
                  sumatriptanu są nawroty napadu. Jako nawrót określa się ponowne pojawienie w
                  ciągu 24 godz. ataku, który był uprzednio całkowicie opanowany. Częstość
                  nawrotów według różnych autorów wynosi od 25-40% (średnio 30%). Mechanizm tych
                  nawrotów jest najprawdopodobniej związany z krótkim czasem półtrwania leku i
                  niezbyt silnym jego wiązaniem z receptorem. Nawrót można przerwać stosując
                  ponownie sumatriptan w tej samej dawce, jakiej użyto do zwalczenia pierwotnego
                  napadu. Czyniono rozmaite próby zmniejszenia częstości nawrotów, ale były one
                  nieskuteczne. Dopiero niedawno Krymchantowski i wsp.18 donieśli, że dodanie 500
                  mg naproksenu do doustnej dawki sumatriptanu zmniejsza częstość nawrotów prawie
                  o połowę. Spostrzeżenie to wydaje się godne wypróbowania w praktyce.

                  Napady bólowe w migrenie miesiączkowej są szczególnie ciężkie, długotrwałe i
                  oporne na leczenie. Obszerne badania40 wykazały znaczną skuteczność
                  sumatriptanu w tej formie migreny. Doustne podanie leku łagodziło lub
                  całkowicie przerywało napad u 67% pacjentek w ciągu 4 godzin, natomiast
                  iniekcje dawały efekt u 80% w ciągu 1godziny.

                  Wyżej już wspomniano o nowo wprowadzonych preparatach sumatriptanu, a
                  mianowicie o czopkach i sprayu donosowym. Obie te formy leku odznaczają się nie
                  tylko większą skutecznością niż forma doustna, ale także szybszym działaniem.
                  Ashford i wsp.2 podsumowali ostatnio szereg programów badawczych związanych ze
                  stosowaniem donosowego sprayu sumatriptanu (ogółem 2395 pacjentów) konkludując,
                  iż dawka 20 mg jest skuteczna i szybko działa. Podobne wnioski przedstawili
                  Dahlöf i wsp.6. Główny objaw uboczny stanowi gorzki smak preparatu, zwykle
                  jednak dobrze znoszony.

                  Sumatriptan w postaci czopków jest również dobrze znoszony, bardziej i szybciej
                  skuteczny niż tabletki doustne26.

                  • maszar krótkie kompendium wiedzy o migrenie8 18.05.04, 23:24
                    6.3 Inne tryptany w doraźnym leczeniu napadów migreny

                    Po sukcesie sumatriptanu podjęto poszukiwania innych agonistów receptora 5-
                    HT1B/D z zamiarem dalszego udoskonalenia doraźnej terapii migreny, m.in. na
                    drodze zwiększenia biodostępności, ograniczenia objawów ubocznych i
                    zmniejszenie częstości nawrotów. Wkrótce w badaniach klinicznych znalazło się
                    szereg preparatów - pochodnych indolu o podobnych do sumatriptanu
                    właściwościach. Tworzą one grupę tryptanów. Ponieważ liczba tych leków i
                    konkurencja między nimi stale wzrastały, całą sytuację określono jako powódź
                    lub wojnę tryptanową10. Spośród badanych lub wprowadzonych do lecznictwa
                    tryptanów można wymienić: zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, eletriptan,
                    frowatriptan i almotriptan.

