[OT]Do.ki-rzuc troche swiatla na sprawe M. Sch.

[galtomone]

Jak to jest z ta swpiaczka farmakologiczna?

Na czym polega utrzymywanie pacjenta i jak wyglada proces wybudzania... Rozumiem, ze jak zdrowego uspic na dluzej to tez zaczynaja sie schody z wybudzeniem.

Czy wybudzanie to po prostu decyzja - od poniedziaku goscia nie szprycujemy i zobaczymy co dalej?

Od strony medyczne nie wiele a w zasadzie nikt nic o tym nie pisze. Jasne jest, ze dopiero/jesli sie obudzi bedzie wiadomo jakie sa uszkodzenia mozgu... ale jaki wplyw na jego stan moze miec sma spiaczka. Na pewno znasz/czytales wyniki badan zdrowych ludzi, ktorych usypaiano

[jeepwdyzlu]

misiaczka wybudzono za wczesnie no i masz....

j.

LOL!

[galtomone]

[novationen]

Ja też!:-)

Kłamiesz

[qqbek]

jeepwdyzlu napisał:

> misiaczka wybudzono
>
> j.
>

Obrzydliwe kłamstwo ;)
Misiu jest w katatonii, jak pacjenci z "Przebudzeń" z Williamsem i DeNiro - zamiast cudownego leku, wciągnął wziął gdzieś w okolicach Nowego Roku kreskę amfy i na chwilę oprzytomniał ;)

spekulacje

[do.ki]

O Schumim wiem nawet nie wszystko z tego, co napisali w gazetach, więc nie sądzę by moje rzucanie światła było wiele warte...

Określenie "śpiączka farmakologiczna" to raczej coś z języka reporterów niż lekarzy i mam wrażenie, że jest bardzo nadużywane. Każdą sedację na intensywnej terapii przekaziory tak określają. Pewnie żeby dodać powagi sytuacji.

Na początek anatomia i fizjologia. Mózg potrzebuje do funkcjonowania dużo energii, a więc dużo paliwa i tlenu, a więc dużo krwi. Tak to narząd, który stanowi marne kilka procent masy ciała otrzymuje ok. 15% tego, co wypompowuje serce w spoczynku, dzień i noc, bez przerwy. Zmniejszenie tego strumienia krwi nawet na kilka-kilkanaście sekund powoduje zaburzenia czynności (najprostszy przypadek: omdlenie), a jak niedokrwienie potrwa dłużej (minuty), mózg zaczyna umierać. To wiemy, tylko przypominam.
Mózg znajduje się w twardej puszce z kości. Ta puszka się nie rozciąga, jej objętość jest stała. Jeśli jakiegoś składnika zawartości przybywa, to albo innego musi ubyć, albo szybko wzrasta ciśnienie wewnątrz puszki. Ciecze i ciała stałe są nieściśliwe, a gazu w czaszcze nie ma.
Mózg jest całkiem dobrze zabezpieczony przed wstrząsami i urazami, ale każde zabezpieczenie ma swoje granice.
Schumi miał na głowie kask. Myślę, że możemy spokojnie przyjąć, że nie była to jakaś chińska skorupka za 20 zł, tylko porządny produkt. Kask częściowo zamortyzował uderzenie, nie dopuszczając do pęknięcia kości czaszki i częściowo absorbując energię uderzenia głową o kamień. Ale cudów nie zdziałał. Pewnie ustrzegł Schumiego przed pourazowym krwiakiem śródczaszkowym (bo to by zoperowano i już), ale nie przed diffuse axonal injury.

