Raport - PORONIENIE - poukładane info

[megisa1]

może komus się przyda wklejam gotowiec z www



RAPORT: Poronienia
opracowanie: Justyna Hofman-Wiśniewska


Każde krwawienie i pobolewanie podczas ciąży wymaga natychmiastowej porady
lekarza. Może być bowiem sygnałem rozpoczynającego się poronienia.


Poronienie to powikłanie ciąży polegające na samoistnym wydaleniu jaja
płodowego w okresie, w którym dziecko nie jest zdolne do życia poza łonem
matki.

Granica między poronieniem a porodem jest umowna, tym bardziej że dzięki
osiągnięciom dzisiejszej medycyny zwiększa się możliwość utrzymania przy
życiu niedojrzałego jeszcze dziecka. Obecnie poronieniem określa się często
stratę ciąży poniżej 22. tygodnia, a nawet 24. tygodnia jej trwania. Niekiedy
za poronienie uznaje się ukończenie ciąży do 16. tygodnia, natomiast między
17. a 28. tygodniem uważa się za poród niewczesny. W niektórych krajach,
takich jak np. Wielkia Brytania, poronieniem nazywa się stratę ciąży poniżej
28. tygodnia. Wiele wcześniaków urodzonych w 26. tygodniu ciąży na
nowoczesnym oddziale noworodkowym przeżywa i rozwija się normalnie.

Można rozróżnić poronienia samoistne, spowodowane przez naturalne przyczyny,
oraz sztuczne (przerwanie ciąży nazywane aborcją), które zostały sprowokowane
np. ze wskazań lekarskich czy społecznych (w Polsce dozwolone tylko ze
względu na stan zdrowia pacjentki).


Przyczyny poronień samoistnych

Przyczyny poronień samoistnych, tzn. wywołanych naturalnymi przyczynami, mogą
być różne. W ponad 60% przypadków są one spowodowane patologią jaja
płodowego, niekiedy decydującą rolę odgrywają czynniki ze strony matki, a w
pozostałych przyczyny nie są znane. U 10-15% przypadków ciężarnych występują
poronienia przypadkowe, bez wyraźnych predyspozycji.
Przyczyny ze strony jaja płodowego

Najczęstszą przyczyną takich poronień jest powstanie nieprawidłowości w
rozwoju zarodka, które nie rokują szans na jego dojrzewanie. Następuje
naturalna selekcja płodów powstających najczęściej na skutek połączenia
się "uszkodzonych" komórek płciowych matki i ojca. W tych przypadkach
poronienie zwykle występuje już w 6. - 7. tygodniu ciąży.
Poronienia mogą być wtedy wynikiem różnorodnych nieprawidłowych procesów,
takich jak:
patologia komórek rozrodczych (jajowych lub plemników) - często przy
poronieniach powtarzających się,
konflikt serologiczny,
wady chromosomalne płodu (1 na 10 potwierdzonych ciąż),
wady rozwojowe płodu (wada układu nerwowego, serca, zaburzeń biochemicznych
itp.),
wady pępowiny,
wady kosmówki powodującej następowe obumarcie płodu.


