Badania metaboliczne

[room2]

Co to są za badania, jak długo dziecko musi być w szpitalu ? Czy ktoś miał
robione te badania na Szpitalnej w Poznaniu?

[grazka8]

Metabolizm - to słowo pochodzące od greckiego wyrazu metabole oznaczającego
przemianę. Mianem metabolizmu określa się całość przemian biochemicznych
związanych z funkcjonowaniem żywego organizmu. Substancje składowe organizmu
nie powstają z analogicznych substancji pokarmowych i tak fragmenty spożytych
białek mogą ulec przekształceniu w węglowodany, spożyte zaś węglowodany
odkładają się w znacznej ilości w postaci tłuszczu.

Ustrojową przemianę materii należy rozumieć jako zespół procesów chemicznych
łączących się w jedną wielką, bardzo złożoną całość, istnieje bowiem powiązanie
i wzajemna zależność torów przemiany węglowodanów, tłuszczy i białek.

Mechanizmy regulujące ogólnoustrojową przemianę materii to: układ nerwowy,
zespół enzymów, witamin i hormonów. Ten złożony i precyzyjny układ może ulegać
różnym zaburzeniom prowadząc do wystąpienia określonych objawów i ujawnienia w
ten sposób chorób metabolicznych. W wieku rozwojowym największe kliniczne
znaczenie ze względu na częstość występowania mają wrodzone choroby
metaboliczne i cukrzyca.

Wrodzone choroby metaboliczne to zaburzenia metabolizmu spowodowane
nieprawidłową informacją genetyczną, której następstwem jest zmiana
prawidłowego przebiegu odpowiedniej reakcji zachodzącej w ustroju. Wrodzone
błędy metabolizmu mogą dotyczyć przemiany aminokwasów, węglowodanów, lipidów,
puryn i pirymidyn oraz niektórych barwników o istotnym znaczeniu klinicznym -
np. hemu, który jest składową hemoglobiny.

Objawy kliniczne wrodzonych chorób metabolicznych w zasadzie zależą od
niedoboru w ustroju czynnych biologicznie substancji lub od toksycznego wpływu
substancji powstających w przebiegu zaburzonej reakcji. Ta zmiana przebiegu
procesu metabolicznego przynosi określone następstwa - objawy kliniczne, które
obserwują rodzice dziecka i stwierdza podczas badania lekarz oraz objawy
biochemiczne - wykrywane laboratoryjnie.

Większość wrodzonych błędów metabolizmu powodujących następstwa kliniczne
ujawnia się (lub może być wykryta) w okresie noworodkowym lub wczesnym
niemowlęcym. Objawy tych chorób są różnorodne i niecharakterystyczne. Dzieci z
wrodzonymi błędami metabolizmu mogą mieć jeden lub wiele bardzo różnych objawów
klinicznych i biochemicznych. Wśród nich są uporczywe wymioty, kwasica
metaboliczna, brak łaknienia i przyrostu masy ciała, zaburzenia rozwoju,
zwiększone stężenie poszczególnych substancji we krwi lub moczu (np. aminokwasu
lub amoniaku), szczególny zapach (mysi, stęchły u dzieci z fenyloketonurią,
zjełczały, rybi - w tyrozynemii) albo nieprawidłowości stwierdzane podczas
badania lekarskiego, takie jak: zaburzenia budowy ciała (pogrubienie rysów
twarzy, szczególny wygląd włosów), powiększenie wątroby i śledziony.

