spokofacet
01.12.05, 18:06
Akademia Medyczna w Gdańsku ma od tygodnia nowy laser do przeprowadzania
operacji wewnątrzmacicznych. Kupiony ze społecznych środków sprzęt posłuży do
operowania dzieci w łonach matek. To właśnie zespół prof. Krzysztofa Preisa,
kierownika Kliniki Położnictwa AM, wykonał w 1999 r. wspólnie z gdańskimi
chirurgami dziecięcymi pierwszą na świecie operację neurofiberoskopową w celu
leczenia wodogłowia u dziecka poczętego.
Jolanta Tomczak
Dzieci bardzo dobrze znoszą operacje
Z prof. Krzysztofem Preisem, kierownikiem Kliniki Położnictwa Akademii
Medycznej w Gdańsku, rozmawia Jolanta Tomczak
Jakiego typu zabiegi wykonuje zespół Pana Profesora?
- Są to zabiegi, które dotyczą ogólnie ciąży (np. łożyska lub pępowiny) lub
dziecka. Przeprowadzamy różne typy zabiegów: tzw. igłowe, które polegają na
nakłuwaniu jamy owodni lub pępowiny, albo samego dziecka - w różnych celach.
Innym wyzwaniem są zabiegi na dziecku na otwartej macicy. Poza tym wykonujemy
zabiegi fetoskopowe polegające na wprowadzaniu mikrooptyki do macicy i
ewentualnie ciała dziecka wraz z odpowiednimi narzędziami lub włóknem
laserowym do fotokoagulacji tkanek, zależnie od konkretnego pacjenta. Zabiegi
fetoskopowe wydają się mieć największą przyszłość.
Kiedy można zoperować dziecko w prenatalnej fazie życia?
- Najlepszym czasem, jeżeli operacja wewnątrzmaciczna ma mieć najlepszy
efekt, jest okres między 18. a 25. tygodniem trwania ciąży; waga dziecka ma
tu znaczenie drugorzędne. Jeszcze nie operowałem na przykład dziecka 18-
tygodniowego, ale już dwudziestokilkutygodniowe - owszem, ale tylko dlatego,
że tak wcześnie nie są one w Polsce diagnozowane i kierowane do Kliniki. W
każdym przypadku indywidualnie rozważam, kiedy jest najlepszy czas do
określonego zabiegu.
Przeprowadził Pan zabieg na bliźniakach za pomocą lasera...
- Tego typu zabiegi wykonujemy z kolei na łożysku. W przypadku ciąży
bliźniaczej pochodzącej z jednego jaja, czyli tak zwanych bliźniąt
jednojajowych posiadających jedno wspólne łożysko, czasami pozostają
nieprawidłowe połączenia naczyniowe między tą częścią łożyska, która należy
do jednego dziecka, a tą, która należy do drugiego. W takiej sytuacji przy
niektórych typach połączeń istnieje przeciek krwi od jednego dziecka do
drugiego; jedno jest "dawcą" krwi, przepompowuje krew do drugiego i dostaje z
powrotem mniej. Ten bliźniak, który oddaje więcej krwi, jest mniejszy,
bardziej "wysuszony" i ma coraz mniej wód płodowych, jeżeli jest w swoim
osobnym worku owodniowym. Ten drugi natomiast jest przeciążony, bo dostaje
więcej krwi, niż oddaje. Czyli jest dużo większy, obrzęknięty, jego serce
musi wykonać większą pracę. Prowadzi to często do zgonu jednego lub obydwu
bliźniąt. Żeby zapobiec rozwojowi powikłań, czyli śmierci dziecka lub dzieci
i powikłaniom wtórnym, jak na przykład przerostowi serca, trzeba te
połączenia naczyniowe w łożysku zamknąć. Wykonuje się to światłem laserowym.
Do tej pory pożyczałem laser, ale od tygodnia mamy już taki aparat na własny
użytek. Ze zdobyciem tego sprzętu były problemy. Pomogła tutaj ofiarność
ludzka. Z Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia czy szpitala nie
otrzymałem ani złotówki wsparcia. Ze zdumieniem przeczytałem odpowiedź na mój
wniosek o dofinansowanie zakupu sprzętu dla kliniki wystosowaną przez
Ministerstwo Zdrowia (za kadencji poprzedniego ministra), które okazało się
niezainteresowane utworzeniem ośrodka terapii płodu w Polsce. A przecież
takie pacjentki do tej pory były i są nadal wysyłane na leczenie do Belgii,
mimo że udowodniliśmy, iż w Gdańsku też można wykonywać takie zabiegi - mamy
tzw. know-how. Przecież koszty leczenia za granicą są kilkakrotnie wyższe. W
Polsce koszty leczenia chirurgicznego wewnątrzmacicznego ujęte są w katalogu
świadczeń NFZ pod pozycją "korekta wad płodu" lub "fetoskopia" - ich wycena
wydaje się być adekwatna do ponoszonych kosztów konkretnych zabiegów. Ale
żeby te świadczenia wykonywać, trzeba najpierw zainwestować w sprzęt, a o tym
ani NFZ, ani ministerstwo nie myśli. Łatwiej im pokryć dużo wyższe koszty
leczenia za granicą, niż doposażyć 2-3 ośrodki w Polsce i potem płacić mniej,
bo przecież o specjalnym wynagradzaniu wyjątkowych umiejętności pojedynczych
lekarzy specjalistów nikt nawet nie pomyśli. Być może dopiero znaczna
emigracja świetnie wyszkolonych specjalistów przetrze im oczy. W USA lekarz,
który posiada nasze unikalne kwalifikacje w położnictwie, zarabia około
miliona USD rocznie. Tutaj musimy dorabiać wieczorami w prywatnych
gabinetach - to marnotrawstwo naszych kwalifikacji.
