CAŁA PRAWDA O TOKSOPLAZMOZIE

14.04.04, 11:35

WITAJCIE,
OTO PRACA O TOKSOPLAZMOZIE, CO PRAWDA U DZIECI, ALE WARTO PRZECZYTAĆ. MOŻNA
WYCIĄGNĄĆ Z NIEJ OGÓLNE WNIOSKI. DROGI ZAKAŻENIA, PRZEBIEG, LECZENIE.
KONIECZNIE PRZECZYTAJCIE DO KOŃCA. NA KOŃCU ZALECENIA.
Toksoplazmoza wrodzona i nabyta u dzieci – praca poglądowa
Congenital and acquired toxoplasmosis in children
Dorota Nichthauser-Chajęcka
z Kliniki Patologii Noworodka II Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w
Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
Toxoplasma gondi jest kosmopolitycznym pierwotniakiem poliksenicznym,
bezwzględnym pasożytem wewnątrzkomórkowym. Podział systematyczny umieszcza ją
w typie Apicomplexa, klasie: Sporozoea.
Po raz pierwszy została opisana przez Nicolle i Manceaux w 1908 roku u
afrykańskiego gryzonia Clenodactylus gondi.
Epidemiologia
Zakażenie Toxoplasma gondi jest rozpowszechnione na całym świecie wśród ludzi
i zwierząt (szczury, psy, koty, bydło, owce, kury, świnie).W populacji
ludzkiej częstość zakażenia waha się zależnie od klimatu, sposobu odżywiania
oraz warunków sanitarno-epidemiologicznych od 5 do 90%.
Zarażenie człowieka może nastąpić drogą:
– pokarmową – przez spożycie zakażonego, surowego lub niedogotowanego mięsa
zawierającego cysty. (Najczęściej źródłem zakażenia jest mięso wieprzowe,
baranie, kozie, rzadko wołowe). Inne źródło zakażenia stanowią oocysty
znajdujące się w wodzie, glebie, na warzywach zanieczyszczonych fekaliami
kota. Zakaźne dla człowieka mogą być też inne wydzieliny i wydaliny
zarażonych zwierząt jak: mleko, ślina, nasienie, mocz, kał,
– łożyskową – zakażenie płodu podczas czynnej infekcji u matki w czasie
ciąży,
– inne drogi zarażenia – poprzez transfuzję krwi, przeszczep zakażonych
narządów, w czasie pracy z materiałem zakaźnym u personelu laboratoryjnego.
Cykl rozwojowy i budowa Toxoplasma gondii
Rozwój pasożyta w organizmie żywiciela może przebiegać dwiema drogami. U
żywiciela pośredniego (człowiek, niektóre ssaki i ptaki) następuje tylko
rozwój bezpłciowy – schizogonia. Rozwój płciowy – gametogonia może zachodzić
tylko w komórkach nabłonkowych błony śluzowej jelita cienkiego kotowatych
(Felidae), w tym kota domowego.
W czasie schizogonii powstaje postać zwana trofozoitem. Rozwój pasożyta w
cyklu bezpłciowym może przebiegać w komórkach wielu narządów żywiciela.
W obrębie trofozoitu macierzystego w wyniku podziału powstają dwie komórki
siostrzane, które po podziale pozostają dalej ze sobą w pewnym kontakcie na
jednym z biegunów. W wyniku ostrej inwazji w komórce żywiciela szybko mnożące
się trofozoity, tworzą pseudocysty – zawierające dużo komórek potomnych
zwanych endozoitami lub tachyzoitami.
Początkowo po wniknięciu do ustroju żywiciela trofozoity namnażają się szybko
w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego i enterocytach. Potem po
wielokrotnej reprodukcji, drogą krwi i limfy, wewnątrz monocytów oraz
granulocytów obojętnochłonnych przedostają się do odległych narządów. Tam
następują kolejne podziały. W wyniku tego komórki żywiciela ulegają
zniszczeniu, a uwolnione wtedy tachyzoity atakują następne komórki. Proces
ten prowadzi do powstania w organizmie żywiciela, w różnych narządach i
tkankach ognisk zapalnych i martwiczych. U osobnika (żywiciela) z prawidłowo
przebiegającymi mechanizmami odpornościowymi faza ostra inwazji przechodzi w
przewlekłą. W wyniku rozwoju odpowiedzi immunologicznej gospodarza powstają
cysty – owalne twory zawierające duże ilości trofozoitów – zwane:
cystozoitami lub bradyzoitami. Bradyzoity nie ulegają tak dynamicznym
podziałom jak tachyzoity, ale są nie mniej od nich patogenne. Cysty otoczone
są własną otoczką i błoną komórkową zniszczonej komórki żywiciela. Po pewnym
czasie zostają otoczone tkanką łączną i ulegają wysyceniu solami wapnia.
Cysty utrzymują się w organizmie żywiciela prawdopodobnie przez całe życie,
stanowiąc przewlekłą formę zakażenia. W czasie obniżenia odporności u
żywiciela np. w przypadku immunosupresji, radioterapii, AIDS może dojść do
reaktywacji pasożyta – pękania cyst i uwalniania toksoplazm. Szybkość
wytwarzania cyst, ich pękania i zakażania dalszych komórek gospodarza zależą
również od inwazyjności szczepu T. Gondi.
Żywicielem ostatecznym pasożyta jest kot domowy i inne kotowate. Kot zaraża
się spożywając zakażone cystami mięso. Postaciami inwazyjnymi dla kota mogą
być sporozoity, tachyzoity lub bradyzoity. Toksoplazmy penetrują do komórek
nabłonka jelita cienkiego żywiciela ostatecznego, gdzie tworzą postać
schizonta. Schizonty ulegają podziałom na trofozoity zwane merozoitami. Po
kilkakrotnych podziałach, część merozoitów przekształca się w gametocyty a
następnie w makro- i mikrogamety. Z nich po połączeniu powstają zygoty-
oocysty. Oocysty wydalane są do światła jelita. Oocysta w ciągu 3 tygodni
przekształca się w sporocystę, z której po podziałach powstają 4 sporozoity –
formy zakaźne. W czasie pierwotnej infekcji kot może wydalać z kałem miliony
oocyst dziennie przez 1-3 tygodnie. Sporozoity powstałe z oocyst stanowią
postać inwazyjną zarówno dla żywiciela ostatecznego jak i pośredniego.
