lenifer 06.05.05, 15:40 Czy wiecie cos na ten temat i ciąży przy tej chorobie czekam na odpowiedzi Odpowiedz Link Zgłoś czytaj wygodnie posty
pimpek_sadelko Re: trombofilia 06.05.05, 15:45 mialam podejzenie. nie zdazylam zbadac, bo wpadlam. dostaje heparyne od poczatku ciazy. wklejam troche wiesci o tym. Trombofilia a ciąża Główne objawy trombofilii u kobiet w ciąży to: ŻChZZ; powikłania ciąży związane z zawałem łożyska - poronienie, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, stan przedrzucawkowy, oddzielenie łożyska i obumarcie płodu. Friedrich i wsp. wykazali, że kobiety bez objawów ŻChZZ z wrodzonym niedoborem antytrombiny III (AT III), białka C lub białka S są w okresie ciąży obciążone blisko 8-krotnie większym ryzykiem ŻChZZ w porównaniu z grupą kontrolną kobiet bez trombofilii. Jednak w wartościach bezwzględnych ryzyko ŻChZZ było stosunkowo niewielkie (7 na 169 ciąż; 4,1%). Dwa spośród epizodów ŻChZZ wystąpiły w III trymestrze, natomiast pozostałe 5 - po porodzie. Ponadto w jednym z badań 60% kobiet, u których podczas ciąży rozwinęła się ŻChZZ, miało czynnik V Leiden. Prawdopodobnie ze zwiększonym ryzykiem ŻChZZ w okresie ciąży i połogu są związane także inne stany powodujące trombofilię, takie jak mutacja genu protrombiny, hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych. Z obserwacji klinicznej i danych z badań retrospektywnych wynika, że ryzyko ŻChZZ związane z niedoborem AT III jest prawdopodobnie większe w porównaniu z innymi stanami nadkrzepliwości. Ze względu na to kobiety z niedoborem AT III powinno się leczyć intensywniej niż kobiety z inną wrodzoną trombofilią. Postępowanie u kobiet ciężarnych z trombofilią, które nie przebyły wcześniej epizodu ŻChZZ, jest kontrowersyjne, ponieważ wiedza o naturalnym przebiegu trombofilii jest ograniczona, i nie ma badań dotyczących zapobiegania ŻChZZ w takich przypadkach. W jednym z badań mniej niż 2% kobiet z niedoborem AT III, białka C lub białka S zachorowało podczas ciąży na ŻChZZ. Nie ma prospektywnych badań o dużej liczebności dotyczących występowania ŻChZZ u ciężarnych z trombofilią, które nie przebyły epizodu ŻChZZ. (...) Bezwzględne ryzyko nawrotu ŻChZZ u kobiet w ciąży, u których nie stwierdzono trombofilii, a przebyty epizod zakrzepicy był związany z przemijącym czynnikiem ryzyka, jest niewielkie. Zapobiegawcze stosowanie heparyny w tych przypadkach zwykle nie jest uzasadnione. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań w celu wyjaśnienia, czy u kobiet w ciąży z potwierdzoną laboratoryjnie trombofilią i(lub) przebytym epizodem idiopatycznej zakrzepicy usprawiedliwiona jest profilaktyka przeciwzakrzepowa. Seryjne wykonywanie badań nieinwazyjnych w celu wykrycia ZŻG (np. ultrasonograficzny test uciskowy) u kobiet ciężarnych zagrożonych nawrotem tej choroby nie jest wskazane z dwóch powodów. Po pierwsze: przy założeniu, że częstość nawrotów ŻChZZ wynosi około 5%, nawet przy czułości testu uciskowego wynoszącej 96% i swoistości 98% wartość predykcji wyników dodatnich wyniesie zaledwie 10%. Po drugie: problematyczne byłoby ustalenie, kiedy powinno się wykonywać to badanie, gdyż nawet przy tygodniowych odstępach nie będzie pewności, że w ciągu 2-3 dni od uzyskania prawidłowego wyniku nie dojdzie do nawrotu ŻChZZ. Dlatego należy zrezygnować z poprzednio zalecanego przez nas rutynowego monitorowania kobiet obciążonych ryzykiem ŻChZZ za pomocą nieinwazyjnych badań diagnostycznych na rzecz intensywnej diagnostyki u kobiet z objawami klinicznymi ZŻG lub zatorowości płucnej. Trombofilia a utrata płodu Trombofilia u kobiet ciężarnych wiąże się z powikłaniami ciąży, takimi jak utrata płodu, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, stan przedrzucawkowy, odzielenie łożyska i obumarcie płodu. W kilku badaniach kliniczno-kontrolnych wykazano związek między obecnością czynnika V Leiden a poronieniami w II trymestrze ciąży. Jednak, w przeciwieństwie do zespołu antyfosfolipidowego, nie ma wiarygodnych danych (o ile nam wiadomo) potwierdzających związek pomiędzy wrodzoną trombofilią a poronieniami w I trymestrze. Co ciekawe, hiperhomocysteinemia jest związana z poronieniami we wczesnej ciąży. Przypuszcza się, że poronienie w I trymestrze ciąży jest wynikiem nieudanej implantacji zarodka, a w II trymestrze - zakrzepicy w łożysku. Istnieje także związek między urodzeniem martwego płodu a trombofilią, zwłaszcza niedoborem AT III (ale też złożonymi defektami). Porody martwych płodów mogą odzwierciedlać częstsze występowanie takich powikłań ciąży, jak wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, stan przedrzucawkowy i oddzielenia łożyska. Wydaje się, że najsilniejszy związek istnieje między hiperhomocysteinemią, czynnikiem V Leiden i wariantem genu protrombiny. W świetle tych danych kobiety z nawracającą utratą płodu, w tym z co najmniej jednym poronieniem w II trymestrze, obumarciem płodu, ciężkim lub nawracającym stanem przedrzucawkowym lub zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrostu płodu