                    W Polsce od niedawna (październik 1999) dostępny jest zolmitriptan (początkowo
                    GlaxoWellcome, obecnie Zeneca). Jest to oksazolidinonowa pochodna indolu i
                    jest - podobnie jak inne tryptany - agonistą receptorów 5-HT1B/D, ale przenika
                    przez barierę krew-mózg. Zwęża naczynia mózgowe i hamuje antydromowe uwalnianie
                    peptydów wazoaktywnych i bólotwórczych na okołonaczyniowych zakończeniach nerwu
                    trójdzielnego, a więc blokuje zapalenie neurogenne. Wykazuje dobrą dostępność
                    biologiczną przy podaniu doustnym. Okres półtrwania wynosi od 2,5 do 3,0
                    godzin. Został zaprezentowany (zob. 41) po raz pierwszy w 1994 r. i poddany
                    dokładnym badaniom wieloośrodkowym i międzynarodowym w kilku tysiącach
                    przypadków. W badaniach brały również udział ośrodki polskie. Lek podaje się w
                    tabletkach po 2,5 mg. U około 65% pacjentów obserwuje się znaczne złagodzenie
                    lub całkowite ustąpienie napadów po około 2 godzinach. O ile nie ma pełnego
                    efektu, można wówczas podać drugą dawkę. Objawy uboczne są podobne do
                    sumatriptanu i równie częste. Częstość nawrotów wynosi około 30%. Opisano kilka
                    przypadków omdleń po zażyciu większych dawek, ponieważ jednak omdlenia te
                    ujawniły się w szereg godzin po zażyciu leku, trudno wiązać przyczynowo ich
                    wystąpienie z lekiem.

                    Niżej omówione dalsze leki tej grupy nie są zarejestrowane w Polsce, niemniej
                    zostaną również krótko omówione dla zorientowania Czytelnika w wymiarach
                    postępu w leczeniu migreny.

                    Naratriptan (GlaxoWellcome), zbliżony chemicznie do sumatriptanu, ma dłuższy
                    okres półtrwania od tego ostatniego i większą przyswajalność przy podawaniu
                    doustnym. Podaje się na ogół 2,5 mg doustnie3. Po 2 godzinach poprawa dotyczy
                    około 50% pacjentów. Objawy uboczne, podobnie jak przy stosowaniu innych
                    tryptanów, są łagodne, szybko mijają i występują rzadziej, niż u chorych
                    leczonych sumatriptanem. Dane te uzyskano analizując ponad 3 tys. napadów w
                    badaniach wieloośrodkowych i międzynarodowych49. Nawroty obserwuje się -
                    zależnie od grupy badanej - u 17-28% przypadków. Istotne jest spostrzeżenie
                    Spieringsa i wsp. (1999), którzy odnotowali korzystne działanie naratriptanu u
                    chorych niereagujących pozytywnie na leczenie sumatriptanem.

                    Eletriptan (Pfizer) również został poddany badaniom w dużych (ogółem ponad 5
                    tys. przypadków) grupach i wielu ośrodkach klinicznych. Stosuje się od 40 do 80
                    mg doustnie. Działa skutecznie u większości chorych. Nawroty ocenia się jako
                    mniej częste (21-23%), objawy uboczne są zbliżone pod względem częstości do
                    występujących przy stosowaniu innych tryptanów27. Interesujące jest, że
                    najczęstszy objaw uboczny (około 10%) przypadków stanowi uczucie osłabienia
                    (astenia).

                    Rizatriptan (Merck) jest kolejnym tryptanem. Podaje się go doustnie w
                    tabletkach po 2,5 mg (1 do 2 tabletek). Skuteczność i szybkość działania jest
                    podobna do innych leków z tej grupy. Obecnie próbuje się zwiększyć efekty
                    działania wprowadzając preparat szczególnie szybko wchłaniany (RAPIDISC)1.

                    Frowatriptan (Vanquard Medica) wydaje się prezentować najniższy wskaźnik
                    nawrotów, które specjalnie analizowano w 5 różnych programach badawczych.
                    Częstość nawrotów określano na 7-21%.

                    Almotriptan (Almirall Prodestpharma). Badania nad tym lekiem podjęto niedawno.
                    Objęły one około 3 tys. chorych. Wykazano dobrą skuteczność leku przy dość
                    rzadkich objawach ubocznych.

