absurdello
30.11.10, 20:18
i wybrana wysokość z jakiej zaczęto zniżanie.
Długo się zastanawiałem dlaczego oni lecieli takim a nie innym torem lotu, skąd takie dziwne nachylenie ścieżki czy to był błąd przypadkowy czy wywołany jakimiś innymi czynnikami ?
Niestety sugerowałem się nie tą kartą podejścia, bo karty wg których leciał Jak i karta wg której leciał TU154M różniły się, choć nie to, samo w sobie, przyczyniło się do katastrofy.
Karta z 2005/6 roku wyglądała tak (zamieszczam czytelniejszą wersję z 2005 roku):
Karta podejścia z lat 2005 i 2006
a tak wygląda karta, wg której podobno lecieli piloci TU154M:
Karta podejścia dla TU154M
karty te oprócz drugorzędnych szczegółów różną się ścieżką podejścia do lotniska, zamieściłem obie na jednym rysunku:
Porównanie ścieżek podejścia z lat 2005/2006 i 2010
Widać, że zmienił się punkt decyzyjny: nie leży już nad bliższą stacją (1100m) ale nad opadającym zboczem jaru ok. 1900m od pasa. Naprawdopodobniej ta zmiana miała na celu zwiększenie odstępu do ziemi dla dużych samolotów wykonujących ewentualne odejście.
Na podstawie tego rysunku zrobiłem swój rysunek umieszczający to jak lecieli nad przekrojem terenu (to jest nowa wersja rysunku, już kiedyś coś takiego robiłem ale wg założeń lotu na podstawie starej karty podejścia):
Analiza podejścia wg nowej karty
Linia czerwona pokazuje tor przechodzący przez punkty wysokościowe 300m nad dalszą stacją i 70m w punkcie decyzyjnym i ma nachylenie:
alfa=arc tg (dy/dx)=arc tg ((300m-70m)(6250m-1900m)=arc tg(0,05287)= 3.03 stopnia
co jest wielkością standardową
Linia niebieska to trajektoria zalecana w kartach z lat 2005 i 2006 (i pewnie wcześniejszych)
Wg linii czarnej leciał samolot.
Zielone strzałki pokazują niektóre miejsca odczytu wysokości i miejsce zadziałania alarmu RW.
Co ciekawe, ta analiza zrobiona całkowicie graficznie (strzałki wstawiłem ręcznie wpasowując je pomiędzy czarną trajektorię i wysokość gruntu) dała podobne wyniki (w sensie odległości odczytów w stosunku do progu pasa) co moje uprzednie obliczenia zrobione na podstawie czasów z transkrypcji i przyjętej prędkości samolotu wynoszącej 280km/h.
Otóż ja myślę, że było to tak:
1. pilot dostał polecenie zrobienia podejścia do lądowania i postanowił je wykonać dla świętego spokoju, by pokazać, że nie da się wylądować (co on już wiedział przy 400m widoczności ale wolał się nie spierać).
2. Aby zrealizować powierzone zadanie, z ewentualnym lądowaniem gdyby jednak mgły się rozeszły (choć przypuszczam, że nie miał zamiaru lądować), przy braku wspomagania elektronicznego z lotniska i innych punktów orientacyjnych wybrano schodzenie na autopilocie zapewniającym swoimi żyroskopami (tryb GPK podsystemu TKS autopilota) precyzyjne prowadzenie po zadanym torze. Pilot ustawił kierunek wg radiostacji NDB a autopilot utrzymywał dany kierunek korzystając z żyroskopów.
3. Wyznaczono ścieżkę wychodzącą z punktu startowego 450m nad ziemią, który wyznaczał sygnał markera dalszej stacji NDB i przechodzącą przez punkt decyzyjny o współrzędnych (1900m od progu pasa, 70m NAD POZIOMEM LOTNISKA). ŚCIEŻKA TA DZIWNYM TRAFEM ma nachylenie:
alfa=arc tg (dy/dx)=arc tg ((450m-70m)(6250m-1900m)=arc tg(0,087356)=4,99 stopnia
czyli praktycznie takie jakie ścieżka po jakiej zniżał się samolot.
I tu się zaczyna pierwszy fragment dramatu: ścieżka ta przypadkowo biegnie równolegle do opadającego zbocza jaru, a dodatkowo na swym przedłużeniu trafia w zbocze poniżej szczytu narastającego zbocza jaru (ale to zagrało później jako zawieszenie na 100m).
3. Aby nie przelecieć punktu decyzyjnego (nie zejść dużo poniżej 70m) pilot ustawił na radiowysokościomierzu próg alarmu 65m. Pierwotnie ustawiono wartość 100m ale ponieważ wysokość decyzyjna z karty była niżej, to ustawiono ograniczenie od dołu czyli 5m poniżej wysokości decyzyjnej.
