kolonista z tamponada serca

[dradam121]

Kiedys na ten temat dyskutowalismy :

www.rynekzdrowia.pl/Prawo/Malopolskie-proces-lekarzy-ws-smierci-kolonisty,109535,2.html
Moja pozycja w dyskusji byla taka ze normy ATLS wymagaja ,aby sprobowac dokonac odbarczenia tamponady przed podjeciem jakiegokolwiek transportu.

[young_doc]

Do rozpoznania (a za wyjątkiem RKO do wykonania perikardiocentezy potrzebne jest rozpoznanie, a nie jedynie podejrzenie tamponady) niezbędne jest UKG lub przynajmniej USG. Izba Przyjęć szpitala w Krynicy najwyraźniej posiadaniem ultrasonografu pochwalić się nie może:
www.szpital-krynica.pl/oddziay-szpitalne/79-izba-przyjec
Tak więc nie ma żadnych szans na rozpoznanie tamponady w tamtych warunkach przyżyciowo.
Nie wspominam nawet o tym że certyfikatem ATLS, będącym standardem w warunkach zachodnich, pochwalić się w Polsce może chyba góra kilkadziesiąt osób w skali kraju (!) i nikt takich umiejętności nie wymaga ani nie szkoli w tym zakresie chirurgów ani urazowców - jeśli nie wierzysz przejrzyj proszę programy specjalizacji:
www.cmkp.edu.pl/chir_ogolna(spis).htm
www.cmkp.edu.pl/ortopedia(spis).htm
Kurs ten można zrobić tylko za granicą, zresztą jeśli każdy kto go zrobił rozumie że ma on tak naprawdę sens tylko wtedy jeśli inni członkowie zespołu również znają jego zasady i postępują według tego protokołu.

Tak więc obawiam się że problem jest dużo poważniejszy niż to jedno tragiczne zdarzenie - pacjent z tamponadą (i nie tylko) nie ma szans przeżycia w większości szpitali w tym kraju. I za to akurat trudno obarczyć winą tylko lekarzy z Krynicy - a jest to naprawdę sytuacja jeżąca włos na głowie.

Ale nie mam wątpliwości że za zgon jednej osoby ktoś odpowie, w sprawie zgonu kilku tysięcy pacjentów żaden prokurator nie będzie się czuł na siłach by wnieść akt oskarżenia. Jaki z tego wniosek? Lepiej być kimś wyżej postawionym niż niżej. Normalnie genialna puenta.

[w_przedpokoju]

To jest bardzo przygnebiajacy przypadek, cholernie deprecjonujacy polska SZ.

Postepowanie w przypadku urazow wielonarzadowych

[imponeross]

w_przedpokoju napisała:

> To jest bardzo przygnebiajacy przypadek, cholernie deprecjonujacy polska SZ.

Sa w Polsce w ogole jakies procedury postepowania w urazach wielonarzadowych?

[dradam121]

forum.gazeta.pl/forum/w,305,113208807,113208807.html?v=2&f=305&w=113208807&a=113208807&wv.x=1
forum.gazeta.pl/forum/w,305,82255146,82255146.html?v=2&f=305&w=82255146&a=82255146&wv.x=1

young_doc napisał:

> Do rozpoznania (a za wyjątkiem RKO do wykonania perikardiocentezy potrzebne jes
> t rozpoznanie, a nie jedynie podejrzenie tamponady) niezbędne jest UKG lub przy
> najmniej USG.


Normy ATLS sa odmienne.

Jak sie wysyla pacjenta na odleglosc 100 czy 2000 km i pacjent ma objawy tamponady serca to wyslanie go w taka podroz,bez naklucia, oznacza skazanie go na ryzyko pewnej smierci.

Pisze o tym dlatego,ze (majac zreszta obowiazkowe ATLS ) mialem pacjentke,wieziona na dystansie 200 helikopterem do szpitala referencyjnego. Gdybym nie naklul w helikopterze worka osierdziowego to by mi pacjentka umarla.

ATLS jest na swiecie obowiazkowe nie tylko dla ER physicians,ale takze i dla lekarzy w malych szpitalach ( bo oni czesto gesto wioza pacjenta helikopterem ),ale takze i dla EMT i ER pielegniarek.

Oczywiscie wiele krajow nie ma ATLS i nie twierdze,ze standarty ATLS sa obowiazujace wszedzie. Ale w wielu krajach (lista osiagalna w lacznikach) jest to ABC standart i gdybym pacjentki nie naklul i pacjentka by zmarla, to ja bym mial klopoty. Gdybym naklul , a tamponady nie bylo, to mialbym swietna obrone w postaci "ATLS standart".

[young_doc]

Z tego co mi wiadomo ATLS stosuje się do ER. Poza SORem obowiązuje BTLS - a on nie zaleca nakłucia osierdzia (podręcznik mam przed oczami, str. 88 dokładnie). W Krynicy SORu nie było. Aby było śmieszniej nauczany akurat w Polsce ITLS również nie zaleca tej procedury, a w literaturze brak jakichkolwiek twardych dowodów na jej skuteczność na poziomie EBM.

Zresztą jeśli już próbujemy oceniać postępowanie wg ATLS w Nowym Sączu postępowaniem z wyboru powinna być torakotomia podczas RKO - nie sądzę by akurat była wykonana, a jej niewykonania nikt nikomu nie zarzuca... Zresztą powiem więcej: nie znam nikogo kto by znał kogoś kto by słyszał o kimś kto czytał o kimś kto wykonał taką procedurę u pacjenta w warunkach SOR na terenie Rzeczpospolitej Polskiej. Jako że z całą pewnością prawie każdy trafił na urazowego pacjenta z NZK w zasadzie powinno się oskarżyć każdego lekarza w Polsce, jeśli próbowalibyśmy być konsekwentni.

Nie próbuję tutaj zresztą rozstrzygać sporu o wartość niektórych procedur w medycynie ratunkowej, gdyż dyskusje na ten temat toczą dużo mądrzejsi ludzie i do jednoznacznych konkluzji nadal nie doszli. Chcę zwrócić uwagę na fakt fundamentalny: ten biedny dzieciak nie miał szans na przeżycie nie wskutek błędów lekarskich lecz błędów systemowych - pierwotny transport do placówki nie mogącej zapewnić prawidłowego postępowania był spowodowany brakiem procedur wymuszających automatyczne skierowanie pacjenta do odpowiedniego ośrodka, brak wystarczającego zaplecza kadrowego i sprzętowego zresztą uniemożliwił udzielenie odpowiedniej pomocy. I ten błąd nie został nadal naprawiony.

