kszasza
04.03.04, 14:03
Zezy u dorosłych - diagnostyka i leczenie
dr med. Anna Zamłyńska, dr med. Mariusz Kęcik
Katedra i Klinika Chorób Oczu AM w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Tadeusz Kęcik
Precyzja i jakość wrażeń wzrokowych kształtujących nasze wyobrażenie o
świecie zewnętrznym zależy nie tylko od prawidłowej budowy i funkcjonowania
narządu wzroku, ale także od koordynacji pracy obu oczu przez ośrodkowy układ
nerwowy. W obu oczach obrazy powstają w centralnej części siatkówki, to jest
w plamce żółtej i w punktach jednakowo od niej oddalonych zwanych punktami
korespondującymi. Obrazy widziane przez nas i rejestrowane na siatkówce obu
oczu przekazywane są do kory wzrokowej i tam w procesie fuzji zlewane w
pojedynczy przestrzenny obraz. Tę zdolność widzenia stereoskopowego, z
poczuciem głębi i odległości, nazywamy prawidłowym widzeniem obuocznym.
Kształtuje się ono w pierwszych latach życia i uwarunkowane jest dobrą
ostrością wzroku oraz równoległym ustawieniem gałek ocznych (3).
Nieprawidłowe ustawienie oczu polegające na tym, że jedno oko patrzy prosto,
a drugie jest odchylone w innym kierunku nazywamy zezem. Zez może być
zbieżny - gdy oko zbacza do nosa, rozbieżny - gdy ustawia się na zewnątrz,
pionowy - gdy jest odchylone nadmiernie do góry lub do dołu.
Ze względu na przyczyny i objawy zezy dzielimy na towarzyszące, ukryte i
porażenne.
Podział zezów
Zezy towarzyszące to zezy z prawidłową ruchomością gałek ocznych, występujące
przede wszystkim u dzieci. U dorosłych ten typ zeza może występować w wyniku
nie wyleczonego zeza w dzieciństwie, także jako resztkowy kąt pozostały po
stosowanym leczeniu lub jako zez następczy, będący późnym powikłaniem po
wykonanej operacji zeza, np. kiedy zez zbieżny po operacji przechodzi w
rozbieżny.
Zezy porażenne charakteryzują się zaburzeniami ruchomości gałek ocznych i
podwójnym widzeniem. Stanowią one odrębny problem diagnostyczny i
terapeutyczny. Zezy porażenne, bezpośrednio spowodowane przez uszkodzenie
mięśni gałkoruchowych lub nerwów je unerwiających, związane są z konkretną
chorobą lub urazem powodującym porażenie. Zezy te najczęściej występują w
chorobach neurologicznych, cukrzycy, miażdżycy, nadczynności tarczycy lub są
wynikiem urazu z uszkodzeniem kości oczodołu (3,6,8). Mogą też być powodowane
przez miejscowe procesy zapalne lub rozrostowe w oczodole.
Trzecim rodzajem zeza jest zez ukryty czyli heteroforia. Jest to gotowość do
wystąpienia zeza, który ujawnia się tylko w przypadku wyłączenia oka z
procesu patrzenia np. przez zasłonięcie oka lub w badaniach wykonanych przy
użyciu specjalistycznej aparatury. Zez ukryty w sprzyjających okolicznościach
może przejść w formę zeza jawnego towarzyszącego (2,3).
Zaburzenia widzenia w zezie
Zez nie jest tylko defektem kosmetycznym, lecz prowadzi do zaburzeń funkcji
wzroku w postaci niedowidzenia, braku widzenia obuocznego lub podwójnego
widzenia. Jeżeli w wyniku nieprawidłowego ustawienia gałek ocznych oglądany
obraz powstaje w różnych, niekorespondujących ze sobą miejscach siatkówek, to
widzimy go podwójnie. Warunkiem pojedynczego widzenia jest więc prawidłowa
korespondencja siatkówek i proste ustawienie oczu wynikające z równowagi w
działaniu mięśni poruszających gałkami ocznymi (3). Jeżeli zez pojawił się w
dzieciństwie, występuje ośrodkowe wytłumienie obrazu z oka zezującego w
obronie przed dwojeniem i mieszaniem się obrazów. W takim przypadku dorosły
pacjent nie ma podwójnego widzenia, gdyż patrzy tylko jednym okiem lub
naprzemiennie, ale w związku z tym nie ma też zdolności stereoskopowego
widzenia. Jeżeli zez pojawił się nagle u dorosłego pacjenta z wykształconym
widzeniem obuocznym, to wtedy występuje uciążliwe dwojenie, którego ośrodkowy
układ nerwowy nie potrafi wytłumić i można je zlikwidować jedynie przez
zasłonięcie oka (3,5).