w wywiadach powinny zostać przebadane pod kątem wrodzonej trombofilii. Jednak w przeciwieństwie do chorych z zespołem antyfosfolipidowym, u których stosowanie heparyny w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) w małej dawce zmniejszyło częstość poronień - nie ma danych potwierdzających korzyści z takiego leczenia u kobiet z wrodzoną trombofilią. Niemniej jednak, ponieważ wiele z tych kobiet jest obciążonych ryzykiem ŻChZZ, należy rozważyć u nich leczenie przeciwzakrzepowe. Chociaż nie wykazano zależności między hiperhomocysteinemią a ZŻG w ciąży, to jednak hiperhomocysteinemia i zmniejszone stężenie kwasu foliowego w surowicy są czynnikami ryzyka nawracających poronień samoistnych - dlatego suplementacja kwasu foliowego może być korzystna. Przeciwciała antyfosfolipidowe Przeciwciała antyfosfolipidowe (antiphospholipid antibodies - APLA) można wykryć za pomocą testów krzepnięcia (antykoagulant toczniowy) lub testów immunoenzymatycznych (przeciwciała antykardiolipinowe). Występują one w toczniu rumieniowatym układowym, w przebiegu stosowania pewnych leków, a także u osób zdrowych. Istnieją przekonujące dowody na to, że obecność APLA wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy i utraty ciąży. Dlatego też u kobiet w ciąży, które mają APLA w surowicy, należy brać pod uwagę większe ryzyko wystąpienia obu tych powikłań. Ponadto u kobiet z nawracającymi poronieniami powinno się wykonać przed ciążą lub na początku ciąży badanie na obecność APLA. Postępowanie z kobietami ciężarnymi mającymi APLA jest problematyczne, ponieważ niewiele jest danych z badań klinicznych na ten temat. (...) U kobiet ciężarnych mających APLA (szczególnie z dużym mianem przeciwciał antykardiolipinowych i[lub] antykoagulantu toczniowego), bez utraty ciąży, ale z przebytą zakrzepicą żylną w wywiadach, należy rozważyć stosowanie HNF lub HDCz. Kobiety z APLA, które nie mają zakrzepicy żylnej lub utraty ciąży w wywiadach, prawdopodobnie należy nadal traktować jako obciążone większym ryzykiem ŻChZZ i obserwować pod tym kątem lub stosować zapobiegawczo HNF lub HDCz. Leczenie przeciwkrzepliwe podczas ciąży Do obecnie dostępnych antykoagulantów stosowanych w zapobieganiu i leczeniu ŻChZZ oraz tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych należą: HNF, HDCz i heparynoidy, pochodne kumaryny, a także ASA. Bezpośrednie inhibitory trombiny, takie jak hirudyna przechodzą przez łożysko i nie oceniano ich stosowania w ciąży; nie będą więc dalej omawiane. Heparyny drobnocząsteczkowe i heparynoidy Coraz więcej jest doświadczeń ze stosowaniem HDCz i heparynoidów u kobiet w ciąży i innych osób w celu zapobiegania i leczenia ZŻG. Wyniki dużych badań klinicznych, w których nie brały udziału kobiety będące w ciąży, wskazują, że HDCz i heparynoidy (danaparoid sodu) są co najmniej tak samo skuteczne i bezpieczne jak HNF w leczeniu ostrej proksymalnej ZŻG i profilaktyce ZŻG u chorych operowanych. Zaletą HDCz jest dłuższy okres półtrwania w osoczu i bardziej przewidywalna zależność efektu od dawki ni Odpowiedz Link Zgłoś
pimpek_sadelko cdn 06.05.05, 15:48 Heparyny drobnocząsteczkowe i heparynoidy Coraz więcej jest doświadczeń ze stosowaniem HDCz i heparynoidów u kobiet w ciąży i innych osób w celu zapobiegania i leczenia ZŻG. Wyniki dużych badań klinicznych, w których nie brały udziału kobiety będące w ciąży, wskazują, że HDCz i heparynoidy (danaparoid sodu) są co najmniej tak samo skuteczne i bezpieczne jak HNF w leczeniu ostrej proksymalnej ZŻG i profilaktyce ZŻG u chorych operowanych. Zaletą HDCz jest dłuższy okres półtrwania w osoczu i bardziej przewidywalna zależność efektu od dawki niż w przypadku HNF. Są także dowody, że HDCz (i heparynoidy) nie przechodzą przez łożysko, a w niedawno opublikowanym artykule przeglądowym stwierdzono, że stosowanie HDCz jest bezpieczne dla płodu. Leki te, stosowane podczas ciąży, mają przewagę nad HNF, ponieważ rzadziej powodują HIT, można je wstrzykiwać raz dziennie i prawdopodobnie rzadziej powodują osteoporozę. Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych HDCz są droższe niż HNF, ale biorąc pod uwagę wyżej wymienione zalety tych leków, bezsprzeczne dowody ich skuteczności u kobiet niebędących w ciąży oraz bezpieczeństwo dla płodu - należy je uznać za odpowiednie do rutynowego stosowania u kobiet ciężarnych wymagających leczenia przeciwkrzepliwego. W leczeniu ostrego epizodu ŻChZZ jednym z tych leków powinno się stosować dawki w przeliczeniu na masę ciała pacjenta (zgodnie z zaleceniami producenta). W miarę rozwoju ciąży (a większość kobiet przybiera na wadze) zmienia się objętość dystrybucji dla HDCz. W tej sytuacji można postąpić w dwojaki sposób. Pierwszy polega jedynie na zmianie dawki proporcjonalnie do przyrostu masy ciała, drugi zaś na oznaczeniu raz w tygodniu w 4 godziny po porannym wstrzyknięciu HDCz aktywności anty-Xa w osoczu i dostosowywaniu dawki leku, by aktywność anty-Xa wynosiła 0,5-1,2 j./ml. W zapobieganiu ŻChZZ stosuje się kilka schematów dawkowania HDCz. W