Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler

IP: *.neoplus.adsl.tpnet.pl 25.02.04, 11:36
Zamordowany został szwajcarski kontroler lotów, który pełnił dyżur na wieży
portu lotniczego w Zurychu przed dwoma laty, gdy nad południowymi Niemcami
doszło do kolizji rosyjskiego samolotu Tu- 154 z towarowym boeingiem.

Zginęło wówczas 71 osób, głównie baszkirskich dzieci.

Jak podała w środę rano szwajcarska policja, kontroler został zasztyletowany
w swym mieszkaniu po krótkiej, ostrej wymianie zdań z nieznajomym gościem.

W związku z zabójstwem poszukiwany jest mężczyzna w wieku 50-55 lat, mówiący
po niemiecku. Policja odmówiła jednak potwierdzenia, iż morderstwo ma
jakikolwiek związek ze sprawą katastrofy sprzed dwu lat. Bezpośrednio po
wypadku Baszkirskie Linie Lotnicze obarczyły odpowiedzialnością za tragedię
szwajcarską firmę Skyguide, której kontrolerzy mieli obowiązek czuwania nad
lotem obu maszyn. Kompania Skyguide w 99 proc. należy do państwa.

W czasie śledztwa ustalono, że szwajcarski kontroler - którego nazwiska nigdy
nie ujawniono - polecił pilotowi rosyjskiego samolotu obniżyć pułap lotu,
mimo że na ekranie musiał widzieć inną maszynę a automatyczne pokładowe
urządzenia rosyjskiego samolotu alarmowały przed możliwością kolizji. Pilot
musiał jednak zastosować się do polecenia wieży kontroli lotów.

Wiadomo jedynie, że zabity w nocy z wtorku na środę kontroler to 36-letni
Duńczyk, mieszkający wraz z żoną i trojgiem dzieci od siedmiu lat w
Szwajcarii. Po zabójstwie policja otoczyła rodzinę zamordowanego specjalną
opieką i ochroną - podano w Zurychu.
PAP, MD /2004-02-25 08:02:00
    • Gość: michal_pilot Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.dsl.pltn13.pacbell.net 25.02.04, 18:30
      > Pilot musiał jednak zastosować się do polecenia wieży kontroli lotów.

      Tu lezy sek do zrozumienia co sie stalo. Wcale nie musial. Po prostu trening
      rosyjskich pilotow nie wszedl jeszcze w XXI wiek. Piloci na
      calym "cywilizowanym" swiecie sa uczeni ze jak pokladowy TCAS (ostatnia deska
      ratunku przed kolizja) wydaje pilotowi komende aby uniknac zderzenia i ta
      komenda jest sprzeczna z tym co mowi kontroler - maja sluchac TCAS. Takie sa
      zasady i za tym jest scisla logika. Ale piloci rosyjscy nie przyzwyczajeni do
      TCAS (ten samolot rosyjski poniewaz latal na zachod mial TCAS) sa ciagle uczeni
      ze kontroler ma racje.

      Oczywiscie to ze szwajacrski kontroler zrobil potworny blad nikt nie ma co do
      tego najmniejszych zludzen. Ale zaraz za tym idzie wina nie nawet tego
      rosyjskiego kapitana ktory zrobil to czego byl uczony - tylko ktokolwiek jest
      odpowiedzialny za techniczny poziom wyszkolenia rsosyjskich pilotow.
      • Gość: michal_pilot Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.dsl.pltn13.pacbell.net 25.02.04, 18:45
        Procedury sa takie ze jak pokladowy TCAS podnosi alarm to znaczy ze kontrolerzy
        zawiedli (bo do takigo alarmu w normalnej sytuacji nie powinno dojsc). A skoro
        kontrolorzy zawiedli to juz jest tak malo czasu aby naprawili swoj blad ze
        piloci wiedza w tym momencie musza sie wylacznie sluchac TCAS.

        Nota bene zostalo udowodnione po tym wypdaku ze gdyby zarowno samolot DHL jak
        rosyjski posluchali sie swoich TCAS do wypadku nigdy by nie doszlo. Oba TCAS
        wydaly instrukcje w 100% zapobiegajace zderzeniu. Amerykanski pilot DHL sie
        posluchal a rosyjski nie.
        • Gość: Expert66 Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.240.81.adsl.skynet.be 25.02.04, 19:33
          > Nota bene zostalo udowodnione po tym wypdaku ze gdyby zarowno samolot DHL jak
          > rosyjski posluchali sie swoich TCAS do wypadku nigdy by nie doszlo. Oba TCAS
          > wydaly instrukcje w 100% zapobiegajace zderzeniu. Amerykanski pilot DHL sie
          > posluchal a rosyjski nie.


