troche wiadomosci

[madziulec]

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (reflux) jest patologicznym zjawiskiem
polegającym na cofaniu się moczu z pęcherza do górnych dróg moczowych.
Refluks pierwotny (70% odpływów) jest przejawem nieprawidłowej czynności
połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Jego główną przyczyną jest skrócenie
wewnątrzpęcherzowego podśluzówkowego odcinka moczowodu.
Do odpływu wtórnego (30% odpływów) dojść może w wyniku organicznej lub
czynnościowej przeszkody podpęcherzowej (zastawka cewki, zwężenie cewki,
stulejka, dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa), w przebiegu zaburzeń
unerwienia pęcherza, wreszcie w rezultacie jatrogennego uszkodzenia połączenia
moczowodowo-pęcherzowego.
Odpływ występuje u 1-2 dzieci na 1000, pięć razy częściej u dziewcząt niż u
chłopców. Jego obecność wykrywa się u 30-70% dzieci zgłaszających się do
lekarza z powodu zakażenia układu moczowego – u około 1/3 z tych dzieci
stwierdza się obecność blizn pozapalnych w miąższu nerek już podczas
pierwszego badania prowadzącego do ustalenia rozpoznania.
Do uszkodzenia nerek w wyniku odpływu dochodzi na skutek:
1. wzrostu ciśnienia w drogach moczowych (działanie tzw. „młota wodnego” i
powstanie blizn miąższowych w 50% nerek),
2. zakażenia z zapaleniem odmiedniczkowym nerek (tworzenie blizn w ok. 70%
przypadków). Wiadomo przy tym, że odpływ sprzyja zakażeniu dróg moczowych, zaś
z kolei zakażenie jest czynnikiem podtrzymującym odpływ. W przypadkach
nierozpoznanego i/lub nie leczonego odpływu dojść może do rozwoju tzw.
nefropatii refluksowej (blizny miąższu nerki, stopniowa utrata czynności
nerki, nadciśnienie).
Najważniejszym, podstawowym objawem sugerującym obecność odpływu
pęcherzowo-moczowodowego jest zakażenie dróg moczowych, zazwyczaj o
charakterze nawrotowym. Dopóki nie dołączy się zakażenie, sam refluks, jako
taki, jest zazwyczaj bezobjawowy, co czyni go tym bardziej niebezpiecznym.
Niekiedy towarzyszą mu pobolewania i bóle brzucha, gorszy rozwój fizyczny
dziecka. W diagnostyce odpływu badaniem o zasadniczym znaczeniu jest
uretrocystografia mikcyjna. Pozwala ona wykryć refluks, ocenić jego nasilenie
(w skali V-stopniowej) oraz monitorować przebieg i skuteczność leczenia.
Badanie to bezwzględnie należy wykonać przy stwierdzeniu nawrotowego zakażenia
dróg moczowych u dziecka. Inne badania obrazowe to USG oraz urografia (ocena
morfologiczno-czynnościowa górnych dróg moczowych i nerek).
Wybór sposobu leczenia odpływu zależy od jego nasilenia i przebiegu
klinicznego. W refluksie mniej nasilonym (stopień I, II, niekiedy III) stosuje
się leczenie zachowawcze, bazując na zjawisku samoistnego ustępowania odpływu
wraz z dojrzewaniem struktur odpowiedzialnych za prawidłową czynność
połączenia moczowodowo-pęcherzowego.
Leczenie to polega na zapobieganiu nawrotom infekcji układu moczowego poprzez
stałe podawanie leków odkażających drogi moczowe z okresową kontrolą badania
ogólnego i bakteriologicznego moczu. Kontrolną uretrocystografię mikcyjną
wykonuje się po upływie 1 – 1,5 roku – ocenia się wówczas rezultaty leczenia.
Leczenie zabiegowe, stosowane w odpływie bardziej nasilonym, przebiegającym
niekorzystnie, polega bądź na klasycznym zabiegu operacyjnym (umieszczeniu
dystalnego odcinka moczowodu w wytworzonym, odpowiednio długim, tunelu
podśluzówkowym w pęcherzu), bądź na przezcewkowym wstrzyknięciu w ścianę
pęcherza, pod ujście moczowodu, substancji mającej stworzyć podparcie odcinka
podśluzówkowego i „uszczelnienie” ujścia. Ta druga metoda, zyskała dużą
popularność dzięki swej małej inwazyjności.
(ze strony:www.pharmanet.com.pl/szkolaurolo/opracowanie6.asp)

