trombofilia

06.05.05, 15:40
Czy wiecie cos na ten temat i ciąży przy tej chorobie czekam na odpowiedzi
    • pimpek_sadelko Re: trombofilia 06.05.05, 15:45

      mialam podejzenie. nie zdazylam zbadac, bo wpadlam. dostaje heparyne od
      poczatku ciazy. wklejam troche wiesci o tym.
      Trombofilia a ciąża

      Główne objawy trombofilii u kobiet w ciąży to:

      ŻChZZ;
      powikłania ciąży związane z zawałem łożyska - poronienie, zahamowanie
      wewnątrzmacicznego wzrostu płodu, stan przedrzucawkowy, oddzielenie łożyska i
      obumarcie płodu.
      Friedrich i wsp. wykazali, że kobiety bez objawów ŻChZZ z wrodzonym niedoborem
      antytrombiny III (AT III), białka C lub białka S są w okresie ciąży obciążone
      blisko 8-krotnie większym ryzykiem ŻChZZ w porównaniu z grupą kontrolną kobiet
      bez trombofilii. Jednak w wartościach bezwzględnych ryzyko ŻChZZ było
      stosunkowo niewielkie (7 na 169 ciąż; 4,1%). Dwa spośród epizodów ŻChZZ
      wystąpiły w III trymestrze, natomiast pozostałe 5 - po porodzie. Ponadto w
      jednym z badań 60% kobiet, u których podczas ciąży rozwinęła się ŻChZZ, miało
      czynnik V Leiden. Prawdopodobnie ze zwiększonym ryzykiem ŻChZZ w okresie ciąży
      i połogu są związane także inne stany powodujące trombofilię, takie jak mutacja
      genu protrombiny, hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał
      antyfosfolipidowych. Z obserwacji klinicznej i danych z badań retrospektywnych
      wynika, że ryzyko ŻChZZ związane z niedoborem AT III jest prawdopodobnie
      większe w porównaniu z innymi stanami nadkrzepliwości. Ze względu na to kobiety
      z niedoborem AT III powinno się leczyć intensywniej niż kobiety z inną wrodzoną
      trombofilią.
      Postępowanie u kobiet ciężarnych z trombofilią, które nie przebyły wcześniej
      epizodu ŻChZZ, jest kontrowersyjne, ponieważ wiedza o naturalnym przebiegu
      trombofilii jest ograniczona, i nie ma badań dotyczących zapobiegania ŻChZZ w
      takich przypadkach. W jednym z badań mniej niż 2% kobiet z niedoborem AT III,
      białka C lub białka S zachorowało podczas ciąży na ŻChZZ. Nie ma prospektywnych
      badań o dużej liczebności dotyczących występowania ŻChZZ u ciężarnych z
      trombofilią, które nie przebyły epizodu ŻChZZ. (...)

      Bezwzględne ryzyko nawrotu ŻChZZ u kobiet w ciąży, u których nie stwierdzono
      trombofilii, a przebyty epizod zakrzepicy był związany z przemijącym czynnikiem
      ryzyka, jest niewielkie. Zapobiegawcze stosowanie heparyny w tych przypadkach
      zwykle nie jest uzasadnione. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań w
      celu wyjaśnienia, czy u kobiet w ciąży z potwierdzoną laboratoryjnie
      trombofilią i(lub) przebytym epizodem idiopatycznej zakrzepicy usprawiedliwiona
      jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.

      Seryjne wykonywanie badań nieinwazyjnych w celu wykrycia ZŻG (np.
      ultrasonograficzny test uciskowy) u kobiet ciężarnych zagrożonych nawrotem tej
      choroby nie jest wskazane z dwóch powodów. Po pierwsze: przy założeniu, że
      częstość nawrotów ŻChZZ wynosi około 5%, nawet przy czułości testu uciskowego
      wynoszącej 96% i swoistości 98% wartość predykcji wyników dodatnich wyniesie
      zaledwie 10%. Po drugie: problematyczne byłoby ustalenie, kiedy powinno się
      wykonywać to badanie, gdyż nawet przy tygodniowych odstępach nie będzie
      pewności, że w ciągu 2-3 dni od uzyskania prawidłowego wyniku nie dojdzie do
      nawrotu ŻChZZ. Dlatego należy zrezygnować z poprzednio zalecanego przez nas
      rutynowego monitorowania kobiet obciążonych ryzykiem ŻChZZ za pomocą
      nieinwazyjnych badań diagnostycznych na rzecz intensywnej diagnostyki u kobiet
      z objawami klinicznymi ZŻG lub zatorowości płucnej.

      Trombofilia a utrata płodu

      Trombofilia u kobiet ciężarnych wiąże się z powikłaniami ciąży, takimi jak
      utrata płodu, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, stan przedrzucawkowy,
      odzielenie łożyska i obumarcie płodu.

      W kilku badaniach kliniczno-kontrolnych wykazano związek między obecnością
      czynnika V Leiden a poronieniami w II trymestrze ciąży. Jednak, w
      przeciwieństwie do zespołu antyfosfolipidowego, nie ma wiarygodnych danych (o
      ile nam wiadomo) potwierdzających związek pomiędzy wrodzoną trombofilią a
      poronieniami w I trymestrze. Co ciekawe, hiperhomocysteinemia jest związana z
      poronieniami we wczesnej ciąży. Przypuszcza się, że poronienie w I trymestrze
      ciąży jest wynikiem nieudanej implantacji zarodka, a w II trymestrze -
      zakrzepicy w łożysku.

      Istnieje także związek między urodzeniem martwego płodu a trombofilią,
      zwłaszcza niedoborem AT III (ale też złożonymi defektami). Porody martwych
      płodów mogą odzwierciedlać częstsze występowanie takich powikłań ciąży, jak
      wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, stan przedrzucawkowy i oddzielenia
      łożyska. Wydaje się, że najsilniejszy związek istnieje między
      hiperhomocysteinemią, czynnikiem V Leiden i wariantem genu protrombiny.

