zakażenie chlamydia trachomatis

[art3emis]

Panie Doktorze.
U mojego 16,5 miesięcznego synka wykryto po wymazie z cewki moczowej chlamydia
trachomatis. Szukam informacji na ten temat. W jaki sposób przebiega leczenie?
Czy jest to zakażenie groźne, czy mogą się zdarzyć powikłania? Maluch nie miał
praktycznie żadnych objawów (raz ale tylko raz zauważyłam posiusiwanie po
kropelce), nie wiem jak długo to zakażenie może już trwać. Czy mozliwe jest
zakażenie dziecka chlamydią przy porodzie (wchodziłam do wody)? Bardzo proszę
o informację i dziękuję.

[madziulec]

Leczenie zakażeń układu moczowo-płciowego wywołanych przez Chlamydia trachomatis
The treatment of Chlamydia trachomatis genitourinary infections
Małgorzata Żak-Prelich1, Elżbieta Królikowska2, Grażyna Broniarczyk-Dyła1
1 z Katedry i Kliniki Dermatologii i Wenerologii Akademii Medycznej w Łodzi
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Anastazy Omulecki
2 ze Specjalistycznego Dermatologicznego ZOZ-u w Łodzi Dyrektor: dr n. med. Krystyna Kozłowska-Choczaj
Infekcje w obrębie narządów moczowo-płciowych wywoływane przez bakterie z gatunku Chlamydia trachomatis (Ch.t.) należą do najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową (STD – sexually transmitted diseases). W krajach rozwiniętych stanowią co najmniej 50% przypadków nierzeżączkowych zapaleń cewki moczowej (NGU – nongonoccocal urethritis), zaś w Stanach Zjednoczonych liczbę zachorowań szacuje się na 4 mln rocznie (17, 32).
Najczęściej zakażenie Chlamydia trachomatis przebiega pod postacią zapalenia cewki moczowej (u mężczyzn i kobiet) oraz zapalenia szyjki macicy u kobiet (12).
Nieleczona lub niewłaściwie leczona infekcja może doprowadzić do niebezpiecznych powikłań, między innymi zapalenia najądrzy, jądra, gruczołu krokowego i odbytnicy u mężczyzn oraz zapalenia błony śluzowej macicy i przydatków u kobiet, a nawet być przyczyną niepłodności i ciąż pozamacicznych, poronień oraz powikłań okołoporodowych (17, 29, 32, 33).
Ze względu na częste współistnienie chlamydialnego zapalenia cewki moczowej z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, zwłaszcza z rzeżączką oraz skąpoobjawowy lub wręcz bezobjawowy przebieg infekcji, leczenie jej pozostaje dużym problemem (24, 32, 33). Wewnątrzkomórkowy cykl rozwojowy chlamydii z obecnością zakaźnych ciałek elementarnych i niezakaźnych siateczkowatych oraz możliwość ich przetrwania w tkance podśluzówkowej stwarzają dodatkową trudność w ustaleniu właściwej dawki i czasu leczenia odpowiednio dobranym antybiotykiem (3, 18).
Polecane przez wielu autorów standardowe leczenie infekcji układu moczowo-płciowego wywoływanych przez Chlamydia trachomatis obejmuje zastosowanie jednego z trzech antybiotyków. Są nimi: tetracyklina (2 g/dobę), doksycyklina (200 mg/dobę) lub erytromycyna (1,6 g/dobę) stosowane przez siedem dni. Erytromycyna jest lekiem z wyboru w leczeniu kobiet ciężarnych, karmiących, noworodków i dzieci oraz w przypadku nietolerancji tetracyklin (1, 3, 15, 18, 19, 29, 32, 33). Bergan i Gjonnaes (4) polecają u kobiet w leczeniu zakażeń chlamydialnych erytromycynę, ze względu na jej lepsze przenikanie do narządów miednicy mniejszej. Schachter i wsp. (31) oraz Crombleholme i wsp. (9) stosowali w leczeniu kobiet ciężarnych erytromycynę, uzyskując wyleczenie u ponad 90%. Również erytromycyna dodawana jest do podłoża przy przechowywaniu nasienia od dawców, co pomaga w eliminacji m.in. zakażenia Chlamydia trachomatis podczas procesu sztucznego zapłodnienia (22).
Domeika i Mardh (12) uważają, że leczenie niepowikłanych zakażeń chlamydialnych powinno trwać nie krócej niż 10 dni, natomiast w przypadkach powikłanych co najmniej 14 dni. Proponują oni również, aby wszystkie przypadki zakażeń chlamydialnych u kobiet traktować jako powikłane.
Tetracykliny i erytromycyna przez wiele lat były wystarczająco skuteczne w leczeniu infekcji Ch.t. W związku z pojawieniem się doniesień o narastającej oporności Chlamydia trachomatis oraz nieskuteczności leczenia u co najmniej 30% mężczyzn z długotrwałą lub nawracającą infekcją chlamydialną, konieczne stało się poszukiwanie nowych chemioterapeutyków i schematów leczenia (15, 19).
