Dodaj do ulubionych

*Przewodnik po forum* -- propozycje, nowości

21.12.09, 15:53
Zapraszamy do Przewodnika po forum.

W Przewodniku będziemy umieszczać linki do najciekawszych wątków z naszego forum oraz linki do artykułów. Jak na razie jego objętość jest niewielka
Obserwuj wątek
    • renia266 Re: *Przewodnik po forum* -- propozycje, nowości 22.12.09, 21:22
      Witam serdecznie,

      Ostatnie 2 dni "szefostwo"( hehe, jak to brzmismile było czasowo
      niedostępne ze względu na szaleństwo przedświąteczne.

      Jeżeli chodzi o przewodnik, to jest super i bardzo dziękujemy
      harmoniak za jego stworzenie. Na początku myślałam,że jest jeszcze
      zbyt ubogi by go na razie umieszczać, patrząc jednak na entuzjazm z
      jakim się spotkał na forum, myśle ze spełni swoją rolę. Harmoniak,
      jeszcze raz dziękujemy!!

      Natomiast jeżeli chodzi o kalkulator to sprawa wygląda bardziej
      skomplikowanie. W czasach gdy tworzyło się nowe forum dostałam wiele
      prywatnych emaili z poparciem, jednocześnie kilka osób wyraziło się
      krytycznie o kalkulatorze propagowanym na "starym forum" - że nie ma
      oparcia w opracowaniach naukowych, że lekarze podchodzą do niego
      krytycznie.itp. Z drugiej strony wiem, że wiele osób go popiera.

      Zeby uniknąć zarzutu o brak demokracji na nowym forum planowałam
      rozpocząc dyskusje o kalkulatorze, w którym poddamy tę kwestię
      dyskusji. Nie chciałam aby na nowym forum pojawiła się "jedynie
      słuszna linia" związana z przeliczaniem na procenty. Na prośbę
      niektórych forumowiczek dyskusje chciałam przenieść na okres
      poświąteczny, ale możemy chyba zacząc już teraz.
      • jurmik Re: *Przewodnik po forum* -- propozycje, nowości 22.12.09, 23:12
        Moim zdaniem kalkulator powinien być i na tym forum - to, że nie
        wszyscy lekarze go uznają wcale nie oznacza, że jest szkodliwy. Daje
        jakis wgląd w poziomy hormonów, w ich zmiany (w górę czy w dół),
        duża różnica między poziomem FT3 i FT4 już sygnalizuje, że nie
        wszystko jest dobrze, itp. Ale oczywiście trzeba pamietać, że dla
        jednych bedzie dobrze przy poziomie ok.40-50%, a dla innych dopiero
        przy 70-80%.
        Dla przykładu - łatwiej zauważyć różnicę między 45 a 60% niż np.
        między 4,14 a 4,54 (FT3) - to taki luźny przykład.
        Harmoniak swietnie uprościła nasze wyliczenia, należą sie Jej
        jeszcze słowa uznania i trzeba go (kalkulator) przenieść tutaj.
      • oktisek Re: *Przewodnik po forum* -- propozycje, nowości 28.01.10, 11:28
        Proponuję zamieścić artykuł znajdujący się pod tym linkiem www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=38537&_tc=1C8356AAB0964BC19611C5C2DBAF878F
        By uzyskać pełny dostęp trzeba się zalogować.Może to być trudne,dlatego wklejam cały.Adminki zadecydują czy i co udostępnić czytelnikom forum.Pzdr. oktisek
        Choroby tarczycy
        prof. dr hab. med. Barbara Jarząb
        Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
        Data utworzenia: 29.05.2008
        Ostatnia modyfikacja: 06.06.2008
        Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/05
        Skróty:
        anty-TPO - przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej, BAC - biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, CK - kinaza kreatynowa, FT3 - wolna trijodotyronina, FT4 - wolna tyroksyna, TSH - tyreotropina
        Pytanie 1
        Czy stężenie TSH należy bezwzględnie oznaczać rano na czczo? Czy zmienia się ono w ciągu doby?
        Odpowiedź: Stężenie TSH zmienia się w ciągu doby, z wahaniami w zakresie od 0,5 do 2 razy w stosunku do wartości średniej u osób zdrowych. Najmniejsze jest późnym popołudniem, a największe późnym wieczorem. Niemniej te różnice na ogół nie przekładają się na poważne błędy diagnostyczne, nie ma też bezwzględnej potrzeby oznaczania tego parametru rano na czczo. Osobiście często zlecam badania po południu; ich interpretacja jest na ogół trafna, oczywiście, jeżeli się pamięta, że uzyskane wartości mogą być nieco mniejsze niż dolna granica normy. Warto jednak współpracować z laboratorium, które nie tylko stosuje test III generacji, ale też kontroluje jakość swoich oznaczeń we wszystkich zakresach, również w przedziale małych stężeń.