Przyczyny ze strony matki

Zaliczamy do nich:
zmiany miejscowe w obrębie narządów płciowych, takie jak wady rozwojowe
macicy, jej niedorozwój, niewydolność, guzy macicy, mięśniaki, uszkodzenia
szyjki macicy, np. nadżerka (ektopia), polip (niezłośliwy przerost grupy
komórek np. kanału szyjki macicy w formie kulki na szypułce), rak szyjki
macicy, zrosty po zmianach zapalnych,
zaśniad groniasty, czyli nieprawidłowy rozwój łożyska - kobiety, u których
stwierdzono tę nieprawidłowość, przez rok powinny być pod ścisłą kontrolą
lekarza i nie zachodzić w ciążę,
zaawansowany wiek matki (po 38. roku życia) - kobiety 39-letnie ronią średnio
1 na 5 ciąż, 42-letnie ponad 50% potwierdzonych ciąż,
choroby matki: ostre choroby ogólne, wirusowe, zakaźne przebiegające z wysoką
temperaturą, przewlekłe choroby zakaźne (np. kiła czy toksoplazmoza),
zaburzenia funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego (np. cukrzyca), urazy
mechaniczne, wstrząsy psychiczne, zaburzenia hormonalne, niedomoga hormonalna
ciałka żółtego itp.,
pęknięcie pęcherza płodowego i zakażenie wewnątrzmaciczne,
przedwczesne odklejenie się łożyska,
powikłania w wyniku zabiegów diagnostycznych (mają miejsce w rzadkich
przypadkach): fetoskopii (oglądania płodu za pomocą specjalnego endoskopu -
fetoskopu), amniopunkcji (pobrania wód płodowych do badania), biopsji
trofoblastu, czyli pobrania wycinka zewnętrznej warstwy błony płodowej
zarodka, kordocentezy (nakłucia żyły pępowinowej),
nieprawidłowości w odżywianiu,
czynniki psychiczne i emocjonalne, np. obawa przed ciążą, pobudzenie
psychiczne.

Ryzyko poronienia wzrasta także u kobiet leczonych z powodu niepłodności,
przy ciąży mnogiej, a także u kobiet pijących alkohol i palących papierosy.
Wtórnie, wskutek przebytych już poronień, dochodzi do poronień nawykowych
(utraty 3 i więcej ciąż).

Warto tu wyjaśnić, że np. mięśniaki, rzadko spotykane u młodych kobiet
(częściej występują u 40-latek - u 1 na 5), mogą - ale nie muszą - być
przyczyną poronienia. Wiele kobiet z mięśniakami macicy bez problemu zachodzi
w ciążę, ale w II lub III trymestrze ciąży mogą mieć one kłopoty z jej
donoszeniem. Mięśniaki rzadko są powodem poronień nawracających.
Rodzaje poronień


Poronienia zagrażające, zaczynające się oraz w toku

Objawami poronienia zagrażającego są skąpe bezbolesne krwawienia z dróg
rodnych pojawiające się w I trymestrze ciąży (przed ukończeniem 16. tygodnia).

Objawy tego poronienia najczęściej występują w dniach przypadających na
kolejne menstruacje, a więc w 4., 8. i 12. tygodniu ciąży. Zdarzają się
również często ok. 14. tygodnia ciąży, czyli w czasie, gdy łożysko podejmuje
swą czynność, a produkcja hormonów w ciałku żółtym ulega znacznemu obniżeniu.

Krew jest wówczas żywoczerwona albo ma różowe zabarwienie. Jeśli krwawienie
ustaje, krew ciemnieje, przybiera brązowawy kolor. Czasem jest zmieszana ze
śluzem. Krwawienie może być krótkotrwałe i niewielkie. Zdarza się także, że
pod względem obfitości przypomina normalną miesiączkę. Krwawienie z dróg
rodnych we wczesnej ciąży jest często spotykanym zjawiskiem, pojawia się
zwykle raz na cztery potwierdzone ciąże. Jest to zawsze krew matczyna, nie
płodowa. Zdarza się, że krwawienie jest niewielkie i ustępuje samoistnie po
krótkim czasie.

Jeżeli jednak krwawienie nasila się i towarzyszy mu tępy, rozpierający ból w
podbrzuszu lub krzyżu, jest to tzw. poronienie rozpoczynające się.

Natomiast jeśli następuje dalsze wzmożenie powyższych objawów oraz zejście
jaja płodowego lub jego części do kanału szyjki macicy, ma już miejsce
poronienie w toku.


