maretina
01.11.04, 13:21
Do napisania tego artykułu skłonił mnie wyjazd doktora Domitrza, ciągle
powtarzające się pytania dotyczące interpretacji różnych badań i sposobów
leczenia.
W świecie medycyny istnieje pojęcie tak zwanej medycyny opartej na faktach
(evidence based medicine). Co to oznacza, otóż przyjmuje się, że wartość
jakiegokolwiek sposobu diagnostyki i leczenia ma wtedy znaczenie kiedy
znajduje swoje naukowe niepodważalne uzasadnienie. Na przykład najbardziej
wartościowe badania, które mają wykazywać przewagę skuteczności jednego leku
nad drugim, to są tak zwane badania randomizowane z podwójnie ślepą próbą, to
znaczy dobór leku dla konkretnej pacjentki jest losowy i ani pacjent ani
lekarz leczący nie wie jaki lek stosuje. Uważa się, że jeżeli wykaże się
niezbitą większą skuteczność jednego leku nad drugim to tak rzeczywiście
jest.
Chciałbym teraz przekazać kilka uwag na temat problemów związanych z
diagnostyką i leczeniem niepłodności. Zaznaczam jednak, że żadna z nich nie
jest moją osobistą opinią a poruszając konkretne problemy odnosiłem się do
wniosków znajdujących się w następujących źródłach:
1. Bazy danych PubMed zbierających całe ukazujące się na świecie
piśmiennictwo medyczne
2. Biblioteki Cochrane – otóż ta baza danych zbiera piśmiennictwo
tematycznie, na przykład pytamy czy kauteryzacja jajników jest skuteczną
metodą leczenia PCO i otrzymujemy zbiorcze zestawienie niemal wszystkich prac
ukazujących się na ten temat łącznie z wysuniętymi a ich podstawie wnioskami.
3. Rekomendacji opartych na faktach Królewskiego Towarzystwa Ginekologów i
Położników (RCOG - Wielka Brytania)
4. Rekomendacji WHO
5. Dziennika Ginekologii i Położnictwa opartego na faktach
6. Wytycznych Ośrodka Clearinghouse ( National Guideline Cleringhouse – NGC -
Wielka Brytania)
7. Warsztaty Europejskiego Towarzystwa Niepłodności I Rozrodu (ESHRE
workshop)
Tak więc nie ma tu moich osobistych poglądów, chciałbym także zauważyć, że w
Polsce obowiązuje całkowita dowolność dotycząca standardów leczenia
niepłodności (nie tylko z resztą)
A teraz co wynika z tych dostępnych źródeł:
Badania diagnostyczne w poszukiwaniu przyczyn niepłodności dzielą się na 3
grupy:
1. Badania, które mają udokumentowaną przydatność w diagnostyce niepłodności
i są to:
a. Badanie nasienia
b. Określenie drożności jajowodów metodą HSG lub laparoskopii
c. Oznaczenie progesteronu w drugiej fazie w celu diagnostyki owulacji
2. Badania, które mają wątpliwą przydatność w diagnostyce niepłodności i są
to:
a. Test nasienia z otoczką przejrzystą oocytu chomika
b. Test po stosunku
c. Test na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych
3. Testy, które wydają się nie korelować z możliwością uzyskania ciąży (mogą
mieć znaczenie w specyficznych warunkach) i są to:
a. Datowanie ednometrium
b. Leczenie żylaków powrózka
c. Test na obecność chlamydia
Źródła: RCOG, NGC, ESHRE
Czy wykonywać histeroskopię w celu oceny endometrium czy wystarczy jedynie
USG – nie ma rekomendacji histeroskopii w rutynowej praktyce lekarskiej
(RCOG)
Czy oznaczać TSH FT3, FT4 i prolaktynę:
Badanie tych parametrów u kobiet regularnie miesiączkujących, bez objawów
wycieku z piersi i dysfunkcji tarczycy nie ma najmniejszego uzasadnienia
(RCOG)
A co z oznaczeniem FSH i Estradiolu w dniu 3:
Jedynie u kobiet powyżej 35 roku życia ze względu na potencjalnie zmniejszoną
zdolność do rozrodu (NGC)
Badanie nasienia – co najmniej dwa badania w tym samym laboratorium są
rekomendowane, a normy to:
Ilość ) 20 mln/ml
Co najmniej 50% w ruchu A+B
Co najmniej 30% form morfologicznie prawidłowych (WHO)
Czy oceniać komputerowo badanie nasienia? Nie wykazano przewagi komputerowych
systemów oceny jakości nasienia (żadnego z parametrów) nad badaniem
klasycznym w sensie predykcji zdolności nasienia do zapłodnienia komórki
jajowej (Kontrolowane Badanie Randomizowane)
Jeżeli nie stwierdzamy plemników w jądrach czy wykonywać biopsję: tak ale
jedynie w ośrodkach w których istnieje możliwość odzyskania plemników i ich
zamrożenia (RCOG) .