        Pytanie 2
        Co oznacza zmniejszone stężenie TSH przy prawidłowych stężeniach FT3 i FT4? Zapowiada nadczynność tarczycy? Czy taki stan należy leczyć?
        Odpowiedź: Zmniejszone stężenie TSH (wartości 0,1-0,39 mIU/l) przy prawidłowych wartościach FT3 i FT4 należy interpretować w kontekście klinicznym - przy dużym wolu guzkowym rozwijającym się na podłożu wcześniejszego niedoboru jodu może ono być wskazówką rozwijającej się ogniskowej lub rozlanej autonomii. Na ogół jednak, szczególnie u osób z prawidłową tarczycą, nie ma znaczenia klinicznego, szczególnie jeżeli nie ma innych cech nadczynności tarczycy. Jeżeli są wątpliwości, czy nie mamy do czynienia ze skąpoobjawową nadczynnością tarczycy, należy badanie powtórzyć. Zakładam przy tym, że wykonujemy badanie w dobrym laboratorium, które wiarygodnie oznacza TSH także w zakresie małych stężeń.
        Pytanie 3
        Czy metaplazja onkocytarna stwierdzona w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) jest wskazaniem do strumektomii?
        Odpowiedź: Sama metaplazja onkocytarna nie stanowi wskazania do operacyjnego leczenia wola i może być stwierdzana w łagodnych chorobach tarczycy. Nie należy jej mylić z guzem onkocytarnym (oksyfilnym), który często wymaga usunięcia.
        Pytanie 4
        Jakie znaczenie ma brzeżny lub centralny przepływ krwi w guzku w aspekcie podejrzenia nowotworu złośliwego?
        Odpowiedź: Stwierdzenie brzeżnego przepływu w badaniu doplerowskim nie jest cechą zwiększonego ryzyka złośliwości guzka ani nie stanowi dodatkowego wskazania do BAC. Jeżeli jednak w tarczycy mamy do czynienia z kilkoma ogniskami i chcemy wybrać te z nich, w których w pierwszym rzędzie należy wykonać BAC, stwierdzenie wzmożonego przepływu w centralnej części guzka przemawia za wykonaniem BAC właśnie tego guzka, gdyż ryzyko raka jest w nim nieco większe niż w guzku bez cech wzmożonego przepływu lub z przepływem brzeżnym.
        Pytanie 5
        Czy lokalizacja guzka w tarczycy (płaty, cieśń) wiąże się z większą lub mniejszą złośliwością?
        Odpowiedź: Nie ma żadnych dowodów na różnice w stopniu złośliwości guzka tarczycy w zależności od jego lokalizacji.
        Pytanie 6
        Czy guzki u chorych z niedoczynnością tarczycy leczonych tyroksyną wymagają częstszego nadzoru?
        Odpowiedź: Guzki tarczycy stwierdzane u chorych z niedoczynnością tarczycy leczonych tyroksyną powinno się kontrolować identycznie jak wszystkie inne guzki tarczycy.
        Pytanie 7
        Czy wszystkie "uwapnione guzki" wiążą się z większym ryzykiem złośliwości, a jeśli tak, to może lepiej byłoby je operować, a nie wykonywać BAC?
        Odpowiedź: Stwierdzenie mikrozwapnień (o średnicy do 2 mm) jest cechą zwiększonego ryzyka złośliwości - takie guzki wymagają BAC. Niektóre dane wskazują także na większe ryzyko złośliwości przy zwapnieniach brzeżnych. Nie oznacza to jednak wcale, że każdy guzek ze zwapnieniami jest guzkiem złośliwym. Obowiązuje zasada, zgodnie z którą wskazania do operacji wola opieramy na wyniku biopsji, a nie na cechach ultrasonograficznych guzka.
        Pytanie 8
        Jakie jest obecnie stanowisko odnośnie do leczenia guzków za pomocą wstrzyknięć etanolu?