seriach przypadków, badaniach kohortowych o małej liczebności i jednym badaniu z randomizacją najczęściej stosowano we wstrzyknięciach podskórnych dalteparynę 5000 j./d, enoksaparynę w dawce 40 mg/d albo różne HDCz w dawkach dostosowywanych tak, by maksymalna aktywność anty-Xa osiągała 0,2-0,6 j./ml. Chociaż w badaniach tych odnotowano niewielką częstość nawrotów ŻChZZ, to w żadnym z nich nie było grupy kontrolnej otrzymującej placebo, więc częstość nawrotów mogłaby być mała także bez stosowania profilaktyki. Stosowanie HDCz należy też rozważyć u pacjentek z bolesną, nieustępującą reakcją skórną na HNF lub z osteopenią. Powikłania leczenia antykoagulantami występujące u płodu Stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego u matki wiąże się z ryzykiem wystąpienia dwojakiego rodzaju powikłań u płodu - wad rozwojowych i krwawienia. Ani HNF, ani HDCz nie przechodzą przez łożysko, nie ma więc ryzyka spowodowania tych powikłań, natomiast możliwe jest krwawienie z miejsca przyczepu łożyska. Wyniki 3 badań zdecydowanie wskazują, że leczenie matki za pomocą HNF lub HDCz jest bezpieczne dla płodu. W przeciwieństwie do heparyny, pochodne kumaryny przechodzą przez łożysko i mogą być przyczyną krwawienia i wad rozwojowych u płodu. Pochodne kumaryny mogą spowodować embriopatię w postaci niedorozwoju nosa i(lub) ogniskowej chondrodysplazji po ekspozycji in utero w I trymestrze ciąży, a wady ośrodkowego układu nerwowego - po ekspozycji w dowolnym okresie ciąży. Prawdopodobnie doustne antykoagulanty można bezpiecznie stosować przez pierwsze 6 tygodni od zapłodnienia, ale ich przyjmowanie między 6. i 12. tygodniem ciąży wiąże się z ryzykiem embriopatii. Ponadto niepokój budzi przeciwkrzepliwe działanie tych leków u płodu, szczególnie podczas porodu, gdy w połączeniu z urazem okołoporodowym może być przyczyną krwawienia u noworodka. Powikłania leczenia antykoagulantami występujące u kobiety ciężarnej W przeprowadzonym badaniu kohortowym częstość poważnych krwawień u kobiet ciężarnych leczonych HNF wyniosła 2%, co odpowiada częstości krwawień związanych ze stosowaniem heparyny u innych chorych oraz ze stosowaniem doustnych antykoagulantów w leczeniu ZŻG. Ponadto HNF wstrzykiwana podskórnie w dawce dostosowywanej może spowodować przedłużoną antykoagulację w czasie porodu, co utrudnia jej stosowanie tuż przed rozwiązaniem ciąży. W badaniu obejmującym niewielką liczbę pacjentek działanie przeciwkrzepliwe utrzymywało się do 28 godzin po ostatnim podskórnym wstrzyknięciu heparyny w dawce dostosowywanej, co często było przyczyną przedłużenia APTT, komplikującego poród. Mechanizm tego przedłużonego działania HNF nie jest jasny, jednak aby go uniknąć, należy przerwać leczenie HNF na 24 godziny przed planową indukcją porodu. W przypadku porodu samoistnego należy starannie monitorować APTT (lub stężenie heparyny), a jeśli jest przedłużony tuż przed porodem, konieczne bywa podanie siarczanu protaminy w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia. Trzeba pamiętać, że w ciąży wpływ heparyny na APTT często jest osłabiony z powodu zwiększonego w tym okresie stężenia czynnika VIII i fibrynogenu. Może to być mylące i prowadzić do fałszywego wniosku, że heparyna nie działa, gdyż APTT może być prawidłowy pomimo dużego stężenia heparyny. HDCz bardzo rzadko wywołują krwawienia. Niemniej jednak u kobiet ciężarnych otrzymujących HDCz w dawkach leczniczych tuż przed porodem proponujemy taki sam sposób postępowania, jak u kobiet otrzymujących HNF w dawce dostosowywanej, tzn. wstrzymanie leczenia HDCz na 24 godziny przed planową indukcją porodu. Immunologiczna małopłytkowość poheparynowa (HIT) U około 3% chorych niebędących w ciąży i otrzymujących HNF rozwija się małopłytkowość immunologiczna związana z przeciwciałami klasy IgG, często powikłana narastaniem ŻChZZ lub zakrzepicą tętniczą. Należy ją różnicować z wczesną, łagodną małopłytkowością, występującą na początku leczenia HNF. Rozpoznanie małopłytkowości immunologicznej często sprawia trudność, ponieważ rozstrzygające testy aktywacji płytek, nie są szeroko dostępne. Należy ją podejrzewać, jeśli liczba płytek zmniejszy się <100 x 109/l lub wyniesie <50% liczby wyjściowej po upływie 5-15 dni od rozpoczęcia leczenia heparyną lub wcześniej, jeśli chora już kiedyś otrzymywała heparynę. U kobiet ciężarnych, u których rozwija się HIT i zachodzi konieczność leczenia przeciwkrzepliwego, zaleca się podawanie heparynoidu (danaparoid sodu), który jest skuteczny i rzadziej niż HDCz daje reakcję krzyżową z HNF, czyli tym samym rzadziej powoduje nawrót HIT. Osteoporoza wywołana przez heparynę Wykazano, że długotrwałe stosowanie heparyny wiąże się z rozwojem osteoporozy u zwierząt laboratoryjnych i u człowieka. W kilku badaniach próbowano określić ryzyko osteoporozy u chorych otrzymujących heparynę przez co najmniej 1 miesiąc. Objawowe złamania kompresyjne kręgów odnotowano u 2-3%, a istotne zmniejszenie gęstości mineralnej kości nawet u 30% z nich. (...) Wyniki innych badań