      W świetle tych danych kobiety z nawracającą utratą płodu, w tym z co najmniej
      jednym poronieniem w II trymestrze, obumarciem płodu, ciężkim lub nawracającym
      stanem przedrzucawkowym lub zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrostu płodu w
      wywiadach powinny zostać przebadane pod kątem wrodzonej trombofilii. Jednak w
      przeciwieństwie do chorych z zespołem antyfosfolipidowym, u których stosowanie
      heparyny w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) w małej dawce
      zmniejszyło częstość poronień - nie ma danych potwierdzających korzyści z
      takiego leczenia u kobiet z wrodzoną trombofilią. Niemniej jednak, ponieważ
      wiele z tych kobiet jest obciążonych ryzykiem ŻChZZ, należy rozważyć u nich
      leczenie przeciwzakrzepowe. Chociaż nie wykazano zależności między
      hiperhomocysteinemią a ZŻG w ciąży, to jednak hiperhomocysteinemia i
      zmniejszone stężenie kwasu foliowego w surowicy są czynnikami ryzyka
      nawracających poronień samoistnych - dlatego suplementacja kwasu foliowego może
      być korzystna.

      Przeciwciała antyfosfolipidowe

      Przeciwciała antyfosfolipidowe (antiphospholipid antibodies - APLA) można
      wykryć za pomocą testów krzepnięcia (antykoagulant toczniowy) lub testów
      immunoenzymatycznych (przeciwciała antykardiolipinowe). Występują one w toczniu
      rumieniowatym układowym, w przebiegu stosowania pewnych leków, a także u osób
      zdrowych. Istnieją przekonujące dowody na to, że obecność APLA wiąże się ze
      zwiększonym ryzykiem zakrzepicy i utraty ciąży. Dlatego też u kobiet w ciąży,
      które mają APLA w surowicy, należy brać pod uwagę większe ryzyko wystąpienia
      obu tych powikłań. Ponadto u kobiet z nawracającymi poronieniami powinno się
      wykonać przed ciążą lub na początku ciąży badanie na obecność APLA.
      Postępowanie z kobietami ciężarnymi mającymi APLA jest problematyczne, ponieważ
      niewiele jest danych z badań klinicznych na ten temat. (...)

      U kobiet ciężarnych mających APLA (szczególnie z dużym mianem przeciwciał
      antykardiolipinowych i[lub] antykoagulantu toczniowego), bez utraty ciąży, ale
      z przebytą zakrzepicą żylną w wywiadach, należy rozważyć stosowanie HNF lub
      HDCz. Kobiety z APLA, które nie mają zakrzepicy żylnej lub utraty ciąży w
      wywiadach, prawdopodobnie należy nadal traktować jako obciążone większym
      ryzykiem ŻChZZ i obserwować pod tym kątem lub stosować zapobiegawczo HNF lub
      HDCz.


      Leczenie przeciwkrzepliwe podczas ciąży
      Do obecnie dostępnych antykoagulantów stosowanych w zapobieganiu i leczeniu
      ŻChZZ oraz tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych należą: HNF, HDCz i
      heparynoidy, pochodne kumaryny, a także ASA. Bezpośrednie inhibitory trombiny,
      takie jak hirudyna przechodzą przez łożysko i nie oceniano ich stosowania w
      ciąży; nie będą więc dalej omawiane.

      Heparyny drobnocząsteczkowe i heparynoidy

      Coraz więcej jest doświadczeń ze stosowaniem HDCz i heparynoidów u kobiet w
      ciąży i innych osób w celu zapobiegania i leczenia ZŻG. Wyniki dużych badań
      klinicznych, w których nie brały udziału kobiety będące w ciąży, wskazują, że
      HDCz i heparynoidy (danaparoid sodu) są co najmniej tak samo skuteczne i
      bezpieczne jak HNF w leczeniu ostrej proksymalnej ZŻG i profilaktyce ZŻG u
      chorych operowanych. Zaletą HDCz jest dłuższy okres półtrwania w osoczu i
      bardziej przewidywalna zależność efektu od dawki ni
      • pimpek_sadelko cdn 06.05.05, 15:48
        Heparyny drobnocząsteczkowe i heparynoidy

        Coraz więcej jest doświadczeń ze stosowaniem HDCz i heparynoidów u kobiet w
        ciąży i innych osób w celu zapobiegania i leczenia ZŻG. Wyniki dużych badań
        klinicznych, w których nie brały udziału kobiety będące w ciąży, wskazują, że
        HDCz i heparynoidy (danaparoid sodu) są co najmniej tak samo skuteczne i
        bezpieczne jak HNF w leczeniu ostrej proksymalnej ZŻG i profilaktyce ZŻG u
        chorych operowanych. Zaletą HDCz jest dłuższy okres półtrwania w osoczu i
        bardziej przewidywalna zależność efektu od dawki niż w przypadku HNF.

        Są także dowody, że HDCz (i heparynoidy) nie przechodzą przez łożysko, a w
        niedawno opublikowanym artykule przeglądowym stwierdzono, że stosowanie HDCz
        jest bezpieczne dla płodu. Leki te, stosowane podczas ciąży, mają przewagę nad
        HNF, ponieważ rzadziej powodują HIT, można je wstrzykiwać raz dziennie i
        prawdopodobnie rzadziej powodują osteoporozę.

        Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych

        HDCz są droższe niż HNF, ale biorąc pod uwagę wyżej wymienione zalety tych
        leków, bezsprzeczne dowody ich skuteczności u kobiet niebędących w ciąży oraz
        bezpieczeństwo dla płodu - należy je uznać za odpowiednie do rutynowego
        stosowania u kobiet ciężarnych wymagających leczenia przeciwkrzepliwego. W
        leczeniu ostrego epizodu ŻChZZ jednym z tych leków powinno się stosować dawki w
        przeliczeniu na masę ciała pacjenta (zgodnie z zaleceniami producenta).

        W miarę rozwoju ciąży (a większość kobiet przybiera na wadze) zmienia się
        objętość dystrybucji dla HDCz. W tej sytuacji można postąpić w dwojaki sposób.
        Pierwszy polega jedynie na zmianie dawki proporcjonalnie do przyrostu masy
        ciała, drugi zaś na oznaczeniu raz w tygodniu w 4 godziny po porannym
        wstrzyknięciu HDCz aktywności anty-Xa w osoczu i dostosowywaniu dawki leku, by
        aktywność anty-Xa wynosiła 0,5-1,2 j./ml.

