ciekawy atykuł o ektopowych -etiologia, leczenie

25.04.07, 10:48
ze strony www.termedia.pl/magazine.php?
magazine_id=4&article_id=5553&magazine_subpage=FULL_TEXT

ale poniewaz nie każdy ma dostęp, to wkleję całosc.
odpowiada na duzo pytań zwiazanych z cp smile ja dzięki niemu wiem, ze powinnam
po cp monitorować betę do poziomu ponizej 5 ml smile a szukałam właśnie tych
informacji smilemoze komuś jeszcze się przyda smile


Szanowni Państwo!
Zgodnie z tym co napisałem w liście otwierającym rubrykę Testowego programu
edukacyjnego będziemy publikowali prace omawiające pytania zawarte w
poprzednim numerze. Obecnie zamieszczamy krótki artykuł przeglądowy dotyczący
ciąży ektopowej, która była tematem testu z poprzedniego wydania Przeglądu
Menopauzalnego. Tak jak pisałem poprzednio, zapraszamy wszystkich do dyskusji
na temat poglądów zawartych w artykule. Jednocześnie w bieżącym numerze
publikujemy pytania dotyczące nowego zagadnienia, jakim jest endometrioza.
Łączę wyrazy szacunku Grzegorz Jakiel





Ciąża pozamaciczna jest to zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej
poza błoną śluzową jamy macicy. Biorąc pod uwagę lokalizację ciąży
pozamacicznej, dotyczy ona przede wszystkim jajowodu – ok. 92%. Inne
lokalizacje, to śródścienna – 2,5%, jajnikowa 0,4%, szyjkowa i brzuszna,
które występują skrajnie rzadko [1]. Ze względu na implantację blastocysty
ciąża jajowodowa może przebiegać jako bańkowa, cieśniowa lub śródścienna.
Częstość występowania ciąży pozamacicznej, biorąc pod uwagę odsetek ogólnej
liczby ciąż, wynosi ok. 2% [2]. Biorąc pod uwagę wskaźnik zapadalności w
grupie kobiet od 15. do 44. roku życia (liczonego na 100 tys. kobiet) wartość
ta waha się od 100 do 175 [3, 4]. Taka różnica w zapadalności wynika z
występowania różnorodnych czynników ryzyka w poszczególnych krajach i wiąże
się ze stopniem ich rozwoju ekonomicznego. Całkowita liczba ciąż
pozamacicznych jest największa w krajach nisko rozwiniętych. O tym jednak, że
jest to problem również krajów wysoko rozwiniętych świadczy 3-krotne
zwiększenie zapadalności na ciążę pozamaciczną w latach 70. ubiegłego
stulecia, tak w Stanach Zjednoczonych, jak i w części krajów europejskich.


