BCBS PPO/HMO

[oliv2]

nie mam kompletnie doswiadczenia z HMO (dotychczas zawsze mielismy PPO - Aetna), stoimy teraz przed wyborem PPO a HMO. czy ktos ma doswiadczenia z HMO w BCBS? premium polowe tego co w PPO, nie ma deductible (aaa, dla mnie nowosc, tu musi byc jakis chaczyk:), jak to wychodzi w praktyce? nie moge sprawdzic na stronie czy nasi lekarze sa w sieci, w sumie to nie jestemy do nich przywiazani jakby nie byli to moge zmienic, corki pediatre tez jakby co jestem gotowa zmienic, tylko czy mi teraz ktos dwulatke przyjmie? jestesmy raczej zdrowi. czy ktoras z was moze ma doswiadczenia z ciaza/porodem na HMO? wszelkie sugesite mile widziane:)

[miskidomleka]

Ja tam z porodami mam raczej znikome doświadczenie, ale skoro HMO poradziło sobie z urodzeniem ośmioraczków Suleman, to chyba sobie nieźle radzą...

[piesfafik]

Powinni miec na stronie kto jest w w sieci HMO - to bardzo wazne. W miescie w ktorym teraz mieszkam nie ma ani jednego lekarza z HMO wiec warto sprawdzac zawczasu.

Kiedys mialam HMO zwiazane z wydzialem medycznym dobrego uniwersytetu i bylo swietne. Bardzo wazny jest twoj lekarz pierwszego kontaktu (pediatra dla dziecka) bo on musi wszystko zatwierdzac i wydawac skierowania.

[marekatlanta71]

Z tym ile co cię będzie kosztowało, to nigdy nic nie wiadomo. Może się np. okazać ze HMO uzna ze szpital zarządzał za duzo za poród i zapłaci tylko cześć rachunków a resztę będziesz musiała zapłacić ty. Wtedy PPO które pokrywa tylko 80% kosztów może i tak okazać się tańsze (szczególnie ze PPO maja często umowy z lekarzami i szpitalami na znacznie niższe ceny). Musisz sprawdzić których lekarzy i które szpitale pokrywa to HMO i na jakiej zasadzie się rozliczają.

[miskidomleka]

marekatlanta71 napisał:

> Może się np. okaz
> ać ze HMO uzna ze szpital zarządzał za duzo za poród i zapłaci tylko cześć rach
> unków a resztę będziesz musiała zapłacić ty.

Znam sytuację gdy szpital wystawił rachunek na x bodajże za wizytę na emergency room, HMO natomiast stwierdziło że ma z tym szpitalem wynegocjowane znacznie mniej (powiedzmy 60% x, nie pamiętam dokładnie), i tylko tyle płaci. Uwaga, pacjent nic nie dopłacił (poza copayem który z góry był znany).

[oliv2]

no wlasnie, z tego co czytalam to w HMO maja z gory okreslone stawki i jesli szpital/lekarz jest w sieci to pacjent nic poza to nie placi. no ale jak to wyglada w praktyce to nie wiem, dlatego pytam tu.
na stronie nie mozna sprawdzic lekarza/szpitala - trzeba miec id karty. jesli jeszcze nie mam to pisza zeby zadzwonic na customer service grrrrrr.
za pierwszy porod w Aetna PPO zaplacilam ponad 1000 (SN wszystko szybko sprawnie i bez zadnych komplikacji) - tyle mnie wyniosly te wszystkie deductible, out of pocket itp.
i ciekawi mnie jeszcze jak emergency wyglada w HMO.
dzieki za opinie:)

[marekatlanta71]

Ale równie dobrze szpital mógł mieć inna umowę i HMO mogło zapłacić tylko 60% pozostawiając 40% pacjentowi.

Ja mam HMO i...

