mama_magda
25.04.07, 10:48
ze strony
www.termedia.pl/magazine.php?
magazine_id=4&article_id=5553&magazine_subpage=FULL_TEXT
ale poniewaz nie każdy ma dostęp, to wkleję całosc.
odpowiada na duzo pytań zwiazanych z cp

ja dzięki niemu wiem, ze powinnam
po cp monitorować betę do poziomu ponizej 5 ml

a szukałam właśnie tych
informacji

moze komuś jeszcze się przyda
Szanowni Państwo!
Zgodnie z tym co napisałem w liście otwierającym rubrykę Testowego programu
edukacyjnego będziemy publikowali prace omawiające pytania zawarte w
poprzednim numerze. Obecnie zamieszczamy krótki artykuł przeglądowy dotyczący
ciąży ektopowej, która była tematem testu z poprzedniego wydania Przeglądu
Menopauzalnego. Tak jak pisałem poprzednio, zapraszamy wszystkich do dyskusji
na temat poglądów zawartych w artykule. Jednocześnie w bieżącym numerze
publikujemy pytania dotyczące nowego zagadnienia, jakim jest endometrioza.
Łączę wyrazy szacunku Grzegorz Jakiel
Ciąża pozamaciczna jest to zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej
poza błoną śluzową jamy macicy. Biorąc pod uwagę lokalizację ciąży
pozamacicznej, dotyczy ona przede wszystkim jajowodu – ok. 92%. Inne
lokalizacje, to śródścienna – 2,5%, jajnikowa 0,4%, szyjkowa i brzuszna,
które występują skrajnie rzadko [1]. Ze względu na implantację blastocysty
ciąża jajowodowa może przebiegać jako bańkowa, cieśniowa lub śródścienna.
Częstość występowania ciąży pozamacicznej, biorąc pod uwagę odsetek ogólnej
liczby ciąż, wynosi ok. 2% [2]. Biorąc pod uwagę wskaźnik zapadalności w
grupie kobiet od 15. do 44. roku życia (liczonego na 100 tys. kobiet) wartość
ta waha się od 100 do 175 [3, 4]. Taka różnica w zapadalności wynika z
występowania różnorodnych czynników ryzyka w poszczególnych krajach i wiąże
się ze stopniem ich rozwoju ekonomicznego. Całkowita liczba ciąż
pozamacicznych jest największa w krajach nisko rozwiniętych. O tym jednak, że
jest to problem również krajów wysoko rozwiniętych świadczy 3-krotne
zwiększenie zapadalności na ciążę pozamaciczną w latach 70. ubiegłego
stulecia, tak w Stanach Zjednoczonych, jak i w części krajów europejskich.
Etiologia
Powszechnie wiadomo, że do powstania ciąży jajowodowej prowadzi zaburzenie
pasażu zapłodnionej komórki jajowej. Przyczyną takiej sytuacji może być
nieprawidłowa perystaltyka jajowodu lub nieprawidłowy ruch rzęsek i skurcz
mięśniówki jajowodu, spowodowany miejscowymi zaburzeniami regulacyjnymi. Nie
można wykluczyć udziału czynnika emocjonalnego w zaburzeniu prawidłowej
funkcji jajowodu. Również nieprawidłowy rozwój ciałka żółtego (nieadekwatny
poziom progesteronu) może zaburzać pasaż jajowodowy. Nieprawidłowy transport
powodują także zewnętrzne czynniki morfologiczno-anatomiczne, jak np.
zwężenie jajowodu, zrosty [5], uchyłki. Do głównych przyczyn predysponujących
do wystąpienia tego typu patologii należy zaliczyć stany zapalne miednicy
mniejszej, powodowane przez różnego rodzaju patogeny. Istotną rolę odgrywa tu
Chlamydia trachomatis, jedna z najbardziej rozpowszechnionych bakterii
przenoszonych drogą płciową. Kolonizacja endometrium i śluzówki jajowodów
klinicznie może przebiegać pod postacią PID (pelvic inflamatory disease),
częściej jednak ma przebieg bezobjawowy [6], którego konsekwencją są
zaburzenia funkcji jajowodów i statystycznie częstsze występowanie ciąży
pozamacicznej [7]. Kobiety stosujące różnego rodzaju środki antykoncepcyjne,
są mniej narażone na wystąpienie ciąży pozamacicznej w porównaniu do tych,
które nie stosują antykoncepcji [6]. Podkreślić należy jednak, że wśród
kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną (IUD – intrauterine device)
znacznie zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania ciąży, w
przypadku zaistnienia ciąży współistniejącej z IUD [8]. Po usunięciu wkładki
również pozostaje zwiększone ryzyko zajścia w ciążę pozamaciczną, co wiąże
