NPL

[pct3]

czyli ile trzeba pozmieniać aby nic się nie zmieniło.
Mowa o nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej.

Jak wiecie- deklarowałem to nie raz - zgadzam się z 2 sprawami.
Po pierwsze, wyjazdowa pomoc nocna i świąteczna jest zupełnym absurdem.
Po drugie, dyskusja nad zasadnością istnienia takiej pomocy ambulatoryjnej może trwać w nieskończoność - są argumenty za i przeciw.

Jest jednak sprawą kompletnie niepojętą, że od czasu istnienia tej instytucji, czyli od bodaj 2000 roku (jeśli nie od 1999, nie pamiętam już), nie było roku, by nie było, rytualnego już jak by powiedział Pilch, upierdliwie przewidywalnego, cyklicznego zamieszania.
Najpierw okres październik-grudzień. Plan zasad kontraktowania na następny rok. Konsultacje społeczne. Plany wynicowania wszystkiego i zmian o 180 stopni. Druga połowa grudnia. Brak konkretów. Albo aneksowanie na kolejny rok na starych zasadach, albo nowe warunki, z kosmetyką (lekarz NPL wyjazdowego powinien mieć telefon komórkowy, lekarz powinien obejmować opieką 15, 25, 20 tysięcy, ma być waga, nie musi być wagi itp.).
Styczeń - wszystko działa po staremu. Kwiecień - chyba co roku, a na pewno w 2004, 2006, 2007, 2008, 2009 i 2010 roku - wybucha dyskusja: utrzymać NPL. Zlikwidować NPL. Przekazać NPL pogotowiu. Zmusić POZ do NPL. Kontraktować przez POZ. Kontraktować przez NFZ bezpośrednio. Zrobić jeden dyżur w powiecie. Zrobić jeden dyżur w każdym POZ. Dopuścić tylko lekarzy spełniających kompetencje POZ - ale co zrobić z dyżurami, gdzie jest 20 lekarzy, w tym 15 bez specjalizacji, w tym 4 w trakcie ginekologii, 2 w trakcie psychiatrii, a z pozostałych 5 nikt (hehehehe) nie jest rodzinnym?

Zawsze, rytualnie zawsze jest tak, że od lipca mają być nowe, rewolucyjne warunki. Przychodzi lipiec, nawet nie ma żadnego komunikatu, wszystko się toczy. Przychodzi sierpień i staje się jasne, że jakiekolwiek zmiany przyjdą od stycznia. Ale nie przechodzą (poza zmianą oczekiwanej wielkości populacji objętej opieką przez lekarza z 15 na 20 tys).

O co chodzi? Zrobienie wreszcie porządku z NPL jest ważne.
Ale na litość, skoro są miejsca, w której ona funkcjonuje znakomicie (w zgodnej opinii pacjentów, władz lokalnych, okolicznych dyspozytorni ratownictwa i okolicznych SORów) to czy ten cały cyrk nie jest niepotrzebnym zamieszaniem? Zwłaszcza, że pomysły na nową NPL są takie jakie być muszą, tzn. kto robi dla własnego POZ, będzie robił dalej - czyli nic się nie zmienia, a kto nie chce- za niego ogłosi konkurs NFZ.

A może zostawmy sprawę nie do rytualnego kwietnio-października, tylko na 5 lat? I przez 5 lat ustalmy sensowne zasady, które zaczną obowiązywać od stycznia 2015 roku, z kontraktowaniem od października 2015 ? A do tego czasu się do tego po prostu po ludzku przygotujmy?

[gamdan]

>...ustalmy sensowne zasady, które zaczną obowiązywać od stycznia 20
> 15 roku, z kontraktowaniem od października 2015 ? A do tego czasu
> się do tego po prostu po ludzku przygotujmy?

Zrobić porządek w opiece zdrowotnej?
Toć to niewyobrażalne!

[pct3]

w dzisiejszej wyborczej znowu artykuły z cyklu "leczyć po ludzku".
Obok słusznie poruszanych tam kwestii chaosu, w którym zgubili się już dawno lekarze i to na stanowiskach decyzyjnych, o pacjentach nie wspominając, znowu wraca temat NPL.
I znowu, nieodmiennie, jako mieszkaniec krakowskiego grajdołka, mam wrażenie życia w innej rzeczywistości.
Niestety, w rzeczywistości w której znacznie więcej się robi, za to znacznie mniej zarabia.

