Zakażenia dróg moczowych - opis

03.10.04, 18:23
Częsta choroba wieku dziecięcego. Znamienny bakteriomocz wynosi 10^5/ 1 ml moczu.

Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia:

Zwiększona kolonizacja okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej, która
może być spowodowana przez:

* Osłabienie zdolności bakteriobójczej i fagocytarnej komórek
wyścielających
* Zmniejszenie wydzielania IgA
* Zmiana prawidłowej mikroflory pochwy u dziewczynek pod wpływem
antybiotykoterapii
* Odczyny zapalne okolicy ujścia cewki
* Stałe zanieczyszczenie stolcem

Ułatwione wnikanie bakterii do pęcherza moczowego czyli

* Zaburzenia mikcji (zawirowania, prąd wsteczny)
* Mechaniczne wprowadzenie flory bakteryjnej
* Zapalenie bakteryjne cewki moczowej
* Zbyt krótka i szeroka cewka moczowa

Zaburzenia pęcherzowych mechanizmów obronnych:

* Zaleganie moczu (pęcherz neurogenny, odpływy wsteczne,
przeszkody w odpływie moczu, zwężenie cewki)
* Zwiększenie ciśnienia śródpęcherzowego (przeszkody
podpęcherzowe, pęcherz neurogenny)
* Mechaniczne lub chemiczne drażnienie błon śluzowych

ETIOLOGIA:

Escherichia coli, Proteus mirabilia (wytwarzający ureazę stąd alkalizacja
moczu)., Pseudomonas aeruginosa, Klebsilella, Enterobacter, Staphylococcus,
Enterococcus faecalis.

Grzyby Candida, rzęsistek pochwowy, Chlamydie.

KLINIKA

Postacie zakażenia układu moczowego u dzieci.

* Bezobjawowy bakteriomocz
* Bezobjawowe zakażenie układu moczowego.
* Zapalenie cewki moczowej
* Zapalenie pęcherza moczowego: bakteryjne, krwotoczne wirusowe,
cystitis cystica
* Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
* Posocznica – urosepsis
* Wstrząs septyczny
* Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek: nefropatia refluksowa,
zaporowa, samoistna

Objawy: bakteriomocz, ropomocz, parcia bolesne, pieczenie, krwinkomocz,
krwiomocz, bóle brzucha, gorączka, ubytek masy ciała, niechęć do ssania,
zmiana usposobienia, objawy dysuryczne.

Diagnostyka

* Wywiad
* Badanie przedmiotowe
* Badania laboratoryjne: mocz analiza, liczba Addisa, posiew moczu i
antybiogram,
* Usg układu moczowego zawsze przy podejrzeniu zakażenia
* Uretocystografia mikcyjna
* Scyntygrafia nerek - funkcja
* Urografia - nieprawidłowości anatomiczne, kamica
* Cystoskopia
* Badania urodynamiczne

LECZENIE:

Cele: wyjałowić, usunąć przyczynę, zapobieganie nawrotom choroby.

Bezobjawowy bakteriomocz: Wymaga leczenia przez okres 7 dni tylko u dzieci do
6 lat Najlepiej Nitrofurantoina 5-8 mg/kg m.c. Lub Biseptol 24-36 mg/kg m.c.

Zakażenie bakteryjne 7 dni pełna dawka + 3 tygodnie profilaktyka Ampicylina
100mg/kg m.c.Unasyn, Amokscyclina
Ostre odmiedniczkowe Z.N. 7-14 dni pełna dawka + 4 tyg.profilaktyka
Posocznica Gram ujemna Cefalsporyna III generacji
Odpływy wsteczne Peni + Gentamycyna Furagin 1-2mg/k.mc.
Nawracające zapalenia Biseptol 6-12mg/kg m.c. W jednej dawce na noc stale

(free.med.pl/kmarch/zakazenia.htm)
    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - opis 07.10.04, 13:26

      Objawy kliniczne ZUM


      U noworodków i niemowląt rozpoznanie zakażenia układu moczowego jest trudne z
      powodu niecharakterystycznego i skąpoobjawowego przebiegu (brak łaknienia i
      przyrostu masy ciała, wymioty, gorączka bez uchwytnej przyczyny, objawy ze
      strony ośrodkowego układu nerwowego, przedłużona żółtaczka, bladość lub szare
      podbarwienie skóry). Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u noworodków i
      niemowląt może przebiegać wśród objawów posocznicy. U dzieci w wieku 2 lat do
      najczęstszych objawów należą stolce biegunkowe, drgawki, brak przyrostu masy
      ciała, gorączka, wymioty. U dzieci starszych może występować gorączka, wymioty,
      ból brzucha i w okolicy lędźwiowej oraz zaburzenia w oddawaniu moczu (bolesne,
      częste i bezwiedne oddawanie moczu). Lokalizacja zakażenia, zwłaszcza u dzieci
      najmłodszych, noworodków i niemowląt, jest trudna ze względu na niespecyficzne
      objawy. Odróżnienie u tych dzieci zakażenia dróg moczowych od odmiedniczkowego
      zapalenia nerek na podstawie objawów klinicznych jest często niemożliwe i
      dlatego stosuje się w większości przypadków niezbyt precyzyjne
      rozpoznanie "zakażenie układu moczowego" (12, 13). W okresie niemowlęcym i
      wczesnodziecięcym częste występowanie gorączki tłumaczy się zakażeniami
      wirusowymi, co odwraca uwagę od rozpoznania ZUM. Z drugiej zaś strony ZUM może
      przebiegać w sposób utajony i przy kolejnych nawrotach skąpo- lub bezobjawowo.
      Świadczy o tym fakt zgłaszania się do nefrologa pacjentów z niewydolnością
      nerek lub nefropatią refluksową, którzy w dzieciństwie byli leczeni z powodu
      błędnie rozpoznanych nawracających zakażeń układu oddechowego, zespołu złego
      wchłaniania, braku łaknienia oraz zahamowania prawidłowego przyrostu masy ciała
      i wzrostu. Dane z wywiadu, które mają duże znaczenie dla rozpoznania, to
      przewlekające się lub nawracające moczenie nocne, bóle brzucha o różnej
      lokalizacji, nudności, wymioty oraz stany gorączkowe o niewyjaśnionej
      etiologii. Badanie fizykalne dziecka z zakażeniem układu moczowego poza
      pomiarem ciśnienia tętniczego krwi powinno obejmować dokładne badanie jamy
      brzusznej oraz obejrzenie ujścia cewki moczowej i sromu w celu wykluczenia
      zmian zapalnych.
    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - opis 07.10.04, 13:26
      Za zakażenia układu moczowego u dzieci w większości przypadków odpowiedzialne
      są pałeczki Gram-ujemne, a wśród nich E. coli (80-90% zakażeń), Proteus,
      Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter i Pseudonionas, a wśród Gram-
      dodatnich Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus
      saprophyticus. Szczególne powinowactwo do dróg moczowych wykazuje E. coli,
      obdarzona fimbriami, które ułatwiają przyleganie komórek bakteryjnych do
      komórek nabłonka (10% dzieci ma genetycznie uwarunkowane receptory dla E. coli
      z fimbriami). Zakażenia wywołane przez Pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy
      błękitnej) stanowią poważny problem ze względu na rozpowszechnienie bardzo
      opornych na leczenie szczepów. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym ZUM
      pozaszpitalnego jest E. coli, rzadziej Proteus spp., Klebsiella spp.,
      gronkowce, paciorkowce i enterokoki. Za zakażenia szpitalne w 50% przypadków
      odpowiedzialna jest oporna na wiele antybiotyków E. coli. Czynnikiem
      etiologicznym zakażeń szpitalnych jest również H. influenzae (nie namnaża się
      na zwykłych pożywkach), a w pozostałych przypadkach wielooporne Gram-ujemne i
      Gram-dodatnie drobnoustroje.
      Coraz częstszym czynnikiem etiologicznym zakażenia układu moczowego są
      drożdżaki (Candida albicans), a u niemowląt pierwotniaki (rzęsistek pochwowy -
      Trichomonas vaginalis). Ponadto zakażenie może być wywołane przez Chlamydia
      trachomatis, Ureaplasma urealiticum (bakterie z grupy Mycoplasm), Mycobacterium
      tuberculosis i adenowirusy.

      U noworodków dosyć często przyczyną ZUM jest Klebsiella spp. , rzadziej
      gronkowiec koagulazo-ujemny. U niemowląt płci męskiej ZUM wywołuje najczęściej
      Proteus mirabilis, rzadziej P. vulgaris. Warto zwrócić uwagę na dość wysoki
      odsetek zakażeń (10-15%) wywołanych przez gronkowca saprofitycznego.
      Staphylococcus saprophyticus bywa także izolowany z moczu u dziewczynek z
      objawami ZUM wykorzystywanych seksualnie.
      Do ZUM dochodzi najczęściej drogą wstępującą przez cewkę moczową. Bakterie
      dostają się do pęcherza z przewodu pokarmowego, przestrzeni podnapletkowej i
      pochwy. Zakażenie drogą krwiopochodną występuje głównie u noworodków i
      niemowląt. Zakażenie drogą limfatyczną i przez ciągłość z otoczenia występuje u
      dzieci rzadko. Zdarza się to w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego,
      choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,
      zapalenia przydatków i ropnia podprzeponowego.