[monie_pl]

1. Nie jest to BCBS
2. Niedawno urodziłam w szpitalu zakontraktowanym w moim planie i bardzo sobie chwale obsługę.
3. Mój mąż, który nie cierpi ubezpieczeń medycznych, uwielbia HMO, szczególnie takie jak Kaiser czy Group Health, gdzie ubezpieczyciel ma także swoje przychodnie, więc wtedy nie widzisz żadnych rachunkow tylko EOB i wszystko możesz załatwić w jednym miejscu.
4. deductible - ja także go nie mam i za poród i wszystkie wizyty u midwives nie zapłaciłem nic, bo akurat taki jest plan.
5. Lista lekarzy - zanim się zdecydujesz to powinnas to sprawdzić i MUSI to być ci udostępnione na życzenie. Warto także sprawdzić listę zakontraktowanych szpitali.

Generalnie jeśli jesteście ogólnie zdrowi, to HMO, szczególnie takie za swoją przychodnia, jest dobre i zaoszczędzić może wiele czasu, a to także powoduje, ze pójście do lekarza nie daje wysiłkiem, więc wielkie wizyty profilaktyczne łatwiej jest ustalić i odbyć (szczególnie dla tych co do lekarzy chodzić nie lubią, jak mój M).

Pozdrawiam
Monia

[oliv2]

monie, dzieki, a powiedz mi jeszcze czy out of pocket tez nie mialas? deductible tez nie mam ale mam out of pocket $1,500. wiec pewnie za cala ciaze i porod to by mi sie tego tyle nazbieralo?

[monie_pl]

Jeśli masz out of poczet to będziesz musiała je zapłacić, ale poza tym nie spodziewalabym się kolejnych rachunkow. W ramach ubezpieczenia powinnam mieć pokryte wszystkie wizyty przed i po, a także badania przeanalizować włączając w to amiosynthesis, które jest bardzo drogie. Wszystkie te badania są w ramach preventive care więc nie powinnam za nie płacić, choć zawsze powinnam zadzwonić i dopytac. Zreszta to powinno być opisane w SOB (summary of benefits).

Co do ciąży, to jeśli twoja firma daje możliwość uczestniczenia w FSA to możesz sobie odłożyć te $1500 przed podatkiem i pomniejszyć tzw. Taxable Income a tez co-pay za wizyty dla siebie i dziecka. Poza tym warto pójść na "klasę rodzenia", bo jednak ta wiedza się przydaje, a FSA tez pozwala sobie to zwrócić. Ta sama historia jest w pompą jeśli planujesz taka zakupić.

Powodzenia z ciąża i pytaj dalej jak jeszcze masz pytania.
Monia

[oliv2]

dzieki monie:) w ciazy jeszcze nie jestem, na razie robie plany:)
na klasie rodzenia byla z pierwszym dzieckiem, tez wszystkim polecam:)

summary of benefits jeszcze nie mam, stad tyle niejasnosci. jedynie krotkie description of benefits, bez szczegolow.

aha, jesli moj szpital jest w sieci to mam rozumiec ze lekarze tamtejsi tez? czy np okaze sie pozniej ze anestozjolog ktory robil znieczulenie nie byl w sieci i jakis tam lekarz ktory przyszedl powiedziec dzien dobry tez nie byl i dostane pozniej kolosalne rachunki? chyba nie bede musiala sprawdzac z gory kazdej pielegniarki itp (mowie o opiece ciazowo - porodowej)?

[reninka72]

Mamy BCBS HMO od lat i bardzo sobie chwale. Faktycznie chodzi sie tylko do lekarzy i szpitali, ktorzy sa w "sieci" i jak duza jest ta siec bedzie zalezec od tego gdzie mieszkasz. Jesli w duzym miescie, zawsze ktos sie znajdzie. Jesli natomiast chcesz chodzic do jakiegos szczegolnego polecanego lub znanego specjalisty, najczesciej nie maja oni kontraktow z HMO, bo nie musza. Jesli chodzi o platnosci, urodzilam dwoje dzieci, mialam kilka drobniejszych procedur medycznych i nigdy za nic nie placilam ekstra. Moim zdaniem, na dluzsza mete jest to bardzo oplacalne. Podstawa to znalezc rozsadnego lekarza pierwszego kontaktu, bo od niego zalezy czy dostaniesz skierowanie i do kogo.

