agawa5
04.10.06, 12:04
Wklejam wam ciekawy artykul o porodach kleszczowych i nacieciach krocza z
najnowszego numeru "Ginekologii praktycznej". Tu tez pisza ze epizjotomia
jest szkodliwa i przyczynia sie do wiekszej ilosci uszkodzen zwieracza odbytu
niż brak naciecia. Mam nadzieje ze niejeden ginekolog to przeczyta.
Wstęp
Częstość niewydolności zwieraczy odbytu (NZO) w Polsce jest nieznana. W
Wielkiej Brytanii 4,2 osoby na 1000 mieszkańców cierpi na różnego stopnia
NZO, we Francji na nietrzymanie stolca i/lub gazów cierpi 2 mln ludzi [1].
Najczęstszą przyczyną niewydolności zwieraczy odbytu są ich poporodowe
uszkodzenia. Klinicznie jawne uszkodzenia zwieraczy odbytu (tj. III i IV
stopnia) przy porodzie drogami natury występują, wg różnych autorów 0,5–9% [2–
7]. Najczęstszym typem uszkodzenia jest częściowy uraz zwieracza zewnętrznego
odbytu (ZZO), zazwyczaj niewykrywany w czasie porodu i bezobjawowy [8–11].
Pomimo wielu położniczych czynników ryzyka uszkodzeń zwieraczy odbytu (m.in.
porodów z zastosowaniem kleszczy położniczych), do poporodowych uszkodzeń
zwieraczy odbytu dochodzi nawet po prawidłowych porodach i przez wiele lat po
porodzie pozostają one u większości kobiet bezobjawowe, najprawdopodobniej z
uwagi na kompensację uszkodzenia przez pozostałą masę zwieraczy oraz to, że
na odruch defekacji ma wpływ także wiele innych czynników, jak m.in. czucie
anorektalne, wielkość kąta odbytowo-odbytniczego (tj. Parksa), pojemność
bańki odbytnicy [12, 13]. Kolejnym ważnym uzasadnieniem faktu, że nie zawsze
w przypadku urazu położniczego zwieraczy dochodzi do inkontynencji jest to,
że podstawowym mięśniem odpowiedzialnym za kontynencję jest mięsień łonowo-
odbytniczy, który znajduje się na tylnym obwodzie odbytu, i który w trakcie
porodu nie ulega uszkodzeniu. Najprawdopodobniej jego kompensacyjne działanie
jest przyczyną tego, że nie zawsze, mimo uszkodzenia ZZO, dochodzi do
wystąpienia objawów nietrzymania stolca i/lub gazów. Objawy nietrzymania
gazów i stolca po porodzie drogami natury obserwuje się u 13–25% pacjentek, w
tym u ok. 13% pierwiastek i ok. 23% wieloródek [2, 8, 10]. W badaniach
obrazowych (tj. gł. w endosonografii) uszkodzenia jednego lub obu zwieraczy
odbytu wykrywa się u 35% pierwiastek i 44% wieloródek z tym, że u 40%
wieloródek istniały one już przed kolejnym porodem, co wskazuje, iż
najbardziej narażone na uszkodzenie zwieraczy odbytu są kobiety rodzące po
raz pierwszy [2, 3, 8, 10, 14, 15]. Wieloródki są mniej narażone na powstanie
nowych uszkodzeń zwieraczy odbytu, jednak wraz z kolejnym porodem może do
nich dochodzić, wtedy także objawy NZO mogą wystąpić po raz pierwszy. W wielu
prospektywnych badaniach wykazano, że do uszkodzenia zwieraczy odbytu
dochodzi w ponad 60% przypadków porodów z zastosowaniem kleszczy
położniczych, w przeciwieństwie do porodów z zastosowaniem próżnociągu, po
zastosowaniu którego nie dochodziło wcale lub bardzo rzadko do tego rodzaju
uszkodzeń. W związku z tym pojawiły się opinie kwestionujące użyteczność
kleszczy na rzecz vacuum [3, 8, 16-18].