Poronienia niezupełne, zupełne, chybione

Gdy poronienie już się dokonuje, a tkanki łożyska i pęcherzyk płodowy,
ewentualnie z zarodkiem, znajdują się w kanale szyjki macicy lub w pochwie,
mamy do czynienia z poronienieniem niezupełnym (w przypadku poronienia
zagrażającego macica ma wielkość odpowiadającą rozwojowi ciąży, kanał szyjki
macicy jest otwarty). W poronieniach niezupełnych część tkanek zostaje
wydalona, a część jaja płodowego, drobne fragmenty kosmówki, czyli tzw.
resztki po poronieniu, zalegają wewnątrz macicy i są przyczyną krwawienia,
które może utrzymywać się przez dłuższy czas. Macica wymaga wówczas
wyłyżeczkowania, gdyż w przeciwnym razie kobiecie grozi krwotok lub zakażenie
wewnątrzmaciczne. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu.

Jeśli wszystkie tkanki płodu wraz z zarodkiem zostały wydalone z macicy,
poronienie jest zupełne (z reguły jest ono bardzo wczesne, do 7. tygodnia).
Macica jest wówczas pusta i nie wymaga wyłyżeczkowania.

Poronienie chybione (nazywane poronieniem zatrzymanym lub ciążą obumarłą) to
takie, w którym zarodek nie żyje, ale ciąża trwa nadal. Obumarły płód może
pozostawać w jamie macicy przez kilka tygodni, nawet miesięcy. Macica
przestaje się powiększać, ale jej szyjka pozostaje ściśle zamknięta. Wyniki
testów ciążowych mogą być niepewne przez kilka tygodni po obumarciu płodu.
Najlepszą metodą stwierdzenia, czy zarodek jest żywy, czy obumarł, jest
badanie ultrasonograficzne. W 5. tygodniu ciąży można wyczuć już bicie serca
noworodka, w 12. zbadać je za pomocą słuchawki dopplerowskiej. Jeżeli lekarz
zdecyduje, że ciąża jest martwa, należy ją jak najszybciej usunąć.

Powodem krwawienia może być częściowe oddzielenie

[megisa1]

się łożyska lub błon płodowych od ścian macicy. Niekiedy do obumarcia zarodka i
w konsekwencji do poronienia dochodzi nawet przy skąpym i krótkotrwałym
krwawieniu. Kobieta ciężarna, która zaczęła krwawić, zawsze powinna zachować
wydalone z krwią fragmenty tkanek, by lekarz mógł je zbadać.
Poronienie wczesne i późne

Czas trwania ciąży dzieli się na 3 trymestry. Pierwszy trwa do 14. tygodnia,
drugi od 14. do 28., trzeci od 28. do porodu (37. - 40. tygodnia). Poronienie
do 14. tygodnia ciąży określa się jako poronienie wczesne, a po tym okresie
jako późne.
Leczenie i zapobieganie