        W zapobieganiu ŻChZZ stosuje się kilka schematów dawkowania HDCz. W seriach
        przypadków, badaniach kohortowych o małej liczebności i jednym badaniu z
        randomizacją najczęściej stosowano we wstrzyknięciach podskórnych dalteparynę
        5000 j./d, enoksaparynę w dawce 40 mg/d albo różne HDCz w dawkach
        dostosowywanych tak, by maksymalna aktywność anty-Xa osiągała 0,2-0,6 j./ml.
        Chociaż w badaniach tych odnotowano niewielką częstość nawrotów ŻChZZ, to w
        żadnym z nich nie było grupy kontrolnej otrzymującej placebo, więc częstość
        nawrotów mogłaby być mała także bez stosowania profilaktyki. Stosowanie HDCz
        należy też rozważyć u pacjentek z bolesną, nieustępującą reakcją skórną na HNF
        lub z osteopenią.

        Powikłania leczenia antykoagulantami występujące u płodu

        Stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego u matki wiąże się z ryzykiem wystąpienia
        dwojakiego rodzaju powikłań u płodu - wad rozwojowych i krwawienia. Ani HNF,
        ani HDCz nie przechodzą przez łożysko, nie ma więc ryzyka spowodowania tych
        powikłań, natomiast możliwe jest krwawienie z miejsca przyczepu łożyska. Wyniki
        3 badań zdecydowanie wskazują, że leczenie matki za pomocą HNF lub HDCz jest
        bezpieczne dla płodu.

        W przeciwieństwie do heparyny, pochodne kumaryny przechodzą przez łożysko i
        mogą być przyczyną krwawienia i wad rozwojowych u płodu. Pochodne kumaryny mogą
        spowodować embriopatię w postaci niedorozwoju nosa i(lub) ogniskowej
        chondrodysplazji po ekspozycji in utero w I trymestrze ciąży, a wady
        ośrodkowego układu nerwowego - po ekspozycji w dowolnym okresie ciąży.
        Prawdopodobnie doustne antykoagulanty można bezpiecznie stosować przez pierwsze
        6 tygodni od zapłodnienia, ale ich przyjmowanie między 6. i 12. tygodniem ciąży
        wiąże się z ryzykiem embriopatii. Ponadto niepokój budzi przeciwkrzepliwe
        działanie tych leków u płodu, szczególnie podczas porodu, gdy w połączeniu z
        urazem okołoporodowym może być przyczyną krwawienia u noworodka.

        Powikłania leczenia antykoagulantami występujące u kobiety ciężarnej

        W przeprowadzonym badaniu kohortowym częstość poważnych krwawień u kobiet
        ciężarnych leczonych HNF wyniosła 2%, co odpowiada częstości krwawień
        związanych ze stosowaniem heparyny u innych chorych oraz ze stosowaniem
        doustnych antykoagulantów w leczeniu ZŻG. Ponadto HNF wstrzykiwana podskórnie w
        dawce dostosowywanej może spowodować przedłużoną antykoagulację w czasie
        porodu, co utrudnia jej stosowanie tuż przed rozwiązaniem ciąży.

        W badaniu obejmującym niewielką liczbę pacjentek działanie przeciwkrzepliwe
        utrzymywało się do 28 godzin po ostatnim podskórnym wstrzyknięciu heparyny w
        dawce dostosowywanej, co często było przyczyną przedłużenia APTT,
        komplikującego poród. Mechanizm tego przedłużonego działania HNF nie jest
        jasny, jednak aby go uniknąć, należy przerwać leczenie HNF na 24 godziny przed
        planową indukcją porodu. W przypadku porodu samoistnego należy starannie
        monitorować APTT (lub stężenie heparyny), a jeśli jest przedłużony tuż przed
        porodem, konieczne bywa podanie siarczanu protaminy w celu zmniejszenia ryzyka
        krwawienia.

        Trzeba pamiętać, że w ciąży wpływ heparyny na APTT często jest osłabiony z
        powodu zwiększonego w tym okresie stężenia czynnika VIII i fibrynogenu. Może to
        być mylące i prowadzić do fałszywego wniosku, że heparyna nie działa, gdyż APTT
        może być prawidłowy pomimo dużego stężenia heparyny. HDCz bardzo rzadko
        wywołują krwawienia. Niemniej jednak u kobiet ciężarnych otrzymujących HDCz w
        dawkach leczniczych tuż przed porodem proponujemy taki sam sposób postępowania,
        jak u kobiet otrzymujących HNF w dawce dostosowywanej, tzn. wstrzymanie
        leczenia HDCz na 24 godziny przed planową indukcją porodu.

        Immunologiczna małopłytkowość poheparynowa (HIT)

        U około 3% chorych niebędących w ciąży i otrzymujących HNF rozwija się
        małopłytkowość immunologiczna związana z przeciwciałami klasy IgG, często
        powikłana narastaniem ŻChZZ lub zakrzepicą tętniczą. Należy ją różnicować z
        wczesną, łagodną małopłytkowością, występującą na początku leczenia HNF.
        Rozpoznanie małopłytkowości immunologicznej często sprawia trudność, ponieważ
        rozstrzygające testy aktywacji płytek, nie są szeroko dostępne. Należy ją
        podejrzewać, jeśli liczba płytek zmniejszy się <100 x 109/l lub wyniesie <50%
        liczby wyjściowej po upływie 5-15 dni od rozpoczęcia leczenia heparyną lub
        wcześniej, jeśli chora już kiedyś otrzymywała heparynę.

        U kobiet ciężarnych, u których rozwija się HIT i zachodzi konieczność leczenia
        przeciwkrzepliwego, zaleca się podawanie heparynoidu (danaparoid sodu), który
        jest skuteczny i rzadziej niż HDCz daje reakcję krzyżową z HNF, czyli tym samym
        rzadziej powoduje nawrót HIT.

        Osteoporoza wywołana przez heparynę

        Wykazano, że długotrwałe stosowanie heparyny wiąże się z rozwojem osteoporozy u
        zwierząt laboratoryjnych i u człowieka. W kilku badaniach próbowano określić
        ryzyko osteoporozy u chorych otrzymujących heparynę przez co najmniej 1
        miesiąc. Objawowe złamania kompresyjne kręgów odnotowano u 2-3%, a istotne
        zmniejszenie gęstości mineralnej kości nawet u 30% z nich. (...) Wyniki innych
        badań wskazują, że osteoporoza poheparynowa nie jest szybko odwracalna,
        ponieważ heparyna pozostaje w kościach przez dłuższy czas.