Zaś całe dochodzenie teraz przypomina nieśmiertelną rozmowę z Misia - a gdyby wasze dziecko którego jeszcze nie macie... Za brak karetki do transportu chorego, usg i odpowiednich zapisów w programie specjalizacji odpowie lekarz dyżurny. Bo zawsze da się udowodnić że jeszcze coś można było zrobić.

Nawet w Kanadzie.

Pozdrawiam!

[w_przedpokoju]

Young_doc, czy Wam w Polsce zabrania sie myslec? Tak to wyglada.

[young_doc]

Najwyraźniej nawet nie pomyślałeś czemu bynajmniej nie polskie ciała piszące wytyczne odradzają nakłuwanie worka osierdziowego na ślepo - słyszałeś o takich powikłaniach jak perforacja serca, zator powietrzny, uszkodzenie naczynia nasierdziowego, zaburzenia rytmu, spadek ciśnienia, odma opłucnowa, uszkodzenie wątroby i innych narządów jamy brzusznej? Nie sadzę. Po prostu nie wiesz o czym piszesz.

Zresztą prokuratura zarzuca lekarzom zupełnie inne błędy podczas akcji. W akcie oskarżenia o perikardiocentezie nie ma ani słowa - i słusznie. natomiast jeśli prawdą jest to co tam pisze to rzeczywiście spieprzyli sprawę na całej linii. Ja rozumiem wszystko, ale żyby dzieciaka nie zaintubować i nie zamonitorować?

[practicant]

Nakłuwanie worka osierdziowego na ślepo to głupota-zwłaszcza,że najpierw trzeba stwierdzić tamponadę (co innego z usg,ale też to już nie jest nakłuwanie "na ślepo")

> Ja rozumiem wszystko, ale żyby dzieciaka nie zaintubować i nie zamonitorować?

Ja miałem okazję poznać takie szpitale jak ten w krynicy-założę się,że ta chirurgiczna izba przyjęć /bo nie SOR/ nie dysponowała niczym poza zestawami do szycia ran i 40letnim rtg-zapomnij o lifepack'ach,usg,czy nawet zestawie do intubacji.Transport może i trwałby helikotperem 120 minut,ale helikopter musi najpierw doleciec na miejsce,a poza tym-gdzieś wylądować /w lądowisko z prawdziwego zdarzenia też nie wierzę/.

To jest w ten sposób:
sąd:"czemu nie przeprowadził pan operacji serca,skoro były wskazania?"
oskarżony:"...w swoim mieszkaniu w bloku?!"
sąd:"to czemu podpisał pan kontrakt na operowanie serca w mieszkaniu w bloku?"

I tutaj jest problem.Wyrok,jak zapadnie,będzie miał jeden plus-może niektórzy nauczą się,że zatrudnianie się w warunkach rosji carskiej moze sie zle skonczyc...

[young_doc]

Kontynuując - odma opłucnowa to nie tamponada, ją zdarzało mi się odbarczać na miejscu zdarzenia i zresztą zestaw do drenażu w karetce posiadam. Z usług wiatraka tez nieraz korzystałem, jeśli tylko na to pozwalała pogoda i pora dnia - w Polsce nie latają po zmroku.
Nawiasem mówiąc - transport chorego na odległość powyżej 500-6000 km wychodzi taniej (!) droga lotniczą niż karetką - nie wspomniawszy o mniejszym ryzyku...

Co do tego konkretnego przypadku:
Według prokuratury, wśród błędów popełnionych przez lekarzy znalazły się m.in. zbędne prześwietlenia rtg czaszki i wszystkich odcinków kręgosłupa - zamiast badań rtg i usg klatki piersiowej i brzucha; zaniechanie doraźnych zabiegów ratujących życie, np. intubacji; brak decyzji o wezwaniu transportu lotniczego; oraz nieprawidłowe zabezpieczenie do transportu medycznego - bez zapewnienia drożności dróg oddechowych i centralnego dostępu do żył oraz bez monitorowania ekg.
prawo.mp.pl/wiadomosci/show.html?id=60068
Zarzuty te pozwolę sobie podzielić na trzy grupy:

1. Słuszne: jeżeli dziecko było nieprzytomne lub GCS mniej niż 8 na krynickiej IP puszczenie transportu bez intubacji i zamonitorowania to jest jeden wielki skandal. Szkoda także że nikt nie napisał procedury jasno określającej że politrauma musi automatycznie być transportowana bezpośrednio do szpitala gdzie można przeprowadzić natychmiastową operację - niepotrzebnie stracono czas transportując z pośrednictwem szpitala krynickiego.

2. Dyskusyjne: transport lotniczy niekoniecznie byłby dużo szybszy. Helikopter musiałby najpierw przylecieć z Krakowa lub Sanoka - dziesięć-piętnaście minut co najmniej, potem z pięć minut na wylądowanie, włożenie dziecka i start (a i to przy założeniu że znalazłoby się dostępne przygodne lądowisko na miejscu), następnie kilku minutowy lot i transport z lądowiska w Nowym Sączu do szpitala (lądowisko przyszpitalne dopiero jest budowane) kolejne pięć - dziesięć minut jak nic - razem około 30 minut minimum. Te trzydzieści parę kilometrów na sygnałach karetka z kierowcą z umiarkowanym instynktem samozachowawczym jest w stanie pokonać w porównywalnym czasie.

3. Moim zdaniem błędne: po co centralne wkłucie? Jeżeli były wkłucia obwodowe zakładanie OCŻ to kolejna strata czasu. Mamy dobrze udowodnione że przeżywalność w ciężkich urazach zależy głównie od czasu w jakim chory znajdzie się na sali operacyjnej, a to kolejna niepotrzebna kilkominutowa zwłoka! Zresztą akurat przez duży wenflon obwodowy (pomarańczowy, szary, no niech będzie biały bo to dziecko) do np. szyjnej zewnętrzej płyny przetacza się SZYBCIEJ niż przez wkłucie centralne - wystarczy raz w życiu zobaczyć te dwa urządzenia żeby zrozumieć czemu.

Ale nie to jest najgorsze. Najgorsze jest to że nikt retrospektywnych analiz co można zrobić lepiej po takich akcjach nie przeprowadza. Będzie proces, ale o szkoleniach personelu czy wspólnych ćwiczeniach z LPR czy Strażą można zapomnieć.
A ważniejsze niż karanie jest wyciągnięcie wniosków na przyszłość. W Polsce niestety jest dokładnie odwrotnie.