W niektórych przypadkach poronieniu można skutecznie zapobiec, a ich leczenie
zależy od przyczyny i rodzaju powikłań ciążowych.
· W poronieniu zagrażającym i zaczynającym się stosuje się leczenie
zachowawcze, podczas którego kobieta powinna być natychmiast poddana badaniu
lekarskiemu i przyjmować leki zlecone jej przez lekarza. Z reguły są to leki
rozkurczowe, środki uspokajające, niekiedy przeciwbólowe i hormonalne (również
leki blokujące prostaglandynę). Czasami zapewnienie kobiecie przyjaznej
atmosfery w tym trudnym dla niej czasie pozwala uniknąć zażywania leków
uspokajających. Pacjentka musi bezwzględnie leżeć w łóżku.
· Każde, nawet najmniejsze plamienie w ciąży należy szybko skonsultować z
lekarzem. Może on zlecić wykonanie badania ultrasonograficznego, aby stwierdzić
na tej podstawie, czy zarodek jest żywy. Jeżeli tak, kobieta zwykle trafia na
oddział patologii wczesnej ciąży w celu podtrzymania ciąży. W 90% przypadków to
się udaje i ciąża kończy się urodzeniem zdrowego dziecka, z reguły w terminie.
Jednak ponieważ istnieje zagrożenie przedwczesnym porodem, ciąża musi być
wówczas starannie monitorowana. Zdarza się, że kobieta przebywa na oddziale
przez kilka tygodni, a czasem nawet do porodu.
· Przy niewydolności szyjki macicy zakłada się w II trymestrze ciąży tzw.
szew okrężny na szyjkę, który zmniejsza stopień jej niewydolności. Szyjka
podczas ciąży musi być zamknięta, gdyż w przeciwnym razie jajo płodowe mogłoby
wypaść z macicy. Dzięki założeniu szwu kobieta może donosić ciążę i urodzić w
terminie zdrowe dziecko. Taki zabieg jest skuteczny w 80% przypadków. Bardzo
ważne jest to, by ciężarna przyjęta do porodu poinformowała lekarza, że ma
założony taki szew!
· Jeżeli podczas ciąży nastąpił gwałtowny odpływ wód płodowych albo
kobieta zauważyła nieustanne ich sączenie się, mogło dojść do pęknięcia
pęcherza płodowego. W takiej sytuacji powinna zostać natychmiast przyjęta do
szpitala. Jeżeli zacznie się samoistny poród, bardzo trudno jest go zatrzymać.
· Gdy doszło już do wewnątrzmacicznego zakażenia, konieczne jest
wywołanie porodu. Niekiedy błony płodowe goją się samoistnie i ciąża przebiega
prawidłowo.
· Aby zapobiec utracie ciąży z powodu konfliktu serologicznego (który
obecnie dzięki odpowiedniemu leczeniu rzadko jest przyczyną poronienia),
podczas ciąży niekiedy wykonuje się transfuzję wymienną, która ma na celu
usunięcie uszkodzonych krwinek dziecka, przeciwciał oraz nadmiaru bilirubiny.
Do transfuzji używa się krwi Rh -, aby przetoczone krwinki były niewrażliwe na
przeciwciała anty - Rh. Podczas takiej transfuzji wymienia się 75% krwi
dziecka. Nie zmienia to jednak jego grupy krwi, gdyż organizm dziecka będzie w
dalszym ciągu wytwarzać krwinki z własnymi antygenami. Stosuje się także
leczenie wspomagające, które polega na dożylnym podawaniu roztworu albumin, aby
zmniejszyć niebezpieczeństwo przenikania wolnej bilirubiny do mózgu.
· Profilaktycznie pacjentce z konfliktem serologicznym wstrzykuje się
immunoglobulinę anty - Rh D kobietom tuż (w ciągu 72 godzin) po porodzie,
poronieniu i przerwaniu ciąży. Preparat zawiera dużą ilość przeciwciał anty-Rh.
Jego działanie polega na wyeliminowaniu Rh + krwinek płodu, które przeniknęły
do krążenia matki. Immunoglobulinę podaje się po porodach kobietom z czynnikiem
Rh -, które urodziły dzieci z Rh + i nie wytworzyły jeszcze przeciwciał anty-Rh
(gdy ojciec ma grupę krwi z Rh +). Po poronieniach podaje się ją również
kobietom z Rh - nie uodpornionym. Zastosowanie tego leku chroni przed chorobą
dziecko tylko z następnej ciąży, dlatego też należy je powtarzać po każdym
porodzie i poronieniu.
· Jeżeli jednak na skutek konfliktu serologicznego dochodzi w II
trymestrze do utraty ciąży, to zwykle proces ten jest poprzedzony obumarciem
płodu, po którym następuje poronienie. Kolejna ciąża w takich sytuacjach jest
zazwyczaj bardzo pieczołowicie monitorowana i zwykle kończy się udanym porodem.
Po poronieniu

Przede wszystkim należy poczekać z podjęciem współżycia seksualnego przez co
najmniej 2 tygodnie (nie należy także stosować przez ten okres tamponów). Część
kobiet podejmuje je dopiero po pierwszej miesiączce po poronieniu, która
pojawia się zwykle 4-6 tygodni po stracie ciąży.