        Obecnie wiele danych wskazuje na to, że stosowanie HDCz zamiast HNF wiąże się z
        mniejszym ryzykiem osteoporozy. (...)

        Stosowanie leków przeciwkrzepliwych u kobiet karmiących piersią

        HNF i HDCz nie przechodzą do mleka matki i można je bezpiecznie stosować u
        kobiet karmiących piersią. Opublikowano dwa przekonujące badania, w których
        wykazano, że doustne antykoagulanty nie wywołują efektu przeciwkrzepliwego u
        niemowlęcia karmionego piersią przez matkę otrzymującą te leki. Dlatego
        stosowanie doustnego antykoagulantu u kobiet wymagających po porodzie leczenia
        przeciwkrzepliwego jest bezpieczne, i kobiety te należy zachęcać do karmienia
        piersią.

        Bezpieczeństwo stosowania ASA podczas ciąży

        Do powikłań stosowania ASA w okresie ciąży należą wady rozwojowe u pło
        • pimpek_sadelko Re: cdn 06.05.05, 15:49
          Bezpieczeństwo stosowania ASA podczas ciąży

          Do powikłań stosowania ASA w okresie ciąży należą wady rozwojowe u płodu oraz
          krwawienia u noworodka i matki. Wyniki metaanalizy oraz dużego badania z
          randomizacją (>9000 kobiet w ciąży) wykazały, że stosowanie ASA w małej dawce
          (60-150 mg/d) w II i III trymestrze ciąży u kobiet zagrożonych rozwojem
          nadciśnienia tętniczego wywołanego przez ciążę lub wewnątrzmacicznym
          zahamowaniem wzrostu płodu jest bezpieczne dla matki i płodu. Zatem na
          podstawie aktualnych danych stosowanie ASA w małych dawkach (<150 mg/d) w II i
          III trymestrze ciąży wydaje się bezpieczne, ale bezpieczeństwo podawania
          większych dawek lub stosowania ASA w I trymestrze jest niepewne.

          Skuteczność antykoagulantów w zapobieganiu i leczeniu ŻChZZ u kobiet w ciąży

          Dane na temat skuteczności antykoagulantów w zapobieganiu i leczeniu ŻChZZ u
          kobiet ciężarnych są skąpe. W związku z tym zalecenia dotyczące stosowania tych
          leków w okresie ciąży opierają się głównie na ekstrapolacji danych z badań, w
          których kobiety ciężarne nie brały udziału, oraz opisów pojedynczych przypadków
          i serii przypadków takiego leczenia u kobiet w ciąży. Na podstawie danych
          dotyczących bezpieczeństwa stosowania lekiem z wyboru w leczeniu i zapobieganiu
          ŻChZZ w ciąży jest heparyna (HDCz lub HNF). Liczne dobrze zaprojektowane
          badania z randomizacją i metaanalizy porównujące HNF stosowaną dożylnie i HDCz
          we wstrzyknięciach podskórnych w leczeniu ostrej ZŻG i zatorowości płucnej
          wykazały co najmniej takie samo bezpieczeństwo i skuteczność HDCz jak HNF.
          Ponadto w badaniach z wyłączeniem kobiet ciężarnych długotrwałe leczenie za
          pomocą HDCz było równie bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu nawrotom ŻChZZ,
          jak leczenie doustnym antykoagulantem. Biorąc pod uwagę wszystkie te dane,
          zalecamy stosowanie HDCz w początkowym i długoterminowym leczeniu chorych z
          ostrą ŻChZZ. Istnieją dwa alternatywne sposoby postępowania: 1) początkowo HNF
          dożylnie, a następnie podskórnie co najmniej przez 3 miesiące, w dawkach
          utrzymujących APTT pomiędzy kolejnymi wstrzyknięciami w przedziale
          terapeutycznym, lub 2) HNF podskórnie przez cały okres leczenia, w dawkach
          dostosowywanych.

          Zapobieganie ŻChZZ u kobiet ciężarnych z trombofilią

          Rozważając możliwości postępowania u kobiety ciężarnej zagrożonej wystąpieniem
          ŻChZZ, należy uwzględnić kilka aspektów. Po pierwsze: trzeba krytycznie ocenić
          dane przemawiające za rozpoznaniem ŻChZZ i(lub) trombofilii. Następnie na
          podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych można wyróżnić następujące grupy
          kobiet:

          przebyty jeden epizod ŻChZZ związany z przejściowym czynnikiem ryzyka;
          przebyty jeden epizod idiopatycznej ŻChZZ, bez przewlekłego leczenia
          przeciwkrzepliwego;
          przebyty jeden epizod ŻChZZ i trombofilia (potwierdzona laboratoryjnie), bez
          przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego;
          bez przebytej ŻChZZ, obecna trombofilia (potwierdzona laboratoryjnie);
          liczne (>=2) epizody ŻChZZ w wywiadzie i(lub) przewlekłe leczenie
          przeciwkrzepliwe (np. z powodu jednego idiopatycznego lub związanego z
          trombofilią epizodu ŻChZZ).
          Są to szerokie kategorie, i ocena ryzyka zawsze powinna być indywidualna. Na
          przykład intensywniej można leczyć kobietę, która przebyła jeden epizod ŻChZZ
          związany z przejściowym czynnikiem ryzyka, jeśli wymaga leżenia w łóżku lub
          jest patologicznie otyła.