Noworodki ze schorzeniami metabolicznymi nie wykazują zwykle objawów
chorobowych bezpośrednio po urodzeniu, ale już kilka godzin później mogą
wystąpić takie objawy jak: trudności w ssaniu, wymioty, drgawki, śpiączka.
Wczesne postawienie właściwego rozpoznania jest o tyle trudne, że takie objawy
stwierdza się również u dzieci z uogólnionymi zakażeniami, konieczne jest więc
przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. Wrodzone błędy metabolizmu, które
powodują wystąpienie objawów klinicznych w okresie noworodkowym mają zwykle
ciężki, często śmiertelny przebieg, jeśli szybko nie zostanie wprowadzone
odpowiednie leczenie. Kolosalne znaczenie ma postawienie właściwego
rozpoznania, nawet jeśli nie można już dziecku pomóc i dochodzi do jego śmierci.

Rodzina dziecka, u którego rozpoznano wrodzoną chorobę metaboliczną jest
kierowana do poradni genetycznej. Tam oprócz weryfikacji rozpoznania
klinicznego pacjenci mogą liczyć na uzyskanie porady genetycznej. Informacja ta
dotyczy wielkości ryzyka powtórzenia się choroby, istoty choroby, jej
przebiegu, powikłaniach, możliwości leczenia. Porada genetyczna ma służyć
świadomemu podjęciu decyzji co do dalszej prokreacji.

Wiele genetycznie uwarunkowanych chorób metabolicznych można leczyć, zwłaszcza
gdy zostaną w porę rozpoznane. Leczenie obejmuje oprócz postępowania objawowego
działania mające na celu poprawę równowagi metabolicznej w zablokowanym szlaku
reakcji. Leczenie dietetyczne należy do najbardziej rozpowszechnionych. Polega
ono na wykluczeniu z diety określonych składników (zawierających substrat
wadliwie przebiegającej reakcji) i jest najbardziej skuteczne, gdy zostanie
wprowadzone odpowiednio wcześnie.

W przypadku niektórych wrodzonych chorób metabolicznych rozbudowany system
badań przesiewowych zapewnia dostatecznie wczesne wyselekcjonowanie osób
zagrożonych rozwinięciem się choroby (np. fenyloketonurią). Fenyloketonuria
jest chorobą genetycznie uwarunkowaną, dziedziczoną w sposób autosomalny
recesywny. W Polsce występuje z częstością około 1:7000 urodzeń. Gromadzenie
się fenyloalaniny w następstwie zahamowania przemiany tego aminokwasu powoduje
zaburzenia równowagi aminokwasowej organizmu, czego najpoważniejszym
następstwem jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.

Noworodek rodzi się pozornie zdrowy; nie ma żadnych charakterystycznych objawów
mogących sugerować fenyloketonurię. W okresie wczesnoniemowlęcym u około 50%
chorych dzieci stwierdza się zmiany skórne przypominające zmiany na tle
alergicznym lub na tle zapalnym o różnym nasileniu, skłonności do wymiotów nie
zawsze prowadzące do zahamowania przyrostu masy ciała, zaburzenia barwnikowe
(jasna karnacja i jasne włosy). W pierwszych miesiącach życia pojawia się
charakterystyczny mysi zapach skóry dziecka i moczu.

Opóźnienie rozwoju psychoruchowego - stwierdzane w okresie niemowlęcym - często
stanowi pierwszy objaw sugerujący chorobę. Z wiekiem dziecka na plan pierwszy w
obrazie choroby wysuwa się opóźnienie rozwoju umysłowego. U większości chorych
upośledzenie umysłowe odpowiada wartościom charakterystycznym dla opóźnienia w
stopniu głębokim (iloraz inteligencji 20-40). Brak jest charakterystycznych dla
fenyloketonurii objawów neurologicznych - obserwuje się obniżenie napięcia
mięśniowego, stereotypowe ruchy, zaburzenia chodu, nadpobudliwość ruchową. W
około 30% przypadków przed ukończeniem I roku życia występują drgawki (głównie
pod postacią napadów zgięciowych) z tendencją do zmniejszenia napadów z wiekiem.