Owulacja zwykle wyprzedza miesiączkę, dlatego też po poronieniu istnieje
niebezpieczeństwo szybkiego ponownego zajścia w ciążę. Zaleca się odczekanie z
kolejnym poczęciem przynajmniej 3, 4 miesiące po poronieniu. Co prawda, nie są
znane zagrożenia, jakie niesie szybkie zajście w kolejną ciążę tuż po
poronieniu, ale odczekanie jest korzystne ze względów psychicznych. Kobieta po
stracie ciąży niepokoi się, co będzie dalej, odczuwa lęk i nieustannie zadaje
sobie pytanie, czy jeszcze zajdzie w ciążę i czy ją donosi. Nie jest w dobrym
stanie psychicznym, co nie sprzyja prawidłowemu rozwojowi ciąży.

Czy kobieta będzie miała następne poronienie, zależy to od jego przyczyny. Po
trzech kolejnych poronieniach szansa na donoszenie dziecka wynosi 70%, po
dwóch - 50%. Jeśli straciła pierwszą ciążę w pierwszych trzech miesiącach jej
trwania, ryzyko utraty kolejnej ciąży jest tylko nieznacznie wyższe niż u tych,
które nie roniły. Tak więc chociaż nie ma gwarancji, że kolejna ciąża
przebiegnie bez żadnych zakłóceń, poronienie nie przekreśla szansy na
szczęśliwe macierzyństwo.
Poronienie sztuczne, czyli aborcja

W Polsce przerwania ciąży dokonuje się wyłącznie ze wskazań medycznych. W innym
przypadkach kobieta nie może legalnie usunąć ciąży. W naszym kraju nie prowadzi
się badań na temat nielegalnych sztucznych poronień. Można przypuszczać, że ich
liczba regularnie maleje w związku z coraz powszechniejszą oświatą zdrowotną i
stosowaniem antykoncepcji.
Jak często

Uważa się, że jedna na pięć potwierdzonych ciąż kończy się poronieniem. Na
przykład w Wielkiej Brytanii traci ciążę rocznie 100 000 kobiet. Oznacza to
kilkaset poronień dziennie. Skala ta znacznie się zwiększa, gdy weźmie się pod
uwagę ciąże nie potwierdzone, czyli przypadki, w których kobieta poroniła,
zanim się zorientowała, że jest w ciąży. Prawdopodobnie stracie ulega trzy
czwarte embrionów.

U ok. 20% ciężarnych w początkach ciąży pojawiają się krwawienia, z czego
połowa jest dowodem poronienia. 1 ciąża na 10 kończy się samoistnym
poronieniem. 75% poronień dokonuje się w I trymestrze ciąży, czyli do 12.
tygodnia jej trwania. Częstość występowania poronień jest większa u kobiet
młodych (do 25. r. życia) i tuż przed menopauzą.
Ciąża pozamaciczna (ektopowa)

Jest to każda ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. Zazwyczaj kończy się
poronieniem. Ponieważ poza macicą jajo płodowe ma niekorzystne warunki rozwoju,
najczęściej w 2. miesiącu może dojść do powikłań groźnych dla życia kobiety.

W 99% przypadków ciąża pozamaciczna przebiega w jajowodzie, głównie w jego
bańce. Taka sytuacja zdarza się raz na 200 porodów. Ciężkim powikłaniem jest
ciąża umiejscowiona w cieśni lub w rogu macicy, jamie brzusznej bądź szyjce
macicy. Przyczyną zagnieżdżenia się zarodka poza macicą jest najczęściej
przeszkoda mechaniczna (np. zrost w jajowodzie czy zbyt długi lub
niedorozwinięty jajowód), która uniemożliwia dalszą wędrówkę zapłodnionego
jajeczka do macicy.