reninka

[oliv2]

dzieki reninka. co znaczy ze nie placiclas "ekstra"? ile mniej wiecej kosztowala Cie ciaza i porod? mam wypisane ze place $100 za dzien w szpitalu (porod) i to wszystko? jak z roznymi badaniami itp? szczerze mowiac jest to dla mnie taka nowosc ze nie wiem czy nie zostac w PPO, przynajmniej swiety spokoj.
PCP tez nie mam i nie wiem czy jakiegos sensownego znajde. chyba ze mozesz kogos polecic? pamietam ze mieszkasz niedaleko chicago, tak? ja pn-zach przedmiescia. szukam tez pediatry dla corki, jestem srednio zadowolona z naszych. dzieki z gory.

[go-jab]

jesli chodzi o lekarzy - popatrz na healthgrades.com...

jesli chodzi o HMO to mi za nim teskno - przez dobre 7 lat mialam i wspominam dobrze - fakt, trzeba sie bylo trzymac networku, i na badania czy konsultacje u specjalistow miec skierowania, ale jak ktos umie sie w tym poruszac i nie walczy z systemem to nie jest zle... mnie dobija ppo... wyliczania czy juz deductible, coinsurance i out of pocket wypelnilam? a reszta rodziny? w nosie to mam! w HMO $20 copay i 100% pokryte... ciaza podchodzi pod global referral - nawet copay za wizyty nie placisz, badania 100% pokryte, szpital 100% pokryty... jak antka rodzilam, a potem mialam woreczek usuwany 7 tygodni pozniej to dokladnie nic mnie to nie kosztowalo (oprocz coczekowego potracania z wyplaty :) )...

tylko czekam az u mauzonka taka opcje zaczna oferowac zeby sie do hmo wrocic :)

gosia

[oliv2]

gosia, jak tyle lat mialas HMO to wierze Ci ze musialo byc ok:) to powiedz mi jeszcze jakiego mieliscie PCP i pediatre? mozesz mi kogos polecic? gina mam, ale nasza dotychczasowa pediatra nie jest w sieci - moze i dobrze bo nie bylam i tak zachwycona. no i internistow nie znam kompletnie...wypowiedz sie:)

[go-jab]

pediatrow mamy w lutheran general - yachtman pediatrics czy cus takiego... ok 10 lekarzy, ok 30 stazystow... lubie ich bo nigdy nie mam problemu zeby sie dostac tego samego dnia - jak nie jeden to drugi nas przyjmie :)

internistki raczej ci nie polece bo moja jest bardzo przecietna - ja po prostu mowie jej czego potrzebuje, jakie badania ma mi zlecic i jakie leki przepisac, i ona z reguly kooperuje :) od kiedy mam ppo to faktycznie troche latwiej mi sie samej wyslac do specjalisty (no ale te zasmarkane 20% zabulic trzeba) :)

[reninka72]

> dzieki reninka. co znaczy ze nie placiclas "ekstra"? ile mniej wiecej kosztowal
> a Cie ciaza i porod? mam wypisane ze place $100 za dzien w szpitalu (porod) i t
> o wszystko? jak z roznymi badaniami itp?