[madziulec]

www.aurepiomed.pl/deflux_coto.php - tez warto spojrzec

[madziulec]

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (zwany z łaciny refluksem) jest cofaniem się moczu
z pęcherza moczowego do moczowodu i nerki. Jest to zjawisko nieprawidłowe, gdyż
normalnie u człowieka istnieje w końcowym odcinku moczowodu tzw. mechanizm
zastawkowy (antyrefluksowy) uniemożliwiający cofanie się wydalonego z nerek
moczu. Uszkodzenie mechanizmu zastawkowego może wystąpić na skutek istnienia
wady wrodzonej lub w wyniku procesu zapalnego w pęcherzu moczowym. Proces
zapalny wprowadzony do pęcherza moczowego z zewnątrz w pierwszym rzędzie atakuje
jego błonę śluzową. W wyniku procesu zapalnego ulega uszkodzeniu mechanizm
zastawkowy utworzony m. in. ze śluzówki pęcherza. W tej sytuacji zakażony mocz
bez problemu przedostaje się do moczowodu a następnie nerki powodując w niej
zapalenie odmiedniczkowe. Na szczęście refluks spowodowany jedynie procesem
zapalnym uszkadza przejściowo mechanizm zastawkowy i po prawidłowym,
długotrwałym leczeniu ustępuje. Wiele z dzieci, u których refluks wykryto
wcześnie, wykazuje obecność wady wrodzonej w miejscu połączenia moczowodu z
pęcherzem moczowym, takiej jak zupełny brak mechanizmu zastawkowego lub uchyłki
okołomoczowodowe, które pracę tego mechanizmu wręcz uniemożliwiają. W tych
przypadkach każda ilość nagromadzonego w pęcherzu moczu swobodnie przemieszcza
się między pęcherzem a nerką i to zarówno w w dół jak i w górę. Wyróżnia się
pięć stopni refluksu w zależności od stopnia zaawansowania zmian w moczowodach i
nerkach.
Dzieci z refluksem są zwykle ospałe, blade, z podkrążonymi oczami. Cechuje je
brak apetytu, niedowaga i niedobór wzrostu. Skarżą się na konieczność częstego
oddawania moczu, bóle podbrzusza (nad spojeniem łonowym) oraz bóle w czasie
oddawania moczu odczuwane w cewce moczowej i okolicy lędźwiowej (plecy).
Popuszczają mocz w dzień i moczą się nocy. Należy podkreślić że żaden z tych
objawów nie jest charakterystyczny tylko dla refluksu.
Refluks występuje wielokrotnie częściej u dziewczynek niż chłopców. Tłumaczy się
to krótką cewką moczową u dziewczynek, która stanowi słabą barierę przed
wstępującym zakażeniem z zewnątrz. Niekiedy zwężenie ujścia cewki moczowej
powodując utrudnienie w opróżnieniu pęcherza u dziewczynek sprzyja zakażeniu i
wystąpieniu refluksu.
Nie leczony, bądź nieprawidłowo leczony refluks, przechodzi w proces przewlekły
który trwale uszkadza mechanizm zastawkowy. Prowadzi to do mechanicznego
niszczenia miąższu nerki aż do jego całkowitego zaniku. Szczególnie dotyczy to
małych dzieci, u których miąższ nerkowy jest kruchy. Tak więc konsekwencją
nieleczonego refluksu jest przewlekłe zapalenie nerki oraz stopniowy zanik i
włóknienie miąższu (marskość). Obustronny zaawansowany refluks może prowadzić do
niewydolności nerek i nadciśnienia tętniczego. U niektórych z tych chorych
zachodzi konieczność użycia sztucznej nerki, a nawet przeszczepienia nerki.
Regułą winno być, by po dwu udokumentowanych zakażeniach w drogach moczowych u
dziewcząt i jednym u chłopców wykonać pełną diagnostykę dróg moczowych. Winna
ona obejmować: a. badanie ogólne moczu, b. badania moczu na posiew i
antybiotykooporność, c. ultrasonografię jamy brzusznej (USG), d.
cystouretrografię mikcyjną (CUM). a. Badanie ogólne moczu to pobranie pełnej
porcji moczu z nocy (po umyciu ujścia cewki moczowej rumiankiem) do wygotowanego
naczynia szklanego (nie po syropie!). b. Badanie moczu na posiew to pobranie
paru mililitrów moczu z tzw. strumienia środkowego, po uprzednim umyciu ujścia
cewki, do specjalnego naczynia wysterylizowanego w laboratorium. Badanie to jest
niezmiernie czułe stąd wykonanie pobrania moczu winno być precyzyjne, gdyż w
przeciwnym wypadku badanie trzeba powtarzać. c. Ultrasonografia jamy brzusznej
jest nieszkodliwym badaniem które daje zasadniczy wgląd w aktualny stan narządów
w niej się znajdujących w tym nerek oraz pęcherza moczowego. Nieprawidłowości
stwierdzone w tym badaniu w drogach moczowych wymagają wykonania urografii
dożylnej, która daje więcej danych o czynności nerek. d. Cystouretrografia
mikcyjna jest badaniem rentgenowskim dolnych dróg moczowych. Polega ona na
wprowadzeniu (w znieczuleniu miejscowym żelem lignokainowym) jałowego cewnika
przez cewkę moczową do pęcherza i powolnym podaniu przez niego środka
cieniującego (tzw kontrastu). Zdjęcia wykonuje się gdy dziecko odczuwa parcie na
mocz, w czasie oddawania moczu i po jego zakończeniu. W tym badaniu można wykryć
refluks względnie podejrzenie zweżenia ujścia cewki moczowej u dziewcząt, a
także wiele innych zmian w drogach moczowych. Wymagają one konsultacji urologa
dziecięcego. Kolejne kroki diagnostyczne to: - kalibracja cewki moczowej (u
dziewcząt), - cystoskopia. Kalibracja polega na wprowadzeniu w znieczuleniu
miejscowym lub ogólnym (tzw. narkoza) w ujście zewnętrzne cewki moczowej
metalowych rurek (kalibratorów) i pomiarze szerokości ujścia wg uznanych norm.
Stwierdzenie zwężenia wymaga przyjęcia dziecka do Kliniki, zastosowania narkozy,
operacyjnego nacięcia ujścia cewki z zeszyciem brzegów rany i wprowadzeniem do
pęcherza cewnika samoutrzymującego się (tzw Foley'a) na okres 7 dni. Cystoskopia
jest konieczna szczególnie w refluksach, które mają być zakwalifikowane do
operacji lub w przypadkach podejrzenia o przewlekły stan zapalny. W niektórych
postaciach zapalenia błony śluzowej pęcherza (tzw. cystitis cystica) mimo
stwierdzenia refluksu nie kwalifikuje się czasowo chorych do zabiegu.
Cystoskopię w narkozie wykonuje się u wszystkich chłopców,a u dziewcząt jedynie
do 4-5 r życia. Badanie to jest niebolesne stąd u starszych dziewcząt
przeprowadza się je w znieczuleniu miejscowym. Dzieci zakwalifikowane do
cystoskopii w narkozie winny być na czczo (nic do jedzenie i picia od północy
poprzedzającej badanie) oraz nie wykazywać infekcji w drogach oddechowych
(kaszel, katar, gorączka itp). Cystoskopia stanowi ostatni krok diagnostyczny
przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia.