wskazują, że osteoporoza poheparynowa nie jest szybko odwracalna, ponieważ heparyna pozostaje w kościach przez dłuższy czas. Obecnie wiele danych wskazuje na to, że stosowanie HDCz zamiast HNF wiąże się z mniejszym ryzykiem osteoporozy. (...) Stosowanie leków przeciwkrzepliwych u kobiet karmiących piersią HNF i HDCz nie przechodzą do mleka matki i można je bezpiecznie stosować u kobiet karmiących piersią. Opublikowano dwa przekonujące badania, w których wykazano, że doustne antykoagulanty nie wywołują efektu przeciwkrzepliwego u niemowlęcia karmionego piersią przez matkę otrzymującą te leki. Dlatego stosowanie doustnego antykoagulantu u kobiet wymagających po porodzie leczenia przeciwkrzepliwego jest bezpieczne, i kobiety te należy zachęcać do karmienia piersią. Bezpieczeństwo stosowania ASA podczas ciąży Do powikłań stosowania ASA w okresie ciąży należą wady rozwojowe u pło Odpowiedz Link Zgłoś
pimpek_sadelko Re: cdn 06.05.05, 15:49 Bezpieczeństwo stosowania ASA podczas ciąży Do powikłań stosowania ASA w okresie ciąży należą wady rozwojowe u płodu oraz krwawienia u noworodka i matki. Wyniki metaanalizy oraz dużego badania z randomizacją (>9000 kobiet w ciąży) wykazały, że stosowanie ASA w małej dawce (60-150 mg/d) w II i III trymestrze ciąży u kobiet zagrożonych rozwojem nadciśnienia tętniczego wywołanego przez ciążę lub wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu jest bezpieczne dla matki i płodu. Zatem na podstawie aktualnych danych stosowanie ASA w małych dawkach (<150 mg/d) w II i III trymestrze ciąży wydaje się bezpieczne, ale bezpieczeństwo podawania większych dawek lub stosowania ASA w I trymestrze jest niepewne. Skuteczność antykoagulantów w zapobieganiu i leczeniu ŻChZZ u kobiet w ciąży Dane na temat skuteczności antykoagulantów w zapobieganiu i leczeniu ŻChZZ u kobiet ciężarnych są skąpe. W związku z tym zalecenia dotyczące stosowania tych leków w okresie ciąży opierają się głównie na ekstrapolacji danych z badań, w których kobiety ciężarne nie brały udziału, oraz opisów pojedynczych przypadków i serii przypadków takiego leczenia u kobiet w ciąży. Na podstawie danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania lekiem z wyboru w leczeniu i zapobieganiu ŻChZZ w ciąży jest heparyna (HDCz lub HNF). Liczne dobrze zaprojektowane badania z randomizacją i metaanalizy porównujące HNF stosowaną dożylnie i HDCz we wstrzyknięciach podskórnych w leczeniu ostrej ZŻG i zatorowości płucnej wykazały co najmniej takie samo bezpieczeństwo i skuteczność HDCz jak HNF. Ponadto w badaniach z wyłączeniem kobiet ciężarnych długotrwałe leczenie za pomocą HDCz było równie bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu nawrotom ŻChZZ, jak leczenie doustnym antykoagulantem. Biorąc pod uwagę wszystkie te dane, zalecamy stosowanie HDCz w początkowym i długoterminowym leczeniu chorych z ostrą ŻChZZ. Istnieją dwa alternatywne sposoby postępowania: 1) początkowo HNF dożylnie, a następnie podskórnie co najmniej przez 3 miesiące, w dawkach utrzymujących APTT pomiędzy kolejnymi wstrzyknięciami w przedziale terapeutycznym, lub 2) HNF podskórnie przez cały okres leczenia, w dawkach dostosowywanych. Zapobieganie ŻChZZ u kobiet ciężarnych z trombofilią Rozważając możliwości postępowania u kobiety ciężarnej zagrożonej wystąpieniem ŻChZZ, należy uwzględnić kilka aspektów. Po pierwsze: trzeba krytycznie ocenić dane przemawiające za rozpoznaniem ŻChZZ i(lub) trombofilii. Następnie na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych można wyróżnić następujące grupy kobiet: przebyty jeden epizod ŻChZZ związany z przejściowym czynnikiem ryzyka; przebyty jeden epizod idiopatycznej ŻChZZ, bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego; przebyty jeden epizod ŻChZZ i trombofilia (potwierdzona laboratoryjnie), bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego; bez przebytej ŻChZZ, obecna trombofilia (potwierdzona laboratoryjnie); liczne (>=2) epizody ŻChZZ w wywiadzie i(lub) przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe (np. z powodu jednego idiopatycznego lub związanego z trombofilią epizodu ŻChZZ). Są to szerokie kategorie, i ocena ryzyka zawsze powinna być indywidualna. Na przykład intensywniej można leczyć kobietę, która przebyła jeden epizod ŻChZZ związany z przejściowym czynnikiem ryzyka, jeśli wymaga leżenia w łóżku lub jest patologicznie otyła. Na podstawie obecnie dostępnych wyników badań możliwe są dwa sposoby postępowania u kobiet ciężarnych z przebytą ŻChZZ: 1) profilaktyka za pomocą HNF lub HDCz i 2) obserwacja kliniczna. W kilku badaniach kohortowych i jednym badaniu z randomizacją odnotowano niewielką częstość nawrotów ŻChZZ u chorych otrzymujących zapobiegawczo HDCz wstrzykiwaną co 24 godziny. Ponadto ze względu na wygodę oraz rzadsze występowanie HIT i osteoporozy stosowanie HDCz staje się metodą z wyboru. Bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu ŻChZZ u osób z grupy dużego ryzyka jest również stosowanie HNF we wstrzyknięciach podskórnych 5000 