Do Piotra..

[venus22]

... czy moge prosic o przypadki kliniczne migreny w ktorych bol glowy NIE
wystepuje?

THNX
Venus

[lek.med.piotrp]

Mialem okazje uczestniczyc i dalej to robie w licznych spotkaniach neurologow i
neurochirurgow na ktorych omawia sie rozmaite problemy,rowniez migreny.Sa to
sprawy niestety mniejszosciowe,no ale nie ja o tym decyduje.Widzisz,bardzo
niespojne jest stanowisko neurologow co do migreny bez bolu,zdania sa bardzo
podzielone,znam nawet takich lekarzy ktorzy nie uznaja takiej jednostki
chorobowej jak migrena bez bolu glowy,z reguly ludzie z takimi dolegliwosciami
kierowani sa do psychiatrow,psychologow.Wiele takich przypadkow laczy sie
zwyczajnie z podatnoscia na zmiany pogody,z przebytymi urazami.Pamietam kilka
przypadkow osob po wypadkach z uszkodzeniem potylicy,jej czesci odpowiedzialnej
za widzenie.Pacjenci uskarzali sie na rozmaite mroczki przed
oczami,blyski,rozmyte widzenie.Pamietam tez przypadki zaburzen
rownowagi,napadowych,najczesciej rowniez po wypadkach.Czesto wytwarzaja sie
zmiany patologiczne w mozgu ktore sa mikrourazami,ktorych nie da sie zobaczyc
za pomoca najdokladniejszych metod obrazowych.Takie zmiany nawet po przebytym
wiele lat temu wypadku daja zmiany ktore swa postacia kliniczna sugeruja
migrene bez aury.Zadziwiajace jest to ze wystepuja najczesciej napadowo,ale to
takze tlumaczy sie rozmaitymi zmianami zachodzacymi na codzien w naszych
organizmach.Pamietam przypadek kobiety,miala 26 lat,napadowe mroczki przed
oczami,blyski,niekontrolowane wyladowania impulsow wzrokowych,oprocz tego szum
ucha lewego,czesto z wspolistniejacym objawem zawrotow glowy.Przyznam ze wiele
bylo pogladow na ten temat reprezentowanych przez wielu lekarzy.Sugerowano
wiele spraw,szukano najpierw tetniaka,wykluczano po kolei rozmaite choroby,w
rezultacie nic nie znaleziono.Przypadek jak wiele innych nie dajacych sie
wytlumaczyc w sposob obiektywny.Pamietam jedynie ze owa pacjentka po zajsciu w
ciaze zglaszala znaczne ograniczenie wystepowania tych niemilych
doznan.Prawdopodobnie byla to jakas przycyzna na tle
endokrynogennym,psychicznym.Jest wiele spraw ktorych nie da sie
wytlumaczyc.Jezeli chodzi o migrene to wlasnie przedstawiane sa przypadki jej
bolowej wersji i najczesciej z wspolistniejacymi zaburzeniami
hormonalnymi,poniewaz szukana jest nadal jej przyczyna w hormonach,ale zbyt
wiele niescislosci nadal wystepuje.

[venus22]

Tutaj raczej wiadomo ze migrena moze przebiegac bez bolow glowy.

najczesciej zdarza sie wystepowanie samej aury, po ktorym nie dochodzi do ataku.
nie wiem dlaczego tak jest.

takie cos by tlumaczylo przypadek kobiety ktora miala zaburzenia wzrokowe,
szumy w uszach i zawroty glowy, ktore nieco ustapily po ciazy.

Sa to objawy charakterystyczne w migrenie podstawnej:

Differential Diagnosis
In making a differential diagnosis for Basilar Artery Migraine, neurologists
should look for the presence of two or more of the typical symptoms, which
include vertigo, tinnitus, decreased or impaired hearing, ataxic gait,
dysarthria, visual symptoms (normally in both eyes), diplopia, bilateral
paresthesias or paresis, and impaired consciousness.

skrotowo:
wystarczy dwa lub wiecej objawow:
vertigo - zawroty glowy (pacjentka miala zawroty)
tinnitus (dzwiek w uszach - pacjentka miala szum)
decreased or imparied hearing- zmniejszenie lub zaburzenie sluchu
ataxic gait - zaburzenia chodzenia
dysarthria - jakanie sie, zaburzenia mowy
visual symptoms (przewaznie w obu oczach) - objawy wzrokowe (pacjentka miala)
diplopia - podwojne widzenie (?)
bilateral paresthesis or paresia - obustronne uczucie dretwienia w czesciach
ciala rece, nogi)
impaired consciousenes- zaburzenia swiadomosci

Bol glowy zwykle nastepuje po tych zaburzeniach, ale niekoniecznie- moze nie
dojsc do ataku bolowego.