Leczenie
Dziecko zakwalifikowane do operacji zostaje przyjęte do Kliniki w ustalonym
terminie. Przed operacją ma wykonane badania krwi, a jego stan zdrowia pod
względem wskazań do narkozy ocenia anestezjolog. Operację przeprowadza się z
poprzecznego cięcia skóry długości ca 8-10 cm tuż nad spojeniem łonowym. Zasadą
operacji jest wytworzenie mechanizmu zapobiegającego refluksowi (tzw.
przeszczepienie moczowodu).

Leczenie pooperacyjne
Po operacji refluksu jednostronnego (rzadko wykonywane są jednoczasowo
przeszczepienia obu moczowodów) z ciała dziecka wyprowadzone są dwa dreny. Jeden
wychodzący przez ranę, który tkwi w operowanym moczowodzie, oraz drugi cewnik
wychodzący przez cewkę moczową. Dreny te wyjmuje się na 7 i 9 dzień po operacji,
a dziecko zwykle opuszcza Klinikę dzień później. W przebiegu pooperacyjnym
konieczne jest podawanie dziecku dużej ilości płynów do picia. Potrzebne jest to
w celu wypłukania tworzących się po operacji skrzepów w pęcherzu moczowym. Tu
rodzice mogą wykazać się inicjatywą poprzez dostarczanie dziecku różnorodnych
płynów (głównie kompotów i soków). Napoje gazowane są po operacji niewskazane.