ATLS w Polsce

[dradam121]

young_doc napisal :

>>Najwyraźniej nawet nie pomyślałeś czemu bynajmniej nie polskie ciała piszące
>>wytyczne odradzają nakłuwanie worka osierdziowego na ślepo -
>> słyszałeś o takich powikłaniach jak perforacja serca, zator powietrzny,
>>uszkodzenie naczynia nasierdziowego, zaburzenia rytmu, spadek ciśnienia,
>>odma opłucnowa, uszkodzenie wątroby i innych narządów jamy brzusznej?
>>Nie sadzę. Po prostu nie wiesz o czym piszesz.

Do kogo to jest adresowane ?
Do autorow ATLS ?
Do mnie ?

Jezeli czlowiek umiera to sie robi ten zabieg, nawet przy tych powiklaniach. Niektore,zreszta,wyliczone sa nieslychanie rzadkie (uszkodzenie watroby ? innych narzadow jamy brzusznej ? ).

Zagladnalem do programu polskiej specjalizacji chirurgicznej wystawionej na WWW. Ten dokument, opublikowany w 2003, nie pisze o zabiegu odbarczenia worka osierdziowego. Dlaczego chirurg tylko ma go wykonywac ? - to taka mysl na marginesie.

Skoro sie uczy pielegniarki czy EMTs jak sie ten zabieg wykonuje ?

Jak pisalem pare lat temu. Wykonalem zabieg naklucia worka osierdziowego z odbarczeniem tamponady dwa razy. Raz w ambulansie, i raz w helikopterze. Pacjentka transportowana z miejscowosci Wabasca do Edmonton wyzyla, przyszla mi podziekowac za uratowanie zycia (byla to proba samobojcza wykonana nieco po pijanemu).

Wykonalem to naklucie dlatego,ze ATLS protokol tego wymagal,najzupelniej zreszta slusznie.Bo jak czlowiek umiera to sie go ratuje a nie mysli o mozliwosciach powiklan przy probie uratowania.


Zreszta jak wyglada szkolenie do wykonywania takiego zabiegu. Bierze sie prosiaka, usypia, kladzie na desce, na grzbiecie i wprowadza do worka osierdziowego cewnik (jak to sie robi tego nie bede objasnialm bo by to bylo zbyt skomplikowane - w kazdym razie w gornej czesci worka osierdziowego ). I wypelnia sie worek osierdziowy sola fizjologiczna. I kazdy widzi wyraznie,ze cisnienie tetnicze krwi spada ( nie liczy sie na wypelnienie zyl szyjnych,bo u prosiaka ten problem wyglada ciut inaczej w porownaniu do czlowieka).

I po wypelnieniu kazdy "student" musi sie wkluc do worka osierdziowego i odessac ta sol fizjologiczna. Aby cisnienie tetnicze wrocilo do normy. Za moich czasow (czyli 15 lat temu,kiedy jeszcze pracowalem na wsi) kazdy prosiak miewal procedure wykonana 4 x ,a potem sie go usypialo.

Z kolei practicant napisal :

>> Nakłuwanie worka osierdziowego na ślepo to głupota-
>> zwłaszcza,że najpierw trzeba stwierdzić tamponadę
>> (co innego z usg,ale też to już nie jest nakłuwanie "na ślepo")

No wiec w duzej iliczbie panstw, gdzie obowiazuje ATLS ,zabieg sie wykonuje gdy sa objawy tamponady serca,a nie ma mozliwosci wykonania innych testow czy po prostu otwarcia jamy osierdziowej i brzucha.

Najwiecej problemow mam w kwestii tego przypadku,ze wlozono dzieciaka do karetki pogotowia,kiedy juz umieral. I jest to obojetne czy wlozono go do karetki czy mial szanse na lot helikopterem. Nie odbarczono tamponady,nie wiem czy zalozono ssanie oplucnej.

Wiele razy wzywalem helikopter ( z lekarzem) do przewozu pacjenta. I na przyklad zawsze lekarz przewozacy sprawdzal,czy pacjent ma odme oplucnowa. BO jak bylo nawet tylko 10 % odmy to zawsze ssanie musialo byc zalozone . Jak nie bylo ssania to pacjent sie nie ruszal z ER tak dlugo jak dlugo ssanie nie bylo na miejscu i nie dzialalo.


W sumie niesposob przez sie wrazeniu,ze w Polsce pacjent, po urazie serca ma male szanse,aby wyzyc.

I to miedzy innymi dlatego,ze odrzuca sie,programowo , to co na swiecie wymyslono i od wielu,wielu lat sie praktykuje.

[practicant]

Tylko jedna uwaga:
> Jak n
> ie bylo ssania to pacjent sie nie ruszal z ER tak dlugo jak dlugo ssanie nie by
> lo na miejscu i nie dzialalo.

Właśnie.Nie ruszał się z ER.Nie da się porównać standardowego ER wyposażeniem do przeciętnej polskiej izby przyjęć,zwłaszcza takiej "na uboczu",jak w krynicy.I wierz mi,nie chodzi mi o stawianie 7mioteslowego rezonansu w każdej ER...:)

[young_doc]

Ta uwaga była adresowana do w_przedpokoju. Z Tobą, Dradam, i z Practicantem rozmawia mi się bardzo przyjemnie i merytorycznie. Proszę, nie bierz tego tej zgryźliwości do siebie! Przepraszam jeśli odebrałeś te słowa jako jakikolwiek zarzut, powinienem się bardziej precyzyjnie wyrażać!

Pozwól że spróbuję wyjaśnić dlaczego część środowiska uważa ten zabieg za procedurę o nieudokumentowanej skuteczności. Pozwól że zacznę od cytatu:
U pacjentów z urazową tamponadą osierdzia próba jej odbarczenia za pomocą igły jest prawdopodobnie niezbyt skuteczną procedurą. W literaturze naukowej brak dowodów
na skuteczność tej techniki. Metoda ta może wydłużyć czas pobytu na miejscu zdarzenia, spowodować uraz mięśnia sercowego i opóźnić skuteczne działania terapeutyczne, takie jak torakotomia ratunkowa. Literatura: Gao JM, Gao YH, Wei GB, et al. Penetrating cardiac wounds: principles for surgical
management. World J Surg 2004;28:1025–9.
Wiesz skąd to cytat? Z najnowszych wytycznych European Resuscitation Council (2010), oficjalnie zalecanych w Polsce i krajach UE jako złoty standard w prowadzeniu RKO. I to jest wytyczna którą można traktować w Polsce jako dokument mający niemalże moc prawną.
www.prc.krakow.pl/2010/08.pdf
http://resuscitation-guidelines.articleinmotion.com/article/S0300-9572%2810%2900441-7/pdf/european-resuscitation-council-guidelines-for-resuscitation-2010-section-8-cardiac-arrest-in-special-circumstances-electrolyte-abnormalities-poisoning-drowning-accidental-hypothermia-hyperthermia-asthma-anaphylaxis-cardiac-surgery-trauma-pregnancy-electrocution

Ponadto nie udokumentowano wzrostu przeżywalności po wprowadzeniu protokołu ATLS.
van Olden, G.D., Meeuwis, J.D., Bolhuis, H.W., Boxma, H., & Goris, R.J. (2004, November). Clinical impact of advanced trauma life support. American Journal of Emergency Medicine, 22(7), 522-525

Tak, wiem że za oceanem naucza się nieco innej medycyny, ale akurat tutaj nie można udowodnić że lepszej. Zdania naukowców co do wskazań do nakłucia osierdzia naprawdę są podzielone i nie to nie jest mój wymysł, a protokoły reanimacyjne naprawdę rozgryzałem do poziomu badań źródłowych i dyskretnych różnic między np. AHA, ERC i ILCOR.

