Szukam wzoru oświadczenia

IP: *.chello.pl 08.07.10, 20:25
Szukam wzoru oświadczenia. Dostałem takowe po przekroczeniu prędkości, fotoradar zrobił mi zdjęcie, lecz jest niewyraźne i muszę w nim podać dane kierowcy, jednak w oświadczeniu popełniłem błąd. Wie ktoś może o jakie oświadczenie chodzi i czy ma ktoś wzór do druku?
Pełna wersja