en.wikipedia.org/wiki/Diffuse_axonal_injury
Jednym z wczesnych zjawisk po takim urazie jest obrzęk mózgu. Jak każda inna część ciała, gdy ją uderzyć, mózg puchnie. Zwiększa objętość, ale nie ma na to miejsca. Wzrasta ciśnienie w czaszce, co utrudnia dopływ świeżej krwi. Pomijając już, że samo to może doprowadzić do ucisku na żywotne ośrodki regulujące np oddychanie i krążenie i w rezultacie do śmierci, niedokrwiony mózg uszkadza sam siebie coraz bardziej i bardziej. Przeciwdziałanie temu polega z jednej strony na optymalizacji podaży krwi (leczenie przeciwobrzękowe, regulacja ciśnienia krwi i inne), a z drugiej na zmniejszeniu popytu na krew. Trzeba zatrzymać ten komputer, żeby przestał ciągnąć tyle prądu, mówiąc obrazowo. Służą temu dwa sposoby: obniżenie temperatury ciała i farmakologiczne wyłączenie czynności mózgu. Podając odpowiednio wysokie dawki pewnych środków nasennych (typowo barbituranów) można doprowadzić do wstrzymania aktywności elektrycznej mózgu, co znacznie ogranicza zapotrzebowanie na energię. To jest śpiączka farmakologiczna sensu stricto.

Jednocześnie mierzy się ciśnienie w czaszce i jeżeli pozostaje na sensownym poziomie, wstrzymuje się leki i czeka. Jeśli wszystko idzie dobrze, pacjent w końcu rozkłada i wydala leki i się budzi.

Myślę, że zespół w Grenoble na to właśnie teraz czeka. I liczy, że będzie dobrze...

Natomiast pacjenci na intensywnej często otrzymują mniejsze od powyższych dawki leków nasennych po to np by stłumić dyskomfort powodowany przez respirator. To też podciąga się w prasie pod śpiączkę, ale to nietrafne określenie. Mówimy wtedy o sedacji.

[kontik_71]

Ranow TVN24 byl wywiad z jakims profesorem na ten temat i powiedzial dokladnie to co Ty :D Prof Do.Ki?

[pies_w_studni]

O ile dobrze pamietam, to Schumacher mial krwiaka srodczaszkowego, ktory zostal ewakuowany wlasnie w Grenoble.

OK dzieki, dalej prosze...

[galtomone]

dotad bylo bardzo prosto I wyjatkowo logicznie, gdyby tak wyladaly wyklady z fizjologii na mojej uczelni pewnie wiecej bym pamietal.

A teraz prosze o wyjasnienie kwesti czasu utrzymania pacjenta w takim stanie... Jak znajdziesz chwile czasu...

[who_cares]

> A teraz prosze o wyjasnienie kwesti czasu utrzymania pacjenta w takim stanie...
> Jak znajdziesz chwile czasu...

To akurat jest proste. Czekano aż ustabilizuje się ciśnienie śródczaszkowe. ZTCP lekarze mówili że zaraz po wypadku miał bardzo duże jego skoki.

[galtomone]

Ja zauwazylem jescze, ze napisali, iz jest to maksymalny czas w jakim mozna utrzymywac kogos w spiaczce. Zakladam i potem moga sie pojawic problemy z wybudzaniem...

Chetnie bym przeczytal (w tak fajnie opisanej formie) jak wyglada to od strony technicznej... bo zakladam, ze sprawdzano na zdrowych....
Ile trwala najdluzsza taka proba... itd...

Sam sie zastanawiam jakdlugo bym sie wybudzal i odzyskiwal swiadomosc... to chyba jak proba wybudzenia w czasie najglebszego snu...

Zakladam, ze przy dlugotrwalym obizeniu "elektrycznego" funkcjonowania mozgu jest ryzyko, ze ono po prostu nie wroci...


Ale co z glebokim uspieniem bez obniznania temperatury czy ograniczania aktywnosci mozgu - czy wtedy okres spiaczki mozna przedluzyc?

I jak sie taka spiaczka farmakologiczna i obizenie temp. ciala/mozgu ma do hibernacji? Kiedys pewnie bedziemy chcieli leciec gdzies dalej niz ksiezyc czy Mars...