Oocysty po wydaleniu mogą pozostać zakaźne przez ponad rok, a w sprzyjających
warunkach – przy odpowiedniej wilgotności i temperaturze mogą przebywać w
glebie nawet ok. 2 lat.
Patomorfologia
W ostrej toksoplazmozie nabytej czy wrodzonej, zmiany histopatologiczne mogą
dotyczyć prawie wszystkich narządów i tkanek. Martwica makro- i mikroskopowa
może występować w wielu narządach: sercu, płucach, całym przewodzie
pokarmowym, mięśniach szkieletowych, mięśniu macicy, wątrobie i śledzionie. W
zakażeniu ostrym można stwierdzić wewnątrzkomórkowo obecność tachyzoitów, a w
obszarach martwicy mogą być stwierdzane również zewnątrzkomórkowo. W
zakażeniu przewlekłym (utajonym) w tkankach można wykryć obecność cyst z
odczynem lub bez odczynu ze strony tkanki. W postaci wrodzonej najczęściej
opisuje się zmiany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego i narządu wzroku. W
toksoplazmozie nabytej w występującym często zapaleniu węzłów chłonnych
stwierdza się charakterystyczne zmiany opisane przez Piringer-Kuchinka.
Oprócz wyżej wymienionych narządów, pasożyta znajdowano również w jądrach,
wątrobie, trzustce, gruczole krokowym, nadnerczach nerkach, szpiku kostnym,
jajnikach i tarczycy. W każdym z tych narządów zmiany mogą się wahać od
obecności pasożytów bez żadnej reakcji do nacieków zapalnych z ogniskową lub
rozlaną martwicą.
Toksoplazmoza wrodzona
Występowanie toksoplazmozy wrodzonej szacuje się na 1-4 przypadki na 1000
noworodków. W Polsce rocznie stwierdza się ok. 200-400 przypadków
toksoplazmozy wrodzonej. Zakażenie płodu następuje głównie w czasie czynnej
infekcji u matki. Obecnie kwestionuje się możliwość przeniesienia zakażenia
do płodu od matki z przewlekłą postacią choroby (obecność przeciwciał IgG,
bez wzrostu ich miana u matki). Możliwość zakażenia płodu wzrasta z czasem
trwania ciąży; zależy od przepuszczalności łożyska, zjadliwości pasożyta,
stanu układu odpornościowego matki i płodu.
Ryzyko przeniesienia zakażenia od świeżo zainfekowanej matki wynosi średnio
30-40%.
Ryzyko zakażenia płodu w: I trymestrze ciąży wynosi 17-25%, w II trymestrze –
25-54%, w III trymestrze ciąży od 60-90%.
Zarażenie płodu następuje zwykle kilka tygodni po zarażeniu matki. Im w
późniejszym okresie ciąży choruje matka, tym krótszy jest czas potrzebny do
zakażenia płodu, ale stopień ciężkości choroby jest odwrotnie proporcjonalny
do okresu ciąży, w którym nastąpiło zakażenie u matki. Na przebieg kliniczny
choroby u dziecka z toksoplazmozą wrodzoną, nie ma wpływu, to czy u zakażonej
matki występowały jakiekolwiek objawy kliniczne choroby, czy też zakażenie
miało przebieg całkowicie bezobjawowy.
Płody zakażone we wc
    • anuteczek Re: CAŁA PRAWDA O TOKSOPLAZMOZIE 2 14.04.04, 12:07
      Płody zakażone we wczesnym okresie (I trymestr ciąży) ulegają zwykle
      poronieniu, lub umierają w okresie noworodkowym z powodu różnych zmian
      patologicznych wywołanych zakażeniem. Zakażenie płodu w środkowym lub ostatnim
      trymestrze ciąży może doprowadzić do skutków o nasileniu od bez-, lub skąpo
      objawowego przebiegu do wystąpienia różnych ciężkich objawów klinicznych.
      Należy zaznaczyć, że najczęściej toksoplazmoza wrodzona może występować jako
      postać bezobjawowa. Dotyczy to wg różnych autorów 75-85% noworodków, zazwyczaj
      urodzonych o czasie. U tych dzieci zmiany chorobowe mogą ujawnić się w
      następnych miesiącach, latach a nawet w wieku dojrzałym (dotyczy to głównie
      zmian w narządzie wzroku).
      Obraz kliniczny toksoplazmozy wrodzonej nie jest jednorodny. Brak jest objawów
      patognomicznych dla tej jednostki chorobowej.
      Postać klasyczna:
      Triada Sabina – Pinkertona, w której wyróżnia się:
      1. Zapalenie siatkówki i naczyniówki (Chorioretinitis),
      2. Wodogłowie lub małogłowie,
      3. Zwapnienia śródczaszkowe.
      Rzadko jest opisywana w całości. Stwierdzenie dwu lub jednego z objawów
      dotyczących OUN lub narządu wzroku jest wskazaniem do wykonania badań u
      noworodka w kierunku toksoplazmozy wrodzonej. Zmiany w ośrodkowym układzie
      nerwowym w toksoplazmozie wrodzonej mogą mieć różnorodny charakter i nasilenie.
      Od nikłych zmian neurologicznych do ciężkiej encefalopatii najcięższą postacią
      kliniczną toksoplazmozy wrodzonej w OUN jest torbielowatość mózgu
      (hydranencephalia). Postać tę należy różnicować z zespołem bardzo znacznego
      wodogłowia. Wodogłowie może być izolowanym objawem klinicznym choroby. Może być
      wyrównane, lub mieć charakter postępujący, wymagający odbarczenia. Małogłowie
      może być następstwem ciężkiego uszkodzenia mózgu. Część dzieci z mikrocefalią
      wykazuje tylko niewielki ubytek czynności poznawczych, inne mogą przejawiać
      różny stopień upośledzenia rozwoju intelektualnego. Niektóre z dzieci z
      małogłowiem będącym wynikiem toksoplazmozy wrodzonej, ale która była rozpoznana
      i leczona, mają szansę na prawidłowy rozwój.