      Przebieg zakażenia układu moczowego zależy od właściwości morfologicznych,
      metabolicznych i czynnościowych drobnoustrojów oraz właściwości obronnych
      gospodarza (pacjenta). Głównym mechanizmem obronnym jest prawidłowa budowa
      anatomiczna dróg moczowych i sprawne opróżnianie pęcherza moczowego. Ponadto do
      czynników chroniących układ moczowy przed zakażeniem należą wydzielane w
      drogach moczowych globuliny odpornościowe IgA oraz wydalane z moczem białko
      Tamm-Horsfalla. Niezwykle ważnym mechanizmem obronnym jest zachowanie
      kolonizacji ujścia cewki moczowej prawidłową florą bakteryjną. Natomiast
      utrudniony odpływ moczu jest najistotniejszym czynnikiem predysponującym do
      rozwoju ZUM. Czynnikami, które sprzyjają ZUM u noworodków i niemowląt, jest ich
      niska waga urodzeniowa i wcześniactwo oraz zakażenie matki w okresie ciąży
      uropatogennymi szczepami bakteryjnymi.
      • jm82 Re: Zakażenia dróg moczowych - opis 10.01.05, 22:59
        Właśnie odebrałem wyniki z wymazu z gardła i znalazłem na nich Staphylococcus
        saprophyticus oraz Streptococcus B-hem gr.A. Skąd się mógł wziąć ten gronkowiec
        saprofityczny? Jak to wyleczyć(zastrzyki zinacef+summamed doustnie - łącznie 8
        dni terapii) - bezskuteczne - bół gardła i ropna wydzielina+straszny fetor nie
        ustały.Proszę o odowiedź lub link z dyskujsą..
        • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - opis 11.01.05, 09:06
          Przepraszamy, ale z gardlem to my jak nazwa forum wskazuje mamy niewiele
          wspolnego ;-(((
    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - rozpoznanie 07.10.04, 13:27

      Rozpoznanie ZUM


      Ze względu na brak typowego obrazu klinicznego ZUM, należy je podejrzewać u
      każdego gorączkującego dziecka i wykonać badanie moczu. Jak już wspomniano
      uprzednio, nawroty ZUM mogą mieć przebieg skąpo- lub bezobjawowy, dlatego u
      dzieci, które chorowały na zakażenie układu moczowego, należy okresowo
      wykonywać kontrolne badanie ogólne i posiew moczu. Zasadnicze znaczenie ma
      szybkie przekazanie pobranego mateńału do laboratorium. Pojemnik z moczem na
      posiew powinien być w ciągu godziny dostarczony do laboratorium, a jeżeli jest
      to niemożliwe może być przechowywany przez kilka godzin w lodówce (+4°C) lub w
      temperaturze pokojowej, jeżeli posiew jest wykonany na podłożu transportowo-
      wzrostowym typu Uromedium. Mocz na posiew musi być pobrany przed rozpoczęciem
      leczenia przeciwbakteryjnego, najlepiej metodą, która charakteryzuje się
      najmniejszym ryzykiem zanieczyszczenia próbki (nakłucie nadłonowe, cewnikowanie
      pęcherza moczowego).
      Stwierdzenie u pacjenta w posiewie moczu uzyskanego przez nakłucie nadłonowe
      każdej liczby bakterii Gram-ujem-nych i powyżej 103/ml Gram-dodatnich pozwala z
      prawdopodobieństwem 99% rozpoznać ZUM.

      W posiewie moczu pobranego cewnikiem, bakteriomocz powyżej 105 świadczy z 99%
      prawdopodobieństwem o ZUM, przy wartości 104-105/ml zakażenie jest
      prawdopodobne. Posiew należy powtórzyć, gdy wynik wynosi 103-104/ml, natomiast
      bakteriomocz poniżej 103/ml nie przemawia za zakażeniem.
      Przy posiewie moczu pobieranego ze środkowego strumienia u chłopców
      bakteriomocz powyżej 104/ml przemawia za ZUM. U dziewczynek bakteriomocz co
      najmniej 105/ml pozwala z prawdopodobieństwem 80-95% rozpoznać ZUM (95%, gdy
      powtórzy się w trzech kolejnych posiewach), natomiast wynik 104-105/ml jest
      wskazaniem do powtórzenia posiewu moczu, a przy obecności objawów klinicznych
      ZUM do rozpoczęcia leczenia.

      Bakteriomocz poniżej 104/ml świadczy o małym prawdopodobieństwie zakażenia,
      natomiast ZUM można wykluczyć, gdy w posiewie moczu pobranego ze środkowego
      strumienia, bakteriomocz wynosi 103/ml lub mniej.
      Wyhodowanie z prawidłowo pobranego moczu pałeczki ropy błękitnej (niezależnie
      od wielkości bakteriurii) stanowi podstawę do rozpoznania ZUM i rozpoczęcia
      leczenia. U dzieci leczonych lekami przeciwbakteryjnymi i z wielo- lub
      częstomoczem ujemny wynik badania bakteriologicznego moczu nie wyklucza ZUM.
      Bardzo przydatne, pozwalające na szybką analizę moczu są testy paskowe.
      Stwierdzenie redukcji azotanu do azotynu świadczy o obecności bakterii Gram-
      ujemnych. Obecność w badanym moczu pochodzącej z leukocytów esterazy wskazuje
      na obecność ropomoczu. Obecność w osadzie moczu ponad 10 leukocytów w polu
      widzenia u dziewczynek i ponad 5 u chłopców uznaje się za wynik nieprawidłowy.
      Obecność leukocyturii bez bakteriomoczu przemawia za zakażeniem wywołanym przez
      drobnoustroje, które nie rosną na typowych pożywkach, głównie przez chlamydie i
      mykoplazmy, a także bakterie beztlenowe. Obecność białko-moczu jest złym
      wskaźnikiem prognostycznym wskazującym na ogniskowe szkliwienie kłębuszków
      nerkowych w przebiegu ZUM. Testy enzymatyczne i immunologiczne oraz poziom IL6
      i IL8 w moczu mogą być pomocne w diagnostyce i lokalizacji zakażeń układu
      moczowego. Podwyższony poziom IL6 i IL8 w moczu oraz N-acetylo-IB-
      glukozaminidazy (NAG) może świadczyć o toczącym się w miąższu nerki procesie
      zapalnym (14). Przyspieszenie opadania krwinek czerwonych, podwyższona
      leukocytoza z przewagą granulocytów obojętnochłonnych oraz zwiększenie stężenia
      białka C reaktywnego świadczą o zakażeniu miąższu nerki. U dzieci
      gorączkujących, w ciężkim stanie, zwłaszcza niemowląt, należy pobrać krew na
      posiew oraz w celu oznaczenia jonogramu, równowagi kwasowo-zasadowej, stężenia
      mocznika i kreatyniny.

      Istotne znaczenie w zapobieganiu nieodwracalnym zmianom w nerkach u niemowląt i
      małych dzieci ma prawidłowa diagnostyka i wczesne rozpoczęcie leczenia
      przeciwbakteryjnego, a w przypadku istnienia wad wrodzonych wykonanie zabiegu
      operacyjnego. Jak już wspomniano uprzednio, ZUM u małych dzieci może być
      objawem istnienia nieprawidłowości w układzie moczowym, dlatego badania
      obrazowe dróg moczowych są zalecane u każdego gorączkującego dziecka w wieku od
      2 m-cy do 2 lat z potwierdzonym ZUM ( 15). W diagnostyce zakażeń układu
      moczowego stosowana jest ultrasonografia, cystouretrografia mikcyjna lub
      izotopowa i badania scyntygraficzne. W zakresie metod nieinwazyjnych
      obrazowania nowe techniki, szczególnie ultrasonografia dopplerowska, oferują
      szerokie możliwości. Badanie ultrasonograficzne jest doskonałą metodą
      pozwalającą w sposób nieinwazyjny określić wymiary nerek i grubość miąższu
      nerkowego, nie pozwala jednak na określenie zaburzeń czynności nerek. Natomiast
      wykonanie USG przed mikcją i po mikcji jest przydatne w ocenie zalegania moczu
      w pęcherzu oraz określenia w przybliżeniu ilości zalegającego moczu.
      Cystoureterografia mikcyjna pozwala na wykrycie odpływu
      pęcherzowomoczowodowego, ocenę stanu pęcherza moczowego i cewki moczowej. Jeśli
      zdamy sobie sprawę z faktu, że opm występują u około 50% dzieci z ZUM, a u
      około 27-88% dzieci z odpływem tworzą się blizny w nerkach, to znaczenie
      wykrywania opm za pomocą cystoureterografii stanie się jednoznaczne. Można by
      stwierdzić za Lebowitzem (16), że podstawowym celem rentgenodiagnostyki jest
      wykrycie odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci. Cystoureterografię należy
      więc wykonywać po pierwszym epizodzie ZUM u wszystkich dzieci do 2 r.ż., u
      chłopców niezależnie od wieku, u dziewczynek do 5 r.ż. (których rodzice nie
      zapewniają prawidłowej opieki i nie wykonują obowiązujących badań kontrolnych w
      ZUM), u wszystkich dzieci z powtarzającymi się epizodami ZUM oraz w przypadku
      istnienia opm u rodzeństwa.
      Badania radioizotopowe (scyntygrafia statyczna i dynamiczna) pozwalają ocenić
      zarówno stan miąższu nerek, jak i przepływ przez każdą z nich oraz stopień
      wydalania moczu przez układy kielichowo-miedniczkowe, moczowód i pęcherz (17).
      Jest to najbardziej miarodajne badanie dla wykrycia utrwalonych blizn w nerkach
      lub wykazania ognisk ostrego zapalenia miąższu nerkowego (ogniska upośledzonego
      wychwytu izotopu) w trakcie zakażenia układu moczowego. Obecność zmian
      bliznowatych w nerkach można stwierdzić po 6-8 mies. po przebytym ostrym
      epizodzie ZUM. Im młodszy jest pacjent, tym diagnostyka powinna być bardziej
      wszechstronna.



      • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - objawy 07.10.04, 13:32

        U noworodków i niemowląt rozpoznanie zakażenia układu moczowego jest trudne z
        powodu niecharakterystycznego i skąpoobjawowego przebiegu (brak łaknienia i
        przyrostu masy ciała, wymioty, gorączka bez uchwytnej przyczyny, objawy ze
        strony ośrodkowego układu nerwowego, przedłużona żółtaczka, bladość lub szare
        podbarwienie skóry). Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u noworodków i
        niemowląt może przebiegać wśród objawów posocznicy. U dzieci w wieku 2 lat do
        najczęstszych objawów należą stolce biegunkowe, drgawki, brak przyrostu masy
        ciała, gorączka, wymioty. U dzieci starszych może występować gorączka, wymioty,
        ból brzucha i w okolicy lędźwiowej oraz zaburzenia w oddawaniu moczu (bolesne,
        częste i bezwiedne oddawanie moczu). Lokalizacja zakażenia, zwłaszcza u dzieci
        najmłodszych, noworodków i niemowląt, jest trudna ze względu na niespecyficzne
        objawy. Odróżnienie u tych dzieci zakażenia dróg moczowych od odmiedniczkowego
        zapalenia nerek na podstawie objawów klinicznych jest często niemożliwe i
        dlatego stosuje się w większości przypadków niezbyt precyzyjne
        rozpoznanie "zakażenie układu moczowego" (12, 13). W okresie niemowlęcym i
        wczesnodziecięcym częste występowanie gorączki tłumaczy się zakażeniami
        wirusowymi, co odwraca uwagę od rozpoznania ZUM. Z drugiej zaś strony ZUM może
        przebiegać w sposób utajony i przy kolejnych nawrotach skąpo- lub bezobjawowo.
        Świadczy o tym fakt zgłaszania się do nefrologa pacjentów z niewydolnością
        nerek lub nefropatią refluksową, którzy w dzieciństwie byli leczeni z powodu
        błędnie rozpoznanych nawracających zakażeń układu oddechowego, zespołu złego
        wchłaniania, braku łaknienia oraz zahamowania prawidłowego przyrostu masy ciała
        i wzrostu. Dane z wywiadu, które mają duże znaczenie dla rozpoznania, to
        przewlekające się lub nawracające moczenie nocne, bóle brzucha o różnej
        lokalizacji, nudności, wymioty oraz stany gorączkowe o niewyjaśnionej
        etiologii. Badanie fizykalne dziecka z zakażeniem układu moczowego poza
        pomiarem ciśnienia tętniczego krwi powinno obejmować dokładne badanie jamy
        brzusznej oraz obejrzenie ujścia cewki moczowej i sromu w celu wykluczenia
        zmian zapalnych.
        • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - objawy 07.10.04, 13:37