Jedyną dość stałą i charakterystyczną cechą występującą u chorych na
fenyloketonurię jest małogłowie (68-94% chorych). Istnieją również tzw.
postacie nietypowe fenyloketonurii (około 1-3%), w których uszkodzone są inne
niż w postaci klasycznej enzymy zaangażowane w przemianę fenyloalaniny i
których obraz kliniczny jest odmienny. W tych przypadkach dominują ciężkie
zaburzenia neurologiczne, oporne na leczenie napady drgawkowe o ciężkim
przebiegu, szybko postępujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
prowadzące do zgonu we wczesnym okresie życia.

Na przełomie lat 1954/55 stwierdzono, że zastosowanie diety
niskofenyloalaninowej u dzieci chorych na fenyloketonurię zapobiega uszkodzeniu
ośrodkowego układu nerwowego. Podstawą diety są białkozastępcze preparaty nisko-
i bezfenyloalaninowe produkowane na bazie hydrolizatów białkowych lub
pozbawione fenyloalaniny syntetyczne mieszaniny aminokwasów uzupełniane w
witaminy, składniki mineralne, pierwiastki śladowe (nazwy niektórych preparatów
to: Lofenalac, Milupa PKU). Warunkiem pozytywnych efektów leczenia jest
wprowadzenie diety w okresie noworodkowym - najlepiej w wieku 7-10 dni oraz
kontynuacja jej przez całe życie (w wieku dorosłym ma to szczególne znaczenie w
przypadku kobiet chorych na fenyloketonurię w ciąży - właściwa dieta warunkuje
prawidłowy rozwój płodu). Zrozumiałe jest więc, jak ważne jest wczesne
rozpoznanie choroby.

W Polsce począwszy od 1965 roku prowadzone są badania przesiewowe celem jak
najwcześniejszego rozpoznania fenyloketonurii. Badaniom przesiewowym poddawane
są wszystkie noworodki. W wysuszonej

[grazka8]

W Polsce począwszy od 1965 roku prowadzone są badania przesiewowe celem jak
najwcześniejszego rozpoznania fenyloketonurii. Badaniom przesiewowym poddawane
są wszystkie noworodki. W wysuszonej kropli krwi pobranej na bibułę w 3-7 dniu
życia oznacza się stężenie fenyloalaniny. W razie stwierdzenia nieprawidłowego
testu przesiewowego dziecko wzywane jest bezzwłocznie do dalszych badań
diagnostycznych celem ostatecznego ustalenia rozpoznania i ustalenia leczenia.

Kolejnym przykładem wrodzonej choroby metabolicznej, którą można skutecznie
leczyć stosując odpowiednią dietę, jest galaktozemia. Jest to dziedziczone w
sposób autosomalny recesywny zaburzenie przemiany cukru prostego - galaktozy
(cukier ten znajduje się w mleku). Częstość schorzenia w świecie szacowana jest
na 1:40000 urodzeń. Objawy choroby najczęściej pod postacią ostro narastających
zaburzeń czynności wątroby (żółtaczka, skaza krwotoczna, hipoglikemia,
uogólnione obrzęki) pojawiają w pierwszych dniach po urodzeniu i mają wyraźny
związek z karmieniem mlekiem. Jeśli nie zostanie ono wykluczone z karmienia
dochodzi do śmierci dziecka. W przypadkach o łagodnym przebiegu (rozpoznawanych
na ogół późno) dochodzi do rozwoju marskości wątroby, zaćmy, upośledzenia
umysłowego.

Leczenie galaktozemii polega na wykluczeniu z diety galaktozy i obowiązuje
przez całe życie. Jest ono bardziej skuteczne w okresie noworodkowym i
doprowadza do szybkiego cofnięcia się wszystkich objawów choroby. Mleko
zastępowane jest mieszankami bezmlecznymi, takimi preparatami jak np.: Bebiko
sojowe, Bebilon sojowy, Humana SL, Prosobee, Nutramigen.

W okresie poniemowlęcym przestrzeganie diety jest trudniejsze, gdyż wiele
pokarmów przygotowanych przez przemysł spożywczy zawiera mleko, co nie jest
zaznaczone w recepturze, ponadto możliwe jest również spożywanie galaktozy z
tzw. ukrytych źródeł (owoców i warzyw). Podkreśla się również rolę wprowadzenia
leczenia, tzn. diety z wykluczeniem galaktozy, w czasie ciąży. Możliwe jest to
w rodzinach ryzyka, w których każdy z rodziców jest nosicielem choroby. W celu
identyfikacji takich rodzin możliwe jest przeprowadzenie odpowiednich badań u
wielu członków rodzin, w których choroba wystąpiła. Dla rodzin ryzyka dostępne
jest poradnictwo genetyczne.

Większość wrodzonych chorób metabolicznych, które powodują pojawienie się
ciężkich objawów w pierwszych dniach życia może mieć postać kliniczną o
łagodniejszym przebiegu i podostrym początku. Wczesne objawy kliniczne u dzieci
z tymi postaciami wrodzonych chorób metabolicznych są mało charakterystyczne i
bywają przypisywane uszkodzeniom okołoporodowym. Opóźnienie rozwoju
psychoruchowego i drgawki są najczęstszymi objawami u tych dzieci. Mogą też
występować napady lub serie napadów ostrych zaburzeń klinicznych (np. wymiotów)
przedzielone okresami pozornego zdrowia. Epizody pogorszenia są zwykle wywołane
stresem lub niespecyficznymi czynnikami takimi jak infekcje.

Należy też wymienić choroby metaboliczne, w których wiodącym objawem jest
degradacja czynności układu nerwowego, co manifestuje się początkowo utratą
umiejętności już posiadanych przez dziecko, a następnie dalszym postępującym
uszkodzeniem układu nerwowego. Niektóre z tych schorzeń klasyfikowane są jako
choroby lizosomalne, z powodu tendencji do magazynowania w obrębie lizosomów
produktów rozpadu związków organicznych.

W grupie schorzeń lizosomalnych znajdują się choroby przebiegające z
gromadzeniem mukopolisacharydów, lipidów, glikogenu oraz oligosacharydów.
Objawy kliniczne wynikają z zaburzenia czynności rozmaitych narządów i mogą
obejmować nieprawidłowości z zakresu układu kostno-szkieletowego, powiększenie
narządów, zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego oraz pogrubienie
rysów twarzy i sztywność włosów. Do chorób tych należą między innymi tzw.
lipidozy.

Lipidozy to choroby wynikające z uwarunkowanych genetycznie zaburzeń
metabolizmu lipidów zawierających sfingozynę, która jest podstawowym
składnikiem mieliny i stanowi ok. 16% istoty białej ośrodkowego układu
nerwowego. Skutkiem tych zaburzeń dochodzi do patologicznego gromadzenia
określonych lipidów w obrębie istoty białej ośrodkowego układu nerwowego
dziecka. Do grupy lipidoz zaliczamy: choroby Niemanna-Picka, Gauchera,
Krabbego, Taya-Sachsa, leukodystrofię metachromatyczną oraz gangliozydozę
uogólnioną. Każda z nich charakteryzuje się dużą różnorodnością możliwych
objawów klinicznych i zmiennym wiekiem ujawniania się.

I tak choroba Niemanna-Picka może występować w 5 postaciach klinicznych w
zależności od nasilenia podstawowych w tej chorobie objawów klinicznych:
powiększenia wątroby i śledziony, utraty funkcji poznawczych, obniżenia
napięcia mięśniowego, zniesienia odruchów. Postaci choroby Niemanna-Picka mają
odmienne rokowanie, niektóre z nich prowadzą do zgonu po 2-5 latach od
wystąpienia objawów choroby. Leczenie jest głównie objawowe.

Wszystkie 3 postaci choroby Gauchera objawiają się powiększeniem wątroby i
śledziony. Postać niemowlęca i młodzieńcza szybko postępują aż do wczesnego
zgonu poprzedzonego utratą zdolności psychomotorycznych i funkcji poznawczych.
Postać dorosłych rozpoczynająca się w drugiej dekadzie życia charakteryzuje się
powiększeniem narządów wewnętrznych i długim okresem przeżycia. Możliwości
leczenia obejmują przeszczep szpiku oraz terapię zastępczą alfa-glucerazą,
która wyrównuje istniejący w tej chorobie defekt enzymatyczny.

Istnieją również doniesienia o zwolnieniu postępu leukodystrofii
metachromatycznej po wykonaniu przeszczepu szpiku. Objawy leukodystrofii
metachromatycznej rozwijają się na ogół w ciągu 2 pierwszych lat życia, ale
mogą się pojawić dopiero w wieku 4-5 lat. Początkowo pojawiają się zaburzenia
chodu, zaburzenia w zakresie odruchów. Choroba gwałtownie postępuje w ciągu
kolejnych 1-2 lat, dołączają się objawy spastyczności, utrata funkcji
intelektualnych, zanik nerwu wzrokowego i napady padaczkowe. Postać młodzieńcza
rozwija się w wieku ok. 5-10 lat, przebieg jest podobny jak w postaci
niemowlęcej; obie prowadzą do śmierci. Postać dorosłych może rozpoczynać się w
3 lub 4 dekadzie życia objawami psychozy, otępienia. Z czasem dołączają się
inne objawy postępującego uszkodzenia układu nerwowego.

Jest wiele innych, co prawda rzadko występujących, ale o ogromnym znaczeniu dla
obciążonych nimi dzieci i ich rodzin chorób metabolicznych (schorzenia
mitochondrialne, zaburzenia glikozylacji, choroby peroksymalne). Dąży się do
tego, aby choroby te mogły zostać jak najwcześniej rozpoznane.

Systemy organizacyjne pozwalające na wczesną i powszechną identyfikację
rzadkich wrodzonych błędów metabolizmu, nie wykrywanych przesiewowymi badaniami
całej populacji noworodków (jak wspomniano wyżej wszystkie noworodki w Polsce
badane są w kierunku fenyloketonurii oraz wrodzonej niedoczynności tarczycy)
nazywane są skriningiem selektywnym.

Jest to stale ulepszany i modyfikowany zestaw rozmaitych badań diagnostycznych
(biochemicznych, enzymatycznych, genetycznych i innych) pozwalających wykryć
większość ze znanych genetycznych chorób metabolicznych w jak najwcześniejszej
fazie ich ujawnienia.

Wczesne rozpoznanie choroby metabolicznej pozwala na wprowadzenie odpowiedniego
leczenia, co niekiedy umożliwia dziecku prawidłowy fizyczny i psychiczny
rozwój. Ciągły postęp nauk medycznych stwarza nadzieję na opracowanie z czasem
metod leczenia chorób, w których aktualnie możliwe jest jedynie postępowanie
objawowe. Podkreślano już znaczenie poradnictwa genetycznego dostępnego dla
rodzin dzieci z chorobami metabolicznymi.

Cukrzyca jest również chorobą, której wystąpienie wiąże się z obecnością
genetycznie uwarunkowanej predyspozycji. Model dziedziczenia cukrzycy u dzieci
nie został wyjaśniony. Jest ona chorobą metaboliczną o wieloczynnikowej
etiologii; oprócz wspomnianej skłonności gen

[grazka8]

Cukrzyca jest również chorobą, której wystąpienie wiąże się z obecnością
genetycznie uwarunkowanej predyspozycji. Model dziedziczenia cukrzycy u dzieci
nie został wyjaśniony. Jest ona chorobą metaboliczną o wieloczynnikowej
etiologii; oprócz wspomnianej skłonności genetycznej istotną rolę odgrywają
czynniki środowiskowe - zakażenia wirusowe, rodzaj stosowanej diety - np.
karmienie piersią w okresie niemowlęcym ma znaczenie ochronne.

Cukrzyca charakteryzuje się przewlekłym podniesieniem poziomu glukozy we krwi,
rozwijającym się w wyniku defektu wydzielania lub działania insuliny, bądź też
obu tych zaburzeń. Insulina to hormon produkowany przez trzustkę, niezbędny aby
glukozę znajdującą się we krwi wprowadzić do komórek, które wykorzystują ją dla
uzyskania energii lub też magazynują dla zużytkowania w późniejszym czasie.

Bez insuliny większość ludzkich narządów nie może wykorzystać glukozy, która
jest niezbędna dla prawidłowej ich pracy. Łacińskie określenie choroby diabetes
mellitus oznacza -oddawanie słodkiego moczu - i związane jest z
charakterystycznymi objawami choroby: wielomoczem (z towarzyszącym wzmożonym
pragnieniem) i cukromoczem, który potwierdza rozpoznanie.

U dzieci i młodzieży powodem wystąpienia cukrzycy jest postępujące uszkodzenie
komórek beta wysp trzustki produkujących insulinę, w konsekwencji ciężkim
niedoborem insuliny i wymaga natychmiastowego zastosowania insuliny ze względu
na zagrożenie wystąpieniem kwasicy ketonowej, która nie leczona prowadzi do
utraty przytomności (śpiączki) i zgonu.

Tego typu cukrzycę określa się mianem cukrzycy typu 1 w odróżnieniu od cukrzycy
typu 2, która dominuje u dorosłych. Wcześniej używano również określenia
cukrzyca insulinozależna podkreślającego konieczność leczenia tej postaci
cukrzycy insuliną. Leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży oprócz stosowania
insuliny obejmuje właściwe żywienie i regularną aktywność fizyczną.

Leczenie powinno chronić dziecko przed wystąpieniem ostrych powikłań cukrzycy i
zmniejszyć ryzyko wystąpienia późnych powikłań tej choroby. Ostre powikłania
cukrzycy to stany hipoglikemii - niedocukrzenia, kiedy poziom glukozy we krwi
obniża się poniżej dolnej granicy normy (związane najczęściej z nadmierną
aktywnością ruchową i/lub niedostateczną ilością spożytych węglowodanów), co
przy braku odpowiedniego leczenia może prowadzić do utraty przytomności,
wystąpienia śpiączki, a nawet śmierci.

Ostrym powikłaniem cukrzycy jest także kwasica ketonowa, rozwijająca się np. w
przebiegu zakażeń, wskutek błędów dietetycznych zagraża powstaniem odwodnienia,
utratą przytomności, śpiączką. Powikłania późne cukrzycy wynikają ze zmian w
obrębie naczyń krwionośnych, do których dochodzi z powodu zaburzeń
metabolicznych towarzyszących cukrzycy. Powikłania późne dotyczą najczęściej
nerek, siatkówki i układu nerwowego. Mogą one w konsekwencji doprowadzić do
pogorszenia czynności nerek, upośledzenia widzenia, zaburzeń czucia.

Właściwie prowadzone leczenie dziecka chorego na cukrzycę może mu zapewnić
dobre samopoczucie, prawidłowy rozwój, pełną sprawność fizyczną i
intelektualną, stwarza możliwość uczestniczenia we wszystkich rodzajach
aktywności dziecięcej na równi z kolegami.

Zasadnicze znaczenie dla przebiegu leczenia ma wdrożenie rodziny i, o ile to
możliwe, dziecka w metodę samokontroli cukrzycy. Podstawowym elementem
samokontroli cukrzycy jest częste oznaczanie poziomu cukru we krwi wykonywane w
domu przez rodzinę, bądź samo dziecko.

Aktualnie w Polsce dzieci chore na cukrzycę objęte są opieką Poradni
Diabetologicznych, w których pracują zespoły składające się z lekarzy,
pielęgniarek-edukatorek, dietetyczek, psychologa. W Poradni odbywa się kontrola
przebiegu leczenia domowego i jego ewentualna modyfikacja jak również edukacja
pacjentów i rodziców. Edukacja dostarcza podstawowej wiedzy o chorobie i
leczeniu oraz pozwala zdobyć praktyczne umiejętności (np. posługiwania się
wstrzykiwaczami insuliny, dawkowania insuliny).

Skuteczna edukacja nie tylko ugruntowuje wiedzę, ale jest również źródłem
motywacji dla chorego i rodziny, aby wiedzę tę wykorzystywała wraz z
praktycznymi umiejętnościami w rozwiązywaniu problemów i samokontroli. Badania
naukowe udowodniły bezspornie, że skuteczna samokontrola pozwala lepiej leczyć
cukrzycę.

Przedstawione powyżej niezwykle skrótowe informacje miały za zadanie przybliżyć
problematykę chorób metabolicznych występujących u dzieci. Temat ten jest
trudny i bardzo obszerny tak, że jedynie zasygnalizowano niektóre związane z tą
kwestią problemy. Celowo pominięto w tym opracowaniu mukowiscydozę. To
najczęściej występująca w Polsce wrodzona choroba metaboliczna ok. 1 : 2300
urodzeń. Z tego powodu powinna zostać osobno omówiona.* autorka: Katarzyna Jeleń


Piśmiennictwo:

- Chmielowa M. (1991) Przemiana materii w: Walczaka M. (red.) Zarys pediatrii,
t. I, PZWL, Warszawa
- Crumrine P.K. (2002) Choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego
w: "Pediatria po Dyplomie" nr 6, s. 49-59
- Goncerzewicz M., Pronicka E. (1991) Wrodzone choroby metaboliczne, w:
Walczaka M. (red.) Zarys pediatrii, t. I, PZWL, Warszawa
- Ołtarzewski M. (1997) Populacyjne badania przesiewowe noworodków w Polsce,
suppl. 6, 85-91
- Pronicka E. (1997) Wprowadzenie ? postęp w rozpoznawaniu wrodzonych zaburzeń
metabolizmu, suppl. 6, s. 81-83
- Radomyska B., Zorska K (1997) Galaktozemia ? doświadczenia polskie w:
Pediatria Polska, suppl., 63-69
- Rezvani I., Auerbach V.H. (1996) Choroby metaboliczne w: Behrman R.E. (red.)
Wprowadzenie. Podręcznik pediatrii, PWN, Warszawa
- Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Aktualne
(2000) wytyczne International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes w:
Medycyna Praktyczna - Pediatria wydanie specjalne 1/2001
- Sendecka E., Cabalska B. (2001) Standardy rozpoznawania i leczenia
fenyloketonurii w: Standardy Medyczne 3, 4 (18) s. 50-62
- Symonides-Ławecka A. (1995) Cukrzyca w: Górnickiego B., Dębiec B.,
Baszczyńskiego J. (red.) Pediatria, t. I, PZWL, Warszawa, s. 629-651
- Travis L.B., Bartnikowa W. (1993) Podstawowe wiadomości o cukrzycy
insulinozależnej, Volumed, Wrocław

Patrz: B. Rapacz "Co to jest mukowiscydoza?", "Światło i Cienie" 4/2000

Źródło: Kwartalnik "Światło i Cienie" nr 1/2003

free.ngo.pl/ognisko

Publikacja za zgodą Redaktora Naczelnego Kwartalnika "Światło i Cienie" - p.
Andrzeja Wolskiego, któremu serwis "Dar Życia" serdecznie dziękuje.

[grazka8]

Mogłam wrzucić tylko linka ,ale artykuł jest tak ciekawy,że kazda z mam powinna
go przeczytać.