      Do innych objawów neurologicznych spotykanych u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną
      należą: drgawki o różnym charakterze – napady motoryczne ogniskowe, grand mal i
      petit mal oraz drżenia mięśniowe. Zmiany chorobowe w rdzeniu kręgowym i opuszce
      mogą prowadzić do porażeń kończyn, trudności w połykaniu i zaburzeń oddychania.
      Zajęcie podwzgórza i przysadki może powodować różnorodne zaburzenia
      wewnątrzwydzielnicze. Opisywano też: obrzęk śluzakowaty, hipernatremię z
      moczówką prostą, przedwczesne dojrzewanie płciowe, częściową niedoczynność
      przedniej części przysadki.
      Wynikiem zajęcia OUN mogą być również: głuchota, różnego stopnia zaburzenia
      rozwoju psychoruchowego lub opóźnienie rozwoju umysłowego.
      U 1/3 dzieci z toksoplazmozą wrodzoną można wykazać zmiany w płynie mózgowo-
      rdzeniowym. Są one niespecyficzne: wzrost poziomu białka, umiarkowana
      pleocytoza, rzadko niewielkie obniżenie stężenia glukozy. Czasem udaje się
      wyizolować pasożyta bezpośrednio z płynu mózgowo-rdzeniowego. Można też
      określić poziom przeciwciał w płynie m-r, ale obecnie nie stosuje się już tej
      metody rutynowo w diagnostyce toksoplazmozy.
      Zmiany w OUN, ze względu na brak możliwości regeneracji tkanki nerwowej są
      nieodwracalne. Zakażone komórki obumierają i w miejscach ognisk martwiczo-
      zapalnych powstają zwapnienia. Zwapnienia dotyczą najczęściej: jądra
      ogoniastego, zwoju naczyniowego i wyściółki komór. Mogą one jednak występować w
      całym mózgu.
      Podobnie nieodwracalny charakter mają także zmiany w narządzie wzroku.
      Zmiany w narządzie wzroku, obok zmian neurologicznych należą do klasycznego
      obrazu toksoplazmozy wrodzonej. Do zmian tych należą: małoocze lub niedorozwój
      gałek ocznych, a nawet brak gałki ocznej, mała rogówka, przetrwała tętnica
      ciała szklistego, przetrwała błona źreniczna. Zmiany w siatkówce i naczyniówce
      poprzedzone są wysiękiem do ciałka szklistego. Zmiany te występują w postaci
      pojedynczych, głębokich ognisk zapalnych czasem o charakterze krwotocznym.
      Zmiany dotyczące nerwu wzrokowego mogą prowadzić do upośledzenia lub nawet
      utraty wzroku. Poza tym mogą występować zmiany w przedniej komorze oka w
      postaci obecności komórek i białka, zrostów tylnej komory oka. Wzrost ciśnienia
      wewnątrzgałkowego prowadzi do jaskry. Zmiany dotyczące mięśni zewnętrznych oka
      prowadzą do rozwoju zeza, oczopląsu, upośledzenia widzenia. W patologii zmian
      ocznych wywołanych przez T. gondii można wyróżnić dwa mechanizmy:
      – aktywne mnożenie się trofozoitów oraz
      – pękanie cyst umieszczonych w naczyniówce.
      Ten pierwszy mechanizm jest zjawiskiem dość rzadkim, zdarzającym się w ostrych
      postaciach wrodzonych jak i nabytych.
      Częściej mechanizm patogenetyczny związany jest z pękaniem cyst umiejscowionych
      w różnych odcinkach siatkówki i naczyniówki i jest on wynikiem dawniej
      przebytego zakażenia. To też zmiany oczne w toksoplazmozie zarówno wrodzonej
      jak też nabytej mogą ujawnić się długi czas po zakażeniu. Prawie wszystkie
      osoby z wrodzoną nie leczoną toksoplazmozą w wieku dojrzałym wykazują zmiany w
      siatkówce i naczyniówce oka. U 1/2 z nich może wystąpić ciężkie upośledzenie
      wzroku.
      Poza klasycznymi objawami opisanymi powyżej, można w objawowej toksoplazmozie
      wrodzonej stwierdzić szereg innych objawów podmiotowych i przedmiotowych, które
      nie są jednak charakterystyczne tylko dla tego zakażenia.
      Wcześniactwo dotyczy 25-50% dzieci z objawową postacią choroby, ponadto notuje
      się opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego. Dzieci te rodzą się często z
      objawami uogólnionej infekcji. Może występować: hepatosplenomegalia,
      powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie płuc,
      skaza krwotoczna małopłytkowa, niedokrwistość, zapalenie opon mózgowo-
      rdzeniowych, lub inne objawy uszkodzenia układu nerwowego, przedłużająca się
      żółtaczka, trudności w karmieniu, wymioty, biegunka. Zmiany skórne w postaci
      różnorodnych, nie charakterystycznych wysypek, oraz wybroczyny, wylewy
      podskórne, związane z małopłytkowością.
      Toksoplazmoza nabyta
      Zakażenie nabyte w dużej mierze ma charakter bezobjawowy lub skąpoobjawowy.
      Objawy kliniczne opisywane są u 5-20% pacjentów.W zależności od dominujących
      objawów opisuje się kilka postaci choroby. Zakażenie następuje poprzez kontakt
      z odchodami kota (zawarte w kale oocysty), spożycie zakażonego mięsa, surowego
      zakażonego mleka itp. Okres wylęgania wynosi ok. 2 tygodni. Przebieg może być
      ostry, podostry lub przewlekły.
      Najczęściej notuje się:
      – postać węzłową, której głównym objawem jest powiększenie kilku węzłów
      chłonnych, głównie szyjnych, ale też dotyczyć może węzłów podżuchwowych,
      karkowych, pachowych oraz rzadziej pachwinowych. Zmiany dotyczyć mogą również
      węzłów chłonnych śródpiersia, krezki i pozaotrzewnowych. Średnica powiększonych
      węzłów może wynosić ok. 3 cm. Węzły mogą być bolesne, lecz nie wykazują
      tendencji do ropienia i tworzenia przetok. Obok powiększenia węzłów chłonnych
      może występować osłabienie, stany podgorączkowe lub gorączka, apatia, zlewne
      pocenie się, bóle i zawroty głowy, bóle mięśniowo-stawowe. Na skórze mogą
      pojawiać się wysypki o charakterze plamisto–grudkowym. Zajęciu węzłów chłonnych
      podbrzusza z towarzyszącą gorączką mogą towarzyszyć objawy imitujące zapalenie
      wyrostka robaczkowego.
