swan_ganz
19.03.07, 07:26
Długi tekst ale trochę mnie zdziwił. Kurcze "zwyczajny" pacjent byłby w
takiej sytuacji bez większych szans na wyjście cało z takiej opresji....
"Być zwykłym pacjentem
Maciej Skrzypczak ("Gazeta Lekarska" nr 2/2007)
Słowa kluczowe : pogotowie - pacjent
My, lekarze
Moja Corolla spotkała się z TIR-em. To, co nastąpiło potem - dwie operacje i
pobyt na kilku oddziałach - nasunęło mi pytania, na które może powinniśmy my,
lekarze, poznać odpowiedź.
Czy człowiek po poważnym urazie ma szansę wyzdrowieć w naszych szpitalach tak
szybko jak powinien ze względu na naturalny przebieg gojenia i procesów
naprawczych, tak szybko jak przebiega proces gojenia po zabiegach
operacyjnych? Na ile proces leczenia i rekonwalescencji przedłużają
lekceważenie zasad, błędy, ignorancja, niechlujstwo i bezwładność naszej
służby zdrowia? I kolejne pytanie: o ile mniejsze szanse na wyzdrowienie po
urazie ma "zwykły człowiek", bez kolegów, znajomych, którzy pomogą - nie w
załatwieniu skomplikowanych procedur, ale w zwykłym przetrwaniu.
Złota godzina
Odliczanie złotej godziny rozpoczyna się w momencie zaistnienia urazu. Trwa
ona, jak każda godzina, 60 minut, a to, co uda się w niej zmieścić ma istotne
znaczenie dla późniejszego rokowania. Ile udało się zmieścić w mojej - nie
wiem.
Nie pamiętam nic z okresu okołowypadkowego. Myślę, że ze względu na remonty
dróg czas dojazdu karetki mógł wynosić do 30 minut i był niezależny od dobrej
woli Pogotowia; podróż do szpitala też chyba nie była łatwa; i może to
właśnie na tych podróżach minęła moja złota godzina?
Po przywiezieniu do szpitala zaczęła się dalsza część leczenia i diagnostyki.
Po około czterech godzinach od wypadku nadal trwały moje wycieczki pomiędzy
poszczególnymi pracowniami diagnostycznymi - zaczynały się dreszcze, ból,
pojawił się strach o to, co będzie dalej i o to, czy w danej poczekalni
(gabinecie?) ktoś przy mnie czuwa. Pamiętam radość, kiedy udało mi się
przekonać dyżurnego chirurga z IP do samodzielnego zeszycia powieki, bez
odsyłania mnie do okulisty (zrobił to naprawdę świetnie, po zdjęciu szwów nie
ma śladu po ranie!). Zaoszczędziłem co najmniej godzinę. Ale w tym samym
czasie zaoszczędzono na mnie bandaż elastyczny i może chustę trójkątną - mimo
ewidentnych objawów złamania kości ramiennej, przez cały czas aż do zabiegu
operacyjnego nie dorobiłem się żadnej stabilizacji ramienia. O rękę musiałem
dbać sam. Na szczęście byłem już w miarę przytomny i świadomy sytuacji.
Diagnostyka
W ramach wstępnej diagnostyki zaliczyłem CT głowy, klasyczną radiologię,
badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Dzięki działaniu leków
przeciwbólowych z karetki (i chyba endorfinom) podczas próby wykonania
zdjęcia bocznego kręgosłupa pięknie współpracowałem - co prawda nie dałem
rady zgodnie z sugestią technika radiologii położyć złamanej ręki nad głową,
ale wziąłem ją w drugą - tę zdrową - i uniosłem do pionu (wykonalne dzięki
brakowi unieruchomienia), uwidoczniając odcinek Th-L kręgosłupa. Następnie
była kolejna podróż na Izbę Przyjęć, i znowu wycieczka do Pracowni CT (tym
razem kręgosłup i staw barkowy). Potem znowu izba przyjęć, celem umycia i
zeszycia.
Do wdrożenia drugiego etapu diagnostyki musiały minąć dwie doby. Zespolenie
śrubą złamanej kości ramiennej utrudniło podjęcie decyzji o wykonaniu MRI
złamanego kręgosłupa. I w tym momencie okazało się o ile większe szanse na
wyzdrowienie ma lekarz. Pracownia rezonansu magnetycznego mieszcząca się w
tym szpitalu jest zakładem prywatnym, dzierżawiącym tylko pomieszczenie,
szpital wykonuje badania rezonansu wożąc pacjentów do zakładu w innym
szpitalu, chociaż trudno to pojąć. Kolejna podróż karetką ze złamanym
kręgosłupem może się skończyć, i mogła się dla mnie skończyć, trwałym
kalectwem. Dzięki koledze - szefowi pracowni MRI - miałem to badanie wykonane
od ręki i na miejscu. Pozostał jeden szkopuł - dyrektor szpitala wystosował
pismo, że nie zapłaci za to badanie i jego kosztami należy obciążyć lekarza
kierującego (cena badania w tej pracowni jest niższa niż w miejscu, gdzie
pacjenci wożeni są normalnie).
