Choroby tarczycy - artykuł mp on-line

[pies_z_laki_2]

Problemy w praktyce endokrynologicznej. Choroby tarczycy

prof. dr hab. med. Marek Ruchała, Katedra I Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Data utworzenia: 28.09.2011
Ostatnia modyfikacja: 03.10.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2011/08

Od Redakcji: Artykuł zawiera odpowiedzi na wybrane pytania zadane wykładowcom podczas X Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich "INTERNA 2011", w dniach 1 i 2 kwietnia br. w Sali Kongresowej Pałacu Kultury i Nauki w Warszawie.

Skróty: FT3 - wolna trijodotyronina, MR - rezonans magnetyczny, TSH - tyreotropina

Pytanie 1. Czy istnieją sytuacje, w których można włączyć tyroksynę od razu w dawce docelowej 150 µg/d, bez jej stopniowego zwiększania?

Z reguły leczenie lewotyroksyną (L-tyroksyną) rozpoczynamy od małych dawek i stopniowo je zwiększamy do momentu uzyskania wyrównania hormonalnego. Jednakże w niektórych sytuacjach klinicznych wymagana jest znacznie szybsza reakcja. W przypadku niedoczynności tarczycy u kobiety ciężarnej zależy nam na szybkim dostarczeniu tyroksyny, aby płód, który do 12.-13. tygodnia ciąży czerpie ten hormon z zasobów matczynych, nie doznał uszczerbku z powodu jego niedoboru. Także w przypadku przełomu hipometabolicznego, kiedy niezbędna jest szybka reakcja, a jednocześnie zaburzone jest wchłanianie leku, stosujemy od razu duże dawki L-tyroksyny dożylnie, aż do uzyskania możliwości leczenia preparatami doustnymi. Również po totalnej tyreoidektomii z powodu raka tarczycy możemy rozpocząć leczenie substytucyjne od dawki docelowej, gdyż w tej sytuacji u chorego nie występowała przewlekła niedoczynność tarczycy, a ponadto ważnym celem leczenia jest zahamowanie wydzielania tyreotropiny (TSH).

Ciąg dalszy » po zalogowaniu.

(źródło: - www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=61537&l=1181&u=39879129&_tc=52C58F175EBA4422A72658B2DA41B2B2)

Kto ma dostęp do dalszego ciągu? Byłoby to bardzo pouczające dla nas, grupy chyba najbardziej zainteresowanych pacjentów w Polsce... Poproszę o pomoc, cytaty, cokolwiek

[finka77]

Ja mam dostęp ale duzo jest na temat nadczynności i jest troche przypadków (opisy pacjentów ) w sumie nic ciekawego moge skopiować wszystko ,albo tylko te dotyczące niedoczynności.
A to kilka pytań:
Pytanie 4. Jak leczyć nadczynność tarczycy przed zabiegiem operacyjnym w przypadku przeciwwskazań do stosowania tiamazolu?
Pytanie 8. W jakich sytuacjach zmniejszenie stężenia TSH w surowicy przy prawidłowych stężeniach FT3 i FT4 jest przeciwwskazaniem do operacji planowej i do operacji pilnej?
Pytanie 22. Jaki jest "termin ważności" wyniku badania TSH, a jaki FT3 i FT4? Od czego zależy?

[djpa]

Finka, nie kopiuj wszystkiego, bo to łamanie praw autorskich

[pies_z_laki_2]

Może wkleić chociaż te odpowiedzi, gdzie pani profesor odnosi się do badania TSH i fT3? Są takie?

[marylamar54]

Pytanie 2. Jaka jest rola preparatów zawierających T3 i T4 w leczeniu niedoczynności tarczycy?
W Polsce aktualnie dostępny jest jeden preparat zawierający trijodotyroninę (T3) i tyroksynę (T4). Okres półtrwania T4 wynosi około 190 godzin (8 dni) i jest ona prohormonem o małej aktywności, z którego na drodze konwersji powstaje T3 - hormon o dużej aktywności tyreometabolicznej i jednocześnie o znacznie krótszym okresie półtrwania (ok. 12 h). Stosowanie preparatów zawierających T3 rezerwujemy dla przypadków z zaburzeniami konwersji T4 do T3, z małym stężeniem wolnej T3 w surowicy (FT3) i z objawami klinicznymi niedoczynności tarczycy, a także w razie trudności z uzyskaniem normalizacji TSH podczas leczenia substytucyjnego samą L-tyroksyną. Przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu preparatu zawierającego T3 należy pamiętać, że ten bardziej aktywny hormon może spowodować nasilenie objawów ubocznych, co ma szczególne znaczenie u osób w podeszłym wieku i z chorobami serca.