      Czasem choroba przybiera postać mononukleozopodobną cechującą się: gorączką,
      złym samopoczuciem, bólem gardła, głowy i mięśni powiększeniem szyjnych węzłów
      chłonnych, oraz obecnością atypowych limfocytów we krwi obwodowej.
      Znacznie rzadziej niż postać węzłowa, występuje w fazie ostrej choroby:
      – postać brzuszna – cechująca się pogorszeniem łaknienia, bólami brzucha,
      wymiotami, powiększeniem wątroby, śledziony, węzłów chłonnych krezkowych, oraz
      żółtaczką.
      Niektórzy autorzy wyróżniają: postać rzekomogrypową
      • anuteczek CAŁA PRAWDA O TOKSOPLAZMOZIE 3 14.04.04, 12:12
        Czasem choroba przybiera postać mononukleozopodobną cechującą się: gorączką,
        złym samopoczuciem, bólem gardła, głowy i mięśni powiększeniem szyjnych węzłów
        chłonnych, oraz obecnością atypowych limfocytów we krwi obwodowej.
        Znacznie rzadziej niż postać węzłowa, występuje w fazie ostrej choroby:
        – postać brzuszna – cechująca się pogorszeniem łaknienia, bólami brzucha,
        wymiotami, powiększeniem wątroby, śledziony, węzłów chłonnych krezkowych, oraz
        żółtaczką.
        Niektórzy autorzy wyróżniają: postać rzekomogrypową – cechującą się takimi
        objawami jak: bóle mięśniowo-stawowe, ogólne rozbicie, osłabienie, bóle głowy,
        stany gorączkowe bez limfadenopatii.
        Postać oczna lub oczno-węzłowa mogą występować jako izolowane postacie lub
        towarzyszyć innym zmianom narządowym. Zmiany w narządzie wzroku opisane zostały
        powyżej jako, że postać oczną toksoplazmozy częściej utożsamia się z chorobą
        wrodzoną. Chociaż rzadziej niż w przypadku choroby wrodzonej, zmiany w
        narządzie wzroku opisywane są również w zakażeniu nabytym. Proces zapalny
        obejmuje warstwy wewnętrzne siatkówki na całej jej grubości, i przylegającą
        naczyniówkę. Rzadko w toksoplazmozie nabytej jest atakowany nerw wzrokowy.
        Toksoplazmoza oczna ma charakter przewlekły, dający nawroty. Poszerzające się
        zmiany bliznowate na dnie oczu powodują ubytki w polu widzenia i obniżenie
        ostrości wzroku.
        W obrazie krwi w toksoplazmozie można zaobserwować niedokrwistość normocytową i
        hemolityczną. Z innych zmian hematologicznych stwierdza się obecność
        erytroblastów we krwi obwodowej, małopłytkowość, skazę krwotoczną, czasem
        nietypowe limfocyty.
        Odporność w toksoplazmozie
        Czynnikiem kontrolującym inwazję Toksoplasma gondii u ludzi jest odpowiedź
        immunologiczna humoralna oraz komórkowa. Ten drugi mechanizm odpornościowy ma
        zasadnicze znaczenie w walce organizmu z pasożytem. W likwidacji toksoplazm
        najważniejszą rolę spełniają limfocyty T (CD8+), które działają poprzez swoją
        aktywność cytotoksyczno-supresorową w stosunku do komórek zakażonych przez
        pasożyta, a także przez wydzielanie cytokin takich jak interferon gamma.
        Limfocyty T (CD4+) pełnią funkcje pomocnicze. Wśród nich limfocyty Th2 powodują
        wytwarzanie swoistych przeciwciał, limfocyty Th1 poprzez wydzielanie cytokin
        aktywują makrofagi oraz powodują namnażanie limfocytów cytotoksycznych. W
        odpowiedzi na inwazję pasożytniczą uczestniczą też komórki NK (natural killer),
        LAK (lymfokine activated killer), a także niespecyficzne komórki efektorowe
        jak: monocyty, leukocyty obojętnochłonne, makrofagi. Te ostatnie mogą działać
        samodzielnie lub są aktywowane przez cytokiny (głównie przez interferon gamma i
        TNF – alfa-tumor necrosis factor).
        Zakażenie Toksoplasma gondii powoduje powstanie przeciwciał w grupach IgG, IgM,
        IgA, IgE przeciw różnym białkom pasożyta. Przeciwciała te nie zapewniają
        dostatecznej ochrony przed zjadliwymi odmianami pasożyta. Ich efekt jest
        znaczący dopiero we współdziałaniu z odpornością komórkową.
        Rozpoznanie
        Ustalenie właściwego rozpoznania w toksoplazmozie zarówno wrodzonej jak i
        nabytej wymaga wykonania wielu badań diagnostycznych. Choroba ma przebieg
        zwykle bezobjawowy lub nie charakterystyczny, a postacie jawne także często
        przebiegają bez objawów patognomonicznych. Badania diagnostyczne w kierunku
        toksoplazmozy u dzieci należy przeprowadzić w następujących sytuacjach:
        – u noworodków matek zakażonych toksoplazmozą w czasie ciąży,
        – u noworodków z objawami uogólnionego zakażenia, po wyłączeniu innych przyczyn
        infekcji,
        – u niemowląt i dzieci z objawami neurologicznymi i brakiem postępu w rozwoju
        psychomotorycznym,
        – u dzieci z wrodzonymi wadami narządu wzroku, zapaleniem siatkówki i
        naczyniówki, osłabieniem ostrości wzroku, zezem,
        – w przypadku stwierdzenia zwapnień wewnątrzczaszkowych,
        – u dzieci z limfadenopatią lub/i hepatosplenomegalią po wyłączeniu innych ich
        przyczyn,
        – u dzieci z niewyjaśnionymi stanami gorączkowymi.