Etiologia
Powszechnie wiadomo, że do powstania ciąży jajowodowej prowadzi zaburzenie
pasażu zapłodnionej komórki jajowej. Przyczyną takiej sytuacji może być
nieprawidłowa perystaltyka jajowodu lub nieprawidłowy ruch rzęsek i skurcz
mięśniówki jajowodu, spowodowany miejscowymi zaburzeniami regulacyjnymi. Nie
można wykluczyć udziału czynnika emocjonalnego w zaburzeniu prawidłowej
funkcji jajowodu. Również nieprawidłowy rozwój ciałka żółtego (nieadekwatny
poziom progesteronu) może zaburzać pasaż jajowodowy. Nieprawidłowy transport
powodują także zewnętrzne czynniki morfologiczno-anatomiczne, jak np.
zwężenie jajowodu, zrosty [5], uchyłki. Do głównych przyczyn predysponujących
do wystąpienia tego typu patologii należy zaliczyć stany zapalne miednicy
mniejszej, powodowane przez różnego rodzaju patogeny. Istotną rolę odgrywa tu
Chlamydia trachomatis, jedna z najbardziej rozpowszechnionych bakterii
przenoszonych drogą płciową. Kolonizacja endometrium i śluzówki jajowodów
klinicznie może przebiegać pod postacią PID (pelvic inflamatory disease),
częściej jednak ma przebieg bezobjawowy [6], którego konsekwencją są
zaburzenia funkcji jajowodów i statystycznie częstsze występowanie ciąży
pozamacicznej [7]. Kobiety stosujące różnego rodzaju środki antykoncepcyjne,
są mniej narażone na wystąpienie ciąży pozamacicznej w porównaniu do tych,
które nie stosują antykoncepcji [6]. Podkreślić należy jednak, że wśród
kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną (IUD – intrauterine device)
znacznie zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania ciąży, w
przypadku zaistnienia ciąży współistniejącej z IUD [8]. Po usunięciu wkładki
również pozostaje zwiększone ryzyko zajścia w ciążę pozamaciczną, co wiąże
się najprawdopodobniej z wcześniejszym występowaniem subklinicznych stanów
zapalnych w drogach rodnych [9]. Stwierdzono, iż wcześniejsze występowanie
ciąży pozamacicznej zwiększa ryzyko kolejnej takiej ciąży o ok. 10%. Tłumaczy
się to przede wszystkim uprzednią interwencją chirurgiczną, nie stwierdzono
bowiem obecności innych, jednoznacznych czynników mogących wyjaśnić takie
predyspozycje [10]. Poważnym zagrożeniem dla wystąpienia ciąży pozamacicznej
są operacje w obrębie miednicy mniejszej, a przede wszystkim operacje
jajowodów. Do innych czynników ryzyka należy zaliczyć: leczenie niepłodności,
palenie papierosów, wewnątrzmaciczną ekspozycję na dietylostilbestrol (DES).


Diagnostyka
Należy podkreślić, że aż do 1970 r. więcej niż 80% ciąż pozamacicznych było
rozpoznawanych po pęknięciu. Obecnie proporcja ta odwróciła się i ok. 80% z
nich rozpoznaje się przed pęknięciem, co wiąże się ze znacznym spadkiem
śmiertelności z powodu pęknięcia jajowodu i następowego wstrząsu
hipowolemicznego [1]. Zmiana ta jest przede wszystkim spowodowana rozwojem
nowych, wysokiej jakości narzędzi diagnostycznych, wymagających jednak
szerszej i bardziej wnikliwej oceny w trakcie procesu diagnostycznego. Czas
rozpoznania ma w przypadku ciąży pozamacicznej kluczowe znaczenie dla wyboru
metody leczenia. Współcześnie, najważniejsze znaczenie w procesie
diagnostycznym, mają: - seryjne oznaczenia poziomu beta-hCG, -
ultrasonografia przezpochwowa, - oznaczenie poziomu progesteronu w surowicy
krwi, - bezpośredni wgląd do jamy otrzewnej za pomocą laparoskopii, -
diagnostyczne wyłyżeczkowanie jamy macicy. Nie można przecenić znaczenia
seryjnego oznaczania poziomu beta-hCG w diagnostyce ciąży pozamacicznej, gdyż
w ciąży prawidłowej, w ciągu jej pierwszych 2 mies. trwania stężenie beta-hCG
podwaja się co 2 dni [11], natomiast w ciąży pozamacicznej w przeszło 70%
mamy do czynienia ze stałym poziomem tego hormonu, a jedynie co piąta ciąża
pozamaciczna może mieć prawidłowy przyrost beta-hCG [12]. Podobnie istotnym
wydaje się być oznaczenie poziomu progesteronu. Jego poziom jest podwyższony
w prawidłowej ciąży, nawet jeśli poziom beta-hCG jest niski [13]. Według
literatury poziom progesteronu poniżej 5 ng/ml jest dość wiarygodnym markerem
zarówno ciąży pozamacicznej, jak patologicznej ciąży wewnątrzmacicznej.
Ultrasonografia przezpochwowa, przy swoim burzliwym, stałym rozwoju pozwala
na 100% czułość wykrywania pozamacicznej lokalizacji ciąży po 5,5 tyg. jej
trwania [14]. W przypadku ciąży pozamacicznej w USG często możemy
zaobserwować obecność płynu w jamie macicy – jedynie obecność pęcherzyka
żółtkowego w jego obrębie, a nie zarysu tarczy zarodkowej (może być
artefaktem – np. obecność skrzepów) świadczy o wewnątrzmacicznej lokalizacji
jaja płodowego [15]. Należy też pamiętać, że nie można postawić jednoznacznej
ultrasonograficznej diagnozy pozamacicznej lokalizacji ciąży w przypadku
poziomu beta-hCG poniżej 1 000 mUI/dl [16]. Kolejność trzech pierwszych metod
diagnostycznych może ulegać zmianie, w zależności od ich dostępności.
Laparoskopia diagnostyczna powinna mieć miejsce, gdy chcemy potwierdzić
istnienie ciąży pozamacicznej, przy aktywności beta-hCG i braku cech ciąży w
jamie macicy w badaniu ultrasonograficznym, i zwykle natychmiast przejść do
zabiegu terapeutycznego [17]. Inne miejsce w szeregu badań diagnostycznych ma
wyłyżeczkowanie jamy macicy – podstawowe znaczenie tego postępowania to
możliwość odróżnienia ciąży pozamacicznej od częściowo poronionej lub
obumarłej ciąży wewnątrzmacicznej. Momentem rozstrzygającym jest obecność
elementów ciąży w preparacie, które mogą być uwidocznione poprzez wstrząsanie
wyskrobin w soli fizjologicznej [18].