się najprawdopodobniej z wcześniejszym występowaniem subklinicznych stanów
zapalnych w drogach rodnych [9]. Stwierdzono, iż wcześniejsze występowanie
ciąży pozamacicznej zwiększa ryzyko kolejnej takiej ciąży o ok. 10%. Tłumaczy
się to przede wszystkim uprzednią interwencją chirurgiczną, nie stwierdzono
bowiem obecności innych, jednoznacznych czynników mogących wyjaśnić takie
predyspozycje [10]. Poważnym zagrożeniem dla wystąpienia ciąży pozamacicznej
są operacje w obrębie miednicy mniejszej, a przede wszystkim operacje
jajowodów. Do innych czynników ryzyka należy zaliczyć: leczenie niepłodności,
palenie papierosów, wewnątrzmaciczną ekspozycję na dietylostilbestrol (DES).
Diagnostyka
Należy podkreślić, że aż do 1970 r. więcej niż 80% ciąż pozamacicznych było
rozpoznawanych po pęknięciu. Obecnie proporcja ta odwróciła się i ok. 80% z
nich rozpoznaje się przed pęknięciem, co wiąże się ze znacznym spadkiem
śmiertelności z powodu pęknięcia jajowodu i następowego wstrząsu
hipowolemicznego [1]. Zmiana ta jest przede wszystkim spowodowana rozwojem
nowych, wysokiej jakości narzędzi diagnostycznych, wymagających jednak
szerszej i bardziej wnikliwej oceny w trakcie procesu diagnostycznego. Czas
rozpoznania ma w przypadku ciąży pozamacicznej kluczowe znaczenie dla wyboru
metody leczenia. Współcześnie, najważniejsze znaczenie w procesie
diagnostycznym, mają: - seryjne oznaczenia poziomu beta-hCG, -
ultrasonografia przezpochwowa, - oznaczenie poziomu progesteronu w surowicy
krwi, - bezpośredni wgląd do jamy otrzewnej za pomocą laparoskopii, -
diagnostyczne wyłyżeczkowanie jamy macicy. Nie można przecenić znaczenia
seryjnego oznaczania poziomu beta-hCG w diagnostyce ciąży pozamacicznej, gdyż
w ciąży prawidłowej, w ciągu jej pierwszych 2 mies. trwania stężenie beta-hCG
podwaja się co 2 dni [11], natomiast w ciąży pozamacicznej w przeszło 70%
mamy do czynienia ze stałym poziomem tego hormonu, a jedynie co piąta ciąża
pozamaciczna może mieć prawidłowy przyrost beta-hCG [12]. Podobnie istotnym
wydaje się być oznaczenie poziomu progesteronu. Jego poziom jest podwyższony
w prawidłowej ciąży, nawet jeśli poziom beta-hCG jest niski [13]. Według
literatury poziom progesteronu poniżej 5 ng/ml jest dość wiarygodnym markerem
zarówno ciąży pozamacicznej, jak patologicznej ciąży wewnątrzmacicznej.
Ultrasonografia przezpochwowa, przy swoim burzliwym, stałym rozwoju pozwala
na 100% czułość wykrywania pozamacicznej lokalizacji ciąży po 5,5 tyg. jej
trwania [14]. W przypadku ciąży pozamacicznej w USG często możemy
zaobserwować obecność płynu w jamie macicy – jedynie obecność pęcherzyka
żółtkowego w jego obrębie, a nie zarysu tarczy zarodkowej (może być
artefaktem – np. obecność skrzepów) świadczy o wewnątrzmacicznej lokalizacji
jaja płodowego [15]. Należy też pamiętać, że nie można postawić jednoznacznej
ultrasonograficznej diagnozy pozamacicznej lokalizacji ciąży w przypadku
poziomu beta-hCG poniżej 1 000 mUI/dl [16]. Kolejność trzech pierwszych metod
diagnostycznych może ulegać zmianie, w zależności od ich dostępności.
Laparoskopia diagnostyczna powinna mieć miejsce, gdy chcemy potwierdzić
istnienie ciąży pozamacicznej, przy aktywności beta-hCG i braku cech ciąży w
jamie macicy w badaniu ultrasonograficznym, i zwykle natychmiast przejść do
zabiegu terapeutycznego [17]. Inne miejsce w szeregu badań diagnostycznych ma
wyłyżeczkowanie jamy macicy – podstawowe znaczenie tego postępowania to
możliwość odróżnienia ciąży pozamacicznej od częściowo poronionej lub
obumarłej ciąży wewnątrzmacicznej. Momentem rozstrzygającym jest obecność
elementów ciąży w preparacie, które mogą być uwidocznione poprzez wstrząsanie
wyskrobin w soli fizjologicznej [18].
Leczenie
W postępowaniu po rozpoznaniu niepękniętej ciąży pozamacicznej można w chwili
obecnej wyodrębnić 3 opcje: leczenie chirurgiczne, leczenie farmakologiczne
oraz po