        Każdy przypadek podejrzenia wrodzonej lub nabytej toksoplazmozy wymaga
        potwierdzenia laboratoryjnego (dowody serologiczne, histologiczne lub
        biologiczne). Konieczne jest również wykonanie szeregu specjalistycznych badań
        diagnostycznych. Kryteria rozpoznania toksoplazmozy w Polsce zostały opracowane
        przez Dzbeńskiego i Januszkiewicza.
        Metody służące do wykrywania obecności i przebiegu zakażenia Toxoplasma gondii
        można podzielić na bezpośrednie mające na celu izolację pasożyta lub wykrycie
        jego antygenu oraz metody pośrednie wykorzystujące właściwości immunogenne
        pasożyta, badające reakcje odpowiedzi immunologicznej zarówno humoralnej
        (wykrywanie przeciwciał, różnicowanie klas przeciwciał), jak i komórkowej
        organizmu żywiciela na inwazję pasożytniczą (test skórny, transformacji
        blastycznej, rozetkowy). Największe znaczenie diagnostyczne ma izolacja
        Toxoplasma gondii z materiału pobranego od zakażonego pacjenta. Materiał
        stanowią tkanki i płyny ustrojowe, takie jak: krew, płyn mózgowo-rdzeniowy,
        leukocyty, łożysko, płyn gałkowy i inne. Izolacja i identyfikacja pasożyta
        następuje przez wszczepienie podejrzanego materiału myszy. Obecnie stosuje się
        również izolację pasożyta w hodowli tkankowej. Ze względu na pracochłonność
        metod biologicznych, oraz długi czas oczekiwania na wynik (ok. 6 tygodni)
        metody te są stosowane dość rzadko. Do innych metod bezpośrednich zaliczyć
        można poszukiwanie tachyzoitów w materiale biopsyjnym, płynach ustrojowych, w
        szpiku czy też w materiale sekcyjnym. W celu uwidocznienia pasożytów
        wykorzystuje się różne metody barwienia (eozyną, hematoksyliną, metodą Giemzy,
        ponadto metody immunofluorescencji pośredniej, immunohistochemiczne). Duże
        znaczenie diagnostyczne ma stwierdzenie krążącego, rozpuszczalnego antygenu
        Toxoplasma we krwi i płynach ustrojowych (płyn owodniowy, płyn mózgowo-
        rdzeniowy, wewnątrzgałkowy). Krążący antygen występuje we krwi w ostrej fazie
        pierwotnego zakażenia niezależnie od obecności swoistych przeciwciał i może się
        pojawiać w przypadkach wznowy. Cennym badaniem jest badanie histologiczne węzła
        chłonnego w przypadku toksoplazmozy węzłowej – w badaniu tym można uwidocznić
        charakterystyczne zmiany zapalne opisane przez Piringer-Kuchinka.
        W praktyce najważniejsze znaczenie w diagnostyce toksoplazmozy mają metody
        serologiczne. Polegają one na wykrywaniu swoistych przeciwciał, które powstają
        w odpowiedzi na zakażenie i mogą być skierowane przeciwko cytoplazmie lub
        błonie komórkowej pasożyta. Przy czym na początku inwazji powstają przeciwciała
        skierowane przeciwko antygenom błonowym, w następnej kolejności przeciwko
        antygenom cytoplazmatycznym.
        Metody serologiczne należą do metod pośrednich.
        Przeciwciała klasy IgG pojawiają się w surowicy po 1-2 tygodniach od zakażenia,
        ich miano narasta w ciągu 6-8 tygodni do wartości około 1:1000 lub więcej, a
        następnie stopniowo, powoli opada w przeciągu miesięcy lub lat. Niskie miana
        (1:16-1:64) utrzymują się zazwyczaj do końca życia. Badając przeciwciała tej
        klasy, należy zwrócić uwagę na dynamikę zmienności mian. Przy podejrzeniu
        zakażenia T. gondii miano przeciwciał należy oceniać co 3-4 tygodnie.
        Kilkakrotny wzrost miana świadczy o aktywnym zakażeniu. Podejrzewając u
        noworodka toksoplazmozę wrodzoną przeciwciała klasy IgG oznacza się
        bezpośrednio po porodzie zarówno u matki jak i u dziecka z krwi pępowinowej.
        Jeżeli miana przeciwciał IgG są takie same, lub niższe u dziecka, to
        prawdopodobnie dziecko nie jest zakażone, gdyż przeciwciała IgG przechodzą
        przez łożysko i mogą pochodzić od matki. W przypadku wyższego poziomu
        przeciwciał klasy IgG u dziecka niż u matki należy podejrzewać zakażenie
        wrodzone. W obu przypadkach badanie poziomu przeciwciał należy skontrolować po
        3 tygodniach.
        Przeciwciała klasy IgM pojawiają się wcześnie po zakażeniu, zwykle już po
        tygodniu i
        • anuteczek CAŁA PRAWDA O TOKSOPLAZMOZIE 4 14.04.04, 12:18
          po porodzie zarówno u matki jak i u dziecka z krwi pępowinowej. Jeżeli miana
          przeciwciał IgG są takie same, lub niższe u dziecka, to prawdopodobnie dziecko
          nie jest zakażone, gdyż przeciwciała IgG przechodzą przez łożysko i mogą
          pochodzić od matki. W przypadku wyższego poziomu przeciwciał klasy IgG u
          dziecka niż u matki należy podejrzewać zakażenie wrodzone. W obu przypadkach
          badanie poziomu przeciwciał należy skontrolować po 3 tygodniach.
          Przeciwciała klasy IgM pojawiają się wcześnie po zakażeniu, zwykle już po
          tygodniu i w ostrej infekcji ich miano zmniejsza się szybciej niż IgG.