        Odpowiedź: Wstrzyknięcie etanolu do guzka jest akceptowaną metodą leczenia torbieli prostych i guzków litych wydzielających autonomicznie hormony tarczycy (ale w stopniu niepowodującym jawnej nadczynności tarczycy), szczególnie pojedynczych, pod warunkiem pewnego wykluczenia złośliwości guzka. Opublikowane badania kliniczne wskazują, że takie leczenie można także stosować w guzkach niewydzielających autonomicznie hormonów tarczycy, szczególnie pojedynczych. W praktyce jednak nie stosuje się powszechnie tej metody, gdyż leczenie jest bolesne i wymaga powtarzanych iniekcji oraz może się wiązać z powikłaniami (np. z przejściową afonią).
        Pytanie 9
        Jak postępować w następującym przypadku: u młodej osoby z wykrytym pojedynczym hipoechogenicznym guzkiem o średnicy 0,9 mm, ze wzmożonym przepływem, z "halo" bez mikrozwapnień, stwierdzono w BAC liczne komórki oksyfilne sugerujące guzek Hürthle'a, z dużą ilością koloidu. 4 lata wcześniej guzek miał wielkość 0,4 mm, a w okresie 2 lat nastąpił jego 2-krotny wzrost, następnie od 2 lat wielkość stała. Czy można jedynie obserwować, a jeśli tak - to jak długo? Jak interpretować zmiany oksyfilne w BAC tarczycy?
        Odpowiedź: Dwukrotne zwiększenie wymiarów guzka z 4 do 9 mm nie jest jeszcze bardzo niepokojące, bo nie została przekroczona granica 1 cm. Trudno mi się jednoznacznie ustosunkować do tak opisanego wyniku BAC; jak mi się wydaje, podejrzenie guzka oksyfilnego przy zmianie tej wielkości nie jest jednoznacznym wskazaniem do operacji i raczej potrzebna byłaby druga BAC i wyważenie ryzyka złośliwości na podstawie danych cytologicznych i klinicznych. Interpretację zmian oksyfilnych podałam w odpowiedzi na pytanie 3.
        Pytanie 10
        Jak należy postępować u chorego z odrostem wola guzkowego po wcześniejszej strumektomii? (doszło do powiększenia pozostawionego kikuta tarczycy i rozwoju guzków). Czy można powstrzymać dalsze powiększanie się tarczycy? Jakie są wskazania do ponownej strumektomii?
        Odpowiedź: Odrost wola guzkowego po operacji tarczycy wymaga podobnej diagnostyki jak pierwotne wole guzkowe. W przypadku łagodnego charakteru guzków w BAC, bez ucisku tchawicy, można przyjąć strategię zachowawczą. Aby uniknąć odrostu wola, operacja musi zostać odpowiednio przeprowadzona (subtotalne lub prawie całkowite wycięcie tarczycy, w zależności od wskazań; pozostawienie zbyt dużej objętości miąższu, a szczególnie drobnych guzków, zwiększa ryzyko nawrotu wola). Konieczne jest staranne leczenie tyroksyną przez pierwsze 2 lata po operacji (lub dłużej, jeżeli się utrzymuje zwiększone stężenie TSH). Wskazania do reoperacji wynikają z podejrzenia złośliwości lub znacznej objętości wola i ryzyka ucisku tchawicy.
        Ciąg dalszy nastąpi
        • oktisek Re: *Przewodnik po forum* -- propozycje, nowości 28.01.10, 11:32
          oktisek napisał:
          > Proponuję zamieścić artykuł znajdujący się pod tym linkiem www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=38537&_tc=1C8356AAB0964BC19611C5C2DBAF878F
          Artykuł cd
          Pytanie 11