          Na podstawie obecnie dostępnych wyników badań możliwe są dwa sposoby
          postępowania u kobiet ciężarnych z przebytą ŻChZZ: 1) profilaktyka za pomocą
          HNF lub HDCz i 2) obserwacja kliniczna. W kilku badaniach kohortowych i jednym
          badaniu z randomizacją odnotowano niewielką częstość nawrotów ŻChZZ u chorych
          otrzymujących zapobiegawczo HDCz wstrzykiwaną co 24 godziny. Ponadto ze względu
          na wygodę oraz rzadsze występowanie HIT i osteoporozy stosowanie HDCz staje się
          metodą z wyboru. Bezpieczne i skuteczne w zapobieganiu ŻChZZ u osób z grupy
          dużego ryzyka jest również stosowanie HNF we wstrzyknięciach podskórnych 5000
          j. co 12 godzin, zaleca się więc takie postępowanie u kobiet ciężarnych.
          Istnieje jednak obawa, że taka dawka może być niewystarczająca w przypadku
          dużego ryzyka ŻChZZ, ponieważ nie zapewnia wykrywalnego stężenia heparyny.
          Opublikowano też dane wskazujące na to, że intensywniejsze leczenie heparyną w
          dawkach utrzymujących jej stężenie (mierzone jako aktywność anty-Xa) w
          przedziale 0,1-0,2 j./ml wiąże się z rzadszym występowaniem nawrotów u kobiet
          ciężarnych z przebytą ŻChZZ. Dopóki nie przeprowadzi się badań porównawczych,
          dopóty nie można sformułować ostatecznych zaleceń co do schematu profilaktyki
          ŻChZZ (jeśli się wybiera leczenie farmakologiczne, a nie obserwację kliniczną).

          Postępowanie u kobiet ciężarnych z protezami zastawkowymi serca

          Postępowanie u kobiet ciężarnych z protezami zastawkowymi serca jest
          kłopotliwe, ponieważ nie ma wiarygodnych danych dotyczących skuteczności i
          bezpieczeństwa leczenia przeciwzakrzepowego w okresie ciąży. (...)

          Nie ma wystarczających danych, aby sformułować zalecenia dotyczące optymalnego
          leczenia przeciwzakrzepowego u kobiet ciężarnych z mechanicznymi zastawkami
          serca, ponieważ nie przeprowadzono odpowiednio zaprojektowanych badań. Duże
          obawy budzą: bezpieczeństwo płodu przy stosowaniu doustnych antykoagulantów,
          skuteczność heparyny wstrzykiwanej podskórnie w zapobieganiu powikłaniom
          zakrzepowo-zatorowym oraz ryzyko krwawień u matki związane z różnymi sposobami
          leczenia przeciwzakrzepowego. Uważamy, że nie powinno się stosować doustnych
          antykoagulantów między 6. i 12. tygodniem ciąży (aby uniknąć embriopatii) oraz
          tuż przed porodem (aby uniknąć efektu przeciwkrzepliwego u płodu podczas
          porodu), natomiast w pozostałych okresach ciąży leczenie doustnym
          antykoagulantem prawdopodobnie jest bezpieczne. Uważamy za rozsądne stosowanie
          wówczas, kiedy doustne antykoagulanty są przeciwwskazane - samej HDCz lub HNF,
          a w pozostałych okresach ciąży - heparyny w połączeniu z doustnym
          antykoagulantem (docelowy INR: 3,0 [przedział 2,5-3,5]; u chorych z zastawką
          wszczepioną w ujście aortalne, bez migotania przedsionków lub niewydolności
          lewej komory serca - 2,0-3,0), albo wyłącznie HNF czy HDCz przez całą ciążę.

          Europejscy eksperci zalecają stosowanie doustnych antykoagulantów przez całą
          ciążę, opierając się na wynikach badań, w których leczenie heparyną nie
          chroniło dostatecznie przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, oraz na
          przeświadczeniu, że ryzyko embriopatii w wyniku stosowania pochodnych kumaryny
          jest przeszacowane. Takie podejście jest racjonalne, ale budzi wątpliwości z
          przyczyn formalnych, ponieważ według informacji producenta zawartej w ulotce
          dołączanej do leku doustne antykoagulanty są przeciwwskazane u kobiet w ciąży.
          Przed rozpoczęciem takiego leczenia trzeba dokładnie wyjaśnić pacjentce ryzyko
          z nim związane. W razie stosowania HNF we wstrzyknięciach podskórnych leczenie
          należy rozpocząć od dużych dawek (17 500-20 000 j. co 12 h), a następnie dawkę
          dostosowywać tak, aby APTT mierzony po 6 godzinach od wstrzyknięcia utrzymywał
          się w przedziale terapeutycznym. Należy dołożyć wszelkich starań, by osiągnąć
          odpowiedni efekt przeciwkrzepliwy, ponieważ heparyna w zbyt małych dawkach jest
          nieskuteczna. HDCz jest prawdopodobnie odpowiednim zamiennikiem dla HNF,
          ponieważ - jak się wydaje - wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia i
          osteoporozy oraz nie przechodzi przez łożysko; potrzebne są jednak dane
          dotyczące dawkowania HDCz u kobiet ciężarnych z mechanicznymi zastawkami serca.
          U niektórych chorych obciążonych dużym ryzykiem można rozważyć dodatkowe
          stosowanie ASA w dawce 80 mg/d w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy,
          pamietając równocześnie, że zwiększa się ryzyko krwawienia.


          Podsumowanie i wnioski
          Leczenie przeciwkrzepliwe u kobiet w ciąży jest wskazane w celu:

          zapobiegania i leczenia ŻChZZ;
          zapobiegania i lec
          • pimpek_sadelko Re: cdn 06.05.05, 15:50
            zapobiegania i leczenia ŻChZZ;
            zapobiegania i leczenia zatorowości u chorych z mechanicznymi zastawkami serca;
            oraz
            często w połączeniu z ASA - w celu zapobiegania utracie ciąży u kobiet z APLA
            lub trombofilią i utratą ciąży w wywiadach.
            Kilka zagadnień dotyczących leczenia przeciwkrzepliwego wymaga wyjaśnienia.
            Wydaje się, że HDCz w większości przypadków zastąpią HNF. Doustne
            antykoagulanty uszkadzają płód, ale rzeczywiste ryzyko embriopatii i wad
            ośrodkowego układu nerwowego związane ze stosowaniem tych leków jest nieznane.
            Liczne dane wskazują, że embriopatia występuje jedynie wtedy, gdy doustny
            antykoagulant stosuje się między 6. i 12. tygodniem ciąży, a podawanie go do 6.
            tygodnia ciąży prawdopodobnie nie powoduje wad rozwojowych u dziecka. Nie
            powinno się stosować doustnych antykoagulantów w ciągu kilku tygodni przed
            terminem porodu ze względu na ryzyko poważnego krwawienia okołoporodowego
            wywołanego urazem płodu, u którego utrzymuje się efekt antykoagulacyjny. Nadal
            dyskutuje się nad bezpieczeństwem stosowania ASA w I trymestrze ciąży. Istnieją
            obawy co do skuteczności HNF w zapobieganiu zatorowości tętniczej u kobiet w
            ciąży z wszczepionymi mechanicznymi zastawkami serca. Nie jest także znany
            optymalny sposób postępowania u ciężarnych z trombofilią (i utratą ciąży lub
            ŻChZZ w wywiadach); trwają badania dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego w
            takich przypadkach.