Pytanie 3. Czy dieta może wpłynąć na biodostępność preparatów L-tyroksyny (dlaczego zaleca się zachowanie 30-minutowego odstępu od posiłku)?
Preparaty L-tyroksyny w 80% są wchłaniane w jelicie cienkim. Posiłek, niektóre leki, choroby przewodu pokarmowego (np. zespół złego wchłaniania), a nawet zmienna flora bakteryjna mogą wpływać na wchłanianie tego leku z przewodu pokarmowego. Niektóre diety (np. bogatobłonnikowa, wegetariańska, bogata w soję), a także picie dużej ilości kawy mogą zmniejszać wchłanianie L-tyroksyny. W razie konieczności przyjmowania leku wpływającego na wchłanianie L-tyroksyny (cholestyramina, kolestypol, preparaty zawierające glin, żelazo lub wapń) należy pamiętać o konieczności zachowania kilkugodzinnego odstępu pomiędzy przyjęciem L-tyroksyny a tego leku. Uzasadnione jest więc zalecenie przyjmowanie L-tyroksyny na czczo.

Pytanie 4. Jak leczyć nadczynność tarczycy przed zabiegiem operacyjnym w przypadku przeciwwskazań do stosowania tiamazolu?
W Polsce poza tiamazolem dostępny jest tylko jeden lek tyreostatyczny będący pochodną tiouracylu - propylotiouracyl. W sytuacji ciężkiej nadczynności tarczycy możemy się wspomagać dużą dawką propranololu i preparatami soli litu, które mają działanie tyreostatyczne. Możemy też podjąć próbę leczenia promieniotwórczym izotopem jodu (131I), traktując leczenie izotopowe jako przygotowanie do leczenia operacyjnego.

Muszę wstawiać po kawałku, przepraszam !

[marylamar54]

cd
Pytanie 5. Czy można wykonywać badania obrazowe z podaniem jodowego środka cieniującego u pacjentów z nadczynnością tarczycy?
Podanie jodowego środka cieniującego jest przeciwwskazane u pacjentów z nadczynnością tarczycy. U takich chorych bezpieczniej jest wykonywać rezonans magnetyczny (MR), a jeśli badanie obrazowe z podaniem jodowego środka cieniującego wydaje się konieczne, to najlepiej planować je po radykalnym leczeniu nadczynności tarczycy. Należy również pamiętać, że przeciwwskazaniem do zastosowania jodowych środków cieniujących jest też planowane leczenie 131I. Tarczyca wychwytuje jod zawarty w środku cieniującym, co prowadzi do znacznego zmniejszenia jej jodochwytności i przez dłuższy czas uniemożliwia skuteczne leczenie 131I. W takiej sytuacji w pierwszej kolejności należy zastosować leczenie izotopowe, a dopiero później wykonać badanie obrazowe z podaniem jodowego środka cieniującego.

Pytanie 6. Jak zabezpieczyć chorego z subkliniczną (nieleczoną) oraz z jawną (leczoną, ale jeszcze niewyrównaną) nadczynnością tarczycy, u którego trzeba pilnie wykonać koronarografię?
Jest to sytuacja wyjątkowa. Należy zwiększyć dawkę tyreostatyku, który między innymi hamuje inkorporację jodu, a przez to produkcję hormonów tarczycy.

Pytanie 7. Czy pacjenta z wolem guzkowym w stanie eutyreozy trzeba inaczej, niż osobę bez choroby tarczycy, przygotować do badania wymagającego podania jodowego środka cieniującego (np. koronarografii)?
Chory z wolem guzkowym nie wymaga specjalnego przygotowania. Należy jednak pamiętać o możliwości wywołania nadczynności tarczycy, dlatego po zastosowaniu jodowego środka cieniującego należy kontrolować tych chorych.