          Argument powyższy działa, niestety, także w odwrotną stronę. Gdyby TCASa wogóle
          nie było, to do wypadku też by niedoszło. Wówczas pilot baszkirski schodziłby
          do FL350 tak jak dostał w zezwoleniu, a DHL pozostałby na FL360. Separacji by
          tam pewnie nie było, ale wypadku też nie.

          Pilot DHL był brytyjczykiem. C/o pilot kanadyjczykiem.

          Przepis ICAO dotyczący bezwzględnego wykonywania poleceń TCAS (doc. 8168) był
          bardzo mglisty w lipcu 2002. Dopiero w listopadzie 2003 przepis ten został
          uściślony wyraźnie nakazując wykonywanie poleceń TCAS, a jeżeli to nie jest
          możliwe z jakiś powodów, nie wykonywanie manewrów przeciwnych do poleceń TCASa.
          Przepis był mglisty, ale ani Rosja, ani żaden z krajów WNP nie zawiadomiły ICAO
          (co jest normą międzynarodową), że do jakieś przepisu nie będą się stosować.

          Należy także pamiętać, że zgodnie z obowiązującymi wówczas i teraz przepisami
          ICAO (doc. 4444 i doc. 7030) odpowiedzialność kontrolera kończy się w momencie
          kiedy pilot powiadomi go, że otrzymał RA (Resolution Advisory) które powoduje
          odejście od aktualnego zezwolenia kontroli ruchu lotniczego.

          • Gość: michal_pilot Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.arc.nasa.gov 25.02.04, 20:59
            dobrze ze to uscisliles. Rzeczywiscie tez pilot DHL byl brytyjczykiem.

            I nie zapominajmy tez o jednej nadrzednej zasadzie ktora kazdemu nowemu pilotowi
            wpajana jest od "urodzenia": pilot ma absolutna odpowiedzialnosc za
            bezpieczenstwo pasazerow/lotu wobec tego ma tez prawo niezastosowac sie do
            polecenia kontrolera jesli uwaza ze to moze w jakikolwiek sposob zaszkodzi jego
            lotowi. Oczywiscie jest imperatywne zawiadomienie kontrolera o swojej decyzji
            (jak jest na to czas).

            Co do tego "gdyby" TCAS wogole nie bylo to oczywiscie o tyle jest to wielkie
            "gdyby" gdzyz jest to urzadzenie obowiazujace w lotach pasazerskich nad USA i
            Europa. I jak wszystko wskazuje za kazdym razie dziala bezblednie i juz sporo
            ludzi uratowalo. Ale miec je i nie uzywac (albo uzywac nieprawidlowo) to pewnie
            rzeczywiscie gorzej niz gdyby tego nie miec wogole.
            • Gość: Expert66 Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.240.81.adsl.skynet.be 25.02.04, 21:15
              Oczywiście zdaję sobie sprawę z tego co by było gdyby TCASa nie było. Ale...
              wrogowie TCASa, a takich nie brakuje, nawet wśród kontrolerów, będę ten
              argument przytaczać. Argument jest kiepski, ale logicznie poprawny.

              Głównym problemem TCASa nie jest samo urządzenie, ale człowiek do
              niego "podłączony". Większość incydentów, w których TCAS "był zamieszany"
              wynikały z nieodpowiedniej interpretacji poleceń przez pilotów. Np. bardzo
              często RA "monitor vertical speed" jest interpretowane błędnie jako "increase
              vertical speed" co spowodowało wiele przypadków "TCAS level busts".

              "Nothing shall prevent the pilot-in-command ..." jest oczywiście znaną zasadą,
              na którą na pewno będą powołowywać się prawnicy pilotów baszkirskich. Na ile to
              będzie skuteczne zobaczymy.

              W każdym razie raport BFU będzie gotowy za (podobno) 2-3 miesiące. Będzie to na
              pewno pouczająca lektura.