I tu zadziałał drugi element układanki:
nie uwzględniono specyficznego ukształtowania terenu pod miejscem decyzyjnym (1900m,70m) prawdopodobnie piloci nie znali dokładnego kształtu terenu.
otóż twierdzę, że to ukształtowanie spowodowało, że ustawiony na 65m radiowysokościomierz NIE ZASYGNALIZOWAŁ tej wysokości, bo w tej okolicy nigdzie nie był spełniony warunek Hsamolotu (MIERZONE OD TERENU) < 65m
Warunek ten został spełniony 450m dalej ale piloci nie zauważyli, że są gdzie indziej bo była mgła!!!
Wg mnie piloci lecieli po wybranej ścieżce czekając na sygnał z radiowysokościomierza, który wg nich miał zasygnalizować, że samolot minął odległość 1900m od pasa, A TEN ZASYGNALIZOWAŁ ALE 450m DALEJ czyli gdzieś przy 1450m od pasa.
To spóźnienie sygnalizacji miało dramatyczne skutki !
O ile punkt 1900m/70m leży na opadającym zboczu jaru i samolot ma przed sobą dużą nieckę do wykonywania odejścia, to już punkt znajdujący się 450m bliżej pasa leży nad szybko podnoszącym się zboczem jaru co powoduje, że radiowysokościomierz rozpoczyna swoje wariactwa, bo do prędkości opadania samolotu dodaje się prędkość podnoszenia gruntu, co się objawia, że poszczególne odcinki 10m w pionie samolot pokonuje w dużo krótszym czasie. Do tego zmieniające się odcinkowo nachylenie zbocza powoduje, że te czasy się zmieniają z odcinka na odcinek.
Sekundę przed sygnałem z RW, 2 pilot mówi odchodzimy, ale mniej więcej w tym samym momencie radiowysokościomierz zaczyna pokazywać przyspieszone opadanie gdy jednocześnie wariometr pokazuje niezmienne tempo opadania. To mogło na chwilę rozproszyć pilotów ale to pojedyńcze sekundy, pilot łapie za stery i rozpoczyna odejście.
Niestety te kilka sekund opóźnienia robi swoje, bo choć samolot opada z prędkością gdzieś 6.7m/s to w rzeczywistości, na skutek podnoszenia się gruntu, samolot zbliża się do ziemi z prędkością ponad 12m/s co powoduje, że po tych kilku sekundach od "Odchodzimy" do złapania za stery, znależli się 10-11m nad ziemią zamiast być ok. 40m nad nią.
Myślę, że nie było żadnego szczura ani sondowania mgły, a po prostu błędne założenie, że RW zadzwoni tam gdzie zakładali, a on nie zadzwonił i oni po prostu przelecieli miejsce gdzie zamierzali zrobić odejście.
Tu wypada zaznaczyć, że oni nie oczekiwali na sygnał bliższej stacji naprowadzania, bo w locie w dół wcale nie mieli jej minąć, ona się miała odezwać dopiero w trakcie realizacji odejścia czyli gdy samolot miał się już wznosić.
Cała reszta to już skutki robienia odejścia na zbyt małej wysokości nad zalesionym terenem (o czym oni się wg mnie dowiedzieli z zaskoczenia).
Podsumowując przyczyny były cztery:
- zbędne podchodzenie do lądowania (dla świętego spokoju),
- zmiana nachylenia ścieżki schodzenia,
- użycie radiowysokościomierza do kontroli osiągnięcia punktu decyzji,
- brak kontroli wysokości wysokościomierzem ciśnieniowym
Warto zauważyć, że "Horyzont 101" poszło niecałą sekundę po sygnale z radiowysokościomierza czyli gdy samolot był gdzieś 20m nad poziomem lotniska co jeszcze dawało szansę pilotom na ucieczkę.
Faktem też jest, że kontroler powinien ich pogonić za takie podchodzenie choć nie zakładał on (jak przypuszczam) że sytuacja się tak potoczy. Tyle, że wydawało się, że jeżeli samolot jest nad ścieżką, to to niczym nie grozi. Możliwe też, że uznał, że piloci wiedzą co robią, w końcu wożą Prezydenta ...
A jak bym był złośliwy, to bym stwierdził, że wysokość z jakiej rozpoczęli zniżanie, nie była przypadkowa (bo mogli przecież zacząć niżej), być może to miała być mała złośliwostka wobec decydentów - przypuszczam, że przy takim zniżaniu pasażerów musiały boleć uszy ...