Pytanie 8. W jakich sytuacjach zmniejszenie stężenia TSH w surowicy przy prawidłowych stężeniach FT3 i FT4 jest przeciwwskazaniem do operacji planowej i do operacji pilnej?
W przypadku operacji pilnej małe stężenie TSH przy prawidłowych wartościach FT3 i FT4 nie jest przeciwwskazaniem do operacji. W przypadku zabiegów planowych zdecydowanie lepiej doprowadzić do normalizacji TSH, choć w razie operacji pozatarczycowej nie powinno to mieć istotnego znaczenia. Pamiętajmy jednak, że stres związany z samą operacją może nasilić objawy nadczynności tarczycy. Największe znaczenie ma to w przypadku operacji gruczołu tarczowego u chorych leczonych z powodu nadczynności tarczycy, i między innymi dlatego dążymy u nich do wyrównania, a nawet do uzyskania nieco większych wartości TSH. Natomiast u chorych leczonych z powodu niedoczynności tarczycy, w tym również po tyreoidektomii, zmniejszenie stężenia TSH w surowicy wynika jedynie z nadmiernej dawki L-tyroksyny, co można łatwo skorygować, zmniejszając nieco dawkę leku. Tych chorych można kwalifikować do operacji, jeśli mają prawidłowe stężenie FT3, niezależnie od stężenia TSH, gdyż nie są oni zagrożeni wystąpieniem nadczynności tarczycy podczas zabiegu.

cdn

[marylamar54]

cdPytanie 9. Co zrobić w przypadku dużego wola i jego dalszego powiększenia się po leczeniu tiamazolem?
Trzeba pamiętać, że leczenie tiamazolem najczęściej prowadzi do powiększenia tarczycy. Moim zdaniem na początku terapii należy określić przyczynę nadczynności tarczycy i najlepszy sposób jej leczenia. Jeśli istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, to po uzyskaniu eutyreozy kierujemy chorego do zabiegu. Jeśli podejmujemy decyzję o leczeniu 131I, to po poprawie stanu klinicznego stosujemy izotop. W konsekwencji u chorych leczonych radykalnie prawie zawsze uzyskujemy zmniejszenie masy tarczycy nawet o 60%. Warto wspomnieć, że w przypadku nadczynności tarczycy na podłożu wola guzkowego nadczynnego stosowanie tyreostatyków nie prowadzi do wyleczenia i najczęściej odstawienie leku skutkuje nawrotem nadczynności tarczycy. Radykalne wyleczenie zapewnia jedynie podanie 131I bądź zabieg operacyjny. W przypadku dużego wola, zwłaszcza przy podejrzeniu złośliwości, postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Chorzy z nadczynnością tarczycy na podłożu choroby Gravesa i Basedowa, z dużym wolem i ze współistnieniem zmian ogniskowych bądź aktywnej orbitopatii, również powinni być przygotowywani do leczenia operacyjnego.

Pytanie 10. Jak przygotować do zabiegu pacjenta z niewyrównaną nadczynnością tarczycy (dawka tyreostatyku przed zabiegiem i postępowanie po nim)?
Zasadniczym celem w przygotowaniu chorego z nadczynnością tarczycy do zabiegu jest uzyskanie stanu eutyreozy. Leczenie rozpoczynamy najczęściej tiamazolem w dawce 60 mg/d, którą stopniowo zmniejszamy po wyrównaniu klinicznym i hormonalnym. W przypadku operacji pozatarczycowej leczenie tyreostatykiem należy kontynuować również w okresie okołooperacyjnym i po operacji.

Natomiast tuż przed operacją tarczycy możemy zdecydować o odstawieniu leku, zwłaszcza jeśli uzyskamy stan subklinicznej niedoczynności tarczycy. Postępowanie po operacji u tych chorych zależy od rozległości zabiegu i najczęściej wymaga substytucji L-tyroksyną w dawce zapewniającej utrzymanie prawidłowego stężenia TSH w surowicy.