          Utrzymują się zwykle około 4 miesięcy. W bardzo niskich mianach znajdowane są
          nawet po roku. Stwierdzenie wysokiego miana IgM w surowicy dziecka powyżej 1
          roku życia może świadczyć o zakażeniu nabytym. Przeciwciała klasy IgM nie
          przechodzą przez łożysko, toteż wykrycie ich we krwi pępowinowej w znaczącym
          mianie zwykle świadczy o zakażeniu wewnątrzmacicznym. Brak przeciwciał klasy
          IgM we krwi pępowinowej noworodka przy wysokim mianie IgG nie jest dowodem na
          brak zakażenia wrodzonego (wysoki poziom IgG może być przyczyną blokowania
          produkcji IgM). Niskie stężenia swoistych przeciwciał w surowicy krwi u
          noworodków mogą być spowodowane niskim stężeniem całkowitej puli surowiczej
          immunoglobuliny G. Dlatego też u noworodków z podejrzeniem wrodzonej
          toksoplazmozy, u których we krwi nie wykryto swoistych przeciwciał klasy IgM
          należy oznaczyć udział przeciwciał toksoplazmowych klasy IgG w całkowitej puli
          surowiczych IgG (antibody-load).
          Obecnie coraz większe znaczenie w diagnostyce serologicznej ma ocena
          przeciwciał klasy IgA oraz IgE.
          Przeciwciała klasy IgA pojawiają się u dzieci z wrodzoną toksoplazmozą i u osób
          dorosłych w czasie ostrej infekcji , nieco później niż IgM. Są wykrywane do 9
          miesięcy od zakażenia, a u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną nawet do ukończenia
          pierwszego roku życia. Wykrycie przeciwciał klasy IgA podobnie jak IgM we krwi
          płodu jest dowodem na zakażenie toksoplazmozą i jest wykorzystywane w
          diagnostyce jako marker inwazji wrodzonej. Przeciwciała te bowiem nie
          przechodzą przez łożysko.
          Przeciwciała IgA przeciw antygenowi błonowemu P30 wykorzystywane są w
          diagnostyce prenatalnej i pomocne są w wykrywaniu zakażenia wrodzonego, gdyż
          pojawiają się już w 23 tygodniu ciąży. IgA-P30 wykorzystuje się też do
          diagnostyki ostrej fazy toksoplazmozy nabytej.
          Przeciwciała klasy IgE podobnie jak IgA pojawiają się w ostrej fazie nieco
          później niż IgM, również u dzieci z zakażeniem wrodzonym. Obecnie coraz
          częściej wykorzystuje się wykrywanie tej klasy przeciwciał szczególnie w
          diagnostyce toksoplazmozy wrodzonej.
          Pierwszym zastosowanym w diagnostyce toksoplazmozy odczynem serologicznym był
          wprowadzony przez Sabina i Feldmana w 1948 roku odczyn barwny. Polega on na
          pochłanianiu barwnika błękitu metylenowogo przez tachyzoity Toxoplasma gondii
          (w teście tym używa się żywych toksoplazm). W obecności dopełniacza i
          specyficznych przeciwciał klasy IgG i IgM – tachyzoity nie barwią się. Odczyn
          ten jest wysoce czuły i swoisty, jednak nie różnicuje klas przeciwciał, poza
          tym może powodować zakażenia wśród personelu laboratoryjnego, dlatego obecnie
          nie używa się go powszechnie, ale nadal jest stosowany jako test referencyjny.
          • anuteczek CAŁA PRAWDA O TOKSOPLAZMOZIE 5 14.04.04, 12:20
            Odczyn immunoenzymatyczny (ELISA) wykrywa wszystkie typy przeciwciał (IgG, IgM,
            IgA i IgE). Testy immunoenzymatyczne badające przeciwciała w klasie IgM i IgA
            są wykorzystywane do diagnostyki toksoplazmozy wrodzonej. Ostatnio wprowadzono
            do diagnostyki Test IgE – ELISA (diagnostyka zakażenia wrodzonego). Metoda
            immunoenzymatyczna jest wysoce czuła i swoista.
            Odczyn ELIFA (VIDAS Toxo-IgG, VIDAS Toxo-IgM) – w teście tym stosuje się błony
            mikroporowate. Test ten bada swoistość przeciwciała metodą immunoprecypitacji i
            charakterystykę izotopu przeciwciała metodą immunofiltracji z zastosowaniem
            przeciwciał znakowanych enzymem. Metoda ta wykrywa przeciwciała klasy IgG,IgM i
            ma szczególne zastosowanie w diagnostyce toksoplazmozy wrodzonej.
            Odczyn immunofluorescencji pośredniej – IFA wykrywa przeciwciała skierowane
            przeciwko antygenom powierzchniowym pasożyta, i różnicuje je między sobą (w
            odróżnieniu od odczynu Sabina-Feldmana). Test ten jest czuły, powtarzalny. Wadą
            tej metody jest występowanie wyników fałszywie dodatnich, spowodowanych
            obecnością przeciwciał przeciwjądrowych lub czynnika reumatoidalnego. Testem
            tym bada się przeciwciała klasy IgG (IgG-IFA), oraz IgM (IgM-IFA).
            Test aglutynacji immunoabsorbcyjnej (ISAGA) – umożliwia wykrycie swoistych
            przeciwciał przeciwko Toxoplasma gondii za pomocą aglutynacji z odpowiednim
            antygenem. Odczyn ten wykrywa przeciwciała klasy IgM, IgA, IgE. Obecnie
            dostępne są testy ISAGA PLUS IgA/IgM, IgE-ISAGA są one czułe i swoiste.
            Wykrywanie przeciwciał techniką ISAGA PLUS IgA/IgM ma szczególne znaczenie w
            diagnostyce wczesnego okresu zakażenia T. gondii, metoda ta ma też zastosowanie
            w diagnostyce toksoplazmozy wrodzonej. Wykrywanie przeciwciał klasy IgE testem
            ISAGA jest przydatne w różnicowaniu wczesnego i przewlekłego okresu
            toksoplazmozy oraz w reaktywacji toksoplazmozy wrodzonej.
            Odczyny pośredniej hemaglutynacji (IHA), odczyn wiązania dopełniacza (OWD),
            charakteryzują się wysoką czułością, nie dają jednak informacji o ostrym
            stadium inwazji, a na początku zakażenia mogą dawać wynik ujemny, toteż nie
            stosuje się tych testów w diagnostyce zakażenia wrodzonego ani w badaniach
            przesiewowych kobiet ciężarnych.