P

[megisa1]

Podstawowym objawem są zaburzenia w krwawieniu miesięcznym, często z krótkimi
okresami zatrzymania miesiączki, klasycznie sięgającymi 6 tygodni. Klasyczna
triada objawów ciąży ektopowej to ból, krwawienie lub plamienie i zatrzymanie
miesiączki. Przy umiejscowieniu się w bańce jajowodu ciąża może osiągnąć
wielkość 12-tygodniowej, zanim wystąpią objawy poronienia tzw. trąbkowego. Przy
wczesnej ciąży pozamacicznej może dojść do całkowitej resorpcji jaja płodowego
bez żadnych objawów klinicznych. Najczęściej w 6.-8. tygodniu od ostatniej
miesiączki dochodzi do poronienia w postaci poronienia trąbkowego lub pęknięcia
jajowodu, co jest groźne dla życia kobiety.

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej w jej bardzo wczesnym okresie nie jest łatwe.
Niekiedy wątpliwości rozstrzyga dopiero badanie laparoskopowe, które pozwala
dokładnie obejrzeć macicę, jajowody i jajniki. Jeżeli diagnoza jest pewna, taką
ciążę natychmiast usuwa się operacyjnie wraz z częścią jajowodu (w miarę
możliwości maksymalnie go oszczędzając).

Kobiety, u których doszło do ciąży pozamacicznej, są bardziej zagrożone
ryzykiem powtórzenia się takiej sytuacji. Dlatego też na początku kolejnej
ciąży taka pacjentka powinna wykonać badanie ultrasonograficzne, by stwierdzić,
czy ciąża jest zagnieżdżona w macicy. Ciąże pozamaciczne częściej występują u
kobiet, które mają założoną spiralę antykoncepcyjną (wewnątrzmaciczną).
Jak rozpoznać wady w budowie macicy

Wrodzone wady w budowie macicy, które mogą utrudnić lub uniemożliwić donoszenie
ciąży, lekarz może rozpoznać podczas różnego typu badań. Takie nieprawidłowości
są stwierdzane podczas badania ginekologicznego, a także za pomocą
histerosalpingografii (badania rentgenowskiego służącego do określenia kształtu
macicy i stanu jajowodów) lub histeroskopii (polegającej na wprowadzeniu
cienkiego urządzenia optycznego - histeroskopu - do jamy macicy przez szyjkę.
Wady te występują jednak dość rzadko - średnio u 1 na 100 kobiet.
Ile poronień samoistnych

· Rzeczywista liczba poronień samoistnych jest trudna do określenia, gdyż
często dochodzi do poronienia, zanim jeszcze kobieta wie, że jest w ciąży. Za
pomocą testów ciążowych ciążę można stwierdzić z dużym prawdopodobieństwem
dopiero 7 - 14 dni po zapłodnieniu.
· Poronienie może także nastąpić wkrótce po spodziewanym terminie
kolejnej miesiączki. Dlatego też kobieta może nie podejrzewać, że była już w
ciąży.
· Wyniki badań świadczą, że przeciętnie 1 na 5 zapłodnionych komórek
jajowych podlega stracie po implantacji (zagnieżdżeniu się zarodka), czego
kobieta w ogóle nie zauważa.
· Po rozpoznaniu ciąży uważa się, że 1 na 5-6 potwierdzonych ciąż ulega
poronieniu już w pierwszych 14 tygodniach ciąży, 1 na 50 zaś w II trymestrze.
Ile sztucznych legalnych poronień w Polsce

Liczba legalnie przerwanych ciąż w Polsce zmniejsza się i wynosi:
· w 1992 r. (nie obowiązywała wówczas obecna ustawa antyaborcyjna) - 11
600 ciąż
· w 1993 r. - 1200
· w 1994 r. - 800
· w 1995 r. - 600
· w 1996 r. - 500
Samoistnych poronień w roku 1996 odnotowano 44,5 tysiąca, co stanowiło mniej
więcej 10% urodzeń. Ta statystyka w zasadzie nie zmienia się od lat
pięćdziesiątych.