          Objawy ZUM różnią się w zależności od wieku i często, szczególnie w pierwszych
          2 latach życia, są nietypowe:
          - w 1. miesiącu życia do najczęstszych objawów należą: zahamowanie przyrostu
          masy ciała, niechęć do jedzenia, wymioty, rzadziej drgawki i gorączka, a u
          najmłodszych noworodków - hipotermia, objawy posocznicy i żółtaczka;
          - w pierwszych 2 latach życia najczęstszymi objawami są: gorączka, brak
          łaknienia, brak przyrostu masy ciała, wymioty, biegunkowe stolce, drgawki,
          odwodnienie;
          - w wieku przedszkolnym z różną częstością występuje gorączka, ból brzucha,
          zaburzenia w oddawaniu moczu;
          - u dzieci z ZUM w wieku szkolnym pojawia się gorączka, częste i bolesne parcie
          na mocz, ból brzucha, ból w okolicy lędźwiowej.
          U niektórych dzieci na podstawie objawów klinicznych można ustalić lokalizację
          zakażenia. Zły stan ogólny, gorączka i inne objawy ogólne przemawiają za ostrym
          odmiedniczkowym zapaleniem nerek, natomiast objawy dysuryczne - za zapaleniem
          pęcherza moczowego. U dzieci w pierwszych 2-3 latach życia uogólnianie się
          zakażenia jest tak szybkie, że niezależnie od obrazu klinicznego każde ZUM
          trzeba traktować jak ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. U starszych dzieci
          blizny w nerce po przebytym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek powstają
          rzadko, chociaż opisywano także świeże zmiany bliznowate u dzieci bez wad
          układu moczowego, u których ZUM wystąpiło pierwszy raz po 5. roku życia.[19]
          Ustalenie rozpoznania powtarzających się epizodów ZUM może być trudne i wymaga
          wnikliwej obserwacji każdego dziecka po pierwszym epizodzie zakażenia. Kolejne,
          powtarzające się ZUM są coraz bardziej skąpoobjawowe, jednocześnie ryzyko
          wystąpienia blizn w nerkach zwiększa się z każdym epizodem.
          Kryteria rozpoznania przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek uległy
          zmianie po roz- powszechnieniu badań scyntygraficznych. Nierównomierny wychwyt
          radioizotopu przez nerki i nierówny obrys zewnętrzny tych narządów można
          stwierdzić już we wczesnym okresie przewlekłych pozapalnych zmian w nerkach,
          kiedy wynik badania USG jest jeszcze prawidłowy. Za pomocą współczesnych metod
          badania scyntygraficznego przewlekłe pozapalne zmiany w nerkach można wykryć w
          okresie, gdy ciśnienie tętnicze i czynność nerek są jeszcze prawidłowe.
          Stwierdzenie typowych zmian w badaniu izotopowym nerek 5-8 miesięcy po
          przebytym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek stanowi podstawę rozpoznania
          utrwalonych blizn. Rozwój zmian bliznowatych w późniejszym przebiegu może
          wynikać z powtarzających się zakażeń, przeciążenia nienaruszonych nefronów oraz
          niekontrolowanego nadciśnienia, które należy do typowych objawów klinicznych
          postępującego bliznowacenia nerki.
          Do grupy ryzyka wystąpienia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek
          należą przede wszystkim dzieci: u których pierwszy epizod ZUM wystąpił w
          pierwszych 2 latach życia; których nie leczono lub leczenie rozpoczęto z
          opóźnieniem; z wadami układu moczowego (głównie z odpływem pęcherzowo-
          moczowodowym), u których nie prowadzono skutecznego zapobiegania nawrotom ZUM.

      • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - rozpoznanie 07.10.04, 13:36
        Wobec różnorodności danych z wywiadów, a często wobec bardzo nietypowego i
        skąpoobjawowego przebiegu ZUM, badanie ogólne i posiew moczu trzeba wykonać u
        każdego dziecka, które zgłasza się do lekarza z powodu dolegliwości o nieznanej
        przyczynie i zawsze przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego. Utrwalone
        zmiany bliznowate w nerkach stwierdzane u niektórych dzieci leczonych uprzednio
        z powodu zakażenia dróg oddechowych, wskazują niezbicie na to, że u pewnego
        odsetka tych chorych objawy kliniczne wynikały z ZUM, a nie infekcji układu
        oddechowego. Nawroty zakażeń mogą mieć skąpoobjawowy przebieg, dlatego u
        dziecka, które chorowało na ZUM, kontrolne badanie ogólne i posiew moczu należy
        zlecać okresowo, jeśli stan zdrowia pacjenta budzi jakiekolwiek zastrzeżenia. U
        niektórych dzieci z zespołem nerczycowym nawrót białkomoczu może być związany z
        bezobjawowo przebiegającym ZUM.
        Konieczność jak najwcześniejszego rozpoczęcia leczenia zmusza do wdrożenia
        odpowiedniej strategii wykonywania badań diagnostycznych. Stwierdzenie
        leukocyturii u dziecka z klinicznymi objawami ZUM jest wskazaniem do
        rozpoczęcia leczenia zaraz po pobraniu moczu na posiew, jeszcze przed
        uzyskaniem wyniku tego badania. Rozpoczynanie leczenia przeciwbakteryjnego
        przed pobraniem moczu na posiew jest często popełnianym błędem,
        uniemożliwiającym identyfikację i określenie wrażliwości czynnika
        etiologicznego na leki przeciwbakteryjne, a tym samym dalsze prawidłowe
        leczenie.
        Przed zleceniem wykonania badania ogólnego i posiewu moczu lekarz, oprócz
        badania fizykalnego obejmującego pomiar ciśnienia tętniczego, powinien
        dokładnie ocenić okolicę krocza i ujście zewnętrzne cewki moczowej.
        Bezpośrednio przed pobraniem moczu do badania ogólnego dziecko należy podmyć
        wodą i mydłem, a następnie przemyć wodą okolicę ujścia zewnętrznego cewki. U
        niemowląt i małych dzieci pobranie moczu na badanie ogólne ułatwia plastikowy
        woreczek przyklejany do skóry krocza. Zaraz po oddaniu przez dziecko moczu,
        woreczek trzeba odkleić i przelać jego zawartość do czystego, zamykanego
        naczynia. Do czasu wykonania badania mocz należy przechowywać w chłodnym
        miejscu, aby zawarte w nim komórki nie uległy destrukcji.
        Zwiększona liczba leukocytów w moczu jest jednym z typowych objawów ZUM. Trzeba
        jednak pamiętać, że zwiększona leukocyturia może mieć też inne przyczyny, a
        niekiedy może nie występować w ZUM lub poprzedza ją znamienny bakteriomocz. W
        mikroskopowym badaniu osadu moczu pod małym powiększeniem za górną granicę
        wartości prawidłowej przyjmuje się u dziewczynek 10 leukocytów w polu widzenia,
        a u chłopców - 5. W szybkiej diagnostyce przydatne jest orientacyjne badanie
        leukocyturii i bakteriomoczu metodą paskową (p. także "Przydatność kliniczna
        szybkich testów diagnostycznych w rozpoznawaniu zakażeń układu moczowego u
        dzieci - metaanaliza", Med. Prakt. Ped. 2/2000, s. 78-80 - przyp. red.).
        Wstępny dodatni wynik takiego badania pozwala rozpocząć leczenie, należy go
        jednak potwierdzić badaniem laboratoryjnym moczu pobranego przed podaniem
        antybiotyku. U chorych z ZUM leukocyturia jest zwykle znacznie większa od
        wartości przyjętych za górną granicę normy w badaniu ogólnym moczu.
        Podstawą rozpoznania zakażenia układu moczowego jest stwierdzenie znamiennego
        bakteriomoczu. Nieprawidłowy sposób pobrania moczu na posiew stwarza jednak
        niebezpieczeństwo uzyskania fałszywie dodatniego wyniku i narażenia dziecka na
        niepotrzebne leczenie, dlatego przed zleceniem tego badania lekarz ma obowiązek
        udzielenia dokładnej informacji, jak należy uzyskać próbkę. Nieuzasadniony jest
        natomiast pogląd, że na posiew trzeba pobrać pierwszą poranną porcję moczu.
        Przestrzeganie tej zasady często uniemożliwia odpowiednie przygotowanie dziecka
        do pobrania moczu.
        Najbardziej rozpowszechnione w praktyce ambulatoryjnej jest pobieranie moczu na
        posiew ze środkowego strumienia. Próbkę moczu należy uzyskać przed podaniem
        pierwszej dawki leku przeciwbakteryjnego, gdyż jego duże stężenie w moczu może
        zahamować wzrost bakterii na pożywce. Przed pobraniem moczu na posiew trzeba
        umyć skórę krocza i okolicę narządów płciowych zewnętrznych dziecka, a
        następnie - po rozchyleniu warg sromowych lub odprowadzeniu napletka - przemyć
        ujście zewnętrzne cewki moczowej przegotowaną wodą. Po takim przygotowaniu
        niemowlę należy wziąć na ręce i przytrzymać uda w odwiedzeniu. Oczekiwanie na
        mikcję jest najkrótsze po porannym, obfitym posiłku. Pierwsza część strumienia
        moczu nie nadaje się na posiew. Osoba pomagająca musi środkowy strumień moczu
        pobrać do otrzymanego z laboratorium lub apteki jałowego pojemnika, po czym jak
        najszybciej go zamknąć. Jeśli pojemnik jest zaopatrzony w przytwierdzoną do
        korka płytkę pokrytą pożywką, obie strony płytki powinny być oblane moczem. U
        starszych chłopców mocz na posiew ze środkowego strumienia pobiera się na
        stojąco, dziewczynki powinny przykucnąć w szerokim rozkroku. Próbkę moczu na
        posiew należy w ciągu godziny dostarczyć do laboratorium, a jeżeli jest to
        niemożliwe, pojemnik z moczem można przechować przez kilkanaście godzin w
        temperaturze 4°C, natomiast pojemnik z pożywką transportową - w tem-peraturze
        pokojowej.
        Większe prawdopodobieństwo, że mocz zostanie pobrany jałowo, zapewnia
        cewnikowanie pęcherza moczowego, a optymalną metodą - zwłaszcza u noworodków i
        młodych niemowląt - jest nakłucie nadłonowe. Posiew moczu pobranego do woreczka
        ma bardzo ograniczoną wartość, a badanie uzyskanej w ten sposób próbki
        najczęściej daje wynik fałszywie dodatni.
        Informacja o wyniku posiewu może być bardzo ważna dla podjęcia leczenia lub
        jego kontynuowania. W takiej sytuacji lekarz powinien zwrócić się z prośbą do
        laboratorium o podanie wstępnego wyniku posiewu po upływie doby. Przewidując u
        dzieci poprzednio leczonych antybiotykami o szerokim zakresie działania
        przeciwbakteryjnego zakażenie opornym na podstawowe antybiotyki szczepem
        bakterii, należy prosić o wykonanie antybiogramu przed identyfikacją szczepu i
        koniecznie uprzedzić personel laboratorium, że należy wykonać rozszerzony
        antybiogram. Wyniku oznaczenia lekowrażliwości można w takiej sytuacji
        oczekiwać po 48 godzinach.
        U noworodków, gorączkujących niemowląt i wszy-stkich dzieci w ciężkim stanie
        klinicznym obowiązuje, oprócz badań moczu, wykonanie posiewu krwi, a w
        uzasadnionych przypadkach także badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Powinno się
        też oznaczyć stężenia elektrolitów i kreatyniny w surowicy oraz ocenić
        równowagę kwasowo-zasadową.
        Dla ustalenia sposobu leczenia i rokowania istotne znaczenie ma różnicowanie
        między odmiedniczkowym zapaleniem nerek a zakażeniem dróg moczowych.
        Uzasadnione jest założenie, że każde ZUM w pierwszych 3 latach życia obejmuje
        tkankę nerkową. U starszych dzieci pomocne w różnicowaniu są objawy choroby (p.
        wyżej). W przypadkach wątpliwych stwierdzenie przyspieszonego OB, podwyższonej
        leukocytozy i zwiększonego stężenia białka C-reaktywnego przemawia za
        odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Największą wartość diagnostyczną ma jednak
        statyczne badanie scyntygraficzne nerek z użyciem znakowanego izotopem technetu
        (99mTc) DMSA lub statyczno-dynamiczne z użyciem EC lub MAG 3 znakowanych 99mTc.
        Badania te umożliwiają wykazanie świeżych zmian zapalnych w nerce, a w
        późniejszym okresie - pozapalnych blizn.