          Czy i jak monitorować wole guzkowe obojętne, jeśli w BAC stwierdzono guzki łagodne, a w kolejnych badaniach USG nie odnotowano istotnych zmian? Czy kontrolować dalej, czy zakończyć diagnostykę?
          Odpowiedź: Jeżeli wykonano BAC wszystkich podejrzanych zmian ogniskowych i nie ma klinicznego podejrzenia złośliwości, a obraz USG jest stabilny, kontrola chorego może być prowadzona w dłuższych odstępach czasowych (np. badanie przedmiotowe w odstępach 1-2-letnich, USG co 2 lata, a kontrola TSH co kilka lat).
          Pytanie 12
          Jakie obowiązują obecnie zasady leczenia supresyjnymi dawkami lewotyroksyny u chorych ze zróżnicowanymi rakami tarczycy (po leczeniu operacyjnym i jodem promieniotwórczym 131I)?
          Odpowiedź: Wskazania do pełnej supresji TSH (TSH <0,1 mIU/l) dotyczą jedynie chorych z przetrwałą chorobą nowotworową (co jednak dotyczy również chorych, u których w czasie stymulacji TSH obserwuje się wzrost stężenia tyreoglobuliny). U pozostałych chorych stosujemy na ogół tzw. supresję niepełną, to znaczy dążymy do uzyskania stężenia TSH w przedziale 0,1-0,4 mIU/l. W polskich rekomendacjach, tak jak w konsensie europejskim, mówi się, że po 5 latach remisji możemy odstąpić od leczenia supresyjnego i stosować dawki substytucyjne, by utrzymywać stężenie TSH w dolnym zakresie normy. Ponieważ jednak już po wydaniu wspomnianych rekomendacji opublikowano wyniki dużego prospektywnego badania amerykańskiego (Jonklaas i wsp., 2006), które wskazują, że leczenie supresyjne przynosi przedłużenie przeżycia bezobjawowego i całkowitego u chorych na raka tarczycy nie tylko w stadium IV, ale także w II i III - być może byłoby bezpieczniej, szczególnie w stadium III, przedłużyć ten okres do 10 lat, tak jak zaleca Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne.
          Pytanie 13
          W jakiej dawce należy stosować tyroksynę w leczeniu łagodnych guzków tarczycy (jeśli są wskazania)? Jak kontrolować to leczenie za pomocą USG i oznaczania TSH?
          Odpowiedź: Przypomnę, że L-tyroksyna jest skuteczna zaledwie u 20-25% chorych. Częściej stosujemy ją u chorych młodych, z małym guzkiem, w wolu guzkowym rozwijającym się na podłożu niedoboru jodu, a dawkę dobieramy, kierując się stężeniem TSH. Docelowo oczekujemy supresji niepełnej, a więc stężenia TSH blisko dolnej granicy normy lub nieco poniżej. Nie ma obecnie wskazań do pełnej supresji TSH (czyli TSH <0,1 mIU/l). Z tego wynika też, że jeżeli stężenie TSH u chorego jest wyjściowo małe, trudno się spodziewać skutecznego działania tyroksyny.
          Pytanie 14
          Czy kobiety ciężarne mające przeciwciała anty-TPO powinny otrzymywać jodek potasu lub preparat wielowitaminowy zawierający jod?
          Odpowiedź: U wszystkich kobiet ciężarnych zaleca się podawanie dodatkowo 150 µg jodku potasu, a obecność przeciwciał anty-TPO nie uzasadnia w żaden sposób odstępstwa od tego zalecenia.
          Pytanie 15
          Po jakim czasie od rozpoczęcia leczenia lewotyroksyną w chorobie Hashimoto ze współistniejącą miopatią można się spodziewać normalizacji aktywności kinazy kreatynowej (CK) i stężenia TSH w surowicy?