Jak matka i dziecko są przygotowywani do takich operacji?
- Dzieci są oczywiście narażone na odczuwanie bólu. Dziecko jest integralnym,
osobnym organizmem, póki co przez pewien okres "przyczepionym" do mamy. Tak
jak inni ludzie reaguje na bodźce bólowe. Oczywiście te reakcje są nieco inne
niż u dorosłego człowieka, zupełnie inaczej się wyrażają, natomiast dziecko
oczywiście odczuwa ból i dokonując zabiegu, trzeba dziecko znieczulić.
Zabiegi te i tak wykonuje się w znieczuleniu ogólnym matki. Pozwala to na
znieczulenie i zwiotczenie dziecka poprzez matkę, przez łożysko. Zatem nie ma
potrzeby, aby znieczulać dziecko bezpośrednio. W czasie zabiegu oceniamy jego
reakcje, w zależności od nich anestezjolog modyfikuje dawki leku
przeciwbólowego. Nie spotkałem się z prowadzeniem bezpośredniego znieczulania
dziecka. W mojej praktyce nie spotkałem się również z nieprawidłową reakcją
dziecka na podawane leki, ale potencjalnie takie ryzyko istnieje. Niestety
jest ono już wkalkulowane. Takie znieczulenie ogólne polega na wyłączeniu
świadomości. Do tego, oprócz zwiotczenia, istnieje jeszcze tzw. analgezja,
czyli znieczulenie bólu - leki przechodzą przez łożysko do dziecka, w ten
sposób ono jest również znieczulane. Jeżeli w czasie zabiegu widzimy, że
dziecko reaguje na ból, to anestezjolog podaje matce wyższą dawkę i wtedy
dziecko się często uspokaja. Małe dziecko nam nie powie, że coś je boli,
reaguje zupełnie inaczej, ale mamy dowody na to, że odczuwa ból, przyspiesza
się jego tętno, wykonuje niespokojne ruchy i również odpowiada na
znieczulanie tego bólu.
Jakie zabiegi udało się Panu Profesorowi przeprowadzić?
- Intensywna terapia istnieje w Gdańsku od 1991 r., gdy wprowadziłem leczenie
dzieci dopłodowymi transfuzjami krwi. Pierwszy tzw. shunt (rodzaj drenu,
rurki, którą pozostawia się w jamach ciała), połączenie nerki z jamą owodni,
został wykonany w 1994 r. w celu leczenia wodonercza. Potem przeprowadzaliśmy
szereg różnych drenaży i wszczepiania "shuntów" do dróg moczowych, klatki
piersiowej lub główki dziecka. Jeżeli natomiast mówimy o dużych zabiegach, to
zrobiliśmy dwie operacje rozszczepu oraz pięć operacji laserowych, które
wykonujemy dopiero od kwietnia tego roku. Dzieci znoszą to dobrze, można
nawet powiedzieć: bardzo dobrze. Problem stanowi raczej zapobieganie
powikłaniom zabiegu, takim jak infekcja czy wyzwolenie przedwczesnego porodu.
Wykonaliśmy również w 1999 r. wspólnie z gdańskimi chirurgami dziecięcymi
pierwszą na świecie operację neurofiberoskopową wewnątrzmacicznie na mózgu
dziecka w celu leczenia wodogłowia, adaptując metodę leczenia stosowaną
zwykle po urodzeniu, lecz mizerne wyniki zniechęciły nas do kontynuacji tych
działań.
Jakie są wskazania do interwencji wewnątrzmacicznej?
- Interwencję wewnątrzmaciczną podejmuje się wtedy, kiedy nie mamy wyboru.
Chcemy poprawić kondycję dziecka lub zapobiec rozwijającym się powikłaniom
choroby, musimy więc działać wtedy, gdy nie można zakończyć ciąży, bo dziecko
to jeszcze zbyt duży wcześniak, a operacja jest niezbędna, gdyż oczekiwanie
pogarsza jego stan. Amerykanie udowodnili, że na przykład dzięki
wewnątrzmacicznie przeprowadzonej operacji zamknięcia przepukliny oponowo-
rdzeniowej, po porodzie obserwujemy mniejszy zakres uszkodzenia
neuro