Nie mówię, że NPL w Krakowie i okolicach jest modelowa, mało co w Polsce jest modelowe. Ale ona działa! Działa od samego powstania systemu w 1999 roku. Działa pomimo wyjściowo tragicznego finansowania (dyżury zaczynałem te 10 lat temu za 7 zł za godzinę brutto, nie ja jeden) - ostatnie lata przyniosły tu poprawę.

W artykule opisującym porażkę koncepcji lekarza rodzinnego w funkcji lekarza POZ mowa jest także o zróżnicowanej jakości tak dziennego (POZ) jak i nocnego (NPL) funkcjonowania lekarza pierwszego kontaktu. I jest wyraźne rozróżnienie na małe ośrodki, gdzie czasem jednak zdarza się zaangażowany lekarz znający pacjentów, i duże miasta gdzie są POZ w stylu kołchozów gdzie praca polega na tym by przetrwać do końca dnia. To prawda. Ale to trochę problem istoty POZetów jako takich, nie tylko w Polsce. Chodzi o to, że nie ma de facto sensownego i "prospołecznego" sposobu na ograniczenie fali pacjentów.

Co do NPL i mojego poczucia życia w odmiennej rzeczywistości.
W samym Krakowie działa bodaj 9 dużych ambulatoriów pomocy nocnej.
Działa! Ja wiem, że SORy powiedzą że pacjenci przychodzą do nich zamiast do ambulatorium. No dobrze, ale w dalszym ciągu ambulatorium na Galla przyjmuje do 200 pacjentów w soboty, na Niepodległości pewnie do 150, na Armii Krajowej kolejne tyle itd. To tego jest 3 lekarzy wyjazdowych z największej firmy pełniącej dyżur dla jakichś 200 tys mieszkańców, pewnie tyle samo w strukturze KPR gdzie zgodnie z przepisami do wyjazdów NPL nie jeżdżą karetki systemu tylko karetki wizytowe, jest lekarz wyjazdowy w każdym z 2 ambulatoriów nowohuckich itd.
Pod Krakowem, gdzie się nie spojrzy, od wschodu do zachodu, prawie każda przychodnia pełni dyżur całodobowowy. Skawina, Mogilany, Myślenice, Wieliczka, Niepołomice, Proszowice, Skała, Zabierzów.....

Co oznacza, że w sobotnią czy niedzielną dobę, lekko licząc 1000 pacjentów w Krakowie i okolicach przyjmowanych jest tam gdzie przyjmowani być powinni. Że jeszcze 100 trafi na różne SORy? Nie za bardzo wiem jak to zmienić.
Utworzenie dużych centrów NPL, z pewnym zapleczem diagnostycznym, wydaje się racjonalne. Niemniej jednak, jeżeli utworzymy 2 takie centra i trafi do każdego z nich 500 pacjentów, to dalej 100 czy 200 będzie się błąkać po SORach.
Brak dostępu do informacji o systemie jest tu demagogicznym bełkotem.
O systemie NPL jest bardzo ładnie napisane na stronach NFZ. O systemie informuje się każdego pacjenta składającego deklarację do POZ.
Pacjent który nie leczy się, nie bywa w przychodni, w razie nagłej choroby naprawdę nie będzie wiedział, gdzie pójść. Pójdzie do szpitala, bo wie o jego istnieniu. Skąd 30 letni informatyk który był ostatni raz u lekarza na bilansie 18-latka, ma wiedzieć o NPL?
Szukanie tu winy w POZ, że niby nie informuje pacjentów, nie wydaje się racjonalne.

Pytanie brzmi: czy zamiast po raz kolejny próbować wywracać strukturę NPL (próbować, bo pomimo jakichś 7 prób w ciągu ostatnich 10 lat zmieniły się tylko kosmetyczne detale), może raczej należy zacząć od docenienia tych miejsc w których system po prostu działa, i zwrócenia uwagi na miejsca w których nie działa, pomimo identycznych regulacji prawnych i finansowania.
Wywracanie systemu nie jest gwarantem poprawy jakości. Jeżeli system gdzieś działa (KRaków i okolice), to może działać w innych miejscach kraju.
Oczywiście docelowo centra diagnostyczne z jakimkolwiek zapleczem (choćby oznaczenie morfologii, troponiny, elektrolitów, choćby parę łóżek obserwacyjnych) to dobry pomysł.
Ale jakoś nie wierzę w szybką jego realizację.