            Ze względu na bezpieczeństwo płodu HDCz (lub HNF) jest antykoagulantem z wyboru
            u kobiet w ciąży w sytuacjach, w których skuteczność heparyny została ustalona.
            Istnieją pewne wątpliwości, czy heparyna jest skuteczna w zapobieganiu
            zatorowości obwodowej u chorych z mechanicznymi zastawkami serca. Heparyna
            stosowana w małych dawkach lub słabo kontrolowane leczenie heparyną nie
            zapobiega temu powikłaniu.


            Zalecenia
            Opisując dawkowanie HNF i HDCz, będziemy się posługiwać następującą
            terminologią:

            HNF w małej dawce (5000 j. s.c. co 12 h)
            HNF w średniej dawce (s.c. co 12 h w dawce dobranej tak, aby osiągnąć docelowo
            aktywność anty-Xa w przedziale 0,1-0,3 j./ml)
            HNF w dawce dostosowywanej (s.c. co 12 h w dawce dostosowywanej tak, aby
            utrzymywać APTT pomiędzy wstrzyknięciami w przedziale terapeutycznym)
            HDCz w dawce zapobiegawczej (dalteparyna 5000 j. s.c. co 24 h lub enoksaparyna
            40 mg s.c. co 24 h, albo inna HDCz, którą można wstrzykiwać raz dziennie, w
            dawce dostosowywanej tak, aby osiągnąć aktywność anty-Xa na poziomie 0,2-0,6
            j./ml)
            HDCz w dawce dostosowywanej (w przeliczeniu na masę ciała, pełne dawki
            lecznicze, np. dalteparyna 200 j./kg co 24 h lub enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h)
            antykoagulanty stosowane po porodzie (doustny antykoagulant przez 4-6 tygodni w
            dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0-3,0, początkowo z jednoczesnym
            stosowaniem HNF lub HDCz do chwili, aż INR wyniesie >=2,0.
            Ponadto określenie "obserwacja" oznacza monitorowanie kliniczne i intensywną
            diagnostykę kobiet z klinicznym podejrzeniem ŻChZZ lub zatoru tętnicy płucnej.

            Postępowanie u kobiet w ciąży obciążonych zwiększonym ryzykiem ŻChZZ

            W przypadku przebytego jednego epizodu ŻChZZ związanego z przejściowym
            czynnikiem ryzyka (i obecnie bez dodatkowych czynników ryzyka, takich jak
            patologiczna otyłość lub unieruchomienie w łóżku) - obserwacja i doustny
            antykoagulant po porodzie (zalecenie stopnia 1C).
            W przypadku przebytego jednego epizodu idiopatycznej ŻChZZ i niestosowania
            przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego - obserwacja lub HNF w małej, lub HNF
            w średniej dawce, lub HDCz w dawce zapobiegawczej, oraz doustny antykoagulant
            po porodzie (zalecenie stopnia 1C).
            W przypadku przebytego jednego epizodu ŻChZZ i trombofilii (potwierdzonej
            laboratoryjnie) oraz niestosowania przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego -
            obserwacja lub HNF w małej dawce, lub HNF w średniej dawce, lub HDCz w dawce
            zapobiegawczej, oraz doustny antykoagulant po porodzie; zalecenie czynnej
            profilaktyki jest silniejsze w przypadku niedoboru AT III niż pozostałych
            trombofilii (zalecenie stopnia 1C).
            W przypadku trombofilii (potwierdzonej laboratoryjnie) bez przebytej ŻChZZ -
            obserwacja lub HNF w małej dawce, lub HDCz w dawce zapobiegawczej, oraz doustny
            antykoagulant po porodzie; zalecenie czynnej profilaktyki jest silniejsze w
            przypadku niedoboru AT III niż pozostałych trombofilii (zalecenie stopnia 1C).
            W przypadku przebytych licznych ( >2) epizodów ŻChZZ i(lub) przewlekłego
            stosowania leczenia przeciwkrzepliwego (np. po jednym, związanym z trombofilią
            lub idiopatycznym epizodzie ŻChZZ) - HNF w dawce dostosowywanej lub HDCz w
            dawce zapobiegawczej lub dostosowywanej, a po porodzie powrót do leczenia
            przewlekłego stosowanego przed ciążą (zalecenie stopnia 1C).
            Leczenie ŻChZZ u kobiet w ciąży

            Zalecamy stosowanie HDCz w dawce dostosowywanej przez całą ciążę albo HNF
            dożylnie (wstrzyknięcie [bolus], następnie ciągły wlew utrzymujący APTT w
            przedziale terapeutycznym) co najmniej przez 5 dni, a później HNF w dawce
            dostosowywanej, do końca ciąży. Aby uniknąć niepożądanego efektu
            przeciwkrzepliwego podczas porodu u kobiet otrzymujących HDCz lub HNF w dawce
            dostosowywanej, zalecamy wstrzymanie leczenia heparyną na 24 godziny przed
            planowaną indukcją porodu. U kobiet obciążonych bardzo dużym ryzykiem nawrotu
            ŻChZZ (np. z proksymalną ZŻG w ciągu ostatnich 2 tygodni) można rozpocząć
            stosowanie HNF dożylnie w dawkach leczniczych, i przerwać leczenie na 4-6
            godzin przed przewidywanym terminem porodu. Leczenie przeciwkrzepliwe po
            porodzie należy kontynuować co najmniej przez 6 tygodni (zalecenie stopnia 1C).