[pies_w_studni]

Nie ma maksymalnego czasu utrzymywania w spiaczce, to raczej kwestia czy dalsze utrzymywanie spiaczki ma sens terapeutyczny czy nie. Teoretycznie analgosedacje (bo tak to sie nazywa) mozna utrzymywac w nieskonczonosc, zapewniajac odpowiednia wentylacje pluc respiratorem, nawodnienie, zywienie do przewodu pokarmowego, oraz pielegnacje przeciwodlezynowa. Nie znaczy to ze metabolizm zwalnia czy sie zatrzymuje i czlowiek przestaje sie starzec, cala maszyneria organizmu dziala dalej. Taka spiaczka nie ma nic wspolnego z hibernacja znana z filmow S-F, w leczeniu urazow glowy i stanow po zatrzymaniu krazenia stosuje sie czasem obnizanie temperatury ciala do ok. 32 C, ale tylko po to aby zmniejszyc aktywnosc mozgu i jego zapotrzebowanie na tlen.
Wspomniane problemy z wybudzaniem nie sa spowodowane podawaniem lekow usypiajacych, bo kazdy lek w koncu sie rozlozy i wydali z organizmu, tylko z rozmiarem uszkodzenia mozgu a co za tym idzie utrata roznych jego funkcji. Ten zakres utraty funkcji mózgu może byc bardzo szeroki, od niewielkich zmian w osobowosci, problemow z koncentracja, pamiecia przez niedowlady roznych czesci ciala, problemy z mowieniem i rozumieniem mowy, az po roznego rodzaju spiaczki, stany wegetatywne, stany zamkniecia itd.

już wszystko jest napisane

[do.ki]

Zacznijmy od tego, że nie ma dowodu na to, że stosowanie hipotermii w urazach czaszkowo-mózgowych przynosi pacjentowi korzyść. Są dowody na to, że taką korzyść odnoszą pacjenci odreanimowani po zatrzymaniu krążenia. Toteż hipotermię w urazach stosuje się trochę "na wyczucie" i każdy ekspert ma na ten temat swoje zdanie. Za parametr opisujący "stan mózgu" uznaje się ciśnienie śródczaszkowe, toteż z budzeniem pacjenta czeka się tak długo, aż to ciśnienie nie wróci do jakichś mniej więcej prawidłowych wartości.

Nikt tego nie badał na zdrowych ochotnikach, co najwyżej na zwierzętach. To zresztą jest podstawowy problem w tej dziedzinie medycyny: bardzo trudno robić porządne badania.


Utrzymywanie hipotermii dłużej niż kilka dni jest trudne, no i pojawiają się problemy chociażby z obniżoną odpornością (czyli podatnością na infekcje), z żywieniem...

Utrzymywanie śpiączki barbituranowej jest trudne z tych samych powodów: duże dawki leków, potencjalnie uszkadzające wątrobę, obniżona odporność, zanik mięśni...

Analgosedację i oddech kontrolowany istotnie można teoretycznie utrzymywać niemalże dowolnie długo, patrz chociażby niedawno zmarły Ariel Sharon. 8 lat na respiratorze. To niemałe osiągnięcie.

Te działania nijak się mają do hibernacji, w jaką zapadają niektóre zwierzęta. W tej dziedzinie prowadzi się badania, często w związku z krioprezerwacją. Jest na ten temat bardzo ciekawa strona, pisana przez niesamowitego gościa:

chronopause.com/chronopause.com/index.html

A tu link do wywiadu z nim:

www.alcor.org/Library/html/Interview-MikeDarwin.html

OK - obu Panm dziekuje...

[galtomone]

Czyli jak nas wkurza Zona... to mozna ja spokojie uspic na tak dlugo az nam nie przejsdzie - tydzien - 2 lata. Bez ryzyka, ze juz sie nie wybudzi :-)

To dobra wiadomosc.. ide goglować jak z proszu do pieczenia, mydla i drozdzy uzyskac potrzebe substancje - kolega bedzie wdzieczny ;-)

google this:

[do.ki]

"ghb kits"

[galtomone]

DIY party drug - nawet nie podsuwaj ludziskom takich pomyslow!!!!
Ja to zartowalem (jak sie domyslasz) - a swoja droga ghb od czego to skrot?

[do.ki]

gamma-hydroxybutyrate

hyperreal.info/node/2649

[swan_ganz]

Czyli jak nas wkurza Zona...

na żony jest lepszy sposób; zapraszasz na weekend do Dubaju a na miejscu szukasz na nią kupca, dobijasz targu i wracasz sam... Jak przeciętna z urody to zapłaca ci od kilograma tak jak w PL za żywiec w skupie a jak ponad przeciętna to możesz negocjować cenę.. (o szczegóły pytaj Szymka..)