          Odpowiedź: Normalizacji TSH w długo trwającej niedoczynności tarczycy można oczekiwać do kilku miesięcy, natomiast normalizacji CK spodziewałabym się w tym samym czasie lub nieco szybciej (do 2 miesięcy).
          Pytanie 16
          Czy po operacji gruczolaka pęcherzykowego (adenoma folliculare), podczas której nie usunięto całej tarczycy (guzek 2,5 x 3 cm leżał na granicy płata i cieśni), chory musi do końca życia przyjmować tyroksynę w dawce 100 ľg/d (bez przyjmowania tyroksyny TSH wynosi ok. 20 mIU/l)?
          Odpowiedź: Jeżeli po operacji tarczycy TSH wzrasta do 20 mIU/l, czyli mamy do czynienia z niedoczynnością tarczycy wymagającą leczenia, wskazania do stosowania L-tyroksyny są oczywiste, a jej dawka powinna być tak dobrana, aby stężenie TSH nie przekraczało 2-2,5 mIU/l.
          Pytanie 17
          Jakie leczenie przeciwtarczycowe należy wdrożyć u 19-letniego chorego w 2 lata po przeszczepieniu szpiku (z powodu ostrej białaczki limfatycznej, od dawcy niespokrewnionego), u którego wystąpiły nasilone objawy nadczynności tarczycy i rozpoznano chorobę Gravesa i Basedowa? Tyreostatyki i jod radioaktywny 131I mogą uszkadzać szpik.
          Odpowiedź: Leczenie choroby Gravesa i Basedowa u 19-letniego chorego po przeszczepieniu szpiku powinno - moim zdaniem - mieć charakter radykalny (u młodego mężczyzny ryzyko nawrotu choroby Gravesa i Basedowa jest stosunkowo duże). Należy rozważyć podanie jodu radioaktywnego, o ile nie ma szczególnych wskazań do leczenia operacyjnego (ryzyko złośliwości współistniejących guzków). Ryzyko uszkodzenia szpiku przez 131I w dawkach stosowanych w leczeniu nadczynności tarczycy jest minimalne.
          Pytanie 18
          Czy należy zastosować leczenie przeciwtarczycowe u kobiety w II trymestrze ciąży, u której TSH wynosi 0,02 mIU/l, a stężenia FT3, FT4 utrzymują się w normie, nie stwierdza się klasycznych objawów hipertyreozy, a pacjentka prawidłowo przybiera na wadze?
          Odpowiedź: Pamiętajmy, że w 3-4 miesiąca ciąży może dojść do przejściowego zmniejszenia stężenia TSH w surowicy wyłącznie w wyniku zwiększenia stężenia hCG. W sytuacji przedstawionej w pytaniu nie ma wskazań do stosowania leków przeciwtarczycowych, nawet gdyby jednoznacznie jako przyczynę stwierdzanych odchyleń rozpoznano chorobę Gravesa i Basedowa, a tym bardziej, jeśli można u tej pacjentki podejrzewać tyreotoksykozę ciążową o łagodnym przebiegu.
          Pytanie 19
          Jakie są wskazania do całkowitego, a jakie do subtotalnego wycięcia tarczycy?
          Odpowiedź: Wskazaniem do subtotalnego wycięcia tarczycy (redukcja objętości wola o około 90%, z pozostawieniem 2-4 ml miąższu po każdej stronie) jest przede wszystkim wole guzkowe nietoksyczne, szczególnie w przypadku klinicznego lub cytologicznego ryzyka złośliwości. Niemniej, jeżeli w czasie operacji się okaże, że cały miąższ jest przebudowany guzkowo, to należy poszerzyć zakres zabiegu i usunąć zmienioną tkankę - wówczas po jednej, a czasem nawet po obu stronach mamy do czynienia z prawie całkowitym lub całkowitym wycięciem tarczycy. Całkowite wycięcie zajętego płata zalecamy także w tych przypadkach guzka pęcherzykowego i oksyfilnego, w