j. co 12 godzin, zaleca się więc takie postępowanie u kobiet ciężarnych. Istnieje jednak obawa, że taka dawka może być niewystarczająca w przypadku dużego ryzyka ŻChZZ, ponieważ nie zapewnia wykrywalnego stężenia heparyny. Opublikowano też dane wskazujące na to, że intensywniejsze leczenie heparyną w dawkach utrzymujących jej stężenie (mierzone jako aktywność anty-Xa) w przedziale 0,1-0,2 j./ml wiąże się z rzadszym występowaniem nawrotów u kobiet ciężarnych z przebytą ŻChZZ. Dopóki nie przeprowadzi się badań porównawczych, dopóty nie można sformułować ostatecznych zaleceń co do schematu profilaktyki ŻChZZ (jeśli się wybiera leczenie farmakologiczne, a nie obserwację kliniczną). Postępowanie u kobiet ciężarnych z protezami zastawkowymi serca Postępowanie u kobiet ciężarnych z protezami zastawkowymi serca jest kłopotliwe, ponieważ nie ma wiarygodnych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa leczenia przeciwzakrzepowego w okresie ciąży. (...) Nie ma wystarczających danych, aby sformułować zalecenia dotyczące optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego u kobiet ciężarnych z mechanicznymi zastawkami serca, ponieważ nie przeprowadzono odpowiednio zaprojektowanych badań. Duże obawy budzą: bezpieczeństwo płodu przy stosowaniu doustnych antykoagulantów, skuteczność heparyny wstrzykiwanej podskórnie w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym oraz ryzyko krwawień u matki związane z różnymi sposobami leczenia przeciwzakrzepowego. Uważamy, że nie powinno się stosować doustnych antykoagulantów między 6. i 12. tygodniem ciąży (aby uniknąć embriopatii) oraz tuż przed porodem (aby uniknąć efektu przeciwkrzepliwego u płodu podczas porodu), natomiast w pozostałych okresach ciąży leczenie doustnym antykoagulantem prawdopodobnie jest bezpieczne. Uważamy za rozsądne stosowanie wówczas, kiedy doustne antykoagulanty są przeciwwskazane - samej HDCz lub HNF, a w pozostałych okresach ciąży - heparyny w połączeniu z doustnym antykoagulantem (docelowy INR: 3,0 [przedział 2,5-3,5]; u chorych z zastawką wszczepioną w ujście aortalne, bez migotania przedsionków lub niewydolności lewej komory serca - 2,0-3,0), albo wyłącznie HNF czy HDCz przez całą ciążę. Europejscy eksperci zalecają stosowanie doustnych antykoagulantów przez całą ciążę, opierając się na wynikach badań, w których leczenie heparyną nie chroniło dostatecznie przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, oraz na przeświadczeniu, że ryzyko embriopatii w wyniku stosowania pochodnych kumaryny jest przeszacowane. Takie podejście jest racjonalne, ale budzi wątpliwości z przyczyn formalnych, ponieważ według informacji producenta zawartej w ulotce dołączanej do leku doustne antykoagulanty są przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Przed rozpoczęciem takiego leczenia trzeba dokładnie wyjaśnić pacjentce ryzyko z nim związane. W razie stosowania HNF we wstrzyknięciach podskórnych leczenie należy rozpocząć od dużych dawek (17 500-20 000 j. co 12 h), a następnie dawkę dostosowywać tak, aby APTT mierzony po 6 godzinach od wstrzyknięcia utrzymywał się w przedziale terapeutycznym. Należy dołożyć wszelkich starań, by osiągnąć odpowiedni efekt przeciwkrzepliwy, ponieważ heparyna w zbyt małych dawkach jest nieskuteczna. HDCz jest prawdopodobnie odpowiednim zamiennikiem dla HNF, ponieważ - jak się wydaje - wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia i osteoporozy oraz nie przechodzi przez łożysko; potrzebne są jednak dane dotyczące dawkowania HDCz u kobiet ciężarnych z mechanicznymi zastawkami serca. U niektórych chorych obciążonych dużym ryzykiem można rozważyć dodatkowe stosowanie ASA w dawce 80 mg/d w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy, pamietając równocześnie, że zwiększa się ryzyko krwawienia. Podsumowanie i wnioski Leczenie przeciwkrzepliwe u kobiet w ciąży jest wskazane w celu: zapobiegania i leczenia ŻChZZ; zapobiegania i lec Odpowiedz Link Zgłoś
pimpek_sadelko Re: cdn 06.05.05, 15:50 zapobiegania i leczenia ŻChZZ; zapobiegania i leczenia zatorowości u chorych z mechanicznymi zastawkami serca; oraz często w połączeniu z ASA - w celu zapobiegania utracie ciąży u kobiet z APLA lub trombofilią i utratą ciąży w wywiadach. Kilka zagadnień dotyczących leczenia przeciwkrzepliwego wymaga wyjaśnienia. Wydaje się, że HDCz w większości przypadków zastąpią HNF. Doustne antykoagulanty uszkadzają płód, ale rzeczywiste ryzyko embriopatii i wad ośrodkowego układu nerwowego związane ze stosowaniem tych leków jest nieznane. Liczne dane wskazują, że embriopatia występuje jedynie wtedy, gdy doustny antykoagulant stosuje się między 6. i 12. tygodniem ciąży, a podawanie go do 6. tygodnia ciąży prawdopodobnie nie powoduje wad rozwojowych u dziecka. Nie powinno się stosować doustnych antykoagulantów w ciągu kilku tygodni przed terminem porodu ze względu na ryzyko poważnego krwawienia okołoporodowego wywołanego urazem płodu, u którego utrzymuje się efekt antykoagulacyjny. Nadal dyskutuje się nad