A teraz parę uwag o leczeniu:
- Wskazówki ogólne
Wskaźnik masy ciała powinien wynosić poniżej 30
Kobieta powinna przestać palić
Mężczyzna powinien przestać palić
Zaleca się regularne normalne współżycie płciowe niż stosowanie pomiaru
temperatury i testów owulacyjnych (RCOG)
- Niepłodność męska (zmniejszona liczba i ruchliwość plemników)
Gonadotropiny są skuteczne w leczeniu męskiej niewydolności przysadki
Nie ma skutecznych leków leczenia idiopatycznej niepłodności męskiej
Inseminacja domaciczna zarówno w cyklach naturalnych jak i stymulowanych ma
swoje uzasadnienie w leczeniu umiarkowanej niepłodności męskiej
Stymulacja jajników ma swoją skuteczność w przypadku kiedy stężenie
ruchliwych plemników jest większe niż 10 mln.
Wykonywanie inseminacji w cyklach stymulowanych ma udokumentowaną
skuteczność, przy czym należy pamiętać, ze odsetek ciąż pozostaje bardzo mały
(ok. 6%) (Biblioteka Cochrane i RCOG)
Czy leczyć żylaki powrózka – Tak jeżeli
Są badalne palpacyjnie
Para ma udokumentowany okres niepłodności
Kobieta jest płodna lub jej płodność można poprawić farmakologicznie
(jajowody są bez zarzutu)
Mężczyzna ma nieprawidłowe nasienie (NGC na podstawie biblioteki Cochrane)
Brak plemników spowodowany niedrożnością nasieniowodów
Udrożnienie nasieniowodów jest zalecane ale jedynie w ośrodkach
wyspecjalizowanych w tego typu zabiegach (RCOG)
Czy wykonywać ICSI – tak w przypadku, kiedy:
Jakość nasienia jest bardzo upośledzona
W przypadku niedrożności nasieniowodów bądź braku plemników przy
nasieniowodach drożnych
Wtedy kiedy klasyczny IVF połączony był z małym odsetkiem zapłodnień (RCOG)
Stymulacja jajeczkowania cytrynianem klomifenu
Należy stosować tylko wtedy kiedy w pierwszych dwóch cyklach był on skuteczny
i kontynuować leczenie nawet do 12 cykli
Gonadotropiny są skuteczne w leczeniu zaburzeń jajeczkowania związanego z
zespołem policystycznych jajników opornym na podanie cytrynianu klomifenu.
Nie ma uzasadnienia rutynowego stosowania analogów GnRH w połączeniu z
gonadotropinami w zespole PCO. (RCOG)
Hyperprolaktynemia
Leki obniżające stężenie prolaktyny są skuteczne w leczeniu zaburzeń
jajeczkowania związanym z podwyższonym stężenie tego hormonu (RCOG)
Kauteryzacja jajników w przypadku PCO
Zabieg ten charakteryzuje się wysoką skutecznością w przypadku PCO opornego
na działanie klomifenu (25% przypadków)
Nie ma różnic pomiędzy skutecznością tego zabiegu a stosowaniem goandotropin.
Jednak po laparoskopii ilość ciąż mnogich i poronień samoistnych jest
mniejsza (RCOG, Biblioteka Cohrane)
Endometrioza
Laparoskopowa waporyzacja ognisk w przypadku stopnia I i II zaawansowania
endometriozy znamiennie poprawia płodność kobiet
Stymulacja jajeczkowania i wykonywanie inseminacji ma większą skuteczność niż
wykonywanie samych insemiancji lub brak leczenia w ogóle (w przypadku II
stopnia)
Średnia i ciężka endometrioza
Leczenie chirurgiczne wydaje się poprawiać płodność aczkolwiek nie ma na to
dowodów opartych na faktach medycznych ani badań porównawczych z technikami
wspomaganego rozrodu.
Leczenie farmakologiczne endometriozy nie poprawia płodności kobiet (a więc
nie ma uzasadnienia w przypadku leczenia niepłodności związanej z obecnością
endometriozy) (Biblioteka Cohrane i RCOG)
Techniki chirurgiczne
Jedynie w przypadku niewielkich zmian w obrębie jajowodów i w przypadku
operacji przywrócenia płodności po przecięciu jajowodów techniki chirurgiczne
mają uzasadnienie. Jeżeli nie udaje się uzyskać ciąży 12 miesięcy po zabiegu
należy przedyskutować wykonanie programu IVF z pacjentką.
W przypadku niedrożności jajowodów w obrębie ujść macicznych bez innych
przyczyn niepłodności ani obecności zrostów czy endometriozy cewnikowanie
jajowodów ma swoją udowodnioną skute