Pytanie 11. W jakim czasie od rozpoczęcia leczenia nadczynności tarczycy tiamazolem można planować operację (np. cholecystektomię)?
Skuteczność leczenia tyreostatycznego zależy od nasilenia nadczynności tarczycy, wchłaniania leku, indywidualnej wrażliwości na lek i wielu innych czynników. Trudno więc precyzyjnie przewidzieć moment uzyskania eutyreozy. Najczęściej po kilku tygodniach stosowania tiamazolu w dawce 60 mg/d udaje się znormalizować stężenia FT3 i FT4 w surowicy, co pozwala na wykonanie cholecystektomii. Normalizacja TSH zwykle wymaga dłuższego leczenia.

Pytanie 12. Jak zwiększyć dawkę w okresie okołozabiegowym u pacjenta z niewyrównaną nadczynnością tarczycy, przyjmującego 30 mg/d tiamazolu?
W celu wyrównania funkcji tarczycy najczęściej stosuje się 60 mg/d tiamazolu, niekiedy jednak istnieje konieczność przejściowego zwiększenia dawki do 80 mg/d, a nawet 100 mg/d.

Pytanie 13. Kiedy u kobiety w ciąży ze zmniejszonym stężeniem TSH i z prawidłowymi stężeniami FT3 i FT4 należy rozpoznać utajoną nadczynność tarczycy i kiedy włączyć leczenie? Jak ten stan odróżnić od fizjologicznego zmniejszenia stężenia TSH w ciąży?
Odróżnienie fizjologicznego zmniejszenia stężenia TSH w surowicy od utajonej nadczynności tarczycy jest dość trudne, jednak w I trymestrze ciąży, gdy stężenia FT3 i FT4 są prawidłowe, zwykle nie ma potrzeby wykonywania dodatkowych badań. W razie istotnego podejrzenia choroby tarczycy pomocne w różnicowaniu może być oznaczenie przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb) oraz przeciwko tyreoperoksydazie i przeciwko tyreoglobulinie. Nie zmienia to jednak naszego postępowania - nawet w razie rozpoznania subklinicznej nadczynności tarczycy nie stosujemy leków tyreostatycznych. Leki włączamy tylko w przypadku jawnej nadczynności tarczycy (zwiększenie stężenia FT4 i/lub FT3).

[marylamar54]

Pytanie 14. Kobieta, lat 60, z nieleczoną chorobą Gravesa i Basedowa z orbitopatią, po udarze mózgu leczonym trombolitycznie, z afazją, niedowładem połowiczym, TSH 0,3 mIU/l (norma 0,5-5,0) i FT4 12 pmol/l (norma 9-24), aktualnie hospitalizowana na oddziale neurologicznym. Czy można lub należy zastosować metyloprednizolon?
Wskazaniem do leczenia orbitopatii tarczycowej glikokortykosteroidem jest tylko proces aktywny, który potwierdza się, wykonując MR oczodołów z oceną mięśni okoruchowych. W pytaniu podano zbyt mało informacji, by udzielić jednoznacznej odpowiedzi. W przypadku chorej obciążonej niekorzystnym wywiadem chorobowym należy podjąć decyzję po konsultacji z wieloma specjalistami prowadzącymi jej leczenie.

Pytanie 15. Czy u chorego na raka nerki wymagającego pilnej operacji, u którego stężenie TSH wynosi 30 mIU/l (FT4 nieco poniżej dolnej granicy normy), należy odłożyć wykonanie zabiegu do czasu normalizacji TSH? U tego chorego przez wiele lat wartości TSH były dwucyfrowe (nie przestrzegał zaleceń co do leczenia).
Zabieg ze wskazań pilnych może być wykonany u chorego bez wyrównania TSH. Celowe jest jednak włączenie przed zabiegiem L-tyroksyny i stopniowe zwiększanie dawki leku.