których decydujemy się na leczenie operacyjne. Jeżeli operację wykonuje się z powodu choroby Gravesa i Basedowa, chirurg ma do wyboru subtotalne wycięcie tarczycy (ale objętość pozostawionej tarczycy nie powinna wówczas przekraczać 2 ml po każdej stronie) i prawie całkowite wycięcie tarczycy. Chociaż wielu chirurgów zaleca to drugie rozwiązanie, myślę, że można je stosować tylko w tych ośrodkach, które dysponują dużym doświadczeniem i mają bardzo mały odsetek powikłań pooperacyjnych. Całkowite wycięcie tarczycy zaleca się przede wszystkim przy rozpoznaniu raka tarczycy. Leczenie takie należy przeprowadzić w każdym przypadku rozpoznanym przedoperacyjnie, niezależnie od wielkości guzka. Jeżeli rozpoznanie raka nastąpiło po operacji tarczycy wykonanej z innych powodów, wskazane jest wtórne całkowite wycięcie tarczycy. Od tej zasady odstępujemy jedynie w przypadku rozpoznania mikroraka brodawkowatego tarczycy (jedno ognisko raka brodawkowatego o średnicy do 1 cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych). Jeżeli takie rozpoznanie ustalono przypadkowo po operacji subtotalnego wycięcia lub całkowitego wycięcia jednego płata, nie jest potrzebne wtórne całkowite wycięcie tarczycy.
          Ciąg dalszy nastapi
          • oktisek Re: *Przewodnik po forum* -- propozycje, nowości 28.01.10, 11:38
            Oktisek napisał : Proponuję zamieścić artykuł znajdujący się pod tym linkiem www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=38537&_tc=1C8356AAB0964BC19611C5C2DBAF878
            c.d.
            Pytanie 20
            Czy wiadomo, jaki odsetek operacji całkowitego usunięcia tarczycy wynika z "pomyłki" diagnostycznej? Jak wytłumaczyć młodej (29 lat) pacjentce, że choć w biopsji 3-krotnie rozpoznawano raka tarczycy, to w badaniu histologicznym usuniętej tarczycy stwierdzono wole Hashimoto?
            Odpowiedź: Odsetek wyników fałszywie dodatnich w BAC ocenia się na <5%. Bardzo ważne jest, aby współpracować z dobrym ośrodkiem cytologicznym. Należy też pamiętać, że badanie histologiczne wykonane po operacji może pominąć niewielkie ognisko raka, jeżeli nie wykonano dostatecznie dużej liczby wycinków z wyciętego gruczołu.
            Pytanie 21
            Czy u 17-latki należy operować guzek tarczycy (w USG torbiel o średnicy 2,5 cm, w BAC [pobrano 2 ml płynu] "struma nodosa cystica"; TSH w granicach normy). Jeśli nie, to jak leczyć?
            Odpowiedź: Pojedynczy guzek tarczycy o średnicy <3 cm (zakładam, że w USG są cechy torbieli prostej) nie jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego przy łagodnej zmianie w BAC. Jeżeli guzek jest widoczny i tworzy problem kosmetyczny, można podjąć próbę leczenia przezskórnego wstrzyknięciem etanolu.
            Koniec pzdr.oktisek
      • junkersica Re: Aktualizacja 2 09.01.10, 20:23
        To ja, w imieniu początkujących wnoszę o przybliżeniu tematu przemiany ft4 na ft3. Niby dużo sie o tym pisze, ale z reguły trafiałam na zdania typu "masz złą przemianę", "twoje ft? jest za niskie"... Przydałby się czytelny referacik na ten temat. Pozdrawiam!

Nie pamiętasz hasła

lub ?

 

Nie masz jeszcze konta? Zarejestruj się

Nakarm Pajacyka