bezpieczeństwem stosowania ASA w I trymestrze ciąży. Istnieją obawy co do skuteczności HNF w zapobieganiu zatorowości tętniczej u kobiet w ciąży z wszczepionymi mechanicznymi zastawkami serca. Nie jest także znany optymalny sposób postępowania u ciężarnych z trombofilią (i utratą ciąży lub ŻChZZ w wywiadach); trwają badania dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego w takich przypadkach. Ze względu na bezpieczeństwo płodu HDCz (lub HNF) jest antykoagulantem z wyboru u kobiet w ciąży w sytuacjach, w których skuteczność heparyny została ustalona. Istnieją pewne wątpliwości, czy heparyna jest skuteczna w zapobieganiu zatorowości obwodowej u chorych z mechanicznymi zastawkami serca. Heparyna stosowana w małych dawkach lub słabo kontrolowane leczenie heparyną nie zapobiega temu powikłaniu. Zalecenia Opisując dawkowanie HNF i HDCz, będziemy się posługiwać następującą terminologią: HNF w małej dawce (5000 j. s.c. co 12 h) HNF w średniej dawce (s.c. co 12 h w dawce dobranej tak, aby osiągnąć docelowo aktywność anty-Xa w przedziale 0,1-0,3 j./ml) HNF w dawce dostosowywanej (s.c. co 12 h w dawce dostosowywanej tak, aby utrzymywać APTT pomiędzy wstrzyknięciami w przedziale terapeutycznym) HDCz w dawce zapobiegawczej (dalteparyna 5000 j. s.c. co 24 h lub enoksaparyna 40 mg s.c. co 24 h, albo inna HDCz, którą można wstrzykiwać raz dziennie, w dawce dostosowywanej tak, aby osiągnąć aktywność anty-Xa na poziomie 0,2-0,6 j./ml) HDCz w dawce dostosowywanej (w przeliczeniu na masę ciała, pełne dawki lecznicze, np. dalteparyna 200 j./kg co 24 h lub enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h) antykoagulanty stosowane po porodzie (doustny antykoagulant przez 4-6 tygodni w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0, początkowo z jednoczesnym stosowaniem HNF lub HDCz do chwili, aż INR wyniesie >=2,0. Ponadto określenie "obserwacja" oznacza monitorowanie kliniczne i intensywną diagnostykę kobiet z klinicznym podejrzeniem ŻChZZ lub zatoru tętnicy płucnej. Postępowanie u kobiet w ciąży obciążonych zwiększonym ryzykiem ŻChZZ W przypadku przebytego jednego epizodu ŻChZZ związanego z przejściowym czynnikiem ryzyka (i obecnie bez dodatkowych czynników ryzyka, takich jak patologiczna otyłość lub unieruchomienie w łóżku) - obserwacja i doustny antykoagulant po porodzie (zalecenie stopnia 1C). W przypadku przebytego jednego epizodu idiopatycznej ŻChZZ i niestosowania przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego - obserwacja lub HNF w małej, lub HNF w średniej dawce, lub HDCz w dawce zapobiegawczej, oraz doustny antykoagulant po porodzie (zalecenie stopnia 1C). W przypadku przebytego jednego epizodu ŻChZZ i trombofilii (potwierdzonej laboratoryjnie) oraz niestosowania przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego - obserwacja lub HNF w małej dawce, lub HNF w średniej dawce, lub HDCz w dawce zapobiegawczej, oraz doustny antykoagulant po porodzie; zalecenie czynnej profilaktyki jest silniejsze w przypadku niedoboru AT III niż pozostałych trombofilii (zalecenie stopnia 1C). W przypadku trombofilii (potwierdzonej laboratoryjnie) bez przebytej ŻChZZ - obserwacja lub HNF w małej dawce, lub HDCz w dawce zapobiegawczej, oraz doustny antykoagulant po porodzie; zalecenie czynnej profilaktyki jest silniejsze w przypadku niedoboru AT III niż pozostałych trombofilii (zalecenie stopnia 1C). W przypadku przebytych licznych ( >2) epizodów ŻChZZ i(lub) przewlekłego stosowania leczenia przeciwkrzepliwego (np. po jednym, związanym z trombofilią lub idiopatycznym epizodzie ŻChZZ) - HNF w dawce dostosowywanej lub HDCz w dawce zapobiegawczej lub dostosowywanej, a po porodzie powrót do leczenia przewlekłego stosowanego przed ciążą (zalecenie stopnia 1C). Leczenie ŻChZZ u kobiet w ciąży Zalecamy stosowanie HDCz w dawce dostosowywanej przez całą ciążę albo HNF dożylnie (wstrzyknięcie [bolus], następnie ciągły wlew utrzymujący APTT w przedziale terapeutycznym) co najmniej przez 5 dni, a później HNF w dawce dostosowywanej, do końca ciąży. Aby uniknąć niepożądanego efektu przeciwkrzepliwego podczas porodu u kobiet otrzymujących HDCz lub HNF w dawce dostosowywanej, zalecamy wstrzymanie leczenia heparyną na 24 godziny przed planowaną indukcją porodu. U kobiet obciążonych bardzo dużym ryzykiem nawrotu ŻChZZ (np. z proksymalną ZŻG w ciągu ostatnich 2 tygodni) można rozpocząć stosowanie HNF dożylnie w dawkach leczniczych, i przerwać leczenie na 4-6 godzin przed przewidywanym terminem porodu. Leczenie przeciwkrzepliwe po porodzie należy kontynuować co najmniej przez 6 tygodni (zalecenie stopnia 1C). Nieplanowana lub planowana ciąża u kobiet otrzymujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe Jeśli to możliwe, kobiety należy informować o ryzyku powikłań leczenia przeciwkrzepliwego, zanim zajdą w ciążę. Jeśli mimo to kobieta chce zajść w ciążę, możliwe są dwa sposoby postępowania: częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą zajścia w ciążę zamiana doustnego antykoagulantu na HNF lub HDCz w dawce dostosowywanej; zamiana doustnego antykoagulantu na HNF lub HDCz przed próbą zajścia w ciążę. Oba sposoby postępowania mają ograniczenia. Pierwszy opiera się na założeniu, że doustne antykoagulanty można bezpiecznie stosować podczas pierwszych 4-6 tygodni ciąży, natomiast drugi wiąże się z przedłużeniem czasu stosowania heparyny i tym samym ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia osteoporozy. Polecamy pierwszy sposób postępowania, ponieważ jest wygodny i prawdopodobnie bezpieczny (wszystkie zalecenia stopnia 1C). Odpowiedz Link Zgłoś