Obecnie w leczeniu infekcji chlamydialnych stosowane są pochodne wywodzące się z grupy makrolidów. Najczęściej stosowanym antybiotykiem z tej grupy jest reksytromycyna, której zaletą w stosunku do tradycyjnie stosowanej erytromycyny jest dłuższy okres półtrwania, co umożliwia stosowanie jej w dwóch dawkach podzielonych (39).
Wielu autorów wykazało w badaniach klinicznych skuteczność roksytromycyny stosowanej w dawce 150 mg 2 razy dziennie przez 7 dni (29, 38, 39). Van der Willigen i wsp. (39) w grupie 53 mężczyzn z infekcją Ch.t. uzyskali 92% wyleczeń. Lassus i Seppala (20) lecząc 637 chorych tą samą dawką leku, ale przez 10 dni osiągnęli 92% wyleczeń u mężczyzn z chlamydialnym zapaleniem cewki moczowej oraz 81% u kobiet z zapaleniem szyjki macicy i pochwy. Dobre wyniki osiągane przy pomocy reksytromycyny podają również Choroszy-Król i Ruczkowska (7) sugerując, że przedłużenie czasu leczenia do 14 dni zwiększyłoby odsetek wyleczeń.
Wielu autorów porównywało wyniki leczenia infekcji chlamydialnych roksytromycyną z dotychczas stosowanymi tradycyjnymi schematami (16, 38, 29). Worm i wsp. (38) stosowali w dwóch grupach chorych przez 7 dni roksytromycynę (300 mg na dobę) i erytromycynę (1000 mg na dobę). U 100% chorych uzyskali wyleczenie mikrobiologiczne. W grupie leczonej roksytromycyną ustąpienie objawów klinicznych wynosiło u mężczyzn 73%, zaś u kobiet 97%, a po leczeniu erytromycyną odpowiednio 70% i 88%. Radowicki i wsp. (29) leczyli dwie grupy kobiet roksytromycyną 300 mg na dobę oraz doksycykliną 200 mg na dobę przez 7 dni, uzyskując wyleczenie w pierwszej grupie u 89% a w drugiej u 84%. Również Hoyme i wsp. (16) stosując takie same dawki leków, ale przez 10 dni, uzyskali w obu grupach 98% wyleczeń.
Większość autorów prezentuje pogląd, że o ile skuteczność roksytromycyny jest podobna lub niewiele przewyższa skuteczność leczenia schematami tradycyjnymi, to częstość objawów niepożądanych, głównie pod postacią zaburzeń żołądkowo-jelitowych lub biocenozy pochwy, jest znacznie niższa (7, 29, 38).
Nieliczne są doniesienia na temat stosowania innych antybiotyków makrolidowych w leczeniu infekcji chlamydialnych. Dylewski i wsp. (13) podawali spiramycynę 128 chorym w dawce 2 g/dobę przez 14 dni, uzyskując 98% wyleczeń, zaś De Punzio i wsp. (11) stosując jozamycynę u 28 chorych osiągnęli 92,1% wyleczeń.
W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień dotyczących zastosowania w leczeniu infekcji Chlamydia trachomatis fluorowanych chinolonów. Podczas gdy pojedyncze ich dawki są skuteczne w leczeniu rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej i szyjki macicy, te same dawki są całkowicie nieefektywne w eradykacji Chlamydia trachomatis (32).
Ciprofloksacyna była jednym z pierwszych leków tej grupy, który wykazywał wysoką skuteczność przeciwko Ch.t. w badaniach in vivo (15, 18, 24). Podawana w dawce 500 mg lub 750 mg 2 razy dziennie przez 5-10 dni wykazywała bezpośrednio po leczeniu podobną skuteczność, jak doksycyklina. Jednakże wyniki badań mikrobiologicznych wykonywane po 2 i więcej tygodniach od zakończenia leczenia były niezadowalające (18, 28). Hooton i wsp. (15) przeprowadzili porównawcze badania dotyczące zastosowania wyższych dawek ciprofloksacyny (750 mg lub 1000 mg 2 razy dziennie przez 7 dni) w porównaniu ze standardową terapią doksycykliną. Kliniczne wyleczenie uzyskali po 4 tygodniach odpowiednio u 53%, 51% i 56% chorych, zaś mikrobiologiczne u 48%, 62% i 100% chorych. Objawy uboczne, głównie pod postacią zaburzeń żołądkowo-jelitowych, obserwowano u 35-38% chorych leczonych ciprofloksacyną i u 19% chorych leczonych doksycykliną.
Wielu autorów donosi o skuteczności leczenia zakażeń chlamydialnych ofloksacyną, która wykazuje aktywność in vivo w stosunku do Ch.t. podobną do ciprofloksacyny (1, 6, 24). Ofloksacyna stosowana jest w dawkach od 200 mg do 300 mg co 12 godzin przez 5-10 dni. Batteiger i wsp. (1) uważają, że krótsza niż 5-dniowa terapia ofloksacyną nie jest skuteczna u wszystkich chorych, natomiast podawanie jej przez co najmniej 7 dni daje 100% wyleczeń zakażeń Chlamydia trachomatis. W porównawczych badaniach ofloksacyny z doksycykliną osiągano podobne wskaźniki wyleczeń mikrobiologicznych (1, 6). Dlatego też leczenie ofloksacyną zostało zaaprobowane przez FDA (Food and Drug Administration) w USA i zalecane jest u chorych, którzy nie tolerują tetracyklin lub erytromycyny (24).
W badaniach in vivo Perca i wsp