                    6.4 Podsumowanie metod doraźnego leczenia napadów migreny

                    Podsumowując to, co powiedziano wyżej na temat farmakologicznego leczenia
                    napadów migrenowych można rekomendować, jak następuje32:

                    W lekkim napadzie należy zastosować doustnie (lub w czopku) jeden ze zwykłych
                    leków przeciwbólowych w odpowiedniej dawce. Jeżeli pacjent odczuwa znaczniejsze
                    nudności powinno się dołączyć metoklopramid lub Torecan.
                    Jeśli takie postępowanie jest nieskuteczne, można w następnym lekkim napadzie
                    wypróbować inny lek przeciwbólowy, zaś w przypadku gdy kolejne 3-4 próby z
                    różnymi lekami są nadal nieskuteczne, należy podjąć leczenie ergotaminą (jeśli
                    nie ma przeciwwskazań), najlepiej w połączeniu z kofeiną (Coffecorn forte,
                    Cofergot).
                    W silniejszych napadach należy spróbować:
                    leki przeciwbólowe w czopku wraz ze środkami przeciwwymiotnymi
                    leki przeciwbólowe w iniekcji wraz ze środkiem przeciwwymiotnym
                    Coffecorm lub Cafergot (ze środkiem przeciwwymiotnym i ewentualnie
                    uspokajającym)
                    w razie niepowodzenia - Imigran (lub inny tryptan)
                    Napady średniociężkie i ciężkie przy negatywnych próbach leków przeciwbólowych
                    w iniekcjach stanowią zasadnicze wskazanie do stosowania Imigranu (lub innego
                    tryptanu)
                    W przypadkach przeciwwskazań do stosowania tryptanów można w ciężkim napadzie
                    podać doraźnie steroidy (np. 25-50 mg prednizolonu dożylnie).
                    6.5 Postępowanie w stanie migrenowym

                    Stanem migrenowym (status migraenosus) nazywamy - według definicji IHS -
                    szczególnie ciężki, przedłużający się do kilku dni napad migrenowy, w którym
                    dochodzi zwykle do odwodnienia w wyniku wymiotów, a stan ogólny chorych
                    pogarsza się. Stan migrenowy wymaga różnicowania z krwotokiem
                    podpajęczynówkowym, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, procesem uciskowym. W
                    większości przypadków celowa jest hospitalizacja. Zalecane są różne metody
                    leczenia a mianowicie:

                    iniekcja podskórna sumatriptanu,
                    deksametazon (16 mg we wlewie kroplowym) - można łączyć z podaniem
                    sumatriptanu;
                    metylprednizolon 0,5-1,0 g w kroplówce;
                    chlorpromazyna w iniekcjach dożylnych (5-25 mg, należy pamiętać o możliwości
                    wystąpienia przemijającej dystonii polekowej lub podciśnienia ortostatycznego);
                    dwuhydroergotamina dożylnie (0,5 mg co 8 godz.) wraz z metoklopramidem (10 mg)
                    droperidol (2,5 mg dożylnie, ewentualnie ponowienie dawki po 30 min - częste są
                    objawy uboczne w postaci spadku ciśnienia tętniczego, sedacji, objawów
                    pozapiramidowych)
                    • maszar krótkie kompendium wiedzy o migrenie9 18.05.04, 23:25
                      7. Zapobiegawcze (profilaktyczne) leczenie migreny

                      Do niedawna leczenie zapobiegawcze podejmowano u osób, które miewały napady
                      migrenowe częściej niż 2 razy w miesiącu. Obecnie - w erze tryptanów - nawet 4
                      napady miesięcznie nie stanowią wskazania do profilaktycznego leczenia, o ile
                      napady dają się łatwo przerwać, tzn. w ciągu 2-4 godzin. Natomiast u pacjentów,
                      którzy mają więcej niż 4 napady lub nawet mniej, ale ciężkie i trudne do
                      złagodzenia, zalecamy leczenie profilaktyczne.

