sp9tcu
27.11.09, 15:45
za stroną mp.pl
Grypa to zespół objawów klinicznych związany z ostrym zakażeniem układu
oddechowego, wywołanym przez wirusa grypy. Grypa sezonowa - zachorowania
występujące corocznie w okresie epidemicznym, spowodowane przez typowe wirusy
grypy występujące u ludzi. Grypa pandemiczna - zachorowania występujące co
kilkanaście lub kilkadziesiąt lat w postaci światowych epidemii (pandemii)
wywoływane przez nowe, nieznane do tej pory u ludzi podtypy wirusa, np. tzw.
hiszpanka (w latach 20. XX w.). Ponieważ większość osób w populacji (w
skrajnych przypadkach nikt) nie ma nawet resztkowej odporności na takie nowe
podtypy lub warianty wirusa, zakażenie szerzy się bardzo szybko - podczas
pandemii liczba zachorowań jest kilkakrotnie większa niż podczas zwykłych
epidemii grypy sezonowej.
1. Czynnik etiologiczny: wirus grypy; epidemiczne zachorowania u ludzi
wywołują typy A i B. Typ A dzieli się na podtypy na podstawie swoistości
antygenowej 2 białek powierzchniowych - hemaglutyniny (H) i neuraminidazy (N);
grypę sezonową najczęściej wywołują wirusy podtypów H1N1 i H3N2 (w niektórych
sezonach H1N2), w mniejszym stopniu wirus grypy B. Wirusa grypy A
charakteryzuje duża zmienność antygenowa (ryzyko zachorowania każdego roku,
konieczność corocznej zmiany składu szczepionek). W ostatnich latach, głównie
w Azji, zarejestrowano u ludzi sporadyczne zachorowania wywołane przez wirusa
grypy ptaków (podtyp H5N1; potencjalny typ pandemiczny), obarczone dużą
śmiertelnością, a w czerwcu 2009 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)
ogłosiła pandemię wywoływaną nowym wariantem wirusa grypy A/H1N1v (tzw. grypa
świńska), który aktualnie zdecydowanie dominuje w sezonie 2009/2010.
2. Patomechanizm: Wirus namnaża się w komórkach nabłonkowych górnego i
dolnego odcinka dróg oddechowych, nie powoduje wiremii, a objawy ogólne są
wynikiem działania cytokin uwalnianych w reakcji zapalnej.
3. Rezerwuar i droga przenoszenia: ludzie, a także niektóre zwierzęta (np.
świnie, ptaki domowe i dzikie); zakażenie przenoszone drogą kropelkową i
kontakt bezpośredni (np. ręce), możliwe także zakażenie przez kontakt ze
skażonymi przedmiotami. Grypa ptaków: rezerwuar - zakażony ptak; możliwe
przeniesienie zakażenia na ludzi przez bezpośredni, bliski kontakt z chorym
lub martwym ptakiem (dotykanie), spożywanie surowego lub niedogotowanego mięsa
lub surowych jaj chorych ptaków.
4. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania 1-7 dni (śr. 2 dni); okres
zakaźności - u dorosłych 1 dzień przed i 3-5 dni po wystąpieniu objawów
(czasem nawet do 10 dni), u małych dzieci kilka dni przed i ≥10 dni po
wystąpieniu objawów (zakaźność koreluje z wysokością gorączki, utrzymuje się
do 24 godzin od momentu ustąpienia gorączki). Chorzy z ciężkim upośledzeniem
odporności mogą wydalać wirusa grypy przez kilka tygodni lub miesięcy.
5. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy (w tym
hospitalizacji i zgonu):
* wiek >65 lat lub <5 lat;
* II i III trymestr ciąży;
* znacznego stopnia otyłość;
* niektóre przewlekłe choroby (bez względu na wiek): płuc (np.
przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma), serca (np. choroba wieńcowa,
zastoinowa niewydolność, ale nie nadciśnienie tętnicze), nerek, wątroby,
metaboliczne (w tym cukrzyca), układu krwiotwórczego (w tym hemoglobinopatie),
niedobory odporności (pierwotne, zakażenie HIV, leczenie immunosupresyjne),
upośledzające czynność układu oddechowego lub usuwanie wydzieliny z dróg
oddechowych (np. zaburzenia czynności poznawczych, pourazowe uszkodzenia
rdzenia kręgowego, choroby przebiegające z drgawkami, nerwowo-mięśniowe).
Obraz kliniczny
Nagłe wystąpienie objawów:
# ogólnych - gorączka, dreszcze, ból mięśni, ból głowy (najczęściej okolicy
czołowej i zagałkowy), uczucie rozbicia i osłabienia, złe ogólne samopoczucie;
# ze strony układu oddechowego - ból gardła i nieżyt nosa (zwykle o niedużym
nasileniu), suchy kaszel;
# rzadziej powyższym objawom towarzyszą (zwłaszcza u dzieci) nudności, wymioty
i/lub łagodna biegunka.