pimpek_sadelko Re: cdn 06.05.05, 15:51 Komentarz Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest wprawdzie rzadkim powikłaniem ciąży i połogu, ale w krajach rozwiniętych stanowi najczęstszą przyczynę zgonów związanych z ciążą. U niemal połowy kobiet, u których podczas ciąży wystąpił epizod ŻChZZ, wykrywa się wrodzoną trombofilię. Najczęściej jest to mutacja typu Leiden genu czynnika V. [1] Ciąża i połóg są tymi okolicznościowymi czynnikami ryzyka, które przy współwystępowaniu wrodzonej trombofilii stwarzają szczególnie duże zagrożenie zakrzepowe. Zagrożenie jest znacznie większe u kobiet z wrodzonym niedoborem antytrombiny III niż w obecności innych genetycznych czynników ryzyka, takich jak czynnik V Leiden, mutacja G20210A genu protrombiny, niedobór białka C lub niedobór białka S. Na szczęście niedobór antytrombiny III w ogólnej populacji występuje stosunkowo rzadko. Ciąża stwarza szczególne problemy w leczeniu przeciwzakrzepowym. Wiążą się one z jednej strony z koniecznością stosowania tylko tych leków, które są bezpieczne dla płodu, a z drugiej - ze zmniejszającą się podczas ciąży wrażliwością na leki obniżające krzepliwość krwi i tym samym koniecznością doboru optymalnych dawek leku i zmiany dawkowania w różnych okresach ciąży. Dotychczasowe badania wykazały, że podskórne wstrzykiwanie heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) jest skuteczną i bezpieczną alternatywą dla stosowania heparyny niefrakcjonowanej (HNF) u kobiet ciężarnych. [2] Nie przeprowadzono jednak prospektywnych prób klinicznych w dużych grupach kobiet, które pozwoliłyby na ustalenie optymalnych dawek profilaktycznych i leczniczych HDCz w okresie ciąży. Nie można wymagać od polskich położników, aby stosowali te heparyny pod kontrolą oznaczeń aktywności anty-Xa w osoczu, ponieważ badanie to jest w Polsce wykonywane tylko w kilku specjalistycznych pracowniach. Można natomiast zalecić stosowanie w profilaktyce ŻChZZ standardowych dawek enoksaparyny lub dalteparyny, które podano w aktualnych zaleceniach American College of Chest Physicians (ACCP). Obie heparyny okazały się skuteczne w kilku badaniach obserwacyjnych. Nie przeprowadzono podobnych badań z innymi heparynami drobnocząsteczkowymi. Do leczenia wstępnego zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej w okresie ciąży eksperci ACCP zalecają HNF w ciągłym wlewie dożylnym lub HDCz we wstrzyknięciach podskórnych i takich samych dawkach dostosowanych do masy ciała, jakie stosuje się w terapii ŻChZZ niezwiązanej z ciążą. Leczenie wstępne heparyną powinno być prowadzone przez co najmniej 5 dni (jak podano w zaleceniach), ale w przypadkach rozległej zakrzepicy żył proksymalnych i(lub) objawowej zatorowości płucnej trzeba je przedłużyć do 8-10 dni. Do wtórnej profilaktyki ŻChZZ u kobiet ciężarnych zalecam wstrzykiwanie podskórne HDCz raz dziennie w dawce o połowę mniejszej od dobowej dawki terapeutycznej (np. dalteparyna 100 j.m./kg, enoksaparyna 1 mg/kg, nadroparyna 0,1 ml/10 kg). Zalecenie to jest oparte na wynikach polskiej wieloośrodkowej próby klinicznej z randomizacją, w której u chorych z zakrzepicą żył proksymalnych niezwiązaną z ciążą po wstępnym leczeniu nadroparyną (0,1 ml/10 kg co 12 h) stosowano przez co najmniej 3 miesiące nadroparynę w dawce 0,1 ml/10 kg tylko jeden raz dziennie lub acenokumarol (INR 2,0-3,0). W okresie wtórnej profilaktyki spostrzegano mniej nawrotów zakrzepicy i mniej powikłań krwotocznych (małych krwawień) w grupie nadroparyny niż w grupie leczonej acenokumarolem. [3] Po porodzie można stosować doustny antykoagulant przez 6 tygodni lub tak długo, aby okres wtórnej profilaktyki wynosił co najmniej 3 miesiące. Do niedawna uważano, że kobiety z ŻChZZ w wywiadach są szczególnie narażone na ponowne epizody tej choroby w okresie ciąży i połogu. Częstość występowania nawrotów zakrzepicy podczas ciąży u tych kobiet była jednak w różnych badaniach różnie oceniana: od 0 do 13%. Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich nie zawsze w tych przypadkach było potwierdzane obiektywną metodą badania. Ponadto nawroty ŻChZZ częściej notowano w badaniach retrospektywnych niż prospektywnych, a te drugie obejmowały małe grupy kobiet. Bardzo interesujących wyników dostarczyło opublikowane niedawno badanie Brill-Edwardsa i wsp. [4]. Autorzy ci oceniali prospektywnie przebieg ciąż u 125 kobiet z jednym epizodem dobrze udokumentowanej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych lub zatorowości płucnej w wywiadzie. Podczas ciąży nie stosowano żadnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Nawroty ŻChZZ w okresie ciąży wystąpiły u 3 spośród 51 kobiet (5,9%) z wrodzoną trombofilią i(lub) wcześniejszym epizodem idiopatycznej zakrzepicy. Nie stwierdzono natomiast nawrotu choroby u żadnej z 44 kobiet bez trombofilii, u których przebyta wcześniej zakrzepica miała związek z przemijającym czynnikiem ryzyka, takim jak poprzednia ciąża, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, zabieg operacyjny, uraz, długotrwałe unieruchomienie lub chemioterapia. Wyniki tego badania uwzględniono przy ustalaniu nowych zaleceń ACCP odnośnie do zapobiegania ŻChZZ u kobiet w ciąży. Nowością w tych zaleceniach jest inna taktyka postępowania u kobiet z wywiadem ŻChZZ przebytej w związku z przejściowym czynnikiem ryzyka niż u kobiet, które przebyły wcześniej idiopatyczną zakrzepicę. W tej pierwszej grupie autorzy zaleceń nie widzą potrzeby profilaktycznych wstrzyknięć heparyny podczas ciąży, jeżeli kobieta nie jest otyła lub unieruchomiona; wystarcza wnikliwa obserwacja i stosowanie doustnego antykoagulantu przez 4-6 tygodni po porodzie. Natomiast zaleca się profilaktykę za pomocą HNF lub HDCz w okresie ciąży u kobiet z wywiadem idiopatycznej zakrzepicy. Dopuszcza się jednak i w tych przypadkach możliwość odstąpienia od zapobiegawczych wstrzyknięć heparyny. Nie budzi kontrowersji zalecenie stosowania heparyny przez cały okres ciąży u kobiet z objawowym lub nawet bezobjawowym niedoborem antytrombiny III. Nie wiemy natomiast, jak postępować w przypadkach bezobjawowej wrodzonej trombofilii na innym tle (np. w obecności czynnika V Leiden). Ryzyko zakrzepicy w każdym takim przypadku należy oceniać indywidualnie. Profilaktyka przeciwzakrzepowa przez cały okres ciąży wydaje się być wskazana u kobiet homozygotycznych wobec czynnika V Leiden i przy współwystępowaniu dwóch lub więcej genetycznych czynników ryzyka (np. czynnika V Leiden oraz niedoboru białka C lub białka S). Nie ma wątpliwości, że u kobiet z mechaniczną zastawką serca konieczne jest kontynuowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej podczas całej ciąży. Eksperci ACCP zalecają w tych przypadkach trzy sposoby postępowania. Przy trzecim sposobie (do 13. tygodnia ciąży stosowanie heparyny, następnie zamiana na doustny antykoagulant do połowy III trymestru, potem powrót do heparyny) zmniejszone jest ryzyko embriopatii warfarynowej u płodu, lecz zachowane pewne ryzyko wad rozwojowych ośrodkowego układu nerwowego. Heparyny drobnocząsteczkowe należy stosować w pełnych dawkach terapeutycznych. Głównym problemem jest mniejsza skuteczność heparyn niż doustnego antykoagulantu w zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowym w obecności mechanicznych zastawek serca. Zarówno wrodzona trombofilia, jak i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych mogą być przyczyną nawykowych poronień i przedwczesnych porodów oraz innych powikłań ciąży zależnych od niewydolności łożyska, takich jak ciężki stan przedrzucawkowy, opóźniony wzrost wewnątrzmaciczny płodu i odklejenie łożyska. [5,6] Zalecenia ACCP dotyczące postępowania profilaktycznego u kobiet w ciąży zagrożonych utratą płodu w jednym przypadku (w odniesieniu do utraty ciąży w zespole antyfosfolipidowym) oparte są na wynikach próby klinicznej z randomizacją, a w pozostałych przypadkach - na badaniach obserwacyjnych. Można sądzić, że w miarę gromadzenia dalszych doświadczeń zalecenia te będą modyfikowane. Odpowiedz Link Zgłoś
mama75 ??? 06.05.05, 15:52 Pimpek ! To przeciez zawalu mozna dostac od pierwszych zdan tego tekstu... Odpowiedz Link Zgłoś
arsen1983 Re: trombofilia 06.05.05, 16:03 Witam w sumie to pytanie zadałam z konta mojej koleżanki, ale mam juz swoje A więc: Mam na imię Małgorzata i mam 22 lata. Moja historia jest trochę skomplikowana. Mam za soba juz zakrzepicę żył głęgokich i po kilkunastu badaniach lekarze stwierdzili u mnie trombofilię wrodzoną (niedobór białka TYPU S). Jeśli możesz napisz skąd czerpiesz te informacje. Czy jest to jakaś stronka? Jeśli tak przeslij mi prosze link. Mam jeszcze jedno pytanie. Czy orientujesz sie czy sa na śląsku (ja mieszkam w sosnowcu) jacys lekarze ginekolodzy którzy nadzoruja ciążę kobiet takich przypadków jakim ja jestem Dzieki z góry i pozdrawiam Odpowiedz Link Zgłoś
pimpek_sadelko Re: trombofilia 06.05.05, 16:12 hej na pewno sa tacy we wroclawiu. moja ciaze "ustawial" prof. wołczyński z bialegostoku. nie zdazylam sie zbadac, bo wpadlam.... ale to paskudztwo sugerowal mi genetyk i myslal nad nim moj profesor. mam w wywiadzie poronienia nawykowe. nie znam linku do "forum ginekologicznego" ale jest takie, tam zapytaj, dziewczyna, ktora jest adminem ma staly kontakt z lekarzami, ktorzy to lecza ( mi tez pomagala). www.borgis.pl/czytelnia/nm_ginekolo/15.php nie moge wkleic linka bo strona zabezpieczona przed kopiowaniem. wpisz w google "trombofilia" sporo znajdziesz. Odpowiedz Link Zgłoś