                      W tym celu stosuje się leki o bardzo różnych właściwościach farmakologicznych i
                      należące do różnych grup funkcjonalnych21, 33, 43, 45, 51. Sądzi się, że
                      działają one - w różny sposób - hamująco na receptory 5-HT2. Są to - w
                      kolejności ich wprowadzenia do leczenia migreny w ostatnich 50 latach:

                      dwuhydropochodne alkaloidów sporyszu (dwuhydroergotamina - DHE,
                      dwuhydroergotoksyna);
                      tzw. leki przeciwserotoninowe (metysergid, pizotyfen, iprazochrom,
                      cyproheptadyna, lisuryd, oksetoron);
                      leki przeciwpadaczkowe ( fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy);
                      leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, mianseryna, fluoksetyna);
                      betablokery (propranolol, metoprolol, atenolol);
                      blokery kanałów wapniowych (cynaryzyna, flunaryzyna, werapamil);
                      inne leki.
                      Dwuhydroergotamina, wprowadzona przed 50 laty, jest nadal używana, gdyż jest
                      skuteczna u części chorych, a zarazem dobrze znoszona; należy jednak podawać
                      nie mniej niż 5-7,5 mg na dobę w dawkach podzielonych. Klinicyści skandynawscy
                      i angloamerykańscy negują wartość tego leku, gdyż nie był przedmiotem
                      obszerniejszych badań kontrolowanych. Niemniej DHE jest zalecana we Francji
                      (badanie kontrolowane Pradaliera i Henryego), w Niemczech i w Austrii.
                      Osobiście chętnie stosuję ten lek w "świeżych" przypadkach migreny i u osób
                      młodych. Należy pamiętać, że ergotamina służy wyłącznie do leczenia doraźnego.

                      Tzw. leki antyserotoninowe wprowadzono na przełomie lat 50-tych i 60-tych,
                      zgodnie z ówczesną teorią, w myśl której przyczyną napadu migreny stanowiło
                      nadmierne, lokalne uwalnianie serotoniny (z płytek krwi). Wówczas to bardzo
                      skutecznym lekiem okazał się metysergid (prep. Deseril). Stwierdzono jednak, że
                      wywołuje on ciężkie objawy uboczne (zaburzenia psychiczne, a zwłaszcza
                      zwłóknienie pozaotrzewnowe z wtórną niedrożnością moczowodów) i został wycofany
                      w większości krajów. Nadal podaje się go - z zachowaniem szczególnej
                      ostrożności - w USA. Pizotyfen (Sandomigran, Polomigran) jest nadal uznany za
                      bardzo dobry lek zapobiegawczy. Podaje się 3 tabletki dziennie, które można
                      zażyć jednorazowo na noc lub w dawkach podzielonych. Objawy uboczne tego leku
                      to działanie sedatywne i wzmagające apetyt (przybór wagi). Iprazochrom (prep.
                      Divascan w tabl. 2,5 mg) został wprowadzony do leczenia migreny w latach 70-
                      tych przez klinicystów wschodnioniemieckich. Był pozytywnie oceniany w
                      kilkunastu przeważnie niekontrolowanych badaniach. We własnych badaniach
                      kontrolowanych stwierdziliśmy, że Divascan w dawce 15 mg dziennie wywiera u
                      części leczonych efekt zapobiegawczy w migrenie i jest na ogół dobrze znoszony.
                      Objawy uboczne, głównie zaburzenia gastryczne, występowały u około 15% chorych,
                      zmuszając niekiedy do przerwania kuracji.

                      Oksetoron (prep. Nocertone w tabl. po 60 mg) jest szczególnie chętnie stosowany
                      we Francji. Osobiste doświadczenie z tym preparatem jest niewielkie. Podaje się
                      go w ilości 2 (ewentualnie 3) tabletek na dobę. Wśród objawów ubocznych
                      wymieniana jest szczególnie senność.

                      Leki przeciwpadaczkowe wprowadzono do leczenia migreny opierając się na
                      napadowym charakterze obu chorób i obecności u części chorych migrenowych zmian
                      w eeg przypominających padaczkę (tzw. migrena dysrytmiczna - termin dziś
                      zupełnie zaniechany). Początkowo stosowano fenytoinę, zwłaszcza w połączeniu z
                      dwuhydroergotaminą, m.in. jako preparat Hydacorn (100 mg fenytoiny, 1 mg
                      dwuhydroergotaminy i 40 mg kofeiny).