Czynniki ryzyka uszkodzeń zwieraczy odbytu. Porody kleszczowe
Do położniczych czynników ryzyka uszkodzenia zwieraczy odbytu należą: porody
zabiegowe – kleszcze, próżnociąg, pierwszy poród, duży płód, przedłużający
się I i II okres porodu, zwłaszcza >60 min, położenie potylicowe tylne płodu,
ułożenia odgięciowe, nacięcie krocza, zwłaszcza pośrodkowe, zastosowanie
oksytocyny podczas porodu, znieczulenie zewnątrzoponowe, blokada nerwu
sromowego [6, 10, 17, 19, 20]. Oczywiście, nie wszystkie z wymienionych
czynników są jednogłośnie przez wszystkich autorów uznawane za czynniki
ryzyka NZO. Niektórzy nie potwierdzili związku między zastosowaniem
znieczulenia zewnątrzoponowego i oksytocyny w czasie porodu a zwiększonym
ryzykiem pęknięć krocza III i IV stopnia. Natomiast istnieje zgodność, że
szczególne ryzyko uszkodzenia zwieraczy odbytu występuje w porodach
zabiegowych, a zwłaszcza z zastosowaniem kleszczy położniczych. Dane w
piśmiennictwie wskazują, iż do uszkodzeń zwieraczy odbytu dochodzi nawet u
80% pacjentek po porodach kleszczowych. Po zastosowaniu próżnociągu
położniczego ma to miejsce u 21% kobiet [3, 8]. Objawy nietrzymania stolca
występują u 38% pacjentek po porodach kleszczowych i u 0–12% po zastosowaniu
próżnociągu [3, 5]. Wskazaniami do porodów zabiegowych są najczęściej:
zagrażająca ciężka zamartwica płodu przy istnieniu warunków położniczych do
założenia kleszczy, VE (vacuum extractor), brak postępu w II okresie porodu,
zagrażająca rzucawka, rzucawka w II okresie porodu, konieczność skrócenia II
okresu porodu ze względów matczynych (choroby matki – choroby serca,
padaczka, choroby siatkówki i in.), brak współpracy pacjentki w czasie
porodu. Nie zawsze także istnieje możliwość wykonania natychmiastowego cięcia
cesarskiego, w przypadku którego czas wydobycia dziecka jest znacznie dłuższy
niż podczas zastosowania kleszczy, czy VE, ze względów choćby czysto
organizacyjnych (przewiezienie pacjentki na blok, przygotowanie zestawu
narzędzi, znieczulenie itp.). Dlatego, pomimo potencjalnego ryzyka związanego
z użyciem kleszczy położniczych, w niektórych przypadkach jest to znakomita
metoda na błyskawiczne wydobycie płodu w przypadkach zagrożenia jego życia. Z
uwagi na ryzyko, jakie kleszcze stanowią dla zdrowia (zwieraczy) matki, w
piśmiennictwie zwraca się uwagę, aby osoba wykonująca ten zabieg miała
doświadczenie w jego prowadzeniu. Takie zalecenie jest oczywiste, lecz nie
zawsze wykonalne. Wiadomo, że doświadczony położnik był kiedyś
niedoświadczonym lekarzem i aby nabyć wprawę w zakładaniu kleszczy musiał je
przynajmniej kilkakrotnie założyć. Po drugie, warunki w sali porodowej na
dyżurze są bardzo różne i niejednokrotnie młody położnik jest zmuszony
prowadzić poród samodzielnie. Po trzecie, szczególnie w obecnej dobie postawy
roszczeniowej pacjentów i groźby sprawy sądowej w przypadku urodzenia dziecka
w gorszym stanie, sprawą priorytetową dla położnika staje się wydobycie
dobrego dziecka, niezależnie od szkód wyrządzonych matce. Szkolenia młodych
położników w prowadzeniu porodów kleszczowych (np. na fantomie) wydają się
więc, w świetle powyższych przykładów, najbardziej efektywną formą prewencji
urazom zwieraczy odbytu u rodzących.
Dlaczego kleszcze są tak urazowe, a próżnociąg nie?
Istnieje kilka powodów większej urazowości tkanek krocza powodowanej przez
kleszcze położnicze. Po pierwsze, łyżki kleszczy, niezależnie od rodzaju,
zajmują i tak ograniczoną przestrzeń w kanale rodnym, powodując napór na
tkanki miękkie. Ponadto, przy nieumiejętnie wykonanej trakcji, nie dochodzi
do rotacji główki w kanale rodnym, co sprawia, że przechodzi ona przez
poszczególne części kanału rodnego większym obwodem, stanowiąc dodatkową
przyczynę zwiększonego napięcia tkanek. Dla porównania, pelota próżnociągu
nie zajmuje miejsca w kanale rodnym, a przy wykonywaniu trakcji dochodzi do
spontanicznej rotacji główki w kanale rodnym. W efekcie, z uwagi na
porównywalną liczbę powikłań płodowych po zastosowaniu kleszczy i próżnociągu
(kleszcze – więcej uszkodzeń twarzy płodu, próżnociąg – więcej krwiaków
podpowięziowych, podskórnych; podobna częstość żółtaczki noworodków, wylewów
podspojówkowych), przy zdecydowanie większym ryzyku uszkodzeń zwieraczy
odbytu u rodzącej przy zastosowaniu kleszczy położniczych, próżnociąg należy
traktować jako narzędzie pierwszego wyboru przy konieczności zabiegowego
ukończenia porodu [3].
Nacięcie krocza – ochrona czy ryzyko?
Nacięcie krocza jest wykonywane w celu skrócenia II okresu porodu, dzięki
czemu działa ochraniająco na mięśnie przepony moczowo-płciowej, zwłaszcza
poprzez powodowanie kontrolowanego pęknięcia ułatwiającego odtworzenie
warunków anatomicznych podczas zeszycia krocza