            U pacjentów z dominującymi objawami ze strony narządu wzroku czy ośrodkowego
            układu nerwowego w surowicy krwi stężenie swoistych przeciwciał może być niskie
            ze względu na istnienie bariery naczyniowo-ocznej, czy izolowanej produkcji
            przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym. W takiej sytuacji można wyliczyć
            współczynnik korelacji, porównując miano przeciwciał w badanym płynie
            ustrojowym z ich mianem w surowicy.
            Współczynnik ten nosi miano wskaźnika Patasmana
            • anuteczek CAŁA PRAWDA O TOKSOPLAZMOZIE 6 14.04.04, 12:21
              Znamienny współczynnik (C) wynosi 8 i powyżej dla oka, 4 lub powyżej dla OUN w
              zakażeniach wrodzonych. Miano IgG określa się w odczynie Sabina-Feldmana.
              Obecnie oprócz testów serologicznych, badających swoistą humoralną odpowiedź
              immunologiczna, możliwe jest przeprowadzenie badań oceniających odpowiedź
              komórkową, swoistą i nieswoistą - badania subpopulacji limfocytów, test
              transformacji blastycznej, badanie procesów fagocytozy.
              Znaczenie historyczne ma nie wykonywany obecnie test śródskórny według Frenkla –
              test ten nie pozwalał na ocenę – czy inwazja ma charakter ostry czy
              przewlekły, natomiast mógł wywołać wstrząs anafilaktyczny u osób nadwrażliwych.
              W diagnostyce toksoplazmozy duże możliwości daje zastosowanie technik biologii
              molekularnej. Wykrywanie DNA pasożyta metodą reakcji łańcuchowej polimerazy
              (PCR) ma szczególne znaczenie w sytuacjach, kiedy wykonywane rutynowo badania
              serologiczne mogą nie dawać jednoznacznej odpowiedzi diagnostycznej. Dotyczy to
              szczególnie dzieci z nieprawidłową odpornością (AIDS, immunosupresja, niektóre
              noworodki), chorych z postacią mózgową lub oczną toksoplazmozy, w diagnostyce
              prenatalnej. Metodą PCR można badać: krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn
              owodniowy, płyn wewnątrzgałkowy, łożysko i inne tkanki i płyny ustrojowe.
              Metoda ta jest bardzo swoista, umożliwia wykrycie DNA pasożyta nawet w bardzo
              skąpym materiale i w krótkim czasie.
              Inne badania laboratoryjne przeprowadzane w diagnostyce toksoplazmozy, chociaż
              nie są charakterystyczne, jednakże mogą wnieść pewne dane do całości
              rozpoznania.
              Badanie morfologii krwi może wykazać: niedokrwistość, leukocytozę lub
              leukopenię, limfocyty nietypowe, obecność erytroblastów, eozynofilię,
              trombocytopenię.
              W przypadkach z uszkodzeniem wątroby – podwyższony poziom transaminaz i
              bilirubiny.
              W przypadkach ciężkich posocznic toksoplazmozowych można obserwować wzrost
              aktywności dehydrogenazy kwasu mlekowego nawet do wartości kilku tysięcy IU/I.
              Przy podejrzeniu toksoplazmowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w
              toksoplazmozie wrodzonej jak i nabytej wykonuje się badanie płynu mózgowo-
              rdzeniowego. Zmiany w płynie są mało charakterystyczne: płyn może być
              ksantochromiczny, pleocytoza jednojądrzasta, podwyższona. Poziom białka nieco
              podwyższony posiewy bakteriologiczne i w kierunku grzybów ujemne. W płynie
              można wykazać produkcję swoistych przeciwciał przeciw T. gondii klasy IgG i
              IgM. Rzadko można w płynie mózgowo-rdzeniowym wykryć obecność tachyzoitów.
              Poza wyżej wymienionymi metodami diagnostyki laboratoryjnej do ustalenia
              właściwego rozpoznania, konieczne jest wykonanie innych badań dodatkowych,
              których zakres zależy od obrazu klinicznego choroby u poszczególnych pacjentów.
              Badania radiologiczne: duże znaczenie w diagnostyce zmian wewnątrzczaszkowych
              ma tomografia komputerowa z podaniem środka cieniującego. W badaniu tym można
              uwidocznić: zwapnienia, określić wielkość komór, obrazować czynne zmiany
              zapalne, ropnie i torbiele mózgu. Metoda rezonansu magnetycznego (MRI) jest
              bardziej czuła od tomografii. Badaniem o powszechnym, szerokim zastosowaniu
              jest USG, stosowane zarówno w diagnostyce prenatalnej, pozwalające wykryć
              uszkodzenia płodu, jak i USG przezciemiączkowe u niemowląt pozwalające na ocenę
              zmian wewnątrzczaszkowych w toksoplazmozie wrodzonej. Badanie Rtg czaszki
              umożliwia ocenę zwapnień wewnątrzczaszkowych.
              Badanie okulistyczne jest obowiązkowym badaniem u każdego dziecka z
              podejrzeniem toksoplazmozy wrodzonej jak i nabytej. W przypadkach podejrzenia
              zmian ocznych wykonuje się badanie płynu wewnątrzgałkowego na obecność
              przeciwciał toksoplazmowych lub antygenu T. gondii. Dzieci z toksoplazmozą
              wrodzoną, a także dzieci z toksoplazmozą nabytą, ze zmianami ocznymi wymagają
              stałej opieki okulistycznej.
              Badanie neurologiczne – zwłaszcza gdy występują objawy zajęcia ośrodkowego
              układu nerwowego. Ocena rozwoju psychoruchowego u dzieci z toksoplazmozą
              wrodzoną powinna być przeprowadzana co 2-3 miesiące w 1 roku życia, a następnie
              kontynuowana w zależności od stanu klinicznego dziecka.
              Poza tym u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną konieczne jest przeprowadzenie
              badania słuchu i ocena psychologiczna.