Tylko przed wylotem musisz pamiętać by dobrze ją ubezpieczyć to jeszcze dodatkową premię po przy locie do kraju dostaniesz...

Po co chcesz usypiac człowieka? Lubisz się trochę poznęcać, tak?

[galtomone]

swan_ganz napisał:

> Czyli jak nas wkurza Zona...
>
> na żony jest lepszy sposób; zapraszasz na weekend do Dubaju a na miejscu szukas
> z na nią kupca, dobijasz targu i wracasz sam...

W Twoim planie widze potencjalnie jeden problem... Jak wejsc z kilkoma Camelami do samolotu.. skoro juz nie wolno palic.

A odmowic przyjecia zaplaty na miejscu... moze sie wydac podejrzane ;-)

Z Szymkiem trzba pogadac... doradzi w kursach wymiany - kobieta vs camel ;-) I potem co z onym garbatym poczac bo na Ferrari + transport + clo to chyba nie starczy...

> Jak przeciętna z urody to zapł
> aca ci od kilograma tak jak w PL za żywiec w skupie a jak ponad przeciętna to m
> ożesz negocjować cenę.. (o szczegóły pytaj Szymka..)

O tym samym pomyslalem... ruda.. piekna.. tylko kto mi bedzie gotowal... na chipsach I browarze to gora 2 tyg...

> Tylko przed wylotem musisz pamiętać by dobrze ją ubezpieczyć to jeszcze dodatko
> wą premię po przy locie do kraju dostaniesz...

To jest jakas mysl... :-)

> Po co chcesz usypiac człowieka? Lubisz się trochę poznęcać, tak?

Ciiiiii!!!!!!!!! Paplasz ozorem jak kobieta! :-)

[swan_ganz]

tylko kto mi bedzie gotowal... na chipsach I browarze to gora 2 tyg...

ja wzbogacam menu kabanosami i jakoś daje radę więc ty też pewnie przetrwasz... A poza tym; żyć ci każe żyć w ascezie? Przecież możesz sobie wziąść następną żonę a jak się znudzi to do Dubaju... Ze trzy - cztery kursy i w końcu uzbierasz na to ferrari..

[galtomone]

No kurde.... to jest jakis pomysl na biznes :-)

A w zasadzie skoro koledzy operuja skalpelami I I dostep do chemii medycznej macie... to moze do dubaju w calosci (jak bedzie klient) a jak nie to www.aledrogo.pl I aukcja pt. nerka stan bdb 5+ BCM ;-) (kurier gratis)

Tylko cos czuje, ze konto w sewrwisie trzebyt mic na wszelki wypadek na jakiegos slupa bo nie wszyscy mogliby zaakceptowac taki model biznesowy :-)

Ale tak bardziej na serio, to moja Ż. jest calkiem OK (skoro ze mna wytrzymuje). Nie sadze, ze w dubaju jest wystarczajaco duzo Cameli zeby sie oplacalo ;-)

[swan_ganz]

Ale tak bardziej na serio, to moja Ż. jest calkiem OK

też tak uważam... :-)

[galtomone]

Ciesze sie...
masz o czym marzyc :-)

[swan_ganz]

ile czasu Szumi był wentylowany? Miesiąc? Po takim czasie gość musi być już odkorowany... Chyba, ze oprócz wentylacji podłączyli mu też jakieś ECMO to może będzie w stanie powiedzieć jak się nazywa ale tak czy inaczej to on już raczej na nartach nie pojeździ...

Tak przy okazji; jak tam u ciebie mierzą ciśnienie śródczaszkowe? W PL chciałem coś takiego wprowadzić ale twoi kumple stwierdzili, zebym dał sobie spokój bo oni tak naprawdę tylko w przypadku wodogłowia mogli spróbować pobawić się takim pomiarem..

[do.ki]

> ile czasu Szumi był wentylowany? Miesiąc? Po takim czasie gość musi być już odk
> orowany...

Przecież nie odkoruje się od wentylacji.