Chodzi mi o to, ze placilam dokladnie tyle ile spodziewalam sie zaplacic, tzn. np. jesli mam opate za "hospital admission" $150 to tyle zaplacilam za porod + jednorazoway copay $20 za opieke ginekologiczna :) Oczywiscie, epidural, badania, komplkacje pokrywa ubezpieczyciel. Pamietam, ze rachunek za piewrszy porod wyniosl $20K. W ramach opieki ginekologicznej mialam rowniez badania prenatalne.
Chyba nie pisalam wczesniej, ze nie potrzebujesz skierowania od lekarza pierwego kontaktu do ginekologa/poloznika. W zasadzie to musialabys wybrac trzech lekarzy: ginekologa, PCP i pediatre dla dziecka.
Mieszkamy w Chicago, w miescie. Uwielbiam mojego interniste i pediatre dla dzieci ale zawsze troche niechetnie ich polecam, bo w obu przypadkach nieraz trzeba dlugo czekac w gabinecie, do godziny. Oczywiscie, czesto jest krocej. Praktyke ginekologiczna moge z czystym sumieniem polecic, dr Hidalgo jest fantastyczna.
www.womenfirstspecialists.com/bios/

[oliv2]

reninka, dzieki, ale akurat gina mam:/ jak mozesz to daj mi namiary na interniste i pediatre, mi nie przeszkadza czekanie czy dojazd, bardzo rzadko odwiedzamy lekarzy, pediatre to prawie tylko na szczepienia, no ale lepiej miec kogos sprawdzonego niz pierwszego lepszego z neta

[reninka72]

Pediatra:
Kamela A. Ghaey
glowny adres:
4655 N. Elston Ave
Chicago, Il 60630
tel. [phone]
Przyjmuje jeszcze w innej lokalizacji ale z przedmiesc byloby to jeszcze dalej.

Internista:
P. Blair Odland
Sage Medical
glowny adres:
1150 W. Fullerton Avenue
Chicago, IL 60614
tel. [phone]
I strona tej grupy:
www.sagemedicalgroup.com/Main%20Page.html
Nie jestem pewna czy Odland przyjmuje nowych pacjentow ale mozesz zadzwonic i zapytac.

[oliv2]

reninka, bardzo Ci dziekuje.
powiedz mi jeszcze ktore BCBS macie? HMO Illinois czy Blue Adventage? to tez mam do wyboru, niewiele sie roznia cenowo (BA troszeczke tansze).
czyli mowisz ze wszystko zalezy od PCP? dlaczego u niektorych tak ciezko dostac referral?

[reninka72]

> powiedz mi jeszcze ktore BCBS macie? HMO Illinois czy Blue Adventage?
HMO Illinois

> czyli mowisz ze wszystko zalezy od PCP? dlaczego u niektorych tak ciezko dostac
> referral?

Dlatego, ze system jest tak ustawiony, zeby zniechecic PCP do niepotrzebengo wysylania do specjalistow. Kazda twoja wizyta u specjalisty uderzy PCP po kieszeni. A czy ciezko dostac, nie wiem, ja zawsze dostawalam jak byla taka potrzeba. Pediatra dzieci natomiast, chociaz fajna i bardzo kompetentna, raczej niechetnie wysyla.

[go-jab]

niekoniecznie sie z toba zgodze... w hmo nie ma znaczenia ile skierowan pcp wystawi... nie ma znaczenia ile razy cie w miesiacu zobaczy... 10 lat temu jak pracowalam w gabinecie polonijnego lekarza to sie napatrzylam - za pacjenta hmo taki lekarz dostawal w granicach $5-$20 dolarow miesiecznie... niezaleznie od tego czy ten pacjent pokazal sie raz na rok (takich sie "lubi") czy tez 3 razy w miesiacu (takich sie "nie lubi" i utrudnia sie im zycie jak sie da - np nie wystawiajac skierowan, ustalajac terminy wizyt za 2 miesiace, etc)...

[reninka72]

Tutaj masz troche lepiej wyjasnione jak dzialaja skierowania w systemie HMO:

"Some HMOs, such as Oxford Health Plans, Cigna and Aetna, have "withhold" Systems, in which a percentage of the doctors' monthly fees are withheld and then reimbursed if they keep their referral rates low enough. Others, like U.S. Healthcare, pay bonuses for low referral rates. Still others, such as Health Net, have so-called risk pools, whereby primary doctors get a lump sum on top their capitation rate to pay for any patent test or specialist referrals. Anything left over is their bonus."

Article Source: EzineArticles.com/1352162