Co do porównania jakości programów nauczania w Polsce i gdzie indziej - nie wiem jak w Kanadzie, ale zdarzyło mi się prowadzić zajęcia ze studentami medycyny w Wielkiej Brytanii. Anestezjologii w King's College, żeby być dokładniejszym. Wiesz ile intubacji wykonuje na żywym człowieku każdy brytyjski student? Zero. Nie wolno im. W ogóle. Fantom fantomem, ale akurat tej procedury dość trudno jest się nauczyć "na sucho". O perikardiocentezie w polskich programach nauczania jedynie się wspomina. Aha, jeszcze jedno - w UE obecnie obowiązuje zakaz prowadzenia ćwiczeń dydaktycznych na żywych zwierzętach, można na nich jedynie robić eksperymenty naukowe - oczywiście jedynie za zgodą lokalnej komisji etycznej. Pawłow już swoich psów w życiu by nie zrobił.

Podkreśla - nie bierz żadnych tego co napisałem do siebie, absolutnie nic Tobie nie zarzucam, wierzę że jesteś świetnym lekarzem i postępujesz zgodnie z zasadami obowiązującymi w Twoim kraju - ale w Europie obowiązują trochę inne. I na ten temat dyskutują ludzie mądrzejsi niż my wszyscy razem wzięci. Ja po prostu chciałem sobie podyskutować jak kolega z kolegą, ok? Zgoda?

[extorris]

"Najwiecej problemow mam w kwestii tego przypadku,ze wlozono dzieciaka do karetki pogotowia,kiedy juz umieral."

Nie, to nie jest problem, ani przyczyna zgonu.
Powinien trafic od razu z boiska do szpitala wojewodzkiego w nowym saczu
z krynicy to rzut beretem, sama jazda moglaby trwac 20 minut
Chlopak zyl bodaj 4 godziny, wiec czasu byloby az nadto

Problem polega na tym, ze w polsce, szczegolnie na prowincji, ale tez w duzych miastach sa szpitale, ktore z roznych powodow tylko udaja, ze sa w stanie przyjac pacjenta z ciezkim urazem w trybie 24/7
A koordynatorzy ratownictwa opieraja sie na papierowych poboznych zyczeniach, a nie na faktycznych mozliwosciach leczniczych szpitala, do ktorego ma jechac pacjent
A jak chory trafi do szpitala nie przygotowanego na takich chorych, to nie ma wlasciwie szans na szybki transport gdzie indziej. Taki pacjent "wypada" z systemu ratownictwa i bedzie transportowany "planowo" pomiedzy szpitalami. A "planowo" oznacza, ze samo oczekiwanie na transport bedzie trwac kilka godzin (tyle realnie, na papierze karetka bedzie natychmiast).

Najblizszym szpitalem (faktycznie bardzo blisko polozonym - zaledwie 30 km) z wystarczajaca liczba i wielkoscia oddzialow bedacych zapleczem dla w miare funkcjonujacego SORu jest szpital w nowym saczu
Tam dzieciak trafilby na sale operacyjna, i nawet jesli wymagalby daleszego transportu do Krakowa, to tam byliby go w stanie, w warunkach sali operacyjnej, wystarczajaco zdiagnozowac i ustabilizowac
tamponada, jej odbarczenie, rodzaj standardu lub jego brak nie ma tu zadnego znaczenia
znaczenie ma tylko to, aby "urealnic" wiedze koordynatorow ratownictwa i administratorow systemu ochrony zdrowia, tak, aby pacjent trafial do tego szpitala, gdzie mozna go leczyc

Przyjmowanie pacjentow z urazami

[imponeross]

extorris napisał:

...
> Powinien trafic od razu z boiska do szpitala wojewodzkiego w nowym saczu
> z krynicy to rzut beretem, sama jazda moglaby trwac 20 minut
> Chlopak zyl bodaj 4 godziny, wiec czasu byloby az nadto
> Problem polega na tym, ze w polsce, szczegolnie na prowincji, ale tez w duzych
> miastach sa szpitale, ktore z roznych powodow tylko udaja, ze sa w stanie przyj
> ac pacjenta z ciezkim urazem w trybie 24/7
> A koordynatorzy ratownictwa opieraja sie na papierowych poboznych zyczeniach, a
...

Zgoda, jest podstawowy problem i balagan z procedurami. Szpital w Krynicy, ktory podobno nie posiada nawet TK, nie powinien miec prawa przyjac zadnego pacjenta z urazem glowy, szyi czy tulowia. Tam moga ew. trafiac pacjenci z prostymi urazami konczyn, nieskomplikowanymi zlamiani itp. Ja jestem tylko ciekaw, kto jest odpowiedzialny za to, ze pozwala sie przyjmowac pacjentow z urazami takim szpitalom?

male ,prowincjonalne szpitale

[dradam121]

young_doc napisal :

"Z tego co mi wiadomo ATLS stosuje się do ER."

Nie jest to prawidlowa wiadomosc. ATLS stosuje sie,jak rannym/poszkodowanym zajmuje sie lekarz/EMT/pielegniarka. To znaczy w karetce/ER.

Wiesz,nazywajac rzeczy po imieniu : jak sie ma US to rozpoznanie tamponady serca to pestka. Teoretycznie. Bo jak mala tamponada i bedzie rosnac w czasie transportu - to US nie masz i musisz miec metode na rozpoznanie i zrobienie cos,co pacjenta uratuje.

Kolejno young_doc napisal ze "Nawiasem mówiąc - transport chorego na odległość powyżej 500-6000 km wychodzi taniej (!) droga lotniczą niż karetką - nie wspomniawszy o mniejszym ryzyku... ".