> Chyba, ze oprócz wentylacji podłączyli mu też jakieś ECMO

Ty to jesteś chyba pracoholikiem... :-)

> Tak przy okazji; jak tam u ciebie mierzą ciśnienie śródczaszkowe?

wentrykulostomią. Bo pozwala też spuszczać płyn.

> ale twoi kumple stwierdzili, zebym dał sobie spokój bo
> oni tak naprawdę tylko w przypadku wodogłowia mogli spróbować pobawić się takim
> pomiarem..

pewnie rep z Codmana cię uprzedził...

[swan_ganz]

Przecież nie odkoruje się od wentylacji.

od wentylowanie nie ale od braku utlenowania krwi juz tak...
ECMO temu zapobiegnie...

Ty to jesteś chyba pracoholikiem... :-)

przecież to nie ja zakładam tylko wy.. Ja wam tylko czasem doradzam ... Przy czym pomyliłes chyba Doki skutek z przyczną.. Z mojego punktu widzenia im więcej rurek będzie z pacjenta wystawało tym lepiej :-)
Ja to w ogóle każdemu twojemu pacjentowi na dzień dobry zakładałbym wszelkie opomiarowanie; od śródczaszkowego, przez rzut minutowy, saturację w żyle głównej, tętnicze, żylne OCŻ do pomiaru ciśnienia brzusznego..
Jakbyście mnie słuchali to pacjent byłby bezpieczny, wy zadowoleni a wilk syty... :-)

pewnie rep z Codmana cię uprzedził...
przecież taki pomiar to drobiazg jest.. Grosze to kosztuje.. Nie ma o co sie bić więc bez większego żalu dałem tyły...
W końcu młodzi tez muszą z czegoś żyć więc zostawiłem to dzieciakom.. A niech se mają...

[galtomone]

swan_ganz napisał:

>
> ile czasu Szumi był wentylowany? Miesiąc? Po takim czasie gość musi być już odk
> orowany... Chyba, ze oprócz wentylacji podłączyli mu też jakieś ECMO to może b
> ędzie w stanie powiedzieć jak się nazywa ale tak czy inaczej to on już raczej n
> a nartach nie pojeździ...

A co ma do tego czas... Chodzi ci o to, ze tak dlugo cisnienie w dyni bylo niestabilne wiec czesc mozgu mogla byc zle natleniona?

[pies_w_studni]

Owszem, przy zwiekszonym cisnieniu srodczaszkowym przeplyw krwi przez mozg moze byc pogorszony az do calkowitego zatrzymania, co rowna sie smierci mozgu. Wbrew temu co pisze swan_ganz nie ma to nic wspolnego z wentylacja mechaniczna. Czlowieka mozna teoretycznie wentylowac ile sie chce, jesli tylko pluca sa wystarczajaco zdrowe aby zapewnic odpowiednia wymiane gazowa. Jesli nie, to krew mozna wyprowadzic na zewnatrz i natleniac poza organizmem (ECMO - Extra Corporeal Membrane Oxygenation).

[galtomone]

To dosc oczywiste, ze oddychanie z natlenieniem ma nie wiele wspolnego. Stad zaczadzenia. jak O2 przstaje sie laczyc z hemoglobina w krwinkach czerwonych to oddychac sobie mozesz ile chcesz... tyle, ze nie wiele to da...

Czy slusznie zakladam, ze pacjenci w podobnej sytuacji moga miec zwiekszona ilosc tlenu w podawanym powietrzu?

[pies_w_studni]

Tlen w duzych ilosciach to trucizna, w zwiazku z tym stezenie tlenu w podawanym gazie oddechowym jest jak najmniejsze, na tyle zeby utrzymywac prawidlowa zawartosc tlenu we krwi. Czasem trzeba dawac do oddychania 100% O2.

[swan_ganz]

Czasem trzeba dawac do oddychania 100% O2

a jak trafi ci się pacjent z hipoksycznym napędem oddechowym to ile tlenu dasz?
I od razu drugie pytanie; czy rozpoznanie POCHP u pacjenta jest trudne do rozpoznania?

[pies_w_studni]

Najwiecej jak trzeba i najmniej jak sie da. A rozpoznanie POChP jest latwe do rozpoznania.