Leczenie
W postępowaniu po rozpoznaniu niepękniętej ciąży pozamacicznej można w chwili
obecnej wyodrębnić 3 opcje: leczenie chirurgiczne, leczenie farmakologiczne
oraz po
    • mama_magda cd 25.04.07, 10:52
      Leczenie
      W postępowaniu po rozpoznaniu niepękniętej ciąży pozamacicznej można w chwili
      obecnej wyodrębnić 3 opcje: leczenie chirurgiczne, leczenie farmakologiczne
      oraz postępowanie wyczekujące.

      Leczenie operacyjne
      Leczenie operacyjne jest historycznie pierwszą, stosowaną z powodzeniem, metodą
      leczenia. Pozwala ono opanować krwawienie oraz usunąć zniszczone tkanki
      jajowodu. Początkowo metodą z wyboru było usunięcie całego jajowodu, a w
      późniejszym okresie jego części. Wraz z rozwojem technik laparoskopowych coraz
      większy odsetek ciąż pozamacicznych był zaopatrywany endoskopowo.
      Przeprowadzono wiele badań porównujących efektywność operacji otwartych i
      laparoskopowych, w tym badań prospektywnych, randomizowanych [19]. Generalnie
      znaleziono znamienną różnicę w czasie hospitalizacji, czasie powrotu do
      normalnej aktywności i wielkości kosztów bezpośrednich na korzyść operacji
      laparoskopowych. Oba typy zabiegów nie różnią się jednak od siebie pod względem
      następowej płodności – różnica nie jest istotna statystycznie [20]. Biorąc pod
      uwagę za i przeciw, endoskopia powinna być postępowaniem operacyjnym z wyboru w
      przypadkach niepękniętej ciąży pozamacicznej. Obecnie preferowaną metodą
      operacyjną pozostaje linijne nacięcie ściany jajowodu na wysokości ciąży po
      stronie przeciwnej do przyczepu krezki. Rozcięta ściana jajowodu nie wymaga
      zakładania szwów [20, 21]. Istnieją różnice w sposobach usuwania tkanek
      trofoblastu z naciętego jajowodu, jednak omawianie tego zagadnienia wykracza
      poza zakres niniejszego opracowania, a zainteresowanych odsyłamy do
      odpowiedniej literatury [22]. Operacja przez laparotomię może być brana pod
      uwagę jako postępowanie lecznicze z wyboru w przypadku pękniętej, o burzliwym
      przebiegu klinicznym, ciąży ektopowej. Niezależnie od użytej metody operowania
      pacjentka powinna mieć oceniane beta-hCG do spadku jego stężenia w surowicy
      krwi poniżej 5 mIU/ml. Mimo wielu lat doświadczeń, nadal brak jednoznacznego
      stanowiska odnośnie wyboru zakresu zabiegu – usuwać z jajowodu jedynie
      pęcherzyk ciążowy z trofoblastem, czy usuwać jajowód z ciążą? W przypadku
      obecności drugiego jajowodu zawsze istnieje konieczność indywidualizacji
      postępowania operacyjnego, natomiast w przypadku jego braku postępowaniem z
      wyboru powinna być operacja oszczędzająca, o ile stan ogólny miednicy mniejszej
      oraz całość sytuacji klinicznej pacjentki (np. wiek) nie wskazuje na potrzebę
      zakwalifikowania jej do leczenia metodami zapłodnienia pozaustrojowego. W takim
      przypadku jajowód powinien zostać usunięty.