W migrenie hormony jak najbardziej graja jakas role, wiec tym bardziej by sie
to zgadzalo, bo istatnie czesc kobiet odczuwa poprawe po ciazy - nie wszystkie.

dzieki za odpowiedz. :)

Venus
ps. jesli jeszcze masz te pacjentke to zapytaj o te inne objawy...
moze akurat..
zauwaz ze jest powiedziane ze wystarcza dwa lub wiecej obajwow.
Zwlaszcza ze "nic" nie znaleziono..

ciekawe...

[n_nadia]

To ciekawe, co piszesz Venus. Ostatnio miewam dziwne objawy, po ktorych wedlug mnie powinien wystapic atak migreny. Wydaje mi sie czasami, ze inaczej slysze na lewe ucho (atak bolu mam zawsze po lewej stronie), dziwne uczucie w palcach u rak i nog, jakby dretwienie, ale nie mam problemow z poruszaniem nimi. Czsami wystepuja objawy wzrokowe typu blyski. Taki stan trwa do jednej godziny, potem glowa staje sie ciezka i jakby pusta. Bol nie wystepuje zaden. Moze to aura bez migreny?

Słowa,słowa,słowa...

[maszar]

Chciałbym Ci przypmnieć dr Piotrze, że w rozpoznawaniu migreny nie ma miejsca
na uznaniowość, o jakiej piszesz. Musiała Ci się pewnie obić o uszy informacja
o takiej instytucji jak IHS. Do dnia dzisiejszego wszystkich neurologów, do
których i Ty się zaliczasz, obowiązuje opracowana przezeń klasyfikacja bólów
głowy. I są tam podane kryteria rozpoznawcze migreny - i tego cały
cywilizowany świat medyczny MUSI się trzymać. Aby rozpoznać napad aury
migrenowej bez bólu głowy (poz. 1.2.5 klasyfikacji), u pacjenta wcześniej musi
być rozpoznana migrena - czyli muszą występować typowe (przynajmniej pięć - z
wyjątkiem dzieci)napady migreny z bólem głowy. U pacjenta, u którego pojawiają
się tylko epizody podobne do aury migrenowej, migreny rozpoznać nie sposób.

[venus22]

Gwoli scislosci, tez mialam na mysli chorych u ktorych co najmniej od czasu do
czasu bol glowy wystepuje.

Wyjtkiem moze jest migrena brzuszna, gdzie bol umiejscowiony jest w brzuchu,
ten typ migreny wystepuje glownie u dzieci.

Venus

[venus22]

Zapomnialam o tym:

""Wiele takich przypadkow laczy sie
zwyczajnie z podatnoscia na zmiany pogody,z przebytymi urazami.Pamietam kilka
przypadkow osob po wypadkach z uszkodzeniem potylicy,jej czesci odpowiedzialnej
za widzenie""

No wlasnie Piotrze,
klimat, zmiany pogody to sa bardzo silne bodzce w migrenie.
Na USA forum na pytanie co jest twoim najsilniejszym bodzcem prawie kazdy
podawal pogode, nie raz jako numer 1.

W migrenie podstawnej, (mowie tu o przypadku bez urazu w glowe), bol wystepuje
wlasnie w potylicy. O ile dobrze rozumiem..
i chyba wlasnie dlatego nazywa sie to migrena podstawna?
I nic dziwnego, moim zdaniem ze u tych ktorzy mieli tam uraz rozwijala sie
migrena. Bylbaby to tzw wtorna, czyli od konkretnego czegos.

Tym bardziej wiec bylabym sklonna przypuszczac ze to moga byc objawy migreny.

Migrena jakby nie bylo przebiega w roznym nasileniu i czestotliwosci.

Oczywiscie wiem ze nie mozna kazdego zachwiania rownowagi, mroczka przed
oczami przypisywac migrenie, ale wydaje mi sie ze tam gdzie to pojawia sie
regularnie, to mozna takie podejrzenie miec.

Na pewno nie ma to zrodla w psychice, mozesz mi wierzyc.

Venus

ps Piotrze mam jeszcze jedna prosbe- jak piszesz to staraj sie rozdzielac
zdania- - ciezko sie czyta. :)

Migrena podstawna...

[maszar]

jej nazwa wzięła się od tętnicy podstawnej (zaopatrującej w krew tylną część
mózgu) - zaburzenia krążenia w jej obszarze dają objawy kliniczne (obustronne
zaburzenia wzrokowe, zawroty głowy, zaburzenia mowy, szum w uszach, zaburzenia
słuchu, zaburzenia równowagi, podwójne widzenie, obustronne parestezje,
obustronne niedowłady, zaburzenia świadomości).

[lek.med.piotrp]

Z tym nie do konca moge sie zgodzic.Powinienes wiedziec ze czesto wady tej
tetnicy sa wrodzone,jesli spojrzec z anatomicznego punktu widzenia u niemal
kazdego wyglada ona inaczej,czesto nawet jest niedorozwinieta.Najczesciej w
miejscu podzialu na lewa i prawa dochodzi do spadku predkosci w jednej z nich
ale druga czesto potrafi przejac wieksze obciazenie.W kryteriach angio MR przy
ocenie naczyn wewnatrzaszkowych i stwierdzonych zmian w obrebie tetnicy
podstawnej,w przypadku gdy w glowie wszystk ok to zmian tetnicy nie uwzglednia
sie(bada jeszcze sie przeplywy).

[lek.med.piotrp]

Jest chociaz jedna rzecz nad ktora wielu sie zastanawia,otoz czy przy
zaburzeniach przeplywu pod postacia niskooporowego przeplywu o niskich
predkosciach w tetnicy kregowej lewej lub prawej moze wystepowac
utrwalony,codzienny bol glowy????Maszar to pytanie do Ciebie,przyznam ze znam
przypadki zaburzen tej tetnicy i mam pacjenta z ciaglym bolem glowy,jednak
pozostali nie narzekaja w ogole.

[maszar]

1- z czym nie możesz się zgodzić? z terminem "migrena podstawna"? dlaczego?
2- ból głowy w zaburzeniach przepływu jednej z tętnic może występować w
przypadku niewydolności krążenia obocznego w kole Willisa - to jedno, drugą
sprawą jest osobnicza wrażliwość - analogicznie nie w każdym przypadku
pojawiają się przewlekłe bóle głowy po urazach, zapaleniach opon itd.;

[venus22]

Tak czy siak, ja lekarzem oczywiscie nie jestem,
ale tak na zdrowy rozum, niektorzy z USA forum maja migreny trwajace kilka dni
a nawet tygodni,
jest zreszta taki stan- 'status migrainosus' - 'stan migrenowy' -wlasnie
nieustanna migrena, ktora trzeba koniecznie przerwac bo wzrasta ryzyko wylewu.

dlaczego by nie mogl isteniec ciagly bol w migrenie podstawnej.
Zreszta powinne byc jeszcze inne objawy do ustalenia diagnozy...

Najwazniejsze to pamietac ze z jakiej przyczyny by to nie byl bol trzeba cos z
nim zrobic, jesli Piotrze nie mozesz przerwac tego bolu przez
usuniecie "przyczyny" to prosze cie podaj dobry srodek p/bolowy, i uwierz
pacjentowi jesli ci powie ze nie pomaga,.

Lekarze z zasady mysla ze pacjenci nie wiedza co to jest uzaleznienie, bol z
odbicia, dlatego boja sie- nie chca- wypisywac mocnych srodkow.

ja uwazam ze po prostu trzeba edukowac pacjenta co do niebezpieczenstwa
uzaleznienia, i od czasu do czasu zmieniac i robic przerwy w braniu -jak mozna.

jest tez taka teoria ze jesli wystepuje bol to organizm sie nie przyzwyczai
do leku bo zuzyje go na ten bol, dopiero jak sie zacznie brac w momencie
niewystepowania bolu to moze powstac uzaleznienie.

I ja w to wierze bo biore wiele lat setki tabletek z kodeina ale przestaje
mnie bolec to i do tabletek nie ciagnie.

Maszar, dzieki za wyjasnienie.
jakos mi sie skojarzyla polska nazwa z podstwa czaszki chociaz wiem ze po ang
Basilar Artery to chodzi o tetnice.

Poza tym wiedziona twoim stwierdzeniem ze bez bolu nie ma migreny,
zadalam nastepne pytania na USA forum i powiedzieli mi ze jest migrena optyczna
(?) optical migraine gdzie tez nie ma bolu glowy.

Trzeba pamietac ze w migrenie BOL GLOWY TO TYLKO JEDEN Z OBJAWOW....

- czy wy -Maszar I Piotr- znacie angielski??

Venus

może jestem konserwatywny,

[maszar]

ale uważam, że aby nie doprowadzić do całkowitej anarchii w rozpznawaniu
rozmaitych schorzeń należy się trzmać ustalonych określonych kryteriów
rozpoznawczych, o ile są ustalone (tak jest np. w przypadku migreny,
stwardnienia rozsianego, fakomatoz, chorób reumatycznych itd.). Do chwili
obecnej mnie jako neurologa obowiązują w stawianiu rozpoznania migreny kryteria
opracowane przez IHS (International Headache Society) w 1988 r. I według tych
kryteriów nie ma mowy o rozpoznaniu migreny bez epizodów bólowych.
Rozumiem, że Ty jako pacjent możesz mieć inne podejście i inaczej podchodzić to
tego tematu - szanuję to i masz do tego prawo, ale mnie (i każdego innego
lekarza - zwłaszcza podkreślającego swój zawód) obowiązuje stosowanie się do
reguł medycznych.
A dla ciekawych kryteria rozpoznawcze migreny - całość i wytyczne American
Academy of Neurology na temat rozpoznawania i leczenia migreny znajdziesz tu:
www.mp.pl/wytyczne/show.php?aid=115
PS. Angielski (przynajmniej nomenklaturę medyczną) znam, choć na pewno nie w
stopniu, jakiego bym sobie życzył.


Tabela 1. Kryteria rozpoznawania migreny bez aury i z aurą przyjęte przez
International Headache Society

1.1. Migrena bez aury
A. Co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D
B. Napad bólu głowy trwający 4-72 godzin* (nieleczony lub leczony
nieskutecznie)
C. Ból głowy ma co najmniej 2 z następujących cech:
Umiejscowienie po jednej stronie głowy
Pulsowanie
Umiarkowane lub duże natężenie (ograniczające lub uniemożliwiające codzienne
czynności)
Nasilanie się w czasie chodzenia po schodach lub podczas wykonywania innych
rutynowych czynności fizycznych.

D. W czasie bólu głowy występuje co najmniej jeden z następujących objawów:
Nudności i(lub) wymioty
Światłowstręt i fonofobia
E. Co najmniej jeden z następujących punktów:
Ani wywiad, ani badanie fizykalne i neurologiczne nie przemawiają za
rozpoznaniem jednej z chorób z grup 5-11**.
Wywiad i(lub) badanie fizykalne i(lub) badanie neurologiczne przemawiają za
rozpoznaniem jednej z tych chorób, ale wykluczają ją odpowiednie badania
dodatkowe.
Pacjent cierpi na jedną z tych chorób, ale pierwsze napady migreny nie
występowały w bliskim sąsiedztwie czasowym z tą chorobą.

1.2. Migrena z aurą
A. Co najmniej 2 napady spełniające kryterium B
B. Występują co najmniej 3 z 4 następujących cech:
Co najmniej jeden w pełni odwracalny objaw aury świadczący o ogniskowym
zaburzeniu czynności kory mózgowej i(lub) pnia mózgu.

Co najmniej jeden objaw aury rozwija się stopniowo w czasie dłuższym niż 4
minuty albo 2 lub więcej kolejno pojawiających się objawów.
Żaden objaw aury nie utrzymuje się dłużej niż 60 minut. Jeżeli występuje więcej
niż jeden objaw aury, dopuszczalny czas jest proporcjonalnie dłuższy.
Ból głowy pojawia się nie później niż 60 minut po ustąpieniu objawów aury.
(Może również wyprzedzić objawy aury lub pojawić się równocześnie.)

C. Co najmniej jeden z następujących punktów:
Ani wywiad, ani badanie fizykalne i neurologiczne nie przemawiają za
rozpoznaniem jednej z chorób z grup 5-11.
Wywiad i(lub) badanie fizykalne,, i(lub) badanie neurologiczne przemawiają za
rozpoznaniem jednej z tych chorób, ale wykluczają ją odpowiednie badania
dodatkowe.
Pacjent cierpi na jedną z tych chorób,, ale pierwsze napady migreny nie
występowały w bliskim sąsiedztwie czasowym z tą chorobą.


* U dzieci w wieku ᝿ lat napady mogą trwać 2-48 godzin. Jeżeli chory zasypia
w czasie napadu migreny, a po przebudzeniu nie ma już bólu głowy, to czas
trwania napadu liczy się do chwili przebudzenia.
** Od Redakcji: choroby z grup 5-11 klasyfikacji bólów głowy, które należy
uwzględniać w diagnostyce różnicowej migreny, to: uraz głowy, choroby naczyń
mózgu, zwiększone lub zmniejszone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego,
neuroinfekcje, neurosarkoidoza i inne niezakaźne choroby zapalne ośrodkowego
układu nerwowego, guzy mózgu, wstrzyknięcia dokanałowe, działanie jakiejś
substancji lub jej odstawienie, zaburzenia metaboliczne, choroby twarzoczaszki.

[lek.med.piotrp]

Zgadzam sie z Maszarem calkowicie wytyczne te sa rowniez w cyklach neurologia i
neurochirurgia polska,oczywiscie czasem odbiega sie od tych regul szczegolnie w
bolach napieciowych,bo o tym oczywiscie tez mowa w tych zalozeniach.

[venus22]

No tak Maszar, to nie konserwatywnosc (konserwatyzm???)

zapominam ze rzecz jasna jako lekarz musisz trzymac sie jakis wytycznych, ja
jako pacjent nie.

Ja jako chory/pacjent mam mozliwosc obserwowac nie tylko jak przebiega moja
choroba, ale tez wielu innych takich jak ja, dzieki polaczeniu przez cyberspace
(przestrzen cybernetyczna)
No to widze jak duzo jest dziwnych objawow zwiazanych z migrena, i wydaje mi
sie wszystko strasznie proste :).

Wytyczne sa ciagle z 1988 roku, no wlasnie.. przydaloby sie to troche
uaktualnic.

Migrena jest choroba neurologiczna i uwazam ze wszystko moze sie w niej
zdarzac, nawet brak bolow glowy.

Nazwa co prawda powstala od bolu w "hemicrania", wiec pomysl ze migrena moze
isteniec bez bolow glowy jest dosyc - dziwny..

dzieki za podanie wytycznych.

To tak oficjalnie, a prywatnie Maszar nie uwazasz ze w migrenie wszystko jest
mozliwe :)

Venus

Masz rację Venus,

[maszar]

jak ktoś mądry kiedyś powiedział półżartem, prolemy diagnostyczne pojawiają się
dlatego, że nie wszyscy pacjenci czytali podręczniki medyczne i chcą się
dostosować do obrazu choroby tam podanego:)
A na poważnie - oczywiście nie wszystko da sie przewidzieć, zawsze są jakieś
nietypowe przypadki. Należy więc znaleźć złoty srodek pomiędzy elastycznością w
rozpoznaniu a trzymaniem sie opisanych reguł; w przeciwnym razie dojdzie do
pełnej anarchii i np. nazywaniem migreną każdego nieco silniejszego bólu głowy.
Prace Komitetu cały czas trwają, podejmowane są próby uaktualniania
klasyfikacji - jest np. problem z migreną u dzieci, która moze przebiegać
zupełnie odmiennie zarówno odnośnie czasu trwania napadu jak i jego wyglądu.
Np. często pierwszymi napadami? zwiastunami póxniejszej migreny? jest zespół
Bassera (łagodne napadowe bóle głowy); który występuje u dzieci 3-5-letnich,
polega na krótkotrwałych epizodach zawrotów głowy połaczonych często z lękiem,
oczopląsem, wymiotami (często mylony z napadami padaczkowymi); w późniejszym
wieku ustępuje całkowicie lub przekształca się w "typowe" napady migreny.