    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - leczenie 07.10.04, 13:27

      Podstawowym problemem ostatnich lat są nie tylko zmiany w składzie bakterii
      wywołujących zakażenia układu moczowego, ale także zmiana wrażliwości bakterii
      na leki przeciwbakteryjne. W związku z tym wielce pomocne w wyborze
      odpowiedniego dla małego pacjenta leczenia byłoby poznanie wrażliwości lokalnie
      izolowanych bakterii odpowiedzialnych za zakażenie. W praktyce leczenie zawsze
      powinno być rozpoczęte jeszcze przed otrzymaniem wyników badania
      bakteriologicznego moczu. U niemowląt oraz dzieci z odpływami pęcherzowo-
      moczowodowymi i ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek ze względu na ryzyko
      powstania nowych blizn leczenie musi być wdrożone natychmiast, jeszcze przed
      uzyskaniem wyniku posiewu moczu. Musimy więc wybrać odpowiedni lek
      przeciwbakteryjny, którego zakres działania obejmuje większość prawdopodobnych
      czynników etiologicznych ZUM. Skuteczność leczenia farmakologicznego zależy
      również od poprawy warunków anatomicznych i czynnościowych w układzie moczowym.
      Częstość występowania wad wrodzonych układu moczowego wynosi 2-3,5/1000 żywo
      urodzonych noworodków. 70% wad wykrywanych w okresie życia płodowego stanowią
      wady układu moczowego. Ocenia się, że gdyby wady układu moczowego nie były
      rozpoznawane w czasie życia płodowego, około 50% nie zostałoby wykrytych,
      ponieważ po urodzeniu czynność nerek dzieci była prawidłowa, a w badaniu
      fizykalnym nie stwierdzono żadnych odchyleń od normy. U wielu z tych pacjentów
      pierwsze zabiegi operacyjne były wykonane w pierwszym miesiącu życia. Wszyscy
      autorzy są zgodni, że wykonanie zabiegu operacyjnego jeszcze przed zakażeniem
      układu moczowego zapobiega groźnym powikłaniom (18, 19, 20). Optymalny okres
      leczenia ZUM jest stale przedmiotem dyskusji. Według większości autorów
      leczenie powinno być natychmiastowe i długotrwałe, a czas zależy od lokalizacji
      zakażenia i jego klinicznej postaci. Ma ono na celu wyjałowienie układu
      moczowego, usunięcie przyczyny i zapobieganie nawrotom. Bezwzględne wskazania
      do rozpoczęcia natychmiastowego leczenia stanowi posocznica oraz ostre
      odmiedniczkowe zapalenie nerek. Antybiotykami stosowanymi w leczeniu zakażeń
      układu moczowego są półsyntetyczne penicyliny, cefalosporyny oraz antybiotyki
      aminoglikozydowe i polipeptydowe, których stosowanie jednak, ze względu na
      działanie nefrotoksyczne, powinno być ograniczone. Narastanie oporności
      szczepów E. coli na ampicilinę, amoksycylinę i cefalosporyny pierwszej
      generacji powoduje, że leki te są mniej skuteczne lub całkiem nieskuteczne w
      ZUM. U niemowląt i dzieci do 2 r.ż. stosuje się na ogół dożylnie penicylinę
      półsyntetyczną w skojarzeniu z aminoglikozydem lub cefalosporyną III generacji.
      Leczenie powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych u niemowląt i dzieci w
      złym stanie ogólnym. Jest to związane z koniecznością pozajelitowego stosowania
      leków przeciw bakteryjnych, kontroli lekarskiej leków stosowanych doustnie oraz
      przeprowadzenia szybkiej diagnostyki i badań mikrobiologicznych (21). Leczenie
      ambulatoryjne może być prowadzone w przypadkach przebiegających łagodnie, pod
      ścisłym nadzorem lekarza rodzinnego, jeżeli istnieją możliwości wykonania i
      szybkiego uzyskania wyników podstawowych badań oraz zapewniona jest dostępność
      leków i współpraca z rodzicami.
      Okres leczenia wynosi od 7 do 14 dni, jeżeli stan kliniczny dziecka ulegnie
      poprawie można zmienić preparat pozajelitowy na doustny (tzw.
      antybiotykoterapia sekwencyjna), po czym, w celu zapobieżenia nawrotom
      zakażenia, stosuje się lek przeciwbakteryjny w dawkach leczniczych lub
      profilaktycznych do czasu zakończenia diagnostyki obrazowej układu moczowego.
      Dalsze postępowanie lecznicze zależy od wyników tych badań. Ryzyko wystąpienia
      nawrotu znamiennie zwiększającego wystąpienie zmian bliznowatych jest
      największe do 4 tygodni po epizodzie ZUM (22). U dzieci w dobrym stanie ogólnym
      stosuje się cefalosporyny II generacji lub penicylinę półsyntetyczną z
      inhibitorem B-laktamaz. U starszych dzieci w lżejszych postaciach ZUM można
      zastosować kotrimoksazol. Eliminacja bakterii z dróg moczowych następuje
      szybciej pod wpływem kotrimoksazolu niż antybiotyków B-laktamowych. Do grupy
      chemioterapeutyków stosowanych prawie wyłącznie w leczeniu zakażeń układu
      moczowego należą pochodne nitrofuranu (Nitrofurantoina, Furagin, Nibiol) oraz
      chinolony. Fluorochinolony powinny być stosowane u dzieci z dużą ostrożnością.
      Uważa się również, że należałoby ograniczyć stosowanie kwasu nalidyksowego
      (Negram) ze względu na selekcję szczepów krzyżowo opornych na inne chinolony.
      Większość autorów zaleca 7-dniowe leczenie zakażeń bezobjawowych lub dolnego
      odcinka układu moczowego pełną dawką, a następnie 3-tygodniowe leczenie dawką
      zapobiegawczą. W leczeniu profilaktycznym stosuje się Nitrofurantoinę, Furaginę
      w dawce 1-2 mg/kg m.c. podawanej jednorazowo na noc lub kotrimoksazol
      (Biseptol, Bactrim) i trimetoprim (Trimesan), również w dawce 1 mg/kg m.c.
      Długotrwała profilaktyka jest wskazana u dzieci z wadami układu moczowego z
      bliznami w nerkach, z nawrotami zakażeń i z kamicą. Dzieci, u których
      rozpoznano opm, powinny pozostawać pod stałą opieką współpracujących ze sobą
      nefrologa i urologa. Wykazano, że częstość występowania zakażeń i poważnych
      następstw odpływów pęcherzowo-moczowodowych jest podobna u dzieci leczonych
      zachowawczo i operacyjnie (23).