      Leczenie farmakologiczne
      W leczeniu farmakologicznym, postępowaniem z wyboru jest zastosowanie
      methotrexatu – cytostatyku, antagonisty kwasu foliowego, którego działanie
      manifestuje się w tkankach o gwałtownie dzielących się komórkach. Podanie
      pojedynczej dawki methotrexatu w ilości 50 mg/m2 w iniekcji domięśniowej daje
      od 63 do 94% sukcesu w leczeniu ciąży pozamacicznej [23]. Należy pamiętać, że
      niepowodzenie leczenia farmakologicznego skutkuje najczęściej pęknięciem
      jajowodu i ciężkim stanem klinicznym pacjentki, która nie zawsze będzie w tym
      momencie hospitalizowana. Kardynalne znaczenie ma więc prawidłowa kwalifikacja
      do leczenia farmakologicznego, uwzględniająca przede wszystkim bezpieczeństwo
      chorej. Podstawowym warunkiem jest prawidłowy stan hemodynamiczny chorej,
      następnie wysokość stężenia beta-hCG w surowicy krwi, która nie powinna
      przekraczać 4 000 mIU/ml oraz brak czynności serca zarodka w badaniu
      ultrasonograficznym, przy maksymalnej średnicy ciąży nie przekraczającej 3,5–4
      cm [24]. Leczenie farmakologiczne wymaga starannego monitorowania. Zwykle
      powinno oznaczać się stężenie beta-hCG w 4. i 7. dniu po podaniu leku –
      obniżenie o 15% i więcej świadczy o prawidłowej reakcji na leczenie, brak
      obniżenia stężenia – wymaga podawania kolejnych dawek leku [25]. Jeżeli
      stężenie beta-hCG spadnie poniżej 5 mIU/ml, to w 3 mies. od rozpoczęcia terapii
      należy rozważyć wykonanie histerosalpingografii, celem oceny drożności
      jajowodów. Środki farmakologiczne, a głównie wspomniany wyżej methotrexat, mogą
      być także podawane miejscowo – do ciąży podczas laparoskopii diagnostycznych
      [26]. Obiecujące wyniki uzyskano przy podawaniu prostaglandyny PGF2alfa, ale
      przy niskich mianach beta-hCG [27].