[madziulec]

W badaniach in vivo Perca i wsp. (27) wykazali, że spośród badanych chinolonów, sparfloksacyna ma najwyższą aktywność przeciwko Chlamydia trachomatis. Skuteczność tego leku będzie musiała jednak znaleźć potwierdzenie w badaniach klinicznych. Obiecujące wyniki leczenia infekcji Ch.t. osiągano stosując inny chinolon, temafloksacynę w dawce 800 mg/dobę przez 7 dni (24). Norfloksacyna okazała się nieskuteczna w leczeniu Chlamydia trachomatis (25).
Chinolonów nie wolno jednak stosować u kobiet ciężarnych i karmiących, a także u dzieci, z uwagi na możliwość niszczenia chrząstek stawowych (24, 32). Mogą one również powodować, poza zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego, m.in. nadwrażliwość na światło, leukopenię, wzrost poziomu transaminaz (1).
Niedogodności długiego leczenia, z zastosowaniem kilku dziennych dawek antybiotyku, mogą być powodem przedwczesnego przerwania terapii przez chorego, co może doprowadzić do przetrwałych bądź nawracających infekcji Ch.t. (17). Cramer i wsp. (8) wykazali, że im dłuższa terapia, tym szybciej występuje zniechęcenie u chorego i tym wcześniej przerywa on leczenie. Niechęć ta obserwowana jest najczęściej w grupie bezobjawowych partnerów seksualnych, mających słabą motywację do przyjmowania leku. Aspekty społeczno-epidemiologiczne przemawiają zatem, aby leczenie chorób przenoszonych drogą płciową, w tym również infekcji Chlamydia trachomatis, było skuteczne, krótkie i proste dla chorego (10). Z tego względu dąży się do stosowania jednorazowej, dobrze tolerowanej i bezpiecznej dawki leku (17).
Pierwszym lekiem, który wydaje się spełniać powyższe wymagania w stosunku do zakażeń chlamydialnych jest azitromycyna (10, 33). Azitromycyna jest azalidowym antybiotykiem pokrewnym makrolidom. Jej wysoka biodostępność, stężenie w tkankach i komórkach 10-100 razy większe niż w surowicy oraz okres półtrwania wynoszący około 68 godzin, przemawiają za zastosowaniem jej w leczeniu infekcji Ch.t. (10, 14, 17, 33). Badania Fouldsa i wsp. (14) wykazały, że szczególnie wysokie stężenie lek ten osiąga w obrębie jajników, jajowodów i macicy. Wysoki i długo utrzymujący się poziom azitromycyny w tkankach umożliwia zastosowanie jej w jednorazowej dziennej dawce (17). Steingrimsson i wsp. (34) oraz Lassus i wsp. (21) w roku 1990 opublikowali jedne z pierwszych doniesień na temat zastosowania azitromycyny w zakażeniach chlamydialnych w jednorazowej dawce 1 g, która okazała się skuteczna, jak standardowe podawanie doksycykliny, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. W badaniach Dajka (10) wyleczenie w niepowikłanych infekcjach chlamydialnych cewki moczowej i szyjki macicy po jednorazowej dawce azitromycyny uzyskano u 96% mężczyzn i u 100% kobiet. Podobne wyniki podaje Martin i wsp. (23) oraz Ridgway (30). Porównując różne metody dawkowania (1 g jednorazowo, 500 mg co 12 godzin przez 1 dzień, 500 mg pierwszego dnia i po 250 mg przez 2 kolejne dni) Steingrimsson i wsp. (34) wykazali, że są one równie skuteczne. Wszystkie schematy leczenia były dobrze znoszone przez chorych, objawy uboczne, pod postacią zaburzeń żołądkowo-jelitowych o łagodnym przebiegu lub drożdżycy pochwy, występowały w pojedynczych przypadkach (10, 17, 30, 33). W doniesieniach porównujących wyniki leczenia azitromycyną w wyżej wymienionych różnych schematach dawkowania, ze standardowo stosowaną doksycykliną, nie wykazano istotnych różnic w skuteczności obu terapii (17, 23, 33, 34). Porównywano również skuteczność azitromycyny (1 g) z ciprofloksacyną (500 mg 2 razy dziennie przez 7 dni) uzyskując odpowiednio 95% i 61% wyleczeń po 2 tygodniach. Azitromycyna okazała się równie skuteczna, jak ofloksacyna w leczeniu Ch.t., jednakże możliwość zastosowania pojedynczej dawki leku przemawia na korzyść azitromycyny (37). Należy wspomnieć jednak, że leczenie azitromycyną i ofloksacyną jest znacznie droższe od terapii standardowej (37).
Doniesienia na temat stosowania klindamycyny (linkozamid) w leczeniu zakażeń Ch.t. są rozbieżne. Wasserheit i wsp. (36) wykazali, że klindamycyna w połączeniu z tobramycyną (aminoglikozyd) była skuteczna u kobiet z zapaleniem jajowodów, podczas gdy sama klindamycyna nie przyniosła efektu w leczeniu chlamydialnego zapalenia cewki moczowej u mężczyzn.
W leczeniu infekcji chlamydialnych kobiet ciężarnych Crombleholme i wsp. (9) stosowali amoksycylinę w dawce 500 mg co 8 godzin przez 7 dni z zadowalającymi wynikami. Jones (18) uważa jednak, że amoksycylina może być stosowana u kobiet w ciąży jedynie w przypadkach nietolerancji erytromycyny.
Cefalosporyny okazały się całkowicie nieskuteczne w leczeniu zakażeń Chlamydia trachomatis (35).