      Leczenie ZUM u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek wymaga doboru
      odpowiedniego antybiotyku i dawki zależnej od stopnia niewydolności nerek,
      unikania leków ne-frotoksycznych (np. aminoglikozydów) i Nitrofurantoiny z
      powodu możliwości wystąpienia lub nasilenia neuropatii obwodowej. Wielu autorów
      jako lek z wyboru w tych przypadkach poleca trimetoprim. W leczeniu i
      zapobieganiu nawrotom zakażenia układu moczowego pomocny może być Uro-Vaxom,
      zawierający jako główny składnik aktywny wyciąg z E. coli o właściwościach
      immunostymulujących. Związek pomiędzy ZUM u niemowląt i dzieci a pogorszeniem
      czynności nerek i nadciśnieniem został udowodniony. Intensywne leczenie
      przeciwbakteryjne dzieci, u których dodatnie posiewy moczu spowodowane są
      zanieczyszczeniami przynosi wiele szkody, ale jeszcze więcej nie leczone,
      ciężkie zakażenie układu moczowego, które pozostaje długo nie rozpoznane.
      Jedynym wyjątkiem, kiedy nie stosuje się leczenia przeciwbakteryjnego, jest
      bakteriomocz bezobjawowy. Uważa się bowiem, że obecność w moczu bakterii, które
      nie wywołują objawów ZUM, stanowi ochronę przed rozwojem zakażenia bakteriami
      uropatogennymi (24). Istnieje jednak grupa pacjentów, u których są wskazania do
      leczenia bezobjawowego bakteriomoczu. Są to dzieci poniżej 5 r.ż., kobiety
      ciężarne, pacjenci przed planowanymi zabiegami urologicznymi, z cukrzycą,
      leczeni immunosupresyjnie i po przeszczepie nerki. U kobiet ciężarnych, u
      których stwierdzono bezobjawowy bakteriomocz, istnieje prawdopodobieństwo
      wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek. Zwiększone jest także ryzyko
      poronień samoistnych, przedwczesnego porodu i niskiej masy urodzeniowej
      noworodka. Lekami z wyboru w leczeniu zakażeń chlamydiami i ureaplasmami są
      tetracykliny, erytromycyna, azitromycyna i makrolidy II generacji, natomiast w
      rzęsistkowicy metronidazol (15, 16). Duże znaczenie w zapobieganiu ZUM mają
      właściwe nawyki higieniczne, zwalczanie zaparć, leczenie owsicy, stanów
      zapalnych krocza i pochwy, regularne częste mikcje, picie dużych ilości płynów
      oraz unikanie kąpieli z dodatkiem pieniących się płynów. U każdego dziecka po
      zakończeniu leczenia ZUM należy okresowo powtarzać badanie ogólne i posiew
      moczu. Należy je również wykonać zawsze, jeżeli stan zdrowia pacjenta budzi
      jakiekolwiek zastrzeżenia. Po przebytym ZUM dziecko powinno być objęte opieką
      lekarską przez okres co najmniej 5 lat (25). W leczeniu ZUM, zwłaszcza z
      częstymi nawrotami, niezwykle ważna jest współpraca z rodzicami. Zaznajomienie
      rodziców z
      • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - leczenie 07.10.04, 13:36

        Podstawową zasadą leczenia ZUM u dzieci jest zastosowanie w pierwszych
        godzinach choroby takiego antybiotyku, który obejmuje swoim spektrum działania
        większość uropatogenów i umożliwia osiągnięcie terapeutycznego stężenia we krwi
        i w tkankach (p. tabela). Kryteriów tych nie spełniają ani furagina, ani
        nitrofurantoina czy kwas nalidyksowy.

        Tabela. Dawkowanie niektórych leków przeciwbakteryjnych stosowanych w leczeniu
        zakażenia układu moczowego u dzieci oraz w zapobieganiu nawrotom zakażenia

        Lek Dawka
        (mg/kg/24 h) Odstęp pomiędzy
        dawkami
        podzielonymi (h)
        preparaty pozajelitowe
        ampicylina 100 6
        tykarcylina
        z klawulanianem 240-320 6-8
        cefazolina 50 8
        cefotaksym 150 6
        ceftazydym 150 6
        ceftriakson 75 24
        gentamycyna 7,5 8
        tobramycyna 5 8
        preparaty doustne
        amoksycylina 20-40 8
        cefaleksyna 50-100 6
        cefiksym 8 12
        proksetyl
        cefpodoksymu 10 12
        cefprozyl 30 12
        lorakarbef 15-30 12
        kotrimoksazol 6-121 12
        preparaty doustne stosowane w zapobieganiu nawrotom ZUM
        kotrimoksazol 22 243,4
        nitrofurantoina 1-2 243
        kwas nalidyksowy 30 12


        1 w przeliczeniu na trimetoprym (tzn. 30-60 mg/kg sulfametoksazolu)
        2 w przeliczeniu na trimetoprym (tzn. 10 mg/kg sulfametoksazolu)
        3 podawać wieczorem przed snem
        4 alternatywnie można stosować dawkę 5 mg/kg/24 h (w przeliczeniu na
        trimetoprym) podawaną 2 razy/tydz.
        ZUM - zakażenie układu moczowego

        We wstępnym leczeniu ZUM o ciężkim przebiegu stosuje się na ogół cefalosporynę
        III generacji (p. także "Porównanie wyników leczenia odmiedniczkowego zapalenia
        nerek cefepimem i ceftazydymem - randomizowane, kontrolowane badanie u 300
        dzieci", Med. Prakt. Ped. 2/99, s. 63-67 - przyp. red.) lub penicylinę
        półsyntetyczną w skojarzeniu z aminoglikozydem (ten ostatni nie dłużej niż 7
        dni). Skojarzenie z cefalosporyną lub z furosemidem zwiększa nefro- i
        ototoksyczność aminoglikozydów (p. także "Repetytorium z leków
        przeciwdrobnoustrojowych - cz. II. Antybiotyki aminoglikozydowe", Med. Prakt.
        Ped. 2/2000, s. 63-74 - przyp. red.). Ze względu na często występującą oporność
        uropatogenów na ampicylinę i amoksycylinę uzasadnione jest stosowanie
        preparatów skojarzonych z inhibitorami b-laktamaz (sulbaktamem lub kwasem
        klawulanowym). We wstępnym leczeniu lżejszych postaci ZUM najczęściej stosuje
        się u dzieci cefalosporyny II generacji lub penicyliny półsyntetyczne z
        inhibitorem beta-laktamaz. U starszych dzieci, które nie są w ciężkim stanie,
        można we wstępnym leczeniu zastosować także kotrimoksazol.
        U niemowląt i dzieci w ciężkim stanie klinicznym leczenie należy prowadzić w
        szpitalu, a przez pierwsze 2-3 dni antybiotyk trzeba podawać dożylnie, a
        następnie doustnie pod kontrolą lekarza. Jeżeli po 2 dniach leczenia posiew
        moczu jest nadal dodatni lub objawy nie ustępują, wskazana jest zmiana - na
        podstawie antybiogramu - wstępnie wybranego leku przeciwbakteryjnego. Leczenie
        powinno trwać 7-10 dni, a u dzieci z objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek -
        14 dni. Na leczenie ambulatoryjne można kierować tylko dzieci w dobrym stanie
        ogólnym, przy zapewnieniu starannej opieki, kontroli lekarskiej, dostępności
        leków i badań pomocniczych.

    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - postacie kliniczne 07.10.04, 13:27

      Zakażenie układu moczowego może przebiegać pod postacią bezobjawowego
      bakteriomoczu, bezobjawowego zakażenia układu moczowego, zapalenia cewki
      moczowej i pęcherza, ostrego i przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek
      oraz posocznicy.
      Bakteriuria znamienna jako jedyny objaw zakażenia określona jest mianem
      bezobjawowego bakteriomoczu, natomiast bezobjawowe zakażenie układu moczowego
      to bakteriomocz znamienny z ropomoczem, którym nie towarzyszą żadne objawy
      kliniczne. Jeżeli ZUM przebiega z gorączką, wymiotami, bólem brzucha lub w
      okolicy lędźwiowej, można podejrzewać ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. U
      niemowląt i dzieci do 3 r.ż. każde ZUM należy traktować jak ostre
      odmiedniczkowe zapalenie nerek.

      Przyjmuje się obecnie, że przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest
      chorobą, która zaczyna się we wczesnym dzieciństwie i jest następstwem
      powstania blizn w nerkach w wyniku długotrwałych lub nawracających ZUM,
      zwłaszcza na podłożu wad wrodzonych, takich jak odpływ pęcherzowo-moczowodowy,
      pęcherz neurogenny, powtarzających się epizodów odmiedniczkowego zapalenia
      nerek i kamicy. W zapaleniu pęcherza moczowego poza objawami dyzurycznymi
      (parcie na mocz, ból przy oddawaniu moczu) stwierdza się leukocyturię i
      krwinkomocz. Bakteriomocz jest zazwyczaj nieznamienny, ponieważ częste mikcje
      zmniejszają możliwość namnażania się bakterii w pęcherzu. Podział zakażeń
      układu moczowego na powikłane i niepowikłane oraz nabyte poza szpitalem i
      szpitalne jest bardzo przydatny dla celów leczniczych. Mianem niepowikłanego
      ZUM określa się zakażenie u chorego, u którego nie występuje żadna czynnościowa
      lub anatomiczna patologia układu moczowego, ani też choroby lub inne czynniki
      upośledzające zdolność obronną organizmu. Rokowanie w niepowikłanym ZUM jest
      dobre. ZUM powikłane to zakażenia u chorego, u którego stwierdza się zaburzenia
      w odpływie moczu, choroby ogólnoustrojowe i upośledzające zdolność obronną
      organizmu. Większość autorów uważa, że każda choroba upośledzająca czynność
      nerek przyczynia się do rozwoju ZUM. Zakażenia powikłane stanowią duże ryzyko
      trwałego uszkodzenia nerek i/lub rozwoju posocznicy.
    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - podst, określenia 07.10.04, 13:29
      Określenie zakażenie układu moczowego obejmuje szeroki zakres stanów
      chorobowych spowodowanych wtargnięciem drobnoustrojów do jałowych w warunkach
      prawidłowych dróg moczowych. Wielu autorów pojęciem zakażenie układu moczowego
      określa występowanie drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza cewki
      moczowej. Obecność drobnoustrojów w dolnym odcinku cewki moczowej uznawana jest
      za zjawisko fizjologiczne i w warunkach prawidłowych nie powoduje ZUM.
      Najprościej zakażenie układu moczowego możemy zdefiniować jako nie prawidłowy
      wzrost liczby bakterii w moczu.
      U zdrowego dziecka mocz znajdujący się w drogach moczowych jest jałowy. Termin
      bakteriomocz znamienny oznacza wykrycie patognomonicznej liczby bakterii w 1 ml
      prawidłowo pobranego moczu, przy czym występuje zwykle jeden rodzaj bakterii.
      Bakteriomocz znamienny świadczy o zakażeniu układu moczowego. Należy jednak
      pamiętać, że nawet przy przestrzeganiu zasad aseptyki w moczu ludzi zdrowych
      można znaleźć różne drobnoustroje. Ilość tych przypadkowych bakterii jest
      mniejsza, a o zanieczyszczeniu świadczy różnorodna flora bakteryjna. Wynik
      zależy od sposobu pobierania moczu na posiew. Najlepszą metodą jest nakłucie
      nadłonowe. W przypadku pobierania moczu ze środkowego strumienia należy
      udzielić rodzicom szczegółowych wyjaśnień jak mają to zrobić. Rozpoznania ZUM
      nie można ustalić na podstawie wyniku posiewu moczu pobranego do woreczka
      przyklejonego na skórę krocza, ponieważ odsetek wyników fałszywie dodatnich
      jest bardzo duży, co powoduje wzrost fałszywych rozpoznań ZUM, narażając
      dziecko na dalsze niepotrzebne badania i leczenie (11). O zakażeniu układu
      moczowego świadczy wykrycie każdej liczby bakterii w moczu pobranym przez
      nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego, przy pobraniu cewnikiem 10 000/ml
      bakterii, a ze strumienia środkowego 100 000 bakterii w 1 ml moczu.
      Stwierdzenie wzrostu tego samego drobnoustroju w dwóch lub trzech niezależnie
      pobranych próbkach moczu decyduje o rozpoznaniu zakażenia układu moczowego.