      Postępowanie wyczekujące
      Pewien procent ciąż pozamacicznych ulega samoistnej resorpcji z jajowodu lub
      poronieniu trąbkowemu i obumarciu. Taka sytuacja biologiczna stwarza możliwość
      postępowania wyczekującego. Kryteria włączenia do takiej grupy to przekrój
      zmiany w przydatkach mniejszy niż 4 cm, ilość wolnego płynu w zatoce Douglasa
      mniejsza niż 100 ml i stężenie beta-hCG nie większe niż 1 000 mIU/ml. Istnieją
      doniesienia, że wskaźnik sukcesu w tak zdefiniowanej grupie osiąga blisko 75%
      [28]. Postępowanie wyczekujące wymaga 2-krotnego w ciągu tygodnia oznaczenia
      beta-hCG i stałej oceny klinicznej chorej – jeśli któryś z tych parametrów
      zmienia się niekorzystnie, to wskazane jest wdrożenie postępowania
      farmakologicznego. Jeżeli postępowanie zachowawcze jest zakończone sukcesem, to
      drożność jajowodów zachowana jest w 93%, a 88% kobiet zachodzi w prawidłową
      ciążę, co jest pośrednim dowodem na brak zmian morfologicznych i czynnościowych
      po samoistnej resorpcji ciąży [29]. Jednak brak ostrych kryteriów brzegowych
      stosowania postępowania wyczekującego zmusza klinicystów do traktowania tej
      metody jedynie jako uzupełniającej. Podsumowując, wraz z rozwojem narzędzi
      diagnostycznych problem ciąży pozamacicznej maleje i rzadko są obecnie widywane
      chore we wstrząsie spowodowanym pęknięciem jajowodu. Taki stan rzeczy jest
      możliwy do utrzymania jedynie wtedy, gdy bierze się pod uwagę możliwość
      zaistnienia ciąży pozamacicznej, potrafimy określać grupy ryzyka i wychodzić do
      nich z wczesną, adekwatną diagnostyką, i wreszcie, kiedy to jest potrzebne,
      potrafimy właściwie leczyć.


      Piśmiennictwo
      1. Luciano A, Roy G, Solima E. Ectopic pregnancy from surgical emergency to
      medical management. Ann N Y Acad Sci 2001; 943: 235-54. 2. Centers for Disease
      Control: Ectopic pregnancy – United States, 1986; MMWR 38: 481, 1989. 3. Coste
      J, Job-Spira N, Aublet-Coulvier B, et al. Incidence of ectopic pregnancy. First
      results of a population-based register in France. Hum Reprod 1994; 9 (4): 742-
      5. 4. Storeide O, Veholmen M, Eide M, et al. The incidence of ectopic pregnancy
      in Hordaland county, Norway 1976-1993. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76 (4):
      345-9. 5. Hunter R. Tubal ectopic pregnancy: a patho-physiological explanation
      involving endometriosis. Hum Reprod 2002; 17 (7): 1688-91. 6. Bouyer J, Coste
      J, Shojaei T, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: A comprehensive
      analysis based on large Case-Control, population based study in France. Am J
      Epidemiol 2003; 157(3): 185-94. 7. Chow J, Yonekura L, Richwald G, et al. The
      association between Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy. A matched-
      pair, case-control study. JAMA 1990; 263 (23): 3164-7. 8. Xiong X, Buekens P,
      Wollast E. IUD use and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis of case-
      control studies.Contraception 1995; 52 (1): 23-34. 9. Farley T, Rosenberg M,
      Rowe P, et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an
      international perspective. Lancet 1992; 339: 785-8. 10. Butts S, Sammel M,
      Hummel A, et al. Risk factors and clinical features of recurrent ectopic
      pregnancy: a case control study. Fertil Steril 2003; 80(6): 1340-4. 11. Lenton
      E, Neal L Sulaiman R. Plasma concetriations of human chorionic gonadotropin
      from the time of implantation until the second week pregnancy. Fertil Steril
      1982; 37 (6): 773-8. 12. Barnhart K Menntui M, Benjamin I, et al. Prompt
      diagnosis of ectopic pregnancy: emergency department setting. Obstet Gynecol
      1994; 84 (6): 1010-5. 13. Dart R, Dart L
      • mamamilochy Re: cd 26.04.07, 10:27
        Dziki Magduś, przeczytałam z uwaga artykuł, polecam go innym
Pełna wersja