Jest to stwierdzenie sluszne w 90 procentach. Bo na dystansie 1600 km , miedzy , powiedmy Uranium City i Saskatoon tylko samolot poleci, nie ma drog przejezdnych w zimie, na ktora by wjechal samochodem. Jezeli temperatura spadnie ponizej 42 stopni C to i samolot z silnikiem spalinowym nie poleci, bo olej zamarza. Musi wiec leciec samolot bez silnika tlokowego.A wiec turboodrzutowy.

Kiedys wiozlem dziecko z atakiem astmy na tym dystansie, w grudniu.Jak bede mial wiecej czasu i dobry chumor to o tym przypadku napisze.

Ale wrocmy do naszego kolonisty.

practicant napisal :

>> Nie ruszal sie z ER.
>> Nie da sie porównac standardowego ER wyposazeniem
>> do przecietnej polskiej izby przyjec,
>> zwlaszcza takiej "na uboczu",jak w krynicy.
>> I wierz mi,nie chodzi mi o stawianie 7mioteslowego
>> rezonansu w kazdej ER...:)

Mowiac o "uboczach ". Masz Google Earth ?

To wpisz sobie "Empress,AB,Canada"

Pokaze Ci miejscowosc ,na, circa 300 mieszkancow. Pietnascie lat temu pracowalem przez rok tam wlasnie w malenkim szpitaliku , ktory obslugiwal swoja dzialalnoscia circa 7000 km2 .

Sadze,ze mozemy nazwac ten szpitalik , ze byl on naprawde na "uboczu". Choc mial wlasna ER, mial i RTG maszyne i malutkie laboratorium.

Szpital w Krynicy to jest naprawde nie-prowincjonalne i nie nauboczu polozenie. Porownujac z Empress.

Co mi przytrafilo sie w Empress ?

Otoz zadzwonila do mnie matka,ze jej syn nie czuje sie dobrze.Nie za wiele informacji byla chetna udzielic, ale mi wytlumaczyla jak do nich dojechac. W Empress nie bylo za duzo roboty , wiec siadlem w swojego Jeepa i pojechalem te circa 20-30 km , na terytorium sasiednej prowincji, Saskatchewan. I znalazlem pacjenta !

Co sie okazalo : robil on przy swoim ciagniku,nie wylaczyl silnika, ciagnik "wskoczyl na bieg", go przejechal i tylne kolo przejechalo przez jego klatke piersiowa.Waga ciagnika byla blisko 30 ton , wiec wiadomo,ze uszkodzenia musialy byc powazne.

No i co robic ? Pacjent nie czuje sie dobrze. Pomocy w okolicy nie ma, zanim karetka dojedzie z Oyen - minie godzina albo i dwie.Dzwonic do REginy (Saskatchewan) po helicopter nie ma po co. Bo nie mam licencji na Saskatchewan.Dzwonic do Calgary po helicopter - nie poleci, bo to inna prowincja.

No i mozna powiedziec, ze znalazlem sie w kropce. I zabralem sie do robienia tego co moglem : wsadzilem pacjenta do Jeepa (po zlozeniu siedzen). I jazda do mego szpitala. Dojechalismy wcale szybko i pacjent nawet sie nie pogorszyl.

Zdjecia i telefon najpierw do Calgary,a potem do Medicine Hat. Wezwalem helicopter i jak przylecial w ciagu 40 minut to pacjent byl wzorcowo przygotowany do transportu.

Oddalem go do helikoptera. Polecial. Co sie w koncu okazalo : jak na niego ciagnik wjechal to go wgniotl w ziemie. I jedynym uszkodzeniem bylo oderwanie jednego platka zastawki aorty. Oczywiscie zastawka aorty miala "powrot" (leakage) ,ale pacjent zyl.

Jak sie pozniej okazalo i on i matka mieli schizofrenie. Stad pojechalem nie tam gdzie powinienem. Dzwonili do najblizszego szpitala - co bylo zrozumiale. Inny, po Saskatchewanskiej stronie, byl umieszczony circa 80 km dalej.

Jak ktos mi pisze o "malutkim czy na uboczu szpitalu" to sie zawsze zastanawiam. Czy napewno ten ktos wie co to znaczy naprawde ten "malutki" czy "na uboczu" ?

Zreszta naprawde nie jestem pewien czy w "malutkim" lub "na uboczu" szpitalu nie mozna pomoc pacjentowi ?

[extorris]

ale co ma znaczyc ten wywod?
facet przezyl, bo nic bardzo groznego mu sie nie stalo i mogl jechac sam do szpitala przez 3 dni psim zaprzegiem bez twojej interwencji
jak sie to ma do tego, ze szpital w krynicy mial w czasie dyzuru bardzo ograniczone mozliwosci diagnostyczne, w glownej mierze z powodu oszczednosci na wykwalifikowanym personelu?

zrobili co mogli i co umieli, i co byli w stanie rozpoznac i zaopatrzyc - tak jak ty z tamtym traktorzysta, tyle, ze ten chlopak mial powazniejsze obrazenia

[young_doc]

Dradamie, realia kanadyjskie są niewątpliwie odmienne od polskich - ale proszę, rozważmy tutaj ów krynicki przypadek i przyczyny zgonu pacjenta. Podkreślam ze nie mamy tutaj do czynienie z odległościami rzędu setek kilometrów, ale z odległymi o dwadzieścia parę kilometrów dwoma szpitalami - małym powiatowym i wieloprofilowym wojewódzkim.

Otóż moim zdaniem praprzyczyną wszystkich błędów był pierwotny transport urazu wielonarządowego do placówki która niewątpliwie nie była przygotowana do radzenia sobie z takim pacjentem - i wbrew naiwnemu spojrzeniu ludzi niemających szczególnego pojęcia o medycynie posiadanie usg czy tk bynajmniej nie czyni szpitala centrum urazowym. Do tego potrzeba, khem, nieco więcej. Wszystkie dalsze błędy personelu wynikały z postawienia ich przed zadaniem które przerastało możliwości ich placówki.

Zastanówmy się zatem czemu dziecko trafiło do Krynicy?

W pierwotnej wersji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym przyjęto koncepcje transportu wszystkich poszkodowanych na najbliższy SOR, zaś dalszy transport miał przejąć na siebie szpital ów SR posiadający (nawiasem mówiąc, miało to pewny sens w ówczesnych realiach). Wydano masę komunikatów i pism dotyczących interpretacji tamtych zapisów - tutaj przykład radosnej lokalnej twórczości grożącej wszystkim zainteresowanym poważnymi sankcjami jeśli zespoły pogotowia zostaną użyte do transportów do dalszych szpitali:
www.nfz-lublin.pl/aktualnosci_2010/komunikat_20_04_2010_01.asp
Nie stworzono wtedy żadnych centrów urazowych, żadnej gradacji SORów. Jeżeli zespól PRM próbował transportować chorego z zawałem do jednostki z koronarografią sypały się grzywny za ratowanie ludzkiego życia - bo nie był to najbliższy SOR.. ot, bywało wesoło.
Z czasem (ale juz po wypadku w Krynicy) trochę to wszystko się wyklarowało, powstały ostre dyżury wieńcowe, udarowe, centra urazowe, etc.