      Nawrót zakażenia to ponowne ZUM w ciągu 10-21 dni po zakończeniu leczenia przy
      stwierdzeniu obecności tego samego drobnoustroju w posiewie moczu. Najczęstszą
      przyczyną nawrotu jest niewłaściwe leczenie (mała dawka, krótki okres czasu).
      Nawroty spotyka się również w przypadkach powikłanych ZUM (kamienie moczowe,
      torbiele, ropnie).
      Ponowne zakażenie (reinfekcja) jest najczęstszym rodzajem nawracającego ZUM.
      Mówimy o nim, gdy w posiewie moczu wykonanym do 21 dni po wyjałowieniu dróg
      moczowych stwierdza się obecność innego drobnoustroju chorobotwórczego lub gdy
      w posiewie moczu wykonanym po 21 dniach od wyjałowienia stwierdza się obecność
      innego lub rzadziej tego samego drobnoustroju. Reinfekcja spowodowana jest
      zazwyczaj obecnością czynników ułatwiających kolonizację układu moczowego przez
      bakterie (zmiany bliznowate w nerkach, wady zaporowe układu moczowego, odpływy
      pęcherzowo-moczowodowe, zaparcia, zaleganie moczu w pęcherzu). Półsyntetyczne
      penicyliny i niektóre cefalosporyny zaburzając prawidłowy skład flory
      bakteryjnej przewodu pokarmowego, pochwy i ujścia zewnętrznego cewki moczowej
      mogą sprzyjać reinfekcji układu moczowego przez kolonizację cewki moczowej
      innymi drobnoustrojami opornymi na te antybiotyki.

      Nadkażenie (superinfekcja) to dołączenie się do czynnika etiologicznego, który
      spowodował ZUM, nowego czynnika. U dzieci jest to najczęściej nadkażenie
      grzybami, zwłaszcza u leczonych długotrwale antybiotykami o szerokim spektrum.
      Należy również wspomnieć o pierwotnej oporności na leczenie. Mówimy o niej
      wówczas, gdy stosowane leczenie nie powoduje ustąpienia objawów ZUM i
      bakteńomoczu. Najczęstszą przyczyną jest spotykana obecnie coraz częściej
      wielooporność drobnoustrojów na stosowane leki przeciwbakteryjne.
      • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - podst, określenia 07.10.04, 13:40
        Zakażenie układu moczowego (ZUM) obejmuje wiele stanów chorobowych
        spowodowanych wtargnięciem drobnoustrojów do dróg moczowych. W warunkach
        prawidłowych - z wyjątkiem dalszego odcinka cewki moczowej - są one jałowe.
        Różnorodność postaci i przebiegu ZUM uzasadnia przyjęcie ujednoliconej
        terminologii pozwalającej uściślić rozpoznanie.
        Znamienny bakteriomocz oznacza patognomiczną dla ZUM liczbę kolonii
        bakteryjnych hodowanych w 1 ml moczu. Diagnostyczne znaczenie bakteriomoczu
        zależy od sposobu pobrania moczu, płci pacjenta i objawów klinicznych:
        - w posiewie moczu uzyskanego przez nakłucie nadłonowe każda liczba bakterii
        Gram-ujemnych i >103/ml bakterii Gram-dodatnich pozwala z 99%
        prawdopodobieństwem rozpoznać ZUM;
        - w posiewie moczu pobranego cewnikiem bakteriomocz >105 świadczy z 95%
        prawdopodobieństwem o ZUM, przy wartości 104-105/ml zakażenie jest
        prawdopodobne, a gdy wynik posiewu wynosi 103-104/ml - posiew należy powtórzyć;
        bakteriomocz <103/ml nie przemawia natomiast za zakażeniem;
        - u chłopców w posiewie moczu pobranego ze środkowego strumienia bakteriomocz
        >104/ml przemawia za ZUM;
        - u dziewczynek wynik posiewu moczu pobranego ze środkowego strumienia jest
        trudniejszy do interpretacji - bakteriomocz co najmniej 105/ml przemawia w
        takich przypadkach za ZUM z prawdopodobieństwem 80-95%, natomiast wynik 104-
        105/ml przy obecności objawów klinicznych ZUM jest wskazaniem do rozpoczęcia
        leczenia i powtórnego pobrania moczu na posiew przed podaniem pierwszej dawki
        leku przeciwbakteryjnego, taka sama wartość bakteriomoczu bez objawów ZUM jest
        natomiast wskazaniem do powtórzenia posiewu moczu; bakteriomocz <104/ml moczu
        pobranego ze środkowego strumienia świadczy o małym prawdopodobieństwie
        zakażenia, ZUM można natomiast wykluczyć, gdy wynik wynosi 103/ml lub mniej;
        - ocena bakteriomoczu ma ograniczoną wartość diagnostyczną w okresie stosowania
        leków przeciwbakteryjnych i u chorych z wielomoczem.
        Bezobjawowy bakteriomocz oznacza znamienny bakteriomocz bez zmian
        patologicznych w badaniu ogólnym moczu i bez klinicznych objawów ZUM. Stan ten
        nie jest wskazaniem do leczenia dziewczynek w wieku szkolnym, jeśli starannie
        zebrane wywiady nie wskazują na ZUM. W badaniach epidemiologicznych bezobjawowy
        bakteriomocz rozpoznaje się u zdrowych osób na podstawie wyników 2 posiewów
        moczu, wykazujących wzrost tego samego drobnoustroju w znamiennej liczbie.[3]
        Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek można rozpoznać bez pogłębionych badań
        diagnostycznych, jeśli ZUM przebiega z gorączką lub innymi objawami ogólnymi,
        takimi jak wymioty, biegunka, ból brzucha albo ból w okolicy lędźwiowej. Objawy
        takie świadczą o tym, że proces chorobowy obejmuje nerki. U dzieci odróżnienie
        na podstawie objawów klinicznych zakażenia dróg moczowych od odmiedniczkowego
        zapalenia nerek jest jednak często niemożliwe, dlatego w praktyce stosuje się
        niezbyt precyzyjne rozpoznanie "zakażenie układu moczowego". U dzieci w
        pierwszych 3 latach życia bezpiecznie jest każdy epizod ZUM - niezależnie od
        objawów klinicznych - traktować jak ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.
        Przewlekle odmiedniczkowe zapalenie nerek jest następstwem powstania blizn w
        nerce po nieleczonym lub zbyt późno leczonym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu
        nerek. U dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym zmiany takie określane są
        jako nefropatia refluksowa. Wiadomo obecnie, że zmiany bliznowate w nerkach
        mogą powstawać u dzieci bez jakiejkolwiek wady układu moczowego, po przebytym w
        pierwszych latach życia ZUM.
        Zapalenie pęcherza moczowego charakteryzuje się częstym, bolesnym parciem na
        mocz i bólem przy oddawaniu moczu - objawy te określane są mianem dysurii -
        oraz leukocyturią i krwinkomoczem. Mimo bakteryjnej etiologii choroby
        bakteriomocz zazwyczaj jest nieznamienny, ponieważ częste mikcje skracają czas
        przebywania moczu w pęcherzu moczowym i zmniejszają możliwość namnażania się
        bakterii. Makroskopowy krwiomocz jest natomiast charakterystyczny dla
        wirusowego zapalenia pęcherza, wymaga jednak różnicowania z innymi przyczynami
        krwiomoczu.
        Malakoplakia jest rzadko występującym u dzieci zespołem przewlekłych,
        ziarniniakowych zmian obejmujących pęcherz, moczowody i nerki w następstwie
        zakażeń układu moczowego. Kliniczny przebieg charakteryzuje się gorączką,
        upośledzeniem czynności nerek i brakiem poprawy po leczeniu antybiotykami.
        Potwierdzenie rozpoznania można uzyskać, wykonując badanie histologiczne
        bioptatu błony śluzowej pęcherza moczowego.
        Nawrót zakażenia oznacza ponowny epizod ZUM wywołany tym samym drobnoustrojem w
        okresie pierwszych 3 tygodni po zakończonym zbyt krótkim lub niewłaściwym
        leczeniu. Nawroty takie są często bezobjawowe. Jeśli występują po prawidłowo
        przeprowadzonym leczeniu, wskazana jest diagnostyka w kierunku ognisk
        bakteryjnych w drogach moczowych lub w tkance śródmiąższowej nerek.
        Reinfekcja to powtórne zakażenie występujące po okresie wyjałowienia dróg
        moczowych lekami przeciwbakteryjnymi. Czynnikiem etiologicznym jest na ogół
        inny drobnoustrój, rzadziej ten sam co poprzednio rodzaj bakterii
        kolonizujących okolicę okołocewkową. Reinfekcjom sprzyja zaparcie, zaleganie
        moczu w pęcherzu po mikcji, wstrzymywanie mikcji, zmiany bliznowate w nerkach,
        wady zaporowe układu moczowego oraz odpływ pęcherzowo-moczo-wodowy.
        Półsyntetyczne penicyliny i cefalosporyny, zaburzając prawidłowy skład flory
        bakteryjnej przewodu pokarmowego, pochwy i ujścia zewnętrznego cewki moczowej,
        mogą sprzyjać rozrostowi uropatogennych, opornych na te antybiotyki
        drobnoustrojów, a w rezultacie wystąpieniu reinfekcji układu moczowego
    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - wystepowanie 07.10.04, 13:29