              Leczenie toksoplazmozy u dzieci
              W leczeniu toksoplazmozy najwcześniej bo już w 1941 roku zastosowano
              sulfonamidy, a w 1953 roku do leczenia włączono pirymetaminę (Daraprim) i
              zaczęto ją stosować razem z sulfonamidami. Leki te hamują syntezę kwasów
              nukleinowych pasożyta dzięki swemu działaniu antagonistycznemu w stosunku do
              kwasu foliowego. Ale wywierają też wpływ na organizm żywiciela, powodując
              zahamowanie czynności szpiku. Zapobiega się temu stosując w czasie terapii kwas
              folinowy (Antrex, Leucovorin).
              • anuteczek CAŁA PRAWDA O TOKSOPLAZMOZIE 7 14.04.04, 12:21
                Nieco później wprowadzono do leczenia spiramycynę (Rovamycin) antybiotyk z
                grupy makrolidów stosowany głównie u małych dzieci i kobiet ciężarnych już w I
                trymestrze ciąży. Z innych antybiotyków mających zastosowanie w leczeniu
                toksoplazmozy należy wymienić makrolidy: Erytromycynę, Roksytromycynę,
                Klarytromycynę, Azytromycynę oraz linkozamidy: Klindamycynę i linkomycynę.
                Silne działanie pierwotniakobójcze wywiera Co-Trimazole (Biseptol, Bactrim).
                Fansidar stosowany w leczeniu toksoplazmozy od początku lat 80- tych jest
                lekiem złożonym i zawiera w swoim składzie sulfadoksynę i pirymetaminę.
                W zależności od postaci choroby stosuje się różne schematy leczenia. Różne
                ośrodki zalecają też różny czas leczenia. Najczęściej stosuje się terapię
                skojarzoną przy pomocy kilku leków lub podaje się poszczególne leki kolejno po
                sobie.
                Wskazaniami do leczenia toksoplazmozy są: pierwotna inwazja T. gondii u
                ciężarnej, zakażenie wrodzone, nabyta uogólniona toksoplazmoza, toksoplazmoza
                oczna (wrodzona i nabyta), toksoplazmoza u osoby z niedoborem odporności.
                Poza leczeniem farmakologicznym u dzieci z toksoplazmozą wrodzoną często
                konieczne jest leczenie rehabilitacyjne, okulistyczne, operacyjne u dzieci z
                wodogłowiem. Badania serologiczne przeprowadza się co 3 miesiące w celu
                monitorowania efektów leczenia do 18 miesiąca życia. Konieczne są także
                okresowe badania pediatryczne z oceną rozwoju psychoruchowego dziecka, badania
                okulistyczne co 3 miesiące do 18 miesiąca życia, a następnie co 6-12 miesięcy.
                Ocena neurologiczna przeciętnie co 3-6 miesięcy, w zależności od stwierdzanych
                u dziecka objawów klinicznych.
                W przypadku toksoplazmozy nabytej leczenia wymagają tylko dzieci z objawami
                uogólnionego zakażenia, z zapaleniem siatkówki i naczyniówki oraz zapaleniem
                mięśnia sercowego. Oddzielny problem stanowią chorzy z upośledzeniem
                odporności. Ta grupa chorych wymaga bezwzględnego leczenia nawet przy braku
                objawów podmiotowych i przedmiotowych choroby. Niektórzy autorzy zalecają
                leczenie toksoplazmozy węzłowej bez względu na to czy ma ona przebieg ostry czy
                podostry, gdyż uważa się że zastosowanie leczenia w tym przypadku znacznie
                łagodzi objawy i zapobiega nawrotom.
                W przypadku toksoplazmozy ocznej zarówno postaci nabytej jak i reinfekcji
                postaci wrodzonej konieczne jest leczenie pirymetaminą, sulfadiazyną i kwasem
                folinowym. Dobre efekty w leczeniu toksoplazmozy ocznej uzyskuje się przy
                zastosowaniu klindamycyny, podawanej łącznie z sulfadiazyną. Procesy zapalne
                siatkówki i naczyniówki wyzwalają procesy autoagresywne spowodowane rozpadem
                tkankowym. Z tego powodu równolegle z leczeniem przeciwpierwotniakowym stosuje
                się kortykosterydy jako środki immunodepresyjne. W praktyce najczęściej
                stosowany jest prednizon w dawce 1mg/kg/dobę.
                Leczenie w przypadku toksoplazmozy ocznej powinno być kontynuowane przez okres
                2-3 tygodni.
                Zapobieganie toksoplazmozie
                Zakażenie pierwotniakiem Toksoplasma gondii jest bardzo rozpowszechnione,
                dlatego zapobieganie tej chorobie powinno być wszechstronne. Do działań
                profilaktycznych, ograniczających możliwość szerzenia się inwazji pierwotniaka
                należy: edukacja zdrowotna społeczeństwa, prowadzenie szeroko zakrojonych badań
                serologicznych wśród kobiet ciężarnych, krwiodawców, wykonywanie przesiewowych
                badań serologicznych u noworodków.
                W ramach prowadzonej edukacji zdrowotnej ludzie powinni być informowani o
                zasadach zapobiegania chorobie, są one następujące:
                1. właściciele kotów powinni dbać o to by przebywały one wewnątrz mieszkań,
                2. pojemniki z kocimi odchodami powinny być codziennie opróżniane i czyszczone,
                czynności te najlepiej wykonywać w rękawiczkach,
                3. kobiety ciężarne w ogóle nie powinny mieć kontaktu z kocimi odchodami,
                4. koty powinny otrzymywać tylko gotowane mięso lub suchą karmę, powinno się
                ograniczyć polowanie kota na inne zwierzęta (głównie dzikie gryzonie),
                5. piaskownice i miejsca zabaw dzieci powinny być bezwzględnie chronione od
                zanieczyszczenia kocimi odchodami,
                6. w czasie przyrządzania posiłków mięsnych należy zakładać rękawice lub
                dokładnie myć ręce po skończeniu pracy,
                7. unikać spożywania surowego mięsa i mleka,
                8. prace w ogrodzie wykonywać w rękawiczkach,
                9. warzywa myć dokładnie przed spożyciem.
                Dotychczas brak jest szczepionki przeciwko Toksoplasma gondii, chociaż trwają
                badania w tym kierunku
Pełna wersja