                      Ten ostatni preparat znajduje się nadal w obrocie w kraju. Nigdy nie był
                      poddany nowoczesnym badaniom klinicznym, zwłaszcza kontrolowanym. Warto tu
                      wspomnieć, że ostatnio autorzy izraelscy22 opisali 6 przypadków nowej formy
                      klinicznej migreny - tzw. codzienną migrenę z aurą. U tych chorych odnotowali
                      skuteczność fenytoiny. Inny lek przeciwpadaczkowy spożytkowany w migrenie to
                      karbamazepina, nie była jednak sprawdzona w badaniach kontrolowanych. Osobiście
                      chętnie dawniej stosowałem ten lek w opornych na inne leczenie przypadkach. W
                      1977 r. Fontanari, a po nim w 1981 r. Herrschaft donieśli o skuteczności w
                      migrenie kwasu walproinowego. Ich spostrzeżenia przeszły na razie bez echa i
                      dopiero od bieżącego dziesięciolecia ukazało się wiele publikacji na temat
                      zastosowania tego leku migrenie. Przeprowadzono szereg badań kontrolowanych i
                      ostatnio niektórzy wypowiadają pogląd, że kwas walproinowy należy uznać nawet
                      za lek pierwszoplanowy w migrenie. Również własne obserwacje potwierdzają
                      zasadność zapobiegawczego stosowania kwasu walproinowego w migrenie17. W naszym
                      ośrodku podajemy od 0,6 do 1,6 g Depakine-chrono na dobę. Objawy uboczne są
                      dość rzadkie. Główne przeciwwskazanie stanowi uszkodzenie wątroby. Również w
                      trakcie kuracji należy sprawdzać czynność wątroby. Pojawiły się już doniesienia
                      na temat stosowania w profilaktyce migreny nowych środków przeciwpadaczkowych
                      (trzeciej generacji). Próbuje się więc wigabatrynę, lamotryginę, gabapentynę i
                      topiramat. Są to na razie pojedyncze obserwacje i trudno dziś orzec, który z
                      tych środków wejdzie do arsenału leków przeciwmigrenowych.

                      Leki przeciwdepresyjne są stosowane w profilaktyce migreny od wielu lat.
                      Podstawy teoretyczne wynikają z faktu, iż w migrenie są zaangażowane te same
                      układy receptorowe (serotoninowe) co w depresji. Szczególnie polecane są
                      imipramina, amitryptylina lub mianseryna. Leki te należy stosować w dawkach
                      mniejszych niż w depresji (np. mianserynę nie więcej niż 30-40 mg/dobę). Dane
                      dotyczące skuteczności w migrenie tak popularnego środka tej grupy jak
                      fluoksetyna są sprzeczne. Niektórzy autorzy43 zalecają łączenie w migrenie
                      leków przeciwdepresyjnych i beta-blokerów.

                      Leki blokujące kanały wapniowe wprowadzono do zapobiegawczego leczenia migreny
                      w latach 80-tych, biorąc zwłaszcza pod uwagę ich działanie zapobiegające
                      kurczom naczyń. Początkowo doniesienia dotyczyły cynaryzyny, ale najbardziej
                      polecana jest flunaryzyna w dawce 5 do 10 mg wieczorem. Należy pamiętać, że
                      efekt działania tego leku może pojawić się dopiero po kilku tygodniach. Spośród
                      objawów ubocznych należy wymienić wzrost apetytu i przyrost wagi oraz - rzadko -
                      odwracalny zespół pozapiramidowy. Z innych leków tej grupy może być skuteczny
                      werapamil (160-240 mg/dobę), o czym mogliśmy się przekonać we własnych
                      badaniach29.