[swan_ganz]

Najwiecej jak trzeba i najmniej jak sie da

dyplomata na dyżurze?

A rozpoznanie POChP jest latwe do rozpoznania.

niestety, nie dla wszystkich twoich kolegów... Poznałem takich, którzy pacjentowi z ciężką postacią POCHP podali 5L O2/min... A potem dziwili się, ze ma zapaść...

nie ma hipoksyjnego napędu

[do.ki]

> niestety, nie dla wszystkich twoich kolegów... Poznałem takich, którzy pacjento
> wi z ciężką postacią POCHP podali 5L O2/min... A potem dziwili się, ze ma zapaś
> ć...

To nie jest takie proste i nie miejsce tutaj na wykład z fizjologii oddychania, więc tylko w jednym zdaniu: stare teorie o hipoksyjnym napędzie oddechowym i zapaści u chorych na POChP, którym podano tlen i przestali oddychać, są nieprawdziwe. Mechanizm zapaści (która może, ale nie musi nastąpić) jest oparty na efekcie Haldane'a. Doczytaj, swan, bo zostajesz za pędzącym postępem nauki.

[galtomone]

Oppsss.... brzmi jak wrzuta... ;-)

[swan_ganz]

to nei żadna wrzuta tylko próba wysublimowanej ironii Dokiego... Jak inaczej można odebrać jego sugestie dot. "pędzącego postępu nauki" z odsłaniem mnie do prac jakiegoś dinozaura żyjącego na początku ub. wieku? o imieniu; "Haldane" :-)

[swan_ganz]

stare teorie o hipoksyjnym napędzie oddechowym i zapaści u chorych na POChP, którym podano tlen i przestali oddychać, są nieprawdziwe

Doki? Ale ja przy tym byłem... Zaręczam ci własnym słowem, ze zapaść u tego pacjenta była jak najbardziej prawdziwa..

"Doczytaj, swan"

doczytałem... Pan pisał o stosunku ewakuacji dwutlenku węgla i zauważył, że zależy ona nie tylko od ilości tlenu ale również od różniącej się wzajemnie prefusji tkanek..

W jaki sposób efekt Haldane'a zaprzecza teorii dotyczącej wywołania zapaści z racji zbyt dużej nadpodaży tlenowej?

wg. pana Paracelsusa; "wszystko jest trucizną i nic nią nie jest. To tylko kwestia dawek"

[do.ki]

Efekt Haldane'a: wypieranie dwutlenku z karbaminohemoglobiny przez tlen. Nadpodaż tlenu prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia cząstkowego dwutlenku ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Ale to nie ma związku z zatrzymaniem hipoksyjnego napędu i nie powinno powstrzymać cię przed podaniem tlenu choremu na POChP. Co najwyżej skłonić cię do szybszej intubacji.

Literatury na ten temat jest sporo.

[swan_ganz]

Czlowieka mozna teoretycznie wentylowac ile sie chce, jesli tylko pluca sa wystarczajaco zdrowe aby zapewnic odpowiednia wymiane gazowa

tyle, ze po dwóch czy trzech tygodniach mechanicznej wentylacji już żadne płuca nie będą zdrowe na tyle by zapewnić dostateczne utlenowanie krwi.. Ja wiem, ze wy nie lubicie podłączać ecmo bo nawet jeśli jest ono w szpitalu to jest to na tyle droga procedura, że niekoniecznie dostaniecie na to zgodę nawet wtedy gdy bardzo tego chcecie..

[pies_w_studni]

Mam pacjenta po opieka, wentyluje sie respiratorem juz 22 miesiace i pluca ma zdrowe. Ale moze dlatego ze mu nie powiedzialem, ze po 3 tyg. wentylacji mechanicznej pluca sa do wywalenia.
Ja wiem ze wy lubicie ecmo, bo to jest droga procedura.

[swan_ganz]

Ja wiem ze wy lubicie ecmo, bo to jest droga procedura.

dla nas pieniądze się nie liczą bo liczy się tylko dobro, które możemy uczynić... Czyli; my mamy tak samo jak wy...:-)