      Zakażenia układu moczowego (ZUM) występują w każdym wieku i należą do częstych
      chorób, z którymi spotyka się lekarz w praktyce szpitalnej i ambulatoryjnej. U
      dzieci układ moczowy stanowi po układzie oddechowym drugie co do częstości
      lokalizacji miejsce zakażeń bakteryjnych. Z uwagi na częstość występowania, jak
      i odległe następstwa, stanowią one ważny problem diagnostyczny i terapeutyczny.
      Zakażenie układu moczowego u noworodków i niemowląt może stano-wić bezpośrednie
      zagrożenie życia, a tworzące się w wyniku ZUM blizny w nerkach mogą być
      przyczyną nadciśnienia i niewydolności nerek w późniejszym okresie oraz wielu
      powikłań u kobiet w ciąży (1, 2, 3). Zmiany bliznowate pojawiają się zwykle do
      5 r.ż. Pojawienie się blizn w wieku póź-niejszym należy do rzadkości, chociaż
      ostatnio na występowanie blizn w nerkach u dzieci starszych zwraca uwagę wielu
      autorów (4, 5). Choroba ma charakter nawrotowy, zwłaszcza u dziewczynek, u
      których nawroty występują w 30-60% przypadków. Fakt, że liczba objawów spada z
      każdym nawrotem, stwarza niebezpieczeństwo zbyt późnego rozpoznania choroby.
      Wykazano, że u dziewczynek z nawracającymi zakażeniami układu moczowego i ze
      zmianami bliznowatymi w nerkach nawroty ZUM występują w życiu dorosłym, a
      zwłaszcza w okresie ciąży, która jest w związku z tym obarczona ryzykiem
      powikłań (6). Około 10% dzieci i 20-50% kobiet przechodzi przynajmniej jeden
      epizod zakażenia układu moczowego w swoim życiu. Zakażenie występuje częściej u
      płci żeńskiej, z wyjątkiem okresu noworodkowego i niemowlęcego, w którym
      chłopcy chorują częściej niż dziewczynki, co ma prawdopodobnie związek z ich
      mniejszą odpornością na zakażenia, głównie bakteriami Gram-ujemnymi. Znaczenie
      częstsze występowanie ZUM u dziewczynek i kobiet związane jest z anatomiczną
      bliskością ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytnicy oraz krótszą niż u
      mężczyzn cewką moczową. Ponadto u kobiet aktywnych seksualnie szczególnie
      często występuje ZUM, ponieważ stosunek płciowy ułatwia przedostanie się
      zarazków z okolicy ujścia cewki moczowej i samej cewki do pęcherza moczowego.
      Również środki antykoncepcyjne oraz kapturki dopochwowe zwiększają ryzyko ZUM,
      naruszają one bowiem fizjologiczną florę bakteryjną o niskiej wirulencji, która
      chroni układ moczowy przed kolonizacją innymi, bardziej zjadliwymi szczepami
      bakteryjnymi (7). Najważniejszym czynnikiem usposabiającym do zakażeń układu
      moczowego są wady dróg moczowych, zwłaszcza odpływy pęcherzowo-moczowodowe
      (opm). U dziewczynek z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi liczba powtarzających
      się epizodów ZUM w pierwszej dekadzie życia jest większa niż u ich
      rówieśniczek. Stwierdzono również większą częstość występowania przewlekłego
      odmiedniczkowego zapalenia nerek. Zakażenie układu moczowego może być pierwszym
      sygnałem istnienia nieprawidłowości anatomicznych w układzie moczowym (8, 9).
      Zakażenie towarzyszące odpływowi może powodować bliznowacenie nerki. Do zmian
      bliznowatych może dochodzić nawet przy braku zakażenia, jeżeli odpływowi
      towarzyszy wysokie ciśnienie w drogach moczowych, co stwarza możliwość
      powstania odpływów wewnątrznerkowych usposabiających do bliznowacenia. Wczesne
      rozpoznanie i prawidłowe leczenie dzieci z opm i ZUM zmniejsza ryzyko powstania
      zmian bliznowatych w nerkach i późnych następstw, takich jak nadciśnienie i
      niewydolność nerek
    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - etiopatogeneza 07.10.04, 13:30

      Za zakażenia układu moczowego u dzieci w większości przypadków odpowiedzialne
      są pałeczki Gram-ujemne, a wśród nich E. coli (80-90% zakażeń), Proteus,
      Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter i Pseudonionas, a wśród Gram-
      dodatnich Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus
      saprophyticus. Szczególne powinowactwo do dróg moczowych wykazuje E. coli,
      obdarzona fimbriami, które ułatwiają przyleganie komórek bakteryjnych do
      komórek nabłonka (10% dzieci ma genetycznie uwarunkowane receptory dla E. coli
      z fimbriami). Zakażenia wywołane przez Pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy
      błękitnej) stanowią poważny problem ze względu na rozpowszechnienie bardzo
      opornych na leczenie szczepów. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym ZUM
      pozaszpitalnego jest E. coli, rzadziej Proteus spp., Klebsiella spp.,
      gronkowce, paciorkowce i enterokoki. Za zakażenia szpitalne w 50% przypadków
      odpowiedzialna jest oporna na wiele antybiotyków E. coli. Czynnikiem
      etiologicznym zakażeń szpitalnych jest również H. influenzae (nie namnaża się
      na zwykłych pożywkach), a w pozostałych przypadkach wielooporne Gram-ujemne i
      Gram-dodatnie drobnoustroje.
      Coraz częstszym czynnikiem etiologicznym zakażenia układu moczowego są
      drożdżaki (Candida albicans), a u niemowląt pierwotniaki (rzęsistek pochwowy -
      Trichomonas vaginalis). Ponadto zakażenie może być wywołane przez Chlamydia
      trachomatis, Ureaplasma urealiticum (bakterie z grupy Mycoplasm), Mycobacterium
      tuberculosis i adenowirusy.

      U noworodków dosyć często przyczyną ZUM jest Klebsiella spp. , rzadziej
      gronkowiec koagulazo-ujemny. U niemowląt płci męskiej ZUM wywołuje najczęściej
      Proteus mirabilis, rzadziej P. vulgaris. Warto zwrócić uwagę na dość wysoki
      odsetek zakażeń (10-15%) wywołanych przez gronkowca saprofitycznego.
      Staphylococcus saprophyticus bywa także izolowany z moczu u dziewczynek z
      objawami ZUM wykorzystywanych seksualnie.
      Do ZUM dochodzi najczęściej drogą wstępującą przez cewkę moczową. Bakterie
      dostają się do pęcherza z przewodu pokarmowego, przestrzeni podnapletkowej i
      pochwy. Zakażenie drogą krwiopochodną występuje głównie u noworodków i
      niemowląt. Zakażenie drogą limfatyczną i przez ciągłość z otoczenia występuje u
      dzieci rzadko. Zdarza się to w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego,
      choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,
      zapalenia przydatków i ropnia podprzeponowego.

      Przebieg zakażenia układu moczowego zależy od właściwości morfologicznych,
      metabolicznych i czynnościowych drobnoustrojów oraz właściwości obronnych
      gospodarza (pacjenta). Głównym mechanizmem obronnym jest prawidłowa budowa
      anatomiczna dróg moczowych i sprawne opróżnianie pęcherza moczowego. Ponadto do
      czynników chroniących układ moczowy przed zakażeniem należą wydzielane w
      drogach moczowych globuliny odpornościowe IgA oraz wydalane z moczem białko
      Tamm-Horsfalla. Niezwykle ważnym mechanizmem obronnym jest zachowanie
      kolonizacji ujścia cewki moczowej prawidłową florą bakteryjną. Natomiast
      utrudniony odpływ moczu jest najistotniejszym czynnikiem predysponującym do
      rozwoju ZUM. Czynnikami, które sprzyjają ZUM u noworodków i niemowląt, jest ich
      niska waga urodzeniowa i wcześniactwo oraz zakażenie matki w okresie ciąży
      uropatogennymi szczepami bakteryjnymi.
      • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - etiopatogeneza 07.10.04, 13:37

        Do ZUM dochodzi najczęściej drogą wstępującą przez cewkę moczową. Zakażenie
        drogą krwiopochodną występuje głównie u noworodków i niemowląt, a jedynie w
        wyjątkowych przypadkach również u dzieci starszych w przebiegu posocznicy i u
        chorych z wadami zaporowymi dróg moczowych w wyniku zastoju moczu w układzie
        kielichowo-miedniczkowym. Prawdopodobnie zwiększone ciśnienie śródtkankowe
        zmniejsza miejscową odporność miąższu nerki, sprzyjając wystąpieniu
        krwiopochodnego zakażenia. Zakażenie nerki przez ciągłość z otoczenia zdarza
        się u dzieci wyjątkowo, najczęściej w przypadkach zapalenia wyrostka
        robaczkowego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i ropnia podprzeponowego.
        Zakażeniu drogą wstępującą sprzyja u dziewczynek krótka cewka moczowa,
        natomiast u niemowląt płci męskiej - wąski napletek. Do ważnych mechanizmów
        obronnych przed wstępującą infekcją należy prawidłowy przepływ moczu przez
        cewkę moczową i sprawne opróżnianie pęcherza. Uporczywe zaparcie może
        przyczynić się do zalegania moczu w pęcherzu i występowania ZUM drogą
        wstępującą.[16] Błona śluzowa pęcherza moczowego pokryta jest warstwą śluzu
        zawierającego dużą ilość białka Tamma i Horsfalla. Prawdopodobnie adhezja
        mannozowrażliwych fimbrii pałeczki okrężnicy do tej zawierającej mannozę
        glikoproteiny stanowi początkową fazę wstępującego ZUM. Jego wystąpieniu może
        sprzyjać niedobór wydzielniczej IgA w moczu.[17]
        Przed wstępującym zakażeniem chronią natomiast układ moczowy bariery
        mechaniczne. Zastawkowy mechanizm ujść pęcherzowych moczowodów i ruchy
        perystaltyczne moczowodów przeciwdziałają cofaniu się moczu z pęcherza, a
        prawidłowa budowa brodawki nerkowej i skośny przebieg cewek zbiorczych
        zabezpieczają przed wewnątrznerkowym odpływem moczu. Niesprawność tych
        mechanizmów sprzyja wstecznemu pęcherzowo-moczowodowemu i wewnątrznerkowemu
        odpływowi moczu i wystąpieniu ZUM.
        Kontakt uropatogennych bakterii z komórkami nabłonka układu moczowego powoduje
        miejscowe wytwarzanie prozapalnych cytokin. Interleukina 8 powstająca w górnym
        odcinku układu moczowego powoduje napływ neutrofilów do rdzenia nerki. Komórki
        te fagocytują bakterie i niszczą je, uwalniając enzymy lizosomalne i wolne
        rodniki tlenowe. Uwalniana z ziarnistości neutrofilów elastaza działa
        proteolitycznie na miąższ nerki, przyczyniając się do powstania blizn.[18]
        Wystąpieniu blizn można zapobiec, ograniczając napływ neutrofilów do miejsca
        zakażenia przez wczesne podanie antybiotyków bakteriobójczych w stosunku do
        uropatogenów.