                      • maszar krótkie kompendium wiedzy o migrenie10 18.05.04, 23:27
                        Piśmiennictwo dotyczące zapobiegawczego leczenia migreny jest bardzo obszerne.
                        W licznych doniesieniach i komunikatach referowano próby stosowania
                        najrozmaitszych leków. Większość z nich nie spotkała się z zainteresowaniem lub
                        nie znalazła potwierdzenia. Warto jednak wspomnieć przynajmniej o niektórych.
                        Swego czasu autorzy angielscy proponowali klonidynę w małych dawkach. Osobiście
                        obserwowaliśmy skuteczny efekt nicergoliny (30 mg/dobę) i ketotifenu (do 2
                        mg/dobę). Ostatnio ukazała się interesująca publikacja Hering-Hanil14
                        prezentująca wyniki otwartej, pilotażowej próby leczenia profilaktycznego
                        migreny przy pomocy baklofenu (15-40 mg/dobę). Uzasadnienie tej propozycji
                        wynikało z dawnych obserwacji Welcha dotyczących obniżenia stężenia GABA w
                        płynie mózgowo-rdzeniowym w migrenie. Baklofen jest pochodną GABA. Omawiana
                        publikacja oparta jest na obserwacji w ciągu 12 tygodni 54 chorych. Poprawę
                        uzyskano u blisko 80%. Wydaje się, że ta obserwacja jest godna wykorzystania w
                        praktyce.

                        Badania kontrolowane nie potwierdziły jak dotąd skuteczności w migrenie leków
                        homeopatycznych ani magnezu. Natomiast godne uwagi wydają się doniesienia na
                        temat stosowania zapobiegawczego w migrenie złocienia maruny. Ta roślina
                        lecznicza była już zalecana przez starożytnych autorów greckich. Potem
                        wykorzystywała ją medycyna ludowa, m.in. w Anglii. Pacjenci migrenowi, którzy
                        idąc za wskazaniami zielarzy żuli liście złocienia, obserwowali u siebie
                        zmniejszenie częstości i nasilenia napadów, jakkolwiek cierpieli z powodu zmian
                        zapalnych dziąseł. W tej sytuacji Londyńska Klinika Migrenowa podjęła
                        kontrolowane badania nad stosowaniem sproszkowanych liści lub soku. Zostały one
                        uwieńczone powodzeniem i w wielu krajach zaczęto zalecać preparaty złocienia w
                        migrenie. Na propozycję firmy Herbapol Klęka podjęliśmy odpowiednie badania
                        pilotażowe w naszej Klinice, stwierdzając poprawę u połowy pacjentów. W Polsce
                        jest obecnie zarejestrowany preparat Mariomigran (Herbapol Klęka), który może
                        służyć jako lek wspomagający w profilaktyce migreny (5 ml standaryzowanego soku
                        złocienia maruny dziennie - objawy uboczne nie były dotąd rejestrowane).

                        Wyżej opisane leki zapobiegawcze stosujemy na ogół w monoterapii. Po ustaleniu
                        potrzeby podjęcia leczenia zapobiegawczego wybieramy jeden preparat spośród
                        wymienionych wyżej grup i kontynuujemy go przez co najmniej 4-6 tygodni,
                        oceniając jego skuteczność na podstawie wypowiedzi pacjenta, a jeszcze lepiej w
                        oparciu o prowadzony przez niego dziennik. O ile nie na objawów ubocznych, a
                        skuteczność jest wyraźna (co najmniej 50% zmniejszenie częstości i nasilenia
                        napadów), kontynuujemy to leczenie przez wiele miesięcy, na ogół jednak nie
                        dłużej niż pół roku. Potem powoli odstawiamy lek. Poprawa utrzymuje się zwykle
                        przez pewien czas. W razie nawrotu ponawiamy kurację. Jeśli wybrany lek jest
                        nieskuteczny lub powoduje objawy uboczne, przechodzimy na inny lek. Dotąd nie
                        opracowano akceptowanej przez wszystkich zasady wyboru leku. W różnych krajach
                        i środowiskach są różne preferencje np. w Skandynawii i w Anglii pierwszym
                        lekiem są betablokery. Istotne jest to, czy chory był już leczony i jakim
                        preparatem oraz czy są przeciwwskazania. Osobiście chętnie zaczynam w
                        przypadkach nieleczonych od DHE lub pizotyfenu, a ostatnio także od
                        Mariomigranu, który też można dołączyć do wymienionych leków, jeśli nie są
                        dostatecznie skuteczne.

