zorro84
29.03.08, 19:52
...............
Kobyłka dn. .................2008r
(imię i nazwisko)
..................
(adres zamieszkania)
Burmistrz Miasta Kobyłka
Robert Roguski
Wniosek nie podlega opłacie.
WNIOSEK O ZWROT OPŁATY PARTYCYPACYJNEJ
Wnoszę o zwrot nienależnie pobranej opłaty partycypacyjnej z tytułu
wykonania przyłącza wodociągowego do posesji położonej w Kobyłce
przy ul. ................................................. nr..
W/w opłata została wniesiona na rzecz Urzędu Miasta Kobyłka :
1)w kwocie jednorazowej ................................. zł , *
w dniu ...........................
2)w ........ ratach
miesięcznych ............................................
...................................................................
............................................................
.....................................................................
...........................................................
(opisać)
Proszę o zwrot opłaty partycypacyjnej wraz z należnymi odsetkami w
terminie 30 dni od daty otrzymania niniejszego pisma na :
1)konto bankowe
nr ..................................................................
................*
2)przekazem pocztowym na mój adres jw.*.
...........................................
( podpis)
POUCZENIE
Wnioskodawca powinien otrzymać w ww. sprawie decyzję
administracyjną. W przypadku decyzji odmownej,
Burmistrz zobowiązany jest wskazać tryb odwoławczy.
* WŁAŚCIWE PODKREŚLIĆ