            Nieplanowana lub planowana ciąża u kobiet otrzymujących przewlekle leczenie
            przeciwkrzepliwe Jeśli to możliwe, kobiety należy informować o ryzyku powikłań
            leczenia przeciwkrzepliwego, zanim zajdą w ciążę. Jeśli mimo to kobieta chce
            zajść w ciążę, możliwe są dwa sposoby postępowania:

            częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą zajścia w ciążę zamiana doustnego
            antykoagulantu na HNF lub HDCz w dawce dostosowywanej;
            zamiana doustnego antykoagulantu na HNF lub HDCz przed próbą zajścia w ciążę.
            Oba sposoby postępowania mają ograniczenia. Pierwszy opiera się na założeniu,
            że doustne antykoagulanty można bezpiecznie stosować podczas pierwszych 4-6
            tygodni ciąży, natomiast drugi wiąże się z przedłużeniem czasu stosowania
            heparyny i tym samym ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia osteoporozy. Polecamy
            pierwszy sposób postępowania, ponieważ jest wygodny i prawdopodobnie bezpieczny
            (wszystkie zalecenia stopnia 1C).
          • pimpek_sadelko Re: cdn 06.05.05, 15:51



            Komentarz
            Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest wprawdzie rzadkim powikłaniem
            ciąży i połogu, ale w krajach rozwiniętych stanowi najczęstszą przyczynę zgonów
            związanych z ciążą. U niemal połowy kobiet, u których podczas ciąży wystąpił
            epizod ŻChZZ, wykrywa się wrodzoną trombofilię. Najczęściej jest to mutacja
            typu Leiden genu czynnika V. [1] Ciąża i połóg są tymi okolicznościowymi
            czynnikami ryzyka, które przy współwystępowaniu wrodzonej trombofilii stwarzają
            szczególnie duże zagrożenie zakrzepowe. Zagrożenie jest znacznie większe u
            kobiet z wrodzonym niedoborem antytrombiny III niż w obecności innych
            genetycznych czynników ryzyka, takich jak czynnik V Leiden, mutacja G20210A
            genu protrombiny, niedobór białka C lub niedobór białka S. Na szczęście
            niedobór antytrombiny III w ogólnej populacji występuje stosunkowo rzadko.

            Ciąża stwarza szczególne problemy w leczeniu przeciwzakrzepowym. Wiążą się one
            z jednej strony z koniecznością stosowania tylko tych leków, które są
            bezpieczne dla płodu, a z drugiej - ze zmniejszającą się podczas ciąży
            wrażliwością na leki obniżające krzepliwość krwi i tym samym koniecznością
            doboru optymalnych dawek leku i zmiany dawkowania w różnych okresach ciąży.
            Dotychczasowe badania wykazały, że podskórne wstrzykiwanie heparyn
            drobnocząsteczkowych (HDCz) jest skuteczną i bezpieczną alternatywą dla
            stosowania heparyny niefrakcjonowanej (HNF) u kobiet ciężarnych. [2]

            Nie przeprowadzono jednak prospektywnych prób klinicznych w dużych grupach
            kobiet, które pozwoliłyby na ustalenie optymalnych dawek profilaktycznych i
            leczniczych HDCz w okresie ciąży. Nie można wymagać od polskich położników, aby
            stosowali te heparyny pod kontrolą oznaczeń aktywności anty-Xa w osoczu,
            ponieważ badanie to jest w Polsce wykonywane tylko w kilku specjalistycznych
            pracowniach. Można natomiast zalecić stosowanie w profilaktyce ŻChZZ
            standardowych dawek enoksaparyny lub dalteparyny, które podano w aktualnych
            zaleceniach American College of Chest Physicians (ACCP). Obie heparyny okazały
            się skuteczne w kilku badaniach obserwacyjnych. Nie przeprowadzono podobnych
            badań z innymi heparynami drobnocząsteczkowymi.

            Do leczenia wstępnego zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej w okresie
            ciąży eksperci ACCP zalecają HNF w ciągłym wlewie dożylnym lub HDCz we
            wstrzyknięciach podskórnych i takich samych dawkach dostosowanych do masy
            ciała, jakie stosuje się w terapii ŻChZZ niezwiązanej z ciążą. Leczenie wstępne
            heparyną powinno być prowadzone przez co najmniej 5 dni (jak podano w
            zaleceniach), ale w przypadkach rozległej zakrzepicy żył proksymalnych i(lub)
            objawowej zatorowości płucnej trzeba je przedłużyć do 8-10 dni.

            Do wtórnej profilaktyki ŻChZZ u kobiet ciężarnych zalecam wstrzykiwanie
            podskórne HDCz raz dziennie w dawce o połowę mniejszej od dobowej dawki
            terapeutycznej (np. dalteparyna 100 j.m./kg, enoksaparyna 1 mg/kg, nadroparyna
            0,1 ml/10 kg). Zalecenie to jest oparte na wynikach polskiej wieloośrodkowej
            próby klinicznej z randomizacją, w której u chorych z zakrzepicą żył
            proksymalnych niezwiązaną z ciążą po wstępnym leczeniu nadroparyną (0,1 ml/10
            kg co 12 h) stosowano przez co najmniej 3 miesiące nadroparynę w dawce 0,1
            ml/10 kg tylko jeden raz dziennie lub acenokumarol (INR 2,0-3,0). W okresie
            wtórnej profilaktyki spostrzegano mniej nawrotów zakrzepicy i mniej powikłań
            krwotocznych (małych krwawień) w grupie nadroparyny niż w grupie leczonej
            acenokumarolem. [3] Po porodzie można stosować doustny antykoagulant przez 6
            tygodni lub tak długo, aby okres wtórnej profilaktyki wynosił co najmniej 3
            miesiące.

            Do niedawna uważano, że kobiety z ŻChZZ w wywiadach są szczególnie narażone na
            ponowne epizody tej choroby w okresie ciąży i połogu. Częstość występowania
            nawrotów zakrzepicy podczas ciąży u tych kobiet była jednak w różnych badaniach
            różnie oceniana: od 0 do 13%. Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich nie zawsze w
            tych przypadkach było potwierdzane obiektywną metodą badania. Ponadto nawroty
            ŻChZZ częściej notowano w badaniach retrospektywnych niż prospektywnych, a te
            drugie obejmowały małe grupy kobiet. Bardzo interesujących wyników dostarczyło
            opublikowane niedawno badanie Brill-Edwardsa i wsp. [4]. Autorzy ci oceniali
            prospektywnie przebieg ciąż u 125 kobiet z jednym epizodem dobrze
            udokumentowanej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych lub zatorowości
            płucnej w wywiadzie. Podczas ciąży nie stosowano żadnej profilaktyki
            przeciwzakrzepowej. Nawroty ŻChZZ w okresie ciąży wystąpiły u 3 spośród 51
            kobiet (5,9%) z wrodzoną trombofilią i(lub) wcześniejszym epizodem
            idiopatycznej zakrzepicy. Nie stwierdzono natomiast nawrotu choroby u żadnej z
            44 kobiet bez trombofilii, u których przebyta wcześniej zakrzepica miała
            związek z przemijającym czynnikiem ryzyka, takim jak poprzednia ciąża,
            przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, zabieg operacyjny, uraz,
            długotrwałe unieruchomienie lub chemioterapia.