                        Obok środków farmakologicznych stosuje się w terapii zapobiegawczej migreny
                        akupunkturę, różne metody fizykalne, np. zmienne pole magnetyczne albo silne
                        światło (analogicznie jak w depresji). Ostatnio Savi i wsp. z Turynu (1998,
                        cyt. wg 32) stosowali co drugi dzień półgodzinne seanse używając światła o
                        natężeniu 2500 luksów i uzyskali pomyślny wynik w postaci zmniejszenia
                        częstości i nasilenia napadów. Próbuje się również leczenia uzdrowiskowego,
                        psychoterapii i innych metod.

                        8. Leczenie migreny transformowanej

                        Leczenie migreny transformowanej w wyniku nadużycia zwykłych leków
                        przeciwbólowych lub ergotaminy jest szczególnie trudne i wymaga działań
                        zdecydowanych. Już samo rozpoznanie nie zawsze jest łatwe, gdyż niektórzy
                        pacjenci nie przyznają się do nadużywania leków lub świadomie podają
                        niewłaściwe dane ("tak, biorę leki przeciwbólowe, ale tylko wtedy, gdy mnie
                        boli głowa, nie codziennie; nie jestem uzależniony"). Po ustaleniu właściwego
                        rozpoznania i ujawnieniu, iż pierwotne bóle (przed uzależnieniem) były migreną,
                        należy pacjentowi całą sprawę dokładnie wyjaśnić. Zwykle po tych wyjaśnieniach
                        pacjent zgodzi się z rozpoznaniem, gdyż uprzytamnia sobie jak nabył codzienne
                        bóle głowy. Jedynym - trzeba to mocno podkreślić - sposobem leczenia jest
                        natychmiastowe całkowite zaniechanie przyjmowania wszelkich leków
                        przeciwbólowych lub ergotaminy. Należy uprzedzić pacjenta, że wystąpi zespół
                        abstynencyjny, ale będzie on krótkotrwały (3-5 wyjątkowo 7-10 dni), gdyż
                        uzależnienie nie jest głębokie, ponieważ stosowane przez niego leki nie są
                        narkotykami. Po tym okresie codzienne bóle ustąpią, a pojawią się - zasłonięte
                        niejako - bóle migrenowe, które nie będą już codzienne. Dla złagodzenia okresu
                        abstynencyjnego podaje się środki przeciwdepresyjne. Osobiście stosuję
                        Pramolan, zalecając stopniowe (od 1/2 tabletki) "nasycenie" tym lekiem
                        (codziennie o 1/2 tabletki więcej), i gdy dawka będzie "wystarczająca" (3
                        tabletki dziennie) - odrzucenie leków, które powodowały uzależnienie. Do
                        doraźnego zwalczania szczególnie nasilonych bólów w okresie abstynencyjnym
                        można stosować sumatriptan (lub inny lek tej grupy). Mathew sądzi, że można
                        podawać naproksen, który jakoby ma niski potencjał uzależnienia, ale propozycja
                        ta budzi wątpliwości - najlepiej bowiem wykluczyć wszelkie leki przeciwbólowe.
                        Niektórzy autorzy zalecają kwas walproinowy lub baklofen (aktywacja receptorów
                        GABA). Ostatnio pojawiły się doniesienia wskazujące, że stosowanie leków
                        przeciwdepresyjnych w omawianym zespole działaniem swym nie przewyższa placebo.
                        Trudno na razie to ocenić. Należy pamiętać, że wszystko, co powiedziano wyżej,
                        odnosi się jedynie do zwykłych leków przeciwbólowych i ergotaminy. Jeśli
                        pacjent jest uzależniony jednocześnie od leków uspokajających lub nasennych, to
                        postępowanie powinno być inne (leków tych nie wolno odstawiać nagle), ale jego
                        omówienie przekracza ramy niniejszego opracowania.

                        Trochę to wszystko długie, ale mysle, że każdy znajdzie coś dla siebia.
                        A mądrzejszej od prof. Prusińskiego osoby "w temacie" bólów głowy w Polsce nie
                        znajdziecie...

Nie pamiętasz hasła

lub ?

 

Nie masz jeszcze konta? Zarejestruj się

Nakarm Pajacyka