Jednak był taki okres że próba transportu pacjenta z politraumą do centrum urazowego kończyła się dla lekarza kierującego tak:
www.dziennikbaltycki.pl/aktualnosci/97744,koscierzyna-tomograf-nie-dzialal-lekarka-podjela-wlasciwa,id,t.html?cookie=1
Żeby było zabawniej - lekarzom krynickim zarzuca się postępowanie odwrotne...

I tutaj jest pies pogrzebany - to dziecko zabiły błędne procedury i przepisy oraz luki w systemie szkolenia. Jednak za durne pisma NFZtu odpowie dyspozytorka, a za brak wymogu pewnych umiejętności w programie specjalizacyjnym pisanym przez profesorów odpowie szeregowy lekarz SORu.

A gawiedź będzie ucieszona że skoro kowala winowajcę nie można pociągnąć do odpowiedzialności to przynajmniej szewca powieszą.

[do.ki]

> I tutaj jest pies pogrzebany - to dziecko zabiły błędne procedury i przepisy or
> az luki w systemie szkolenia.

young_doc, czy Ty naprawde jestes taki mlody, ze az ambitny idealista?

To dziecko chyba jednak zabil doznany uraz wielonarzadowy i mozliwe, ze nawet gdyby uwzgledniono w postepowaniu wszystkie Twoje "trzeba bylo", to wyszloby jak wyszlo. Naprawde sa i beda pacjenci, ktorzy sa nie do uratowania. Rozumiem, ze zachwyca Cie jasna i przejrzysta struktura wytycznych, ale zycie jasne i przejrzyste nie jest. Rozumiem, ze mozna zorganizowac ratownictwo medyczne o wiele lepiej, ale sa powody, dla ktorych jest ono zorganizowane tak, a nie inaczej. Gdybys mniej dzielil wlos na troje miedzy ERC, ILCOR i co tam jeszcze, a wiecej staral sie zrozumiec rzeczywistsc, tez bys to wiedzial.

W tym kontekscie Twoje kategoryczne podejscie chyba tu nie pasuje.

[young_doc]

Z pewnoscia jestem mlody, moze i jestem idealista, i rzeczywiscie zbyt duzym skrotem myslowym bylo stwierdzenie o zabjaniu - jednak chyba zgodzisz sie ze mna ze w Nowym Saczu ten pacjent mial nieco wieksze (chociaz i tak niewielkie) szanse na przezycie. Uwazam ze postepowanie w tym przypadku nie bylo optymalne. I jesli naiwnoscia jest dostrzeganie tego co mozna zrobic lepiej w przyszlosci i apelowanie o wyszkolemie w tym kierunku peronelu to tak, jestem naiwny.

Zas wytyczne omawiam tutaj po to by wyjasnic czemu "moja pozycja w dyskusji" (by acytowac pierwszy post w tym watku) jest odmienna. Przepraszam ze znam je zbyt szczegolowo.

Owszem, pracuje na co dzien w pogotowiu i wiem ze prawdziwe akcje ratunkowe nigdy wiel nie maja wspolnego z wytycznymi, ze nie da sie ich literalnie stosowac i ze miejsce akcji to tak naprawde jedem wielki burdel. Ale wiem tez ze im bardziej akcja jest zblizona do wytycznych - czy tez raczej im mniej jest od nich oddalona - tym jest dkuteczniejsza (czy raczej mniej nieskuteczna,patrzac realistycznie).

I wkura mnie gdy ludzie nie majacy bladego pojecia o medycynie pieprza glupoty ze uraz wielonarzaadowy mozna wyleczyc igla i strzykawka a rozdarte serca tego dziecka moze zszyc kazdy kardiochirurg dyzurny w szpitalu powiatowym. W tej akcji wydaje sie ze byly powazne niedociagniecia a jej czlonkom z uporem maniaka zarzuca sie akurat to co bledem nie bylo!

[practicant]

Dradam,wszystko pięknie-tylko,Twoj pacjent był prawie zdrowy.Policzmy czas:
1)Od wezwania do dojazdu-20-30km,liczmy pół godziny.
2)Wywiad,badanie i transport-drugie pół godziny,razem godzina.
3)Badania w szpitalu-powiedzmy,20 minut,czekanie na helikopter 40-godzina,w sumie już dwie godziny.
4)Przelot helikoptera z Twojego szpitala do "centrum"-policzmy drugie 40 minut,w sumie wychodzą:

prawie trzy godziny.Dziecko w Krośnie dotarło do centrum 4 godziny od wypadku.A w Twoim przypadku nie liczymy zwłoki matki,zanim zadzwoniła do Ciebie.Ergo-wychodzi porównywalnie,a Ty miałeś pacjenta,który mógł poczekać-i przeżyć.Fakt-w polskim wykonaniu to by zajęło dwa dni,ale to odrębna bajka...

Druga sprawa:Jakby facet miał ciężki uraz-to by umarł,ale nikt by Ci głowy nie urwał.Chociażby dlatego,że miałeś ograniczone możliwości.Od Krynicy natomiast wymaga się co najmniej poziomu akademickiego centrum ratunkowego Wiednia,Berlina,czy Paryża.

Podsumowując-przypadki nieporównywalne.

[natural-flavors]

brońcie się, brońcie.W przeciwnym wypadku za wszystko bedą was winili,za plamy na słońcu też. Małe szpitale nie są od takich skomplikowanych rzeczy, takie odbarczenie jest poważniejsze od przeszepu serca,a w szpitalunawet w nim nie mają daVinci robota.Roszczeniowe jesteście, mało im ze lekarz 6 lat studiował na dyżurze sie meczy,to jeszcze ma ryzykować i krew upuszczac bez podglądu. a jak trafi w kolano, wstyd na całemiasto.

[pct3]

brońcie się, brońcie.W przeciwnym wypadku za wszystko bedą was winili,za plamy na słońcu też.

Akurat o plamy na słońcu oskarżają nas czy się bronimy czy nie, w tym wypadku, w przeciwnym wypadku i w każdym wypadku. I bez wypadku też.

[practicant]

natural-flavors napisała:

> brońcie się, brońcie.W przeciwnym wypadku za wszystko bedą was winili,za plamy
> na słońcu też.