Konsekwencją zeza towarzyszącego jednostronnego jest bardzo często amblyopia
czyli trwałe pogorszenie ostrości wzroku w wyniku ośrodkowego wytłumienia
obrazu z oka zezującego. Amblyopia czyli niedowidzenie nie wyleczone we
wczesnym dzieciństwie pozostaje na całe życie i powoduje praktyczną
jednooczność (3).
Diagnostyka
Przed podjęciem leczenia zeza należy w każdym jego rodzaju przeprowadzić
podstawowe badania diagnostyczne, takie jak ocena ostrości wzroku, ruchomości
gałek ocznych, wielkości kąta zeza i zdolności widzenia obuocznego czyli
fuzji i widzenia przestrzennego. Wykonujemy obiektywne badanie wady wzroku po
zastosowaniu kropli porażających akomodację oraz badamy stan narządu wzroku z
oceną przezierności soczewek i zmian na dnie oka.
W zezach porażennych dodatkowo wykonujemy badania pozwalające na ocenę
rozległości zaburzeń i bezpośredniej ich przyczyny, czyli próbujemy
odpowiedzieć na pytanie, który mięsień i nerw jest odpowiedzialny za dwojenie
(5,7,8). Najprostsze badanie, które może wykonać każdy lekarz to ocena
ruchomości czynnej gałek ocznych i podwójnego widzenia z określeniem kierunku
spojrzenia, w którym jest ono największe. Bardziej specjalistyczne to badanie
rzutowania przestrzennego metodą koordynometrii na ekranie Hessa-Liesa oraz
badanie na synoptoforze różnicy pionowej obrazów w 9 kierunkach spojrzenia.
Badania te pozwalają nam precyzyjnie zdiagnozować porażony mięsień i ocenić
nasilenie zaburzeń (ryc. 1, 2) (4,7,8).
Rycina 1. Wynik badania na ekranie Hessa-Leesa - wykres zaburzeń w porażeniu
mięśnia skośnego górnego oka lewego
Rycina 2. Badanie podwójnego widzenia smugą świetlną w porażeniu n. VI
prawego - podwójne widzenie przy patrzeniu w prawo i na wprost
Odrębny kierunek diagnostyki stanowią badania mające na celu wykrycie
choroby, która spowodowała porażenie nerwu lub uszkodzenie mięśnia
gałkoruchowego. Wybór kierunku diagnostyki oraz rodzaju wykonywanych badań i
konsultacji specjalistycznych zależy od wywiadu chorobowego i wyników badań
okulistycznych. Zawsze jest to diagnostyka o charakterze interdyscyplinarnym,
wymagająca współpracy okulisty, neurologa, internisty, chirurga urazowego lub
neurochirurga.
W zezach występujących po urazie twarzoczaszki diagnostyka okulistyczna i
radiologiczna ma na celu ustalenie bezpośredniej przyczyny dwojenia,
rozległości i nasilenia zaburzeń. Pourazowe podwójne widzenie może wystąpić z
trzech powodów:
uszkodzenia nerwów czaszkowych III, IV i VI w ich przebiegu
wewnątrzczaszkowym lub w obrębie stropu oczodołu
uszkodzenia mięśni gałkoruchowych lub ich zaklinowanie w szczelinie złamania
zmiany położenia gałki ocznej w postaci jej obniżenia lub zapadnięcia w
wyniku zmian wymiaru i kształtu oczodołu (7)
Wykonanie badań okulistycznych w złamaniach oczodołu jest niezbędne do
podjęcia decyzji o wskazaniach do jego operacyjnej rekonstrukcji (ryc. 3 a,
b) (6,7).
a
b
Rycina 3. Pacjent M.B. lat 28 po urazie oka prawego ze złamaniem kości
oczodołu o typie dyslokacji oczodołowo-nosowej
a. zaburzenia ruchomości i położenia oka prawego,
b. obraz uszkodzeń kostnych: rozległe ubytki kostne dna i ściany
przyśrodkowej z przepukliną tkanek oczodołu do zatoki szczękowej i sitowia
Leczenie
Celem leczenia zeza towarzyszącego jest efekt funkcjonalny, na który składa
się wyleczenie niedowidzenia i wykształcenie prawidłowego widzenia obuocznego
oraz efekt kosmetyczny, czyli równoległe ustawienie oczu. U dorosłego
pacjenta wyleczenie niedowidzenia i uzyskanie widzenia obuocznego jest w
większości przypadków niemożliwe. Niedowidzenie ma charakter trwały, gdyż
będące jego przyczyną ośrodkowe tłumienie można odwrócić do 6-7 roku życia. W
niektórych przypadkach poprawę można jeszcze uzyskać do 14 roku życia.
Podstawowym działaniem w leczeniu zeza jest dobranie okularów korekcyjnych
wyrównujących wadę wzroku. Dotyczy to także dorosłych pacjentów - dobrze
dobrane okulary poprawiają komfort widzenia i zmniejszają kąt zeza. Najlepsze
efe