            Wyniki tego badania uwzględniono przy ustalaniu nowych zaleceń ACCP odnośnie do
            zapobiegania ŻChZZ u kobiet w ciąży. Nowością w tych zaleceniach jest inna
            taktyka postępowania u kobiet z wywiadem ŻChZZ przebytej w związku z
            przejściowym czynnikiem ryzyka niż u kobiet, które przebyły wcześniej
            idiopatyczną zakrzepicę. W tej pierwszej grupie autorzy zaleceń nie widzą
            potrzeby profilaktycznych wstrzyknięć heparyny podczas ciąży, jeżeli kobieta
            nie jest otyła lub unieruchomiona; wystarcza wnikliwa obserwacja i stosowanie
            doustnego antykoagulantu przez 4-6 tygodni po porodzie. Natomiast zaleca się
            profilaktykę za pomocą HNF lub HDCz w okresie ciąży u kobiet z wywiadem
            idiopatycznej zakrzepicy. Dopuszcza się jednak i w tych przypadkach możliwość
            odstąpienia od zapobiegawczych wstrzyknięć heparyny. Nie budzi kontrowersji
            zalecenie stosowania heparyny przez cały okres ciąży u kobiet z objawowym lub
            nawet bezobjawowym niedoborem antytrombiny III. Nie wiemy natomiast, jak
            postępować w przypadkach bezobjawowej wrodzonej trombofilii na innym tle (np. w
            obecności czynnika V Leiden). Ryzyko zakrzepicy w każdym takim przypadku należy
            oceniać indywidualnie. Profilaktyka przeciwzakrzepowa przez cały okres ciąży
            wydaje się być wskazana u kobiet homozygotycznych wobec czynnika V Leiden i
            przy współwystępowaniu dwóch lub więcej genetycznych czynników ryzyka (np.
            czynnika V Leiden oraz niedoboru białka C lub białka S).

            Nie ma wątpliwości, że u kobiet z mechaniczną zastawką serca konieczne jest
            kontynuowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej podczas całej ciąży. Eksperci
            ACCP zalecają w tych przypadkach trzy sposoby postępowania. Przy trzecim
            sposobie (do 13. tygodnia ciąży stosowanie heparyny, następnie zamiana na
            doustny antykoagulant do połowy III trymestru, potem powrót do heparyny)
            zmniejszone jest ryzyko embriopatii warfarynowej u płodu, lecz zachowane pewne
            ryzyko wad rozwojowych ośrodkowego układu nerwowego. Heparyny
            drobnocząsteczkowe należy stosować w pełnych dawkach terapeutycznych. Głównym
            problemem jest mniejsza skuteczność heparyn niż doustnego antykoagulantu w
            zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowym w obecności mechanicznych zastawek
            serca. Zarówno wrodzona trombofilia, jak i obecność przeciwciał
            antyfosfolipidowych mogą być przyczyną nawykowych poronień i przedwczesnych
            porodów oraz innych powikłań ciąży zależnych od niewydolności łożyska, takich
            jak ciężki stan przedrzucawkowy, opóźniony wzrost wewnątrzmaciczny płodu i
            odklejenie łożyska. [5,6] Zalecenia ACCP dotyczące postępowania
            profilaktycznego u kobiet w ciąży zagrożonych utratą płodu w jednym przypadku
            (w odniesieniu do utraty ciąży w zespole antyfosfolipidowym) oparte są na
            wynikach próby klinicznej z randomizacją, a w pozostałych przypadkach - na
            badaniach obserwacyjnych. Można sądzić, że w miarę gromadzenia dalszych
            doświadczeń zalecenia te będą modyfikowane.
      • mama75 ??? 06.05.05, 15:52
        Pimpek !

        To przeciez zawalu mozna dostac od pierwszych zdan tego tekstu...
        • pimpek_sadelko Re: ??? 06.05.05, 15:58
          a ja zyje i moj synek swietnie rosnie!
      • arsen1983 Re: trombofilia 06.05.05, 16:03
        Witam w sumie to pytanie zadałam z konta mojej koleżanki, ale mam juz swoje smile
        A więc: Mam na imię Małgorzata i mam 22 lata. Moja historia jest trochę
        skomplikowana. Mam za soba juz zakrzepicę żył głęgokich i po kilkunastu
        badaniach lekarze stwierdzili u mnie trombofilię wrodzoną (niedobór białka TYPU
        S). Jeśli możesz napisz skąd czerpiesz te informacje. Czy jest to jakaś
        stronka? Jeśli tak przeslij mi prosze link. Mam jeszcze jedno pytanie. Czy
        orientujesz sie czy sa na śląsku (ja mieszkam w sosnowcu) jacys lekarze
        ginekolodzy którzy nadzoruja ciążę kobiet takich przypadków jakim ja jestem
        Dzieki z góry i pozdrawiam
        • pimpek_sadelko Re: trombofilia 06.05.05, 16:12
          hej
          na pewno sa tacy we wroclawiu. moja ciaze "ustawial" prof. wołczyński z
          bialegostoku. nie zdazylam sie zbadac, bo wpadlam.... ale to paskudztwo
          sugerowal mi genetyk i myslal nad nim moj profesor. mam w wywiadzie poronienia
          nawykowe.
          nie znam linku do "forum ginekologicznego" ale jest takie, tam zapytaj,
          dziewczyna, ktora jest adminem ma staly kontakt z lekarzami, ktorzy to lecza (
          mi tez pomagala).

          www.borgis.pl/czytelnia/nm_ginekolo/15.php
          nie moge wkleic linka bo strona zabezpieczona przed kopiowaniem. wpisz w
          google "trombofilia" sporo znajdziesz.
          • arsen1983 Re: trombofilia 07.05.05, 11:37
            Dziękuję za informacje. Pozdrawiam
Pełna wersja