Pomijając fakt,że tutaj raczej wyjaśniamy,zamiast kogokolwiek bronić to...a dlaczegóż to mielibyśmy się nie bronić...?Lekarze nie mają prawa się bronić-czy jak...?

> Małe szpitale nie są od takich skomplikowanych rzeczy, takie od
> barczenie jest poważniejsze od przeszepu serca,a w szpitalunawet w nim nie mają
> daVinci robota.Roszczeniowe jesteście, mało im ze lekarz 6 lat studiował na dy
> żurze sie meczy,to jeszcze ma ryzykować i krew upuszczac bez podglądu. a jak tr
> afi w kolano, wstyd na całemiasto.

...akurat "upuszczanie krwi" z worka osierdziowego jest odrobinę bardziej skomplikowane,niż z kolana.To pierwsze robiłem bez sprzętu skutecznie na stażu podyplomowym,tego drugiego bez sprzętu nie odważyłbym się nawet teraz.

Ps.Poniekąd właśnie przez takich cymbałów wyjechałem z Polski.W cywilizowanych krajach nikt nie puści tak durnego tekstu...

[imponeross]

Male, prowincjonalne szpitale moga ew. przyjmowac zdrowych 'pacjentow' ;) Ale na pewno nie pacjentow z urazami wielonarzadowymi. To tylko OPOZNIA diagnostyke.

[w_przedpokoju]

young_doc napisał:

> Najwyraźniej nawet nie pomyślałeś czemu bynajmniej nie polskie ciała piszące wy
> tyczne odradzają nakłuwanie worka osierdziowego na ślepo

...rowniez...

>Do rozpoznania (a za wyjątkiem RKO do wykonania perikardiocentezy potrzebne jest >rozpoznanie, a nie jedynie podejrzenie tamponady) niezbędne jest UKG lub przynajmniej >USG. Izba Przyjęć szpitala w Krynicy najwyraźniej posiadaniem ultrasonografu pochwalić się >nie może

Jakie masz podstawy twierdzic, ze szpital w Krynicy nie posiadal ultrasonografu?

usg / tk

[imponeross]

young_doc napisał:

> Do rozpoznania (a za wyjątkiem RKO do wykonania perikardiocentezy potrzebne jes
> t rozpoznanie, a nie jedynie podejrzenie tamponady) niezbędne jest UKG lub przy
> najmniej USG. Izba Przyjęć szpitala w Krynicy najwyraźniej posiadaniem ultrason
> ografu pochwalić się nie może:
> www.szpital-krynica.pl/oddziay-szpitalne/79-izba-przyjec
> Tak więc nie ma żadnych szans na rozpoznanie tamponady w tamtych warunkach przy
> życiowo.
...

Tamponada to przeciez nie jedyna mozliwa grozna konsekwencja urazu klatki piersiowej. Powinno byc wykonane od razu urazowe TK klatki piersiowej (i jednoczesnie brzucha, bo z wywiadu wynika, ze uraz byl powazny).

[slav_]

> iowej. Powinno byc wykonane od razu urazowe TK klatki piersiowej

Jak gołąb na parapet...

W Krynicy tk TEŻ nie było, geniuszu.

[imponeross]

slav_ napisał:

> > iowej. Powinno byc wykonane od razu urazowe TK klatki piersiowej
>
> Jak gołąb na parapet...
>
> W Krynicy tk TEŻ nie było, geniuszu.

To w PL istnieja szpitale bez TK? Taka instytucja nie powinna nosic nazwy 'szpital'.

[slav_]

> To w PL istnieja szpitale bez TK? Taka instytucja nie powinna nosic nazwy 'szpi
> tal'.

Zadzwoń do Kopaczowej.

[imponeross]

slav_ napisał:

> > To w PL istnieja szpitale bez TK? Taka instytucja nie powinna nosic nazwy
> 'szpi
> > tal'.
>
> Zadzwoń do Kopaczowej.

Ok, daj numer!
Calkowicie bez sensu jest wiec winic lekarzy. Zrobiono prawdopodobnie tak - dziecko trafilo po urazie do szpitala, tam postanowiono czekac, a nuz bedzie mu lepiej, ale lepiej nie bylo, przeciwnie, robilo sie gorzej, wiec wyslano je karetka do najblizszego szpitala wyzszego poziomu. Szpital ten jednak okazalo sie nie byl w stanie pomoc. Proceduralnie wszystko jest wiec w porzadku. Takich przypadkow jest pewnie w Polsce o wiele wiecej i dotycza one przeciez nie tylko tamponady.

[andrzejekk]

imponeross napisał:


> To w PL istnieja szpitale bez TK? Taka instytucja nie powinna nosic nazwy 'szpi
> tal'.

w PL istnieją szpitale, w których na dyżurze nie zrobisz USG.

[imponeross]

andrzejekk napisał:

> imponeross napisał:
>
>
> > To w PL istnieja szpitale bez TK? Taka instytucja nie powinna nosic nazwy
> 'szpi
> > tal'.
>
> w PL istnieją szpitale, w których na dyżurze nie zrobisz USG.

To po co one istnieja i dlaczego nazywaja sie szpitalami? A jesli juz sa to powinny moc przyjmowac tylko zdrowych 'pacjentow' ;)

[imponeross]

dradam121 napisał:

> Kiedys na ten temat dyskutowalismy :
>
> www.rynekzdrowia.pl/Prawo/Malopolskie-proces-lekarzy-ws-smierci-kolonisty,109535,2.html
> Moja pozycja w dyskusji byla taka ze normy ATLS wymagaja ,aby sprobowac
> dokonac odbarczenia tamponady przed podjeciem jakiegokolwiek transportu.
>
>

'Aby sprobowac', ale kto mial to zrobic? Nieprzeszkolony personel? Moze nawet nikt nie podejrzewal tamponady do momentu przywiezienia go do N. Sacza. Ciekawe sa zarzuty, ktore podzielono na 3 grupy:

'(Prokuratura) Zarzuciła lekarzom m.in. zlecenie niewłaściwych, zbędnych badań, które nie zdiagnozowałyby urazu dziecka, a jednocześnie opóźniły akcję ratowania życia.'

Jestem bardzo ciekaw co oni tam probowali zlecac. Sprawa wyglada przeciez na dosc prosta - uraz klatki piersiowej, powinno byc wiec wykonane urazowe TK kl. piers. i brzucha z kontrastem w odpowiednim algorytmie. Pytanie, czy w Krynicy mozna to wykonac w godzinach dyzurowych. A jesli tak, to czy jest tam na stalym dyzurze ktos kto to badanie potrafi ocenic, a jesli nie ma, to czy da sie badanie przeslac od razu elektronicznie do Nowego Sacza lub Krakowa?