[madziulec]

W ostatnio przeprowadzonych badaniach, Patton i wsp. (26) oceniali wyleczenie mikrobiologiczne oraz możliwość ograniczenia procesu zapalnego w jajowodach, u makaków zakażonych chlamydiami w warunkach laboratoryjnych, u których stosowano doksycyklinę w połączeniu z ibuprofenem lub triamcinolonem. Dołączenie leków przeciwzapalnych miało niewielki wpływ na zmniejszenie stanu zapalnego w obrębie narządów dotkniętych infekcją chlamydialną. Wyniki te sugerują, że decydujące znaczenie dla uniknięcia bliznowacenia i włóknienia w obrębie jajowodów ma jak najwcześniejsze podjęcie leczenia właściwymi antybiotykami.
Wczesne podjęcie leczenia jest również bardzo istotne ze względu na obserwowaną mniejszą skuteczność antybiotyków w zakażeniach przewlekłych Ch.t. (4). Beatty i wsp. (3) uważają, że może to być związane z obniżoną zawartością MOMP (major outer membrane protein) w błonie zewnętrznej ciałek elementarnych Chlamydia trachomatis w przebiegu długo trwającej infekcji. Ich zdaniem zjawisko to może zaburzać transport antybiotyków do komórek chlamydii, jakkolwiek proces ten nie został całkowicie wyjaśniony.
Poważnym problemem w leczeniu zakażeń układu moczowo-płciowego, wywoływanych przez Chlamydia trachomatis, pozostaje wysoki odsetek nawrotów. Batteiger i wsp. (2) wykazali, że w ciągu 3 lat nawroty wystąpiły u 26% obserwowanych przez nich chorych. Również Blythe i wsp. (5) ocenili częstość nawrotów w grupie młodych kobiet na 39% w czasie dwuletniej obserwacji. Dane te wskazują na konieczność przeprowadzenia wnikliwego wywiadu, badań i leczenia u chorych oraz ich partnerów seksualnych. Domeika i Mardh (12) proponują dwukrotną kontrolę po zakończeniu leczenia. Pierwszą po 1-2 tygodniach w celu upewnienia się, że chory i jego partner przebyli właściwe leczenie, drugą po 4-6 tygodniach celem przeprowadzenia badań dotyczących ewentualnej reinfekcji.
Obserwuje się, że częstość infekcji Ch.t. wzrasta, zwłaszcza w społeczeństwach rozwiniętych (3, 12, 17, 33). Właściwe postępowanie w stosunku do chorego i jego partnera seksualnego oraz wybór odpowiedniego chemioterapeutyku stanowią najistotniejszy element postępowania leczniczego zmierzającego do ograniczenia występowania zakażeń układu moczowo-płciowego wywoływanych przez Chlamydia trachomatis.