Istnieje także oczywiście dostrzegany przeze mnie problem sprzeczności celów lekarzy POZ. Część pomocy nocnej nie chce świadczyć na żadnych warunkach (no chyba że za szkockie stawki 150 funtów za godzinę dyżuru wigilinego, z problemami w jego obsadzeniu), a część po prostu chce dyżurować - obie frakcje lobbują i stąd chaos i próby zmian, które jednak na razie przypominają głównie zachowanie porównywalne z traktowaniem auta w którym naciska się równocześnie gaz i hamulec. Idzie dym, słychać huk i pisk, auto stoi w miejscu.

[jag_2002]

a ja ostatnio dochodze, po przegladzie pacjentow w NPL, ze sa one kompletnie
niepotrzebne, przynajmniej w dni powszednie, w godz. 22-8
za to przydalby sie dobry system segregacji na SOR-ach
wiem, ze to marzenia, ale szl--ag mnie trafia, jak ludzie przychodza z temp.
37,1 od 2 godzin, a jednoczesnie nie mam paska na oznaczenie troponiny i
laboratorium do oznaczenia elektrolitow

[pct3]

Też marzę o oznaczaniu troponin i elektrolitów.
ale: pojedyncze oznaczenie troponin rzadko kiedy ma sens.
A znowu wynik elektrolitów: no fajnie, i co dalej?
Za dyżurem wyposażonym w diagnostykę idzie konieczność posiadania
łóżek obserwacyjnych choćby do podania głupiej kroplówki z potasem.
To już się staje bliskie SOR.
I owszem, koncepcja likwidacji 10 ambulatoriów opieki nocnej w dużym
mieście i zastąpienia ich 2 centrami jak powyżej, z małym
laboratorium, z gabinetem zabiegowym gdzie można zszyć ranę i
łóżkami obserwacyjnymi ma sens. Ale tylko w dużym mieście.
Co zaproponować pacjentowi z ośrodków mniejszych? Wyprawę do miasta?
To już bez sensu - to już niech jedzie na SOR. To może jednak punkt
segregacyjny z lekarzem ze stetoskopem i z ekg ma sens?
Bo jednak część pacjentów naprawdę można po wywiadzie i badaniu
fizykalnym odesłać do domu nie wykonując im troponiny i TK głowy.

Ja wiem - oni nie powinni w ogóle trafić do lekarza. Ale jak to
zrobić by nie trafiali nie będąc lekarzami - powiedz?
Inaczej - jak sprawić by SORy w ogóle funkcjonowały gdyby nie było
NPL? Ludzie przychodzić będą. Będzie ich jeszcze 4 x tyle co teraz.
To jest problem.

[r.urzowa]

pct3 napisał:
...
> Po drugie, dyskusja nad zasadnością istnienia takiej pomocy
ambulatoryjnej może
> trwać w nieskończoność - są argumenty za i przeciw.

Dla mnie, nie ma argumentow za, sa tylko argumenty przeciw.
Utrzymywanie tego jest absurdem.

[pct3]

być może przeważają argumenty przeciw.
Argumenty za są: istnieją zachorowania, które nie wymagają SOR, a które nie powinny czekać od sobotniego do poniedziałkowego poranka.
Owszem, można się zgodzić nad wątpliwą zasadnością dyżurów nocnych w dni powszednie. A także - nocnych w weekendy.

W obecnym systemie ludzie zostali nauczeni dostępności do NPL.
To nieprawda że idą tylko na SORy z katarem. Powtarzam, w Krakowie i okolicy przez dobę sobotnią albo niedzielną do NPL trafia około 1000 pacjentów. Nie jest wyobrażalne przyjęcie tej fali przez SORy (gdzie i tak owszem katary i biegunki trafiają).
Nawet gdyby dziś podjąć decyzję o całkowitej likwidacji NPL (a nie jest to chyba praktyka powszechna w cywilizowanych krajach zachodnich, z tego co wiem, odpowiedniki NPL są na pewno w Skandynawii, Kanadzie, Wielkiej Brytanii - choć na pewno nieco inaczej zorganizowane, polska lekarka rodzinna opowiadała mi o tych dyżurach w Anglii - też telefony o 3 w nocy z zapytaniem o leczenie świądu w przebiegu przewlekłej grzybicy okolic intymnych; jak widać daleko bardziej cywilizowanie profesjonalne kraje utrzymują jednak NPL) - zatem przy decyzji o likwidacji i tak trzeba by było podejmując ją dziś ogłosić jej termin na np. 2015 rok, i coś na okres przejściowy wymyślić, by redukować dopływ pacjentów.

Zresztą, moje 10 letnie doświadczenie w opiece nocnej i świątecznej pokazało, że można przekonać ludzi by nie przychodzili w soboty po recepty na stałe leczenie (których wypisać nie mogę nie korzystając w NPL z kartotek POZ), po zaświadczenia, skierowania, pieczątki na kartach kolonijnych itd. Z katarem zresztą też nie przychodzą zasadniczo. Przypadki to: bóle w klatce piersiowej (owszem, moje możliwości diagnostyczne są bliskie zeru, bowiem ekg na ogół jest prawidłowe - no ale to problem też lekarza dziennego w POZ, tam też trafiają pacjenci z bólem, załóżmy, używając ulubionego tekstu kardiologów "o nie do końca wieńcowym charakterze" i też mają prawidłowe ekg), rozmaite bóle brzucha którym poświęca się dużo uwagi (łącznie z ekg!), zespoły bólowe krzyża (i tu widać rolę pomocy nocnej, zlecenie sensownego leczenia zmienia jednak życie pacjenta od soboty do poniedziałku, przy silnym bólu), no i infekcje, infekcje, infekcje.
Sam jak wiecie jestem przeciwnikiem diagnozowania w domu - jestem WIELKIM przeciwnikiem wizyt domowych (zatem wyjazdowej NPL), z tych samych przyczyn - przeciwnikiem obecności lekarza w zespołach ratownictwa. Ale gdzieś musi być koniec, punkt odcięcia tego bycia przeciw- nie będzie tak, że każdy pacjent trafi na OIOM z doskonałym zapleczem diagnostycznym. Nie- muszą być i zwykłe oddziały, no i zwykłe przychodnie. W nich katar może się okazać sepsą, a ewidentny nerwoból z czystym ekg- potężnym, dopiero rozwijającym się zawałem.
Tego nie rozstrzygniemy ani w poradni POZ w środę o 14:00, ani w NPL w piątek o 21:30, ani też w poradni kardiologicznej bez testów troponinowych - powtarzanych, i seryjnego ekg.
Więc powyższe nie jest argumentem przeciwko NPL.
Zasadniczym argumentem przeciwko NPL jest brak kasy - ale to jest argument z zakresu demagogii o tyle, że w medycynie na brak kasy jesteśmy skazani. Coś zatem trzeba robić, jakiś zakres działalności przyjąć. Wydaje się, że zapewnienie sensownego lekarza nocnego dla populacji gminy przez 10 lat może być jednak korzystniejsze niż jedna terapia eksperymentalna bardzo skomplikowanego schorzenia u jednego pacjenta - koszty obu przedsięwzięć są porównywalne.

[r.urzowa]

Pozostaje przy swoim zdaniu...istnienie punktow medycznych bez
zaplecza diagnostycznego jest bezzasadne. W przypadku przyslowiowego
kataru wizyta i tak nie ma znaczenia; w przypadku uzasadnionym, jest
nieskuteczna, szczegolnie, ze dyzur czesto pelni tzw. "jakis lekarz".
Wedlug mnie jest to pozorna dzialalnosc, wylacznie generowanie
kosztow.

[pct3]

czy w takim razie bezzasadne są jakiekolwiek poradnie, bo te o ile
mają zaplecze diagnostyczne, to wynik masz najwcześniej na drugi
dzień.
Jaką większą wartość od NPL ma gabinet POZ w przypadku nagłego bólu
brzucha? Jeżeli ten ból jest "podejrzany" to co zmieni wynik usg za
2 tygodnie (jak dobrze pójdzie) i co warta jest morfologia czy
jakikolwiek inny wynik uzyskany za 2 dni (jutro pobranie, pojutrze
wynik)?
Czyli: jeżeli ból brzucha jest "naprawdę podejrzany" to i POZ i z
NPL wyląduje na SOR. Czy to jest dowód na nieprzydatność także POZ-
bo tak to brzmi?

[r.urzowa]

Nie sadzisz, ze jednak jest roznica miedzy pacjentem regularnie
odwiedzajacym poradnie a pacjentem "z ulicy"...tu nie masz zadnej
historii choroby, nie masz zadnego punktu zaczepienia, kazda
dolegliwosc musisz traktowac bardzo powaznie; nie wyobrazam sobie
pracy bez zaplecza diagnostycznego.
Oczywiscie mozesz sie czepiac, to nie zmienia mojej opinii.

[pct3]

oczywiście że będę sie czepiać.
pacjent w poradni z "niepokojącymi" objawami. 1 raz u lekarza w
ogóle, albo 1 raz od 10 lat. Nie leczący się.
Nie ma historii choroby. Sytuacja wcale nie tak rzadka.

nie wyobrazam sobie pracy bez zaplecza diagnostycznego.

Masz wiele racji, powtarzam, uważam za absurd wizyty domowe i
lekarza w karetce.
Proszę odpowiedz wprost: jak się ma powyższy cytat Twojej wypowiedzi
do sensu pracy jakiejkolwiek poradni? bowiem w prawie każdej może
zdarzyć się pacjent bez historii choroby, z niepokojącymi objawami,
ale nie takimi, które wprost obligują do transportu na SOR?

[jag_2002]

Poradnia daje jednak wiecej mozliwosci niz NPL, gdzie zazwyczaj widzisz pacjenta
po raz pierwszy i ostatni. I nawet, jesli dla poszerzenia wiedzy dzwonisz z NPL
do szpitala, to mozesz nie uzyskac odpowiedzi, co stwierdzono w szpitalu. W POZ
pacjent zazwyczaj zjawia sie po raz kolejny. A nowy pacjent z czasm staje sie
starym pacjentem.

[pct3]

trochę naciągane rozumowanie.
Bo w pomocy doraźnej (zaliczmy tu roboczo NPL, nie w sensie
ustawowym, ale w sensie faktycznym, semantycznym), chodzi o
zaopatrzenie pacjenta z tym co mu się dzieje teraz.
I POZ jest równie bezradne jak NPL w przypadku bólu w klatce
piersiowej podejrzanego o ból wieńcowy.
Fakt wiedzy POZ o pacjencie niewiele zmienia, bo pacjent na ogół wie
sam czy już przechodził 4 zawały, czy żadnego. A losy tego pacjenta
i tak są identyczne: jedzie do SOR. Fakt posiadania przez niego
opasłej historii choroby w POZ niczego tu nie zmienia.
Przykłady można mnożyć.
NPL jest właśnie po to, by w nocy i w weekendy (zwłaszcza w
weekendy) wyselekcjonować grupę pacjentów do skierowania na SOR, a
pozostałym udzielić pomocy. Owszem, ci pozostali nie musieliby tej
pomocy uzyskać (choć można i tu dyskutować, np. angina która wykryta
została w piątek wieczór?) - ale tu mamy zamknięte kółko: żeby
stwierdzić, że nie wymagają pomocy pilnie, muszą być zbadani przez
lekarza. A więc instytucja NPL jest potrzebna. A już zupełnie głupie
byłoby takie jej zaplanowanie, że w przypadku stwierdzenia braku
wskazań do pomocy pilnej, lekarz odsyłałby pacjenta "na
poniedziałek". Owszem, jednym ze skutków istnienia NPL jest to że
leczy się tam czasem katar, ale tu wracamy do punktu wyjścia.
Pacjent nie ma pewności że to tylko katar itd.

[jag_2002]

dlatego porzadna selekcja by sie przydala
i wstepnie nie musial by jej robic lekarz
a wtedy mozna by spokojnie zlikwidowac dyzury pomiedzy 22 a 8, zostawic tylko SOR-y

[pct3]

widzę że następuje zbliżenie naszych stanowisk.
Tak, wstępna selekcja, nie tylko w aspekcie nocy i świąt, ale także codziennie w POZ, a również na SOR.
Niestety, same pielęgniarki weszły w rolę "rejestratorek wykonujących okresowo podstawowe niesamodzielne czynności medyczne".
Pielęgniarka dziś to osoba która wpisuje ważność dokumentu ubezpieczenia, kseruje kartę ubezpieczenia unijnego i informuje gdzie jest toaleta dla pacjentów. Czasami wykona zastrzyk i ekg.
Od czasu do czasu narzeka jak to lekarze są "ważni" itd, po czym w przypadku najmniejszego problemu decyzyjnego (np. takiego czy ranę ciętą powinien zapatrzyć nefrolog, czy może jednak chirurg), odsyła do lekarza z nieśmiertelnym duetem tekstów: przy pacjencie "proszę pytać doktora", a po odejściu pacjenta, do koleżanek pielęgniarek "niech sobie doktor głowę urywa".
Zmuszenie tego towarzystwa do jakiejkolwiek merytorycznej pracy związanej z podejmowaniem choćby śladowych decyzji i braniem choćby cienia odpowiedzialności jest zadaniem którego rozmiary przytłaczają.
Powyższe nie dotyczy części pielęgniarek specjalistek ratownictwa medycznego oraz pielęgniarek anestezjologicznych.

[jag_2002]

marzenia scietej glowy

[pct3]

masz rację
Ale skoro tak radykalnie wypowiadasz się na temat szans zmiany, to czemu równie radykalnie mówisz o bezsensie obecnego systemu?
Inaczej, obieram to co mówisz jako "kategorycznie uważam że system należy zmienić chociaż kategorycznie stwierdzam że systemu nie da się zmienić".
Owszem, nie ma w tym jawnej sprzeczności (wiesz że się nie da ale wiesz że trzeba - to dwie różne sprawy).
Niemniej jednak, wg mnie wiedza o zupełnym braku realnych możliwości zmian powoduje raczej złagodzenie ocen tego co istnieje. Na zasadzie nie kopania się z koniem, nie walczenia z wiatrakami itp.

[jag_2002]

bo i uczucia mam mieszane, w kazdym poruszanym aspekcie i wyobraznie
dosc duza, aby znalezc argumenty za i przeciw
i siedze na tych dyzurach (w NPL, z SOR-u zrezygnowalam) i nie robi
mi to dobrze na nerwy
a jednoczesnie jestem zla o brak jasnych zasad (kolejny chamski
pacjent po recepty) i zasad w ogole

[cccykoria]

jag_2002 napisała:

> dlatego porzadna selekcja by sie przydala
> i wstepnie nie musial by jej robic lekarz
> a wtedy mozna by spokojnie zlikwidowac dyzury pomiedzy 22 a 8,
zostawic tylko S
> OR-y
>

Jaka selekcja? (bo już " słyszałałam" o jednej
selekcji ,ktorą głosi pewna dr z tego forum i nie tylko
dr) i kto to miałby robic?

[cccykoria]

Zauważyłam pewną zbieżnośc ,piszę oczywiście tylko o swoim
mieście ,na takim dyżurze przyjmują dr z przychodni
rodzinnych ,których pacjenci omijają szerokim łukiem ,oraz
dr z innych miast.Dlaczego tak się dzieje?

[pct3]

spostrzeżenie może być trafne.
Trudność leży jedynie we właściwym określeniu skutku i przyczyny.
Oto ciąg zdarzeń w przychodni z której lekarze nie dyżurują w nocy i weekendy: kierownik przychodni zatrudnia znajomych i dobrze im płaci. Nie zarywają nocy, nie dyżurują w weekendy, nie są sfrustrowani, mogą wyżyć z etatu, są mili: przychodnia nie jest omijana szerokim łukiem.

Oto ciąg zdarzeń w przychodni z której lekarze dyżurują. Kierownik zarabia nieźle (może nawet tyle ile o rodzinnych pisze aron). Zatrudnia lekarzy, bez specjalnego oglądania się na kompetencje, płaci im grosze. Muszą dorabiać, idą do NPL. Do przychodni wracają po nocnym dyżurze, zmęczeni i sfrustrowani, co widać. Przychodnia jest omijana szerokim łukiem.

[pct3]

selekcja polegająca na tym że pacjent z przeziębieniem - w ogóle, albo pacjent po rutynowe zaświadczenie - w sezonie grypowym po prostu nie zobaczy lekarza, bo kompetentna pielęgniarka (czyli może być polska), ale równocześnie nie bojąca się choć cienia odpowiedzialności (czyli nie może być polska) tego pacjenta odeśle. Albo w ogóle (katar) albo na właściwy czas (zaświadczenie)

[jag_2002]

selekcja, kto ma byc przyjety w pierwszej kolejnosci, a kto moze
poczekac
tj. aby pacjent z zawalem trafil do lekarza przed pacjentem z grypa,
a pacjent na stol operacyjny zostal wylapany z wielkiej grupy osob z
przeziebieniem oczekujacych na korytarzu
i wtedy byc moze SOR-y zostaly by odciazone - no bo komu z
przeziebieniem oplacalo by sie czekac na szpitalnym korytarzu do
rana, kiedy juz dziala POZ?