'Kolejna grupa zarzutów dotyczy zaniechania przeprowadzenia w trybie doraźnym zabiegów ratujących życie,'

To i moze bylo jednak podejrzenie tamponady, ale nikt ani w Krynicy ani w trakcie transportu nie chcial podjac sie zabiegu. Moge to nawet zrozumiec, ale dziwne, ze personel karetek nie ma procedur co robic w przypadku podejrzenia tamponady serca.

'a następna - błędów w organizacji transportu.'

A matka zazadala podobno tylko 150 tys. zl. odszkodowania... Wydaje mi sie, ze powinna zadac co najmniej czterokrotnie wiecej.

[dradam121]

forum.gazeta.pl/forum/w,305,93077200,93294661.html?v=2&f=305&w=93077200&a=93294661&wv.x=1

noo ciekawym,co bedzie tym razem...

[dradam121]

wiadomosci.onet.pl/regionalne/olsztyn/dramat-na-boisku-bramka-przygniotla-8-latke,1,4772741,region-wiadomosc.html
Nie podoba mi sie zdanie ""Trwają przygotowania do operacji, która ma uratować życie dziecka"". To co ,jak nie uratuje to kto bedzie winien ?

wina lekarzy jest bezsporna

[off-sik]

przeciez lekarze mogli w pore przyspawac te bramke, nie?

[snajper55]

dradam121 napisał:

> wiadomosci.onet.pl/regionalne/olsztyn/dramat-na-boisku-bramka-przygniotla-8-latke,1,4772741,region-wiadomosc.html
> Nie podoba mi sie zdanie ""Trwają przygotowania do operacji, która ma uratować
> życie dziecka"". To co ,jak nie uratuje to kto bedzie winien ?

Ci, którzy jej nie uratują. Pewnie dlatego, że biedni rodzice im nie zapłacili. Albo byli pijani.

S.

odezwał się obrońca uciśnionych n/t

[doctor_evil]

[igor14141]

snajper55 napisał:

> dradam121 napisał:
>
> > wiadomosci.onet.pl/regionalne/olsztyn/dramat-na-boisku-bramka-przygniotla-8-latke,1,4772741,region-wiadomosc.html
> > Nie podoba mi sie zdanie ""Trwają przygotowania do operacji, która ma ura
> tować
> > życie dziecka"". To co ,jak nie uratuje to kto bedzie winien ?
>
> Ci, którzy jej nie uratują. Pewnie dlatego, że biedni rodzice im nie zapłacili.
> Albo byli pijani.
>
> S.

Snajper zanim napiszesz nastepną głupotę sprawdz w necie co stało się z dzieckiem i co zdązyli zrobić lekarze!
Dziewczynka nie żyje , lekarze zdążyli zrobić tylko podstawowe badania. Dziecko miło strzaskan
ą glowkę.Tylko idioci zartują z takiej tragedi! jeszcze of. sik , ale ty?

[igor14141]

wiadomosci.onet.pl/regionalne/olsztyn/toczy-sie-sledztwo-ws-tragicznego-wypadku-na-boisk,

[dradam121]

wiadomosci.onet.pl/regionalne/olsztyn/sledztwo-ws-tragicznego-wypadku-osmiolatki,1,4773059,region-wiadomosc.html

no przeciez mowilem

[off-sik]

nie przyspawane bylo, bez atestu, a konowalom nie chcialo sie przyspawac
nalezy ich potepic, zamknac, zatrudnic CBA itd. jak to w kraju nadwislanskim...
tylko forumowy geniusz-inaczej w postaci igora nie pojal (jak zwykle)

pociag

[dradam121]

wiadomosci.wp.pl/kat,1347,title,Karetka-stala-przed-przejazdem-a-dziecko-umieralo,wid,13549193,wiadomosc.html?ticaid=1c917

no tak, dziewczynka nie miala wielu szans

[dradam121]

zwlaszcza w Polsce. Mam nadzieje,ze rodzina zechce przyjac wyrazy wspolczucia.

Urazy glowy (mozgu) ostatnio ciesza sie zainteresowaniem opinii publicznej. Zwlaszcza duzym zainteresowaniem cieszy sie przypadek Mrs. Gabby Giffords (Arizona Congresswoman ),ktora przezyla bezposredni postrzal mozgu i choc nie wiadomo,jak bedzie wygladalo jej mozgu funkcjonowanie w ciagu kolejnego roku, to nie ulega watpliwosci, ze poprawnie udzielona pomoc znacznie zwiekszyla jej szanse.

Zauwazmy,ze nie bylo lekarza w zespole pogotowia, wszystko zalatwiali EMT. Lekarze zaczeli dzialac jak juz Mrs. Gibbords znalazla sie juz w szpitalu.

Reszta informacji na cnn.com, aby znalezc bardzo dobrze przygotowana prezentacje nalezy wpisac w wyszukiwarce CNN podane powyzej nazwisko i imie.

[practicant]

Dradam,na litość boską-przy postrzale w głowę albo chory ma mnóstwo szczęścia-albo nie ma znaczenia,czy pomoże sprzątaczka,czy lekarz.I cóż ten MTA zrobił do czasu dostarczenia do szpitala?Zamonitorował,może wsadził rurkę do gardła.No,chyba że zrobił dekompresję na miejscu wypadku-wtedy szacun,ale w to jakoś szczerze wątpię...

Co do tego dziecka-jeżeli lekarzom postawią jakiekolwiek zarzuty,to ja będę bał się przyjechać do polski nawet na zwykły urlop.Uraz głowy,który umiera w trakcie diagnostyki NIE BYŁ do uratowania,bez względu na wytyczne,a tempo świadczy jedynie o tym,iż nawet ekspresowa dekompresja i litry mannitolu bez prowadzenia diagnostyki a z założeniem "pewnie obrzęk,albo krwiak" NIC by nie zmieniły.Ciekawe,jak będzie...

bladzicie kolego

[off-sik]

zadaniem lekarzy jest m.inn profilaktyka,
a tym konowalom nie chcialo sie nawet przejsc sie po osiedlu ze spawarka
(slonce takze traci plamy - wiadomo kto za to odpowiada)
powtarzam: wina lekarzy (o ile tych skorumpowanych s..now tak nazwac mozna)
jest zdaniem ludu pracujacego i forumowego geniusz-inaczej czyli igora
z przydatkami bezsporna!!!

[practicant]

Rzeczywiście,wasza Ekscelencjo, przecież Święte Oficjum takich rzeczy nie wybacza;)