Zespolenie złamania
Szpitalny wózek, łóżko, sala chorych, oczekiwanie na zabieg i wątpliwości,
czy jeszcze "coś nie wyskoczy". A jeśli jest się lekarzem, to wie się, czego
można się spodziewać... Boli nadbrzusze i boli "gdzieś z tyłu", więc pojawia
się skądinąd uzasadnione pytanie, czy nie doszło do uszkodzenia trzustki.
Pomysł i "własną inicjatywę diagnostyczną" zweryfikuje czas - koledzy
ortopedzi nie badają brzucha ani nie oznaczają diastaz - dowiaduję się, że
aby je zlecić, potrzeba konsultacji chirurgicznej - może im nie wolno, może
ordynator nie pozwala - całkiem możliwe. Może dlatego, że w zasadzie wszystko
mnie boli, a może dlatego, że akurat otrzymałem coś przeciwbólowego - robi mi
się wszystko jedno. Ale gdzieś w podświadomości lęk zostaje - widziałem już
kilka pourazowych zapaleń trzustki i wolałbym, aby ewentualne rozpoznanie
było postawione wcześniej niż później.
Wreszcie zabieg operacyjny - zespolenie kości ramiennej i powrót na salę. Tu
zaczyna się okres pełniejszej świadomości, pełnego odczuwania bólu. A boleć
musi i tyle. Jak powszechnie wiadomo ból wynika z nadmiernego litowania się
nad sobą i generalnie jest nieszkodliwy, nie generuje powikłań i
niekorzystnych konsekwencji, w przeciwieństwie do silnych leków z grupy
opioidów, które:
mogą spowodować depresję ośrodka oddechowego, a więc śmierć,
nawet w pojedynczej dawce mogą uzależnić i spowodować w efekcie śmierć na
samym dnie społeczeństwa,
petydyna (dolargan) w dawce 100 mg iv. działa dokładnie przez sześć godzin i
ani chwili krócej,
są złe, prawdopodobnie są gdzieś daleko w kasetce i trzeba po nie iść, pewnie
daleko,
a morfina prawdopodobnie jest jeszcze bardziej szkodliwa.
Natomiast metamizol (pyralgina) jest:
bezpieczna w każdej dawce ( 4 x 2,5g iv.),
ma działanie wprost proporcjonalne do dawki - dlatego właśnie podaje się 4 x
2,5g,
ale 4 x 2,5g = 10 g, a maksymalna dawka dobowa dla metamizolu w Polsce wg
danych z rejestracji wynosi 5 gramów! Odwaga? Brawura wynikająca z niewiedzy
i postępowania rutynowego? Chęć pomocy za wszelką cenę? Na szczęście moja
wątroba i szpik tę pomoc wytrzymały.
Leżąc w łóżku człowiek traci poczucie co faktycznie jest bólem. Według
definicji "Ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane
z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo opisywane
w kategoriach takiego uszkodzenia". A ból bywa bezwzględny i obiektywny
szczególnie, gdy jest źle leczony. Odwiedzająca mnie żona zauważała, że po
podaniu dolarganu (niestety w bolusach co 6 godzin - a podręcznikowy czas
działania wynosi 2-4 godziny, w rzeczywistości bliżej 2-3 godzin) robiłem się
spokojniejszy, odzyskiwałem kolory i zaczynałem lepiej oddychać. A więc
podróżowałem w klasyczny sposób pomiędzy bólem, który oceniłbym w skali VAS
na 8-9, a sedacją i snem. O PCA lub innej bardziej skutecznej formie podaży
mogłem sobie pomarzyć. Tak na marginesie, nie monitorowano u mnie równowagi
kwasowo zasadowej ani prostej saturacji. Wracając do kwestii analgezji - nie
pomagały dzwonki co 5 minut, nie dało się doprosić konsultacji
anestezjologicznej (w końcu kiedyś przyszedł anestezjolog, ale w skuteczności
leczenia nic to nie zmieniło), wreszcie drugiego wieczoru podłączono mi
butelkę z placebo - z wielkim napisem MORFINA. A może była tam morfina, tyle
że w dawkach homeopatycznych? W tym momencie zaznaczyła się korzyść bycia
lekarzem i bycia anestezjologiem. Wiedząc, że trzeba się ruszać, że trzeba
oddychać, że ból niesie szereg niekorzystnych reakcji patofizjologicznych -
mogłem o siebie zadbać: o przyrząd do rehabilitacji oddechowej typu balonik
na sondzie grzecznie poprosiłem, do pewnej aktywności starałem się jakoś
zmotywować, a leki przeciwbólowe w ko