U małych dzieci obraz kliniczny może przypominać sepsę (wysoka gorączka,
senność, czasem drgawki gorączkowe), często występuje zapalenie ucha
środkowego. Choroba zwykle ustępuje samoistnie po 3-7 dniach, ale kaszel i
uczucie rozbicia mogą się utrzymywać ≥2 tyg. Do 50% zakażeń przebiega bezobjawowo.
Przebieg kliniczny i odrębności grypy pandemicznej A/H1N1v (sezon 2009/2010)
W większości przypadków (80%) zachorowania na grypę pandemiczną A/H1N1v mają
przebieg łagodny lub średnio ciężki, choroba ustępuje samoistnie po 5-7
dniach, a obraz kliniczny nie różni się od grypy sezonowej. Najwięcej
zachorowań występuje wśród dzieci i młodych dorosłych (80% przypadków <30
lat), rzadziej natomiast chorują dorośli po 60. roku życia. Grypa pandemiczna
tym się jednak różni od sezonowej, że większość ciężkich przypadków
wymagających hospitalizacji i zgonów (>80%) dotyczy dzieci oraz dorosłych w
wieku 24-64 lat, a nie - jak w przypadku grypy sezonowej - osób po 65. roku
życia. W porównaniu z wirusem grypy sezonowej wirus A/H1N1v głębiej penetruje
do układu oddechowego, a u niektórych chorych występuje szybka progresja
choroby (w ciągu 24 godzin), dlatego należy zalecić pilną kontrolę w razie
zaostrzenia objawów (szczególnie pojawienia się duszności lub objawów ze
strony ośrodkowego układu nerwowego [p. powikłania]). Badania kontrolnego
wymagają także chorzy, u których gorączka lub inne nasilone objawy utrzymują
się >3 dni.
Czynniki ryzyka
Europejskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (ECDC) w Sztokholmie
przewiduje, że w Europie hospitalizacji z powodu grypy pandemicznej w
aktualnym sezonie (2009/2010) może wymagać średnio 1/1000 osób w populacji, w
tym 25% na oddziale intensywnej terapii z powodu ciężkiego zapalenia płuc i
niewydolności oddechowej. U kobiet w ciąży ryzyko trafienia na oddział
intensywnej terapii jest 10-krotnie większe niż przeciętne, u osób bardzo
otyłych - 6-krotnie większe, u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc (np. astma,
przewlekła obturacyjna choroba płuc [POChP]) 3-krotnie większe, a u niemowląt
do ukończenia 12. miesiąca życia - ponad 2-krotnie większe. Ryzyko
hospitalizacji jest także zwiększone u dzieci do 5. rż., a zwłaszcza w
pierwszych 2 latach życia.
ECDC szacuje, że w Europie z powodu grypy pandemicznej ryzyko zgonu może
wynosić średnio 3/100 000 osób, wstępne obserwacje po sezonie grypowym na
półkuli południowej wskazują natomiast, że wynosiło ono 1/100 000 populacji.
Ryzyko zgonu jest największe u kobiet w ciąży, dorosłych chorych na przewlekle
choroby płuc, chorobę wieńcową lub cukrzycę, ludzi bardzo otyłych oraz dzieci
z przewlekłymi chorobami układu nerwowego lub z zaburzeniami rozwoju (tzw.
grupy zwiększonego ryzyka). Niemniej 20-30% dorosłych osób i dzieci, którzy
wymagali hospitalizacji lub zmarli, do chwili zachorowania na grypę
pandemiczną A/H1N1v było zupełnie zdrowych.
Rozpoznanie
Badania pomocnicze
Podstawowe kryterium rozpoznania zakażenia (grypa potwierdzona laboratoryjnie)
to dodatni wynik badania wirusologicznego (m.in. wykrycie materiału
genetycznego wirusa [met. RT-PCR], izolacja wirusa w hodowli, test antygenowy)
materiału pobranego jednocześnie z nosa i gardła (aspirat, popłuczyny, wymaz).
Najdokładniejszą metodą jest RT-PCR. W przypadku zajęcia dolnych dróg
oddechowych badanie aspiratu z tchawicy i oskrzeli charakteryzuje się większą
wartością diagnostyczną.
Zobacz też: Zasady pobierania i transportu materiału diagnostycznego (met.
RT-PCR).
Dostępne są szybkie testy na obecność antygenu wirusa grypy (koszt 1
oznaczenia ~30 zł) - duża swoistość, umiarkowana czułość (w przypadku wirusa
grypy A/H1N1v waha się w granicach 10-70%), dlatego wynik ujemny nie może być
podstawą do wykluczenia zakażenia. Badania wirusologiczne (RT-PCR) wykonują
m.in. laboratoria wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologiczny
