The New England Journal of Medicine, Coloskopia

[margo125]

W ostatnim The New England Journal of Medicine jest ciekawy artykul polskich
autorow (rzadkosc) dotyczacy coloskopii we wczesnym rozpozniu raka jelita
grubego u pacjentow z pozytywnym wywiadem rodzinnym raka jelta grubego.
Zadziwil mnie wysoki odsetek pacjentow w Polsce, u ktorych przeprowadzono
coloskopie bez jakiejkolwiek anestesii. Czy jest to nagminna praktyka w
naszym kraju? Dlaczego nie uzywa sie Midazolam (Dormicum), Propofol? Czy
chodzi tylko o wzgledy oszczednosciowe? To tlumaczy chyba tez relatywnie
wysoki odsetek niekompletnej coloskopii.

[extorris]

brak anestezjologow
brak wyposazenia sal zabiegowych

cena dormicum nie ma tu znaczenia

[margo125]

Sedacje z Dormicum, Propofol stosujemy przy colo-, gastro, bronchoskopii, TEE,
endosonografii i innych prozedurach diagnostycznych i leczniczych bez udzalu
anestezjologa (doswiadczenia ze sredniego oddzialu internistycznego w DE, ale
kazdy edoskopista potrafi intubowac i posiada doswiadczenie z zakresu
intensywnej terapii). Odsetek pacjentow poddawanych colskopii, gastroskopii z
sedacjia wynosi tu ponad 99% vs. 30% w PL, totalnej coloskopii 99% vs.90% w PL.

Polska publikacja w NEJM to ogromny sukces i radosc dla emigrantow.

Pozdrawiam.

[do.ki]

> kazdy edoskopista potrafi intubowac


To nawet nie jest tak, ze ja w to nie wierze. Wiecej- jestem zupelnie pewien,
ze tak nie jest. Ale to osobny temat. Co do tego: kolonoskopia bez anestezji
(nie nazywajmy tego sedacja, bo w sedacji pacjent z definicji jest przytomny)
to barbarzynstwo.

Ja tam daje pacjentom regularne znieczulenie ogolne do kolonoskopii.

[margo125]

W sredniej wielkosci oddziale internistycznym o profilu gastroenterologiczno-
kardiologicznym przeprowadzamy dziennie od 10 do 30 zabiegow endoskopowych
(Gastro, Colo, Endosono, Broncho, TEE, ERCP) stosujac na ogol anestezje z
Midazolam i Propofol. Badanie endoskopowe wykonuje internista z udzialem 1-2
pielegniarek endoskopowych bez udzialu anestezjologa. Z moich skromnych
czteroletnich obserwacji na oddziale w DE, tudziez rozmow z ze znajomymi
medykami, wynika, ze walka o pacjentow i zakres kompetencji/odpowiedzialnosci
pomiedzy internistami i anestezjologami sa na porzadku dziennym. Oddzial
internistyczny naszego szpitala wywalczyl sobie w tym wzgledzie ogromna
autonomie, ktora przeklada sie na doswiadczenie z zakrsu intensywnej terapii.

[do.ki]

> internistyczny naszego szpitala wywalczyl sobie w tym wzgledzie ogromna
> autonomie, ktora przeklada sie na doswiadczenie z zakrsu intensywnej terapii

Dobrze, ze pacjenci o tym nie wiedza.

OK, wiem, ze nie jestem obiektywny. Ale Ty tez nie- intubujacy internista, chue, chue...

Nie bede sie dalej klocil. Pozostaje przy swoim zdaniu:

> Badanie endoskopowe wykonuje internista z udzialem 1-2
> pielegniarek endoskopowych bez udzialu anestezjologa.

To jest niepotrzebne narazanie pacjentow.

> walka o pacjentow i zakres kompetencji/odpowiedzialnosci
> pomiedzy internistami i anestezjologami sa na porzadku dziennym

Jasne, a wiesz dlaczego? Bo ani internisci, ani zreszta chirurdzy, nie uwazaja anestezjologow za lekarzy. Oni ich uwazaja za technikow od znieczulen.

[margo125]

Kiedy zaczynalam to prace bylam nie mniej przerazona jak Ty wizja intubujacego,
odpowiedzialnego za intensywna terapie, zakladajacego zentralne wklucia
dozylne, drenaz oplucnej internisty. Swoja edukacje w oddzale internistycznym
zaczelam wlasnie od codziennej, porannej nauki intubacj na sali OP pod okiem
anestezjologa (szybko musialam dorosnac do pelnienia samodzielnych dyzurow). Od
2 lat posiadam specjalizacje z Notfallmedizin (z ciekawosci, chcialam
doswiadczyc pierwszego branzowego egzaminu w DE przed moja docelowa
specjalizacja i obrona Doktorarbeit).

[do.ki]

> Kiedy zaczynalam to prace bylam nie mniej przerazona jak Ty wizja intubujacego,

Ja przerazony? Ja bynajmniej przerazony nie jestem, bo ja sie na "airway management" znam. Ale pacjenci moze powinni byc... I gdy przyjdzie czas mojej kolonoskopii, to odbedzie sie ona albo bez sedacji, albo w znieczuleniu prowadzonym przez anestezjologa i kropka.

Centralne wklucia dozylne i inne podane przez Ciebie- wszystkiego mozna sie nauczyc, ale niewielki odsetek lekarzy podejmuje ten wysilek, stad Twoje twierdzenie o tym, ze "kazdy edoskopista potrafi intubowac i posiada doswiadczenie z zakresu intensywnej terapii" mam moze zastosowanie do Twoich lokalnych warunkow, ale jest to wyjatek, nie regula. Sam znam internistow- intensywistow i sa swietni, ale znam takich moze 4 na setke wszystkich internistow, ktorych znam. Ci pozostali nie udaja, ze znaja sie na czyms spoza ich dzialki, i dobrze.

Poza tym wklucia centralne, dreny do oplucnej i takie tam to zabiegi przeprowadzane po przygotowaniu i na spokojnie (przewaznie), to zupelnie co innego niz pilna intubacja, bo pacjent sie dusi. Nie sadze, zeby po nauce intubacji na sali OP ci koledzy intubowali ze szczekosciskiem, wsrod rzygowin, drgawek, albo na plazy w pelnym sloncu. A ja tak. I to jest ta roznica.

Wyjatki sa wszedzie. Ale Ty przedstawilas wyjatek jako regule i tego sie czepiam. Troche wiedzy jest grozniejsze niz brak wiedzy. Ktos, kto z sukcesem zrobil 100 intubacji mysli, ze juz umie, i to dopiero jest niebezpieczne. Zanim zostalem dopuszczony do wyjazdow do pacjento, musialem zrobic na bloku 1000 intubacji, ale od tego czasu jeszcze musialem popracowac nad technika.

> 2 lat posiadam specjalizacje z Notfallmedizin

Ja troszeczke dluzej, ale nie bede sie klocil, w DE szkolenie w tym zakresie jest lepiej zorganizowane niz w BE. I co z tego? Sama przyznajesz, ze zrobilas te specjalizacje "z ciekawosci", a dla mnie to chleb powszedni. Komu z nas mniej podskoczy tetno w podbramkowej sytuacji? No i jak wytlumaczyc, ze potem orly z tytulem z Notfallmedizin podaja cala strzykawe esmeronu, zeby zaintubowac zatrzymanie krazenia (a widuje takie "kwiatki")???

Powiklania "sedacji" (cudzyslow bardzo celowy) prowadzonej przez endoskopistow to ja juz zbyt wiele razy widzialem, zeby zmienic zdanie w tej kwestii.

"Nec sutor crepidam" mowiono juz 2000 lat temu i to jest nadal aktualne.

Dobry anestezjolog powinien miec lekko paranoidalne nastawienie. Mam nadzieje, ze to zrozumiesz.

pzdr

[margo125]

Piszac kazdy w istocie myslalam o kazdym interniscie pracujacym w naszym
szpitalu. Przepraszam za to uogolnienie. Zyczylabym sobie wspolpracy internisty-
endoskopisty, internisty-intensywisty z anestezjologiem, i co do tego, ze
anestezjolog jest lepszy w airway management nie mam watpliwosci. Poki co
coloskopie przeprowadzam z anestezja, bez udzialu anestezjologa, jak dotad z
dorym skutkiem i bez groznych powiklan. Braki kadrowe, wysrubowane do granic
mozliwosci obciazenie obowiazkami pracy, ogolna tendencja do oszczedzania na
wszystkim, a zwlaszcza personelu medycznym (to raczej regula nie wyjatek
szpitalny w DE) nie wroza zmian w tym wzgledzie. Grüße.

[aelithe]

No cóż endoskopista nie jestem. To zabiegi zakazane w Polsce internistom.
Jeśli chodzi o oszczędności, to raczej chodzi o oszczędności w personelu.
Generyk midazolamu jest prawie 5 krotnie tańszy niż oryginalne Dormicum.
Natomiast jeśli zsedujesz całkowicie pacjenta przed koloskopią musisz mieć
dodatkowy personel do obracanie pacjenta, gdyby taka koniecznośc zaszła. Poza
tym musisz się liczyć z dodatkowymi komplikacjami sedacji.
Drugą sprawą jest kwestia odpłatności. W USA czy większości krajów zachodnich,
za głeboką sedację płaci się ekstra pieniądze; w Polsce płaci za to szpiatal,
bo nie ma możłiwości uzyskania dodatkowych środków.
Trzecią sprawą jest odpowiedzialność. W Polsce każdy anestezjolog powołany jako
biegły wyda obciążającą opinię w razie komplikacji po uśpieniu midazolamem.

[drinexile]

Kiedy jeszcze pracowałem w Polsce (ponad 2 lata temu) wszystkie, lub prawie
wszystkie kolonoskopie wykonywałem w sedacji (midazolam+petydyna), zawsze bez
anestezjologa. Nigdy nie miałem poważnych powikłań związanych z sedacją.
Obecnie, pracując w skandynawii za sedacje odpowiedzialna jest pielęgniarka
anestezjologiczna. Osobiście uważam, że nie powinno się wykonywać kolonoskopii
bez sedacji. Pozdrawiam

[extorris]

nie sa zakazane internistom

[aelithe]

W ile polskich szpitalach, internistom wolno się uczyć endoskopii?

[extorris]

nie wiem w ilu

wiem jednak ze jest wielu internistow, gastrologow itd ktorzy umieja

[aelithe]

Jak wielu internistów ma możliwość uczenia się gastroskopii nie będąc
gastrologami. Wiesz to że agstrolodzy w Polsce wykonuj już niemal wyłącznie
wkładanie rur w naturalne otwory ciała, nawet nie badając pacjentów nikogo nie
dziwi. Co do internistów z oddziałow nie gastologicznych jest to raczej
wyjątkowa umiejętność.

[drinexile]

O ile wiem nie jest to nigdzie zakazane. Ważne jest, żeby robić tych badań w
miarę dużo, jest to umiejętność manualna, wymagająca wyobraźni przestrzennej.
Nie można się tego nauczyć z książki, czy na jednorazowym kursie.

[do.ki]

> znaczie wydluzony czas badania

??? czas badania zalezy od endoskopisty, nie od anestezjologa.

Powiem ci jak to wyglada u nas. Zaczynamy, powiedzmy, o 14, w skladzie endoskopista plus pielegniarka i anestezjolog plus pielegniarka. Mamy na rozkladzie, powiedzmy, pieciu pacjentow. Badania rozne- od skriningu po polipektomie. z dziesiatka polipow. Endoskopista wita pacjenta, ja sie w tym czasie wkluwam, propofol z pompy i jedziemy. Pacjent budzi sie w chwili wyjecia endoskopu, zostaje poproszony o przesuniecie sie z powrotem do lozka, nastepnie ja odwoze pacjenta do wybudzalni, a w tym czasie w endoskopowni klada nastepnego pacjenta. O 16, max o 16:30 jest po wszystkim.

Bez insuflacji jednak to chyba nie to- jakie sa dane odnosnie czulosci takiego badania?

[do.ki]

> Po ogolnym to wiekszosc lekarzy w POlsce balby
> sie pusic pacjentka do domu w dnu badania, wynika to pewnie z mozliwych poznych powiklan.

Cholera, nie strasz... a szpitale dzienne macie? A co to sa te "pozne powiklania"?

Ja puszczam do domu po osobistej kontroli pacjenta, po minimalnych zabiegach 4-5 godzin od wybudzenia. Co to sa minimalne zabiegi? Np kardiowersja, gwozdziowanie zlamanego nadgarstka, nastawienie zwichniecia barku.

[extorris]

za jednodniowy pobyt jest mniej punktow niz za kilkudniowy
bardziej oplaca sie przytrzymac pacjenta kilka dni

niektore osrodki nie maja kontraktu na hospitalizacje krotsze niz 3 dni

anestezjolodzy nie maja placone od sztuki, tylko od tego ze przychodza na 7 lub
8 i wychodza o 13 chyba ze sa rozpisani na bloku lub maja akurat dyzur

nikt dobrowolnie nie bedzie robil znieczulen w zabiegowce i bral na siebie
dodatkowej roboty i odpowiedzialnosci, szczegolnie ze brakuje w zabiegowkach
elementarnego sprawnego sprzetu

nie ma konkurencji miedzy szpitalami
pacjent nie ma wyboru, jak nie przyjdzie bo sie wystraszy to sa same korzysci bo
i nadwykonania mniejsze i mniej pracy...

[do.ki]

extorris napisał:

> za jednodniowy pobyt jest mniej punktow niz za kilkudniowy

A za kilka jednodniowych?

[extorris]

przy kilku jedniodniowych jest wiecej roboty

po co to komu

a ty myslisz ze dyrektor jakiegokolwiek szpitala mysli jak szef dochodowego
przedsiebiorstwa?

[extorris]

i jeszcze jedno:

nfz kontraktuje mniej zabiegow niz da sie wykonac
lepiej wiec robic mniej a za to w sposob dluzszy i drozszy

[do.ki]

> a ty myslisz ze dyrektor jakiegokolwiek szpitala mysli jak szef dochodowego
> przedsiebiorstwa?

Moj dyrektor tak mysli i jest to dla mnie zupelnie naturalne. Przyzwyczailem sie tez do tego, ze moj szpital JEST dochodowym przedsiebiorstwem.

Cos przeoczylem?

[extorris]

bo nie jest w polsce i nie ma kontraktu z nfz

[do.ki]

> bo nie jest w polsce i nie ma kontraktu z nfz

Tez. Ale i dlatego, ze zajmuje sie tym, czym powinien, tzn dostarczaniem infrastruktury i personelu lekarzom. A od leczenia sa lekarze.
I tak szpital wypracowuje zysk, sprzedajac uslugi.

[extorris]

w polsce szpital powinien przynosic straty
wtedy zostanie oddluzony, a to zawsze jakies dodatkowe pieniadze

w ramach umow z nfz istnieja tylko waskie nisze w ktorych oplaca sie dzialac
prywatnym firmom - m. in. bywaja prywatne gabinety endoskopowe z umowa z nfz
nie musza jednak dbac o jakosc - i tak moga wypracowac dowolna ilosc nadwykonan
i beda jeszcze kolejki

[asiabube]

...moja mama dostała zastrzyk z pyralginą...

[aelithe]

Wiesz na razie rzucasz frazesami. W wielu miejscach badania endoskopowe robia
wyłacznie asystenci oddziałów endokrynologii. Co więcej konsultanci wojewódzcy
robią wszystko, aby ograniczyć ilośc lekarzy wykonujących te badania.
Co do zakaźników to wykonują jedynie dwa ośrdoki w Polsce - ośrodek Wrocławski,
gdzie 3 lekarzy ma specjalizację z gastrologii ( po której uzyskali
specjalizacje z chorób zakaźnych ) oraz ośrodek w trójmieście - gdzie wykonuje
jeden lub dwóch lekarzy.