    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - zapobieganie + dale 07.10.04, 13:35
      Badanie USG należy wykonać jak najwcześniej. Jeśli jego wynik nasuwa
      podejrzenie wady dolnego odcinka układu moczowego, istnieje wskazanie do
      wczesnego, w okresie leczenia antybiotykiem, wykonania cystouretrografii
      mikcyjnej. W pozostałych przypadkach badanie to należy wykonać 2-3 tygodnie po
      zakończeniu leczenia, co pozwala uniknąć trudności interpretacyjnych
      powstających w razie stwierdzenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych w ostrym
      okresie choroby (tzw. odpływów śródzapalnych). Wykonanie cystouretrografii
      mikcyjnej obowiązuje już po pierwszym epizodzie ZUM u wszystkich dzieci do
      ukończenia 2. roku życia, u chłopców niezależnie od wieku oraz u dziewczynek do
      5. roku życia, których opiekunowie nie przestrzegają obowiązujących kontrolnych
      badań moczu. Jest to również badanie niezbędne u wszystkich dzieci z
      powtarzającymi się epizodami ZUM.
      Po zakończonym leczeniu ZUM do czasu wykonania cystouretrografii dziecko
      powinno otrzymywać zapobiegawczo 1 raz dziennie wieczorem furaginę w dawce 1-2
      mg/kg lub trimetoprym w dawce 1-2 mg/kg. Przed wykonaniem cystouretrografii
      należy się upewnić, czy posiew moczu jest jałowy. W dniu wykonania badania, jak
      również w przeddzień i przez 3 dni po badaniu, furaginę lub trimetoprym należy
      stosować w leczniczej dawce 4-5 mg/kg/dobę (w podzielonych porcjach).
      U dzieci z powtarzającymi się epizodami ZUM, utrwalonymi bliznami nerkowymi i
      (lub) odpływami pęcherzowo-moczowodowymi wskazane jest długotrwałe stosowanie
      furaginy, trimetoprymu lub kotrimoksazolu w dawce zapobiegawczej podawanej 1
      raz na dobę wieczorem oraz wczesne leczenie ewentualnych nawrotów ZUM i
      reinfekcji. Dlatego u każdego dziecka po zakończonym leczeniu ostrego epizodu
      ZUM trzeba okresowo powtarzać badanie ogólne i posiew moczu, szczególnie w
      razie wystąpienia objawów klinicznych i pogorszenia stanu zdrowia. Wieloletnie
      badania, którymi objęto dużą populację pacjentów, wykazały, że skuteczność
      operacyjnego leczenia dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi, nawet dużego
      stopnia, oraz przewlekłego farmakologicznego i niefarmakologicznego
      zapobiegania ZUM - jest podobna. Do niefarmakologicznych metod profilaktyki ZUM
      należy przestrzeganie higieny, zapobieganie i leczenie zaparcia stolca, częste
      opróżnianie pęcherza moczowego (mikcje) i utrzymywanie kwaśnego odczynu moczu
      poprzez stosowanie kwasu askorbinowego.

    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - przyczyny 07.10.04, 13:38

      Bakterie powodujące ZUM docierają w większości przypadków do pęcherza moczowego
      przez cewkę moczową z przewodu pokarmowego, przestrzeni podnapletkowej i
      pochwy. W warunkach prawidłowych okolica ujścia cewki moczowej jest
      skolonizowana przez saprofityczne bakterie, które stanowią barierę ochronną dla
      bakterii uropatogennych. Wkrótce po urodzeniu w okolicy tej pojawiają się też
      bakterie z rodziny Enterobacteriaceae i enterokoki. U zdrowych chłopców po 6.
      miesiącu życia pod napletkiem przeważają pałeczki odmieńca.
      Pałeczka okrężnicy jest czynnikiem etiologicznym 80-90% pierwszych epizodów ZUM
      u dzieci w warunkach pozaszpitalnych. U chłopców po 6. miesiącu życia 30%
      epizodów ZUM wywołuje Proteus spp - najczęściej P. mirabilis, rzadziej P.
      vulgaris. U noworodków przyczyną ZUM częściej niż w innych grupach wiekowych
      jest Klebsiella spp. U nastolatków obojga płci czynnikiem etiologicznym może
      być Staphylococcus saprophyticus, bywa on też izolowany z moczu w przypadku ZUM
      u dziewczynek wykorzystywanych seksualnie. U dzieci z wadami dróg moczowych
      zakażenia układu moczowego spowodowane są drobnoustrojami o mniejszej
      zjadliwości, takimi jak enterokoki, Pseudomonas spp, S. aureus lub S.
      epidermidis, Haemophilus influenzae czy paciorkowce grupy B.[15] H. influenzae
      nie namnaża się na zwykłych pożywkach, jego hodowla wymaga stosowania agaru
      krwistego lub czekoladowego. Znajomość tego faktu pozwala wyizolować ten wcale
      nierzadki czynnik etiologiczny głównie szpitalnych ZUM. ZUM występujące po
      leczeniu antybiotykami często powodowane są przez antybiotykooporne szczepy
      bakterii, a dochodzi do nich w następstwie zmian flory bakteryjnej okolicy
      krocza i przewodu pokarmowego pod wpływem leczenia przeciwbakteryjnego.
      Grzybicze ZUM najczęściej spowodowane jest przez Candida albicans. Stwierdzenie
      tego drobnoustroju w prawidłowo pobranym moczu powinno budzić podejrzenie
      grzybicy, jeśli równocześnie stwierdza się ropomocz. W każdym przypadku trzeba
      odróżnić zakażenie od zanieczyszczenia. Źródłem zakażenia dróg moczowych u
      dzieci jest najczęściej przewód pokarmowy, będący głównym rezerwuarem C.
      albicans w organizmie, dlatego uzasadnione jest stosowanie doustnych leków
      przeciwgrzybiczych (nystatyna) u dzieci leczonych antybiotykami o szerokim
      zakresie działania. Zakażeniu C. albicans sprzyja upośledzenie odporności,
      jednak nawet u dziewczynek z prawidłowo funkcjonującym układem immunologicznym,
      ale zaniedbanych higienicznie, grzyb ten jest najczęstszą przyczyną zapalenia
      przedsionka pochwy, które sprzyja wystąpieniu ZUM w wyniku szerzenia się
      zakażenia drogą wstępującą.

    • madziulec Re: Zakażenia dróg moczowych - epidemiologia 07.10.04, 13:38

      Zakażenie układu moczowego jest w okresie dzieciństwa jedną z najczęstszych
      postaci chorób bakteryjnych, drugą po zakażeniach układu oddechowego. W
      Szwecji, gdzie rozpoznawalność ZUM jest bardzo dobra, ocenia się, że do
      osiągnięcia dojrzałości występuje ono u 3-5% dziewcząt i 1-2% chłopców.
      Wykonane jako badanie przesiewowe posiewy moczu wykazały, że częstość
      występowania bakteriomoczu zależy od wieku i płci dziecka. W okresie
      niemowlęcym stwierdza się go u <1% dziewczynek i 1-2,7% chłopców, w okresie
      przedszkolnym - odpowiednio u 0,8% i 0,2% badanych, a w wieku szkolnym - u 1,3-
      2,4% dziewcząt i 0,02% chłopców.[10] W 1. miesiącu życia ZUM częściej występuje
      u chłopców, natomiast po 1. roku życia zwiększa się przewaga zachorowań wśród
      dziewczynek. U obrzezanych chłopców zachorowalność na ZUM jest - według różnych
      autorów - 3-20 razy mniejsza.[11,12] Wyniki często obecnie wykonywanych od
      najwcześniejszego okresu życia badań obrazowych układu moczowego nie
      potwierdzają rozpowszechnionego dawniej poglądu, że u chłopców częściej
      występują wady układu moczowego. Natomiast wśród dzieci chorujących na ZUM wady
      zaporowe stwierdzano u 10% chłopców i 2% dziewczynek.[13]
      Zauważono, że nawroty ZUM są najczęstsze u dzieci do 12. miesiąca życia, ich
      liczba zmniejsza się po 11. roku życia, a następnie nieco się zwiększa po 16.
      roku życia. Większość powtarzających się w pierwszych 4 latach życia ZUM u
      dziewczynek ma cechy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Wraz ze
      zwiększającą się liczbą nawrotów ZUM ich przebieg jest coraz bardziej
      skąpoobjawowy, natomiast narasta rozległość i częstość występowania zmian
      bliznowatych w nerkach. Zmiany bliznowate w nerkach występują najczęściej, gdy
      pierwszy epizod ZUM miał miejsce w 1. roku życia; są one wówczas również
      najbardziej nasilone. W pierwszej dekadzie życia liczba powtarzających się
      epizodów ZUM jest większa u dziewczynek z odpływem pęcherzowo-moczowodowym w
      porównaniu z grupą rówieśniczek bez odpływu. W późniejszych okresach życia
      zależności takiej nie stwierdzono, odnotowano jednak większą częstość
      występowania cech przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek u pacjentek z
      odpływem pęcherzowo-moczowodowym. U kobiet chorujących w dzieciństwie na
      nawracające ZUM i mających zmiany bliznowate w nerkach, zakażenia występują
      nadal w dorosłym życiu, szczególnie często w okresie ciąży, która jest w
      związku z tym obarczona ryzykiem powikłań.[14]
      Przytoczone powyżej dane epidemiologiczne stały się podstawą opracowania zasad
      obowiązujących w zapobieganiu i leczeniu ZUM u dzieci
    • maniakow Re: Zakażenia dróg moczowych - podciągam 03.01.05, 11:40
      Chcę podciągnąć smile. Każdy powinien to przeczytać.
Pełna wersja