              • Gość: michal_pilot Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.arc.nasa.gov 25.02.04, 21:29
                >Większość incydentów, w których TCAS "był zamieszany"
                > wynikały z nieodpowiedniej interpretacji poleceń przez pilotów.

                o ile pamietam jak "target" zamienia sie na kolor czerwony i jestes w
                "bezposrednim" zagrozeniu (powiedzmy mniej niz 1 minuta od zderzenia) to
                polecenia TCAS sa wyjatkowo klarowne i "idioten proof" - np "CLIMB, CLIMB" or
                "DESCEND, DESCEND". Trudno interpretowac cos takiego na kilka roznych sposobow.
                • Gość: Expert66 Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.240.81.adsl.skynet.be 25.02.04, 22:00
                  To jest trochę bardzie skomplikowane.

                  TCAS generuje TA (Traffic Advisory) i RA (Resolution Advisory). Te ostatnie
                  generowane są na max. 35 sekund przed CPA (Closest Point of Approach). Na
                  niższych wysokościach może to być nawet tylko 15 sek. TA może być generowane
                  znacznie wcześniej (ok. 60 sek.), ale nie musi!

                  O ile pamięć mnie nie myli (a nie chcę teraz szukać w literaturze) są
                  nastepujące RA:
                  1. Monitor vertical speed
                  2. Descend, descend / climb, climb
                  3. Increase descent / increase climb
                  4. Adjust vertical speed, adjust
                  5. Descend, descend NOW / climb, climb NOW
                  6. Descend, crossing descend / Climb, crossing climb
                  7. Maintain vertical speed, maintain
                  8. Maintain vertical speed, crossing maintain
                  9. Adjust vertical speed, adjust

                  O ile dobrze pamiętam najczęściej wydawnymi RA (40% plus minus) są "Maintain
                  vertical speed, maintain" i "Adjust vertical speed, adjust". I właśnie te RA są
                  najczęściej źle rozumiane przez pilotów i powodują "level bust", bo "adjust"
                  jest odbierane jako "increase" i level bust gotowy.

                  Bardzo często jeden samolot dostaje proste RA (np. climb), podczas gdy drugi
                  tylko jakiś rodzaj "vertical speed limit". Może też zdarzyć się, że tylko jeden
                  samolot otrzyma RA, podczas gdy drugi tylko TA.

                  Informacje głosowe TCAS są pokazywane także graficznie na VSI, ale łatwo sobie
                  wyobrazić, że ktoś w zamieszaniu spowodowanym nagłym RA coś może pokręcić.

                  Tak jak napisałeś trudno wyobrazić sobie, że ktoś zinterpretuje "climb" na
                  różne sposoby. Ale możesz sobie chyba wyobrazić, że ktoś nie będzie na 100%
                  pewien w ciągu 5 sekund jakie ma reakcję(bo tyle zakłada algorytm TCASa) co tak
                  naprawdę oznacza "climb crossing climb", albo czym różni się "climb NOW"
                  od "increase climb".


                  • Gość: michal_pilot Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.arc.nasa.gov 25.02.04, 22:06
                    "Adjust vertical speed, adjust".

                    A co ma biedak pilot zrobic jak uslyszy powyzsze ? To w samo sobie nic nie
                    znaczy. Adjust to what or adjust how ?
                    • Gość: Expert66 Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.240.81.adsl.skynet.be 25.02.04, 22:16
                      Jest to "weakening RA". Ile "vertical rate" powinna być będzie pokazywać "green
                      arc" na VSI (inne rozwiązania w zależności od typu samolotu możliwe).

                      • Gość: michal_pilot Re: Katastrofa lotnicza: Zasztyletowany kontroler IP: *.arc.nasa.gov 25.02.04, 22:32
                        dzieki, nauczylem sie troche o TCAS. W kazdym razie pilot musi swoj leb pochylic
                        i odczytac liczbe.

                        Nowy zintegrowany kokpit dla malych samolotow (Garmin G1000) przychodzi z TCAS
                        (moze za to trzeba ekstra zaplacic). To pewnie nie "full blown" TCAS ala duze
                        pasazery ale ze cos takiego (plus "terrain avoidance", plus "uplinked weather")
                        jest juz w zasiegu reki pilotow takich jak ja latajacych 4-ro miejscowymi
                        samolotami jest trudne do uwierzenia.
Pełna wersja