Pytanie 16. Chory z zagrażającym przełomem tarczycowym w trakcie znieczulenia ogólnego lub po zabiegu (wykonywanym ze wskazań pilnych) - jak farmakologicznie i kompleksowo zabezpieczyć pacjenta przed zabiegiem i po zabiegu?
Zabieg operacyjny u pacjentów z zagrażającym przełomem tarczycowym jest bardzo ryzykowny. Należy postępować tak jak u pacjenta z przełomem tarczycowym, stosując dożylnie tiamazol (Favistan), β-bloker i glikokortykosteroid (np. hydrokortyzon). Niekiedy celowe jest podanie preparatów jodowych w celu uzyskania efektu Wolffa i Chaikoffa (przejściowe zablokowanie syntezy hormonów tarczycy pod wpływem ekspozycji na nadmierną ilość jodu). Jednocześnie konieczne jest wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i sedacja chorego. Po zabiegu i wyrównaniu hormonalnym należy dążyć do całkowitego zniszczenia (ablacji) tarczycy poprzez leczenie operacyjne lub izotopowe.

Pytanie 17. Czy subkliniczna nadczynność i subkliniczna niedoczynność tarczycy stanowią przeciwwskazanie do leczenia operacyjnego? W jaki sposób można odpowiednio zabezpieczyć tych chorych, jeśli zabieg musi być wykonany ze wskazań pilnych?
Zarówno subkliniczna nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy nie są przeciwwskazaniem do operacji ze wskazań pilnych. W przypadku nadczynności tarczycy w okresie okołooperacyjnym można zastosować tyreostatyk.

Pytanie 18. Czy ma sens podawanie małych dawek hormonów tarczycy (12,5 mg/d) przy stężeniu TSH około 6,0 mIU/l u młodego pacjenta z niewielkimi objawami niedoczynności tarczycy i z trisomią 21? Czy można potem odstawić to leczenie, a jeśli tak, to jak i kiedy?
Moim zdaniem należy leczyć tego pacjenta. Dawka powinna zależeć od stanu klinicznego i stężenia TSH. Wskazaniami w tym przypadku są młody wiek i występujące objawy kliniczne. Ponadto osoby z zespołem Downa zdecydowanie częściej chorują na choroby autoimmunologiczne, więc jest wielce prawdopodobne, że u tego pacjenta współistnieje przewlekłe zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto).

[marylamar54]

Pytanie 19. Czy w przypadku leczenia supresyjnymi dawkami L-tyroksyny (po operacji zróżnicowanego raka tarczycy) musimy odstawiać ten lek przed zabiegiem operacyjnym z innych przyczyn (w celu normalizacji TSH i kwalifikacji chorego do zabiegu przez anestezjologa)? Jeśli tak, to na ile dni przed zabiegiem?
Przed zabiegiem operacyjnym nie należy zaprzestawać leczenia supresyjnego. Jeśli stężenie FT3 w surowicy jest prawidłowe, to anestezjolog zakwalifikuje chorego do operacji pomimo zahamowanego wydzielania TSH - chory przebył wcześniej totalną tyreoidektomię i nie zagraża mu wystąpienie przełomu tarczycowego.

Pytanie 20. Jak często należy oznaczać TSH u osoby z wolem guzkowym tarczycy?
W przypadku chorych z wolem obojętnym bez cech klinicznych nadczynności tarczycy wystarcza oznaczenie TSH co 12 miesięcy.

Pytanie 21. Chirurdzy często proszą internistów konsultujących o zmianę leków doustnych na podawane pozajelitowo. Które leki stosowane w leczeniu chorób tarczycy, oprócz L-tyroksyny, należy mimo wszystko podawać doustnie?
W Polsce mamy do dyspozycji tylko jeden lek stosowany w leczeniu chorób tarczycy do podawania pozajelitowego - Favistan (tiamazol), który sprowadza się na import docelowy. Stosujemy go w przypadku przełomu tarczycowego i w ciężkiej nadczynności tarczycy z zagrażającym przełomem.

Pytanie 22. Jaki jest "termin ważności" wyniku badania TSH, a jaki FT3 i FT4? Od czego zależy?
Nie ma pojęcia "terminu ważności" wyników badań hormonalnych i najczęściej konieczność oznaczeń uzależniamy od stanu klinicznego. W przypadku wola obojętnego anestezjolodzy wymagają najczęściej wyniku z ostatnich 3 miesięcy. W przypadku leczonej nadczynności tarczycy - z ostatnich 2 tygodni.

[kaja739]

bardzo ciekawe info. ja dużo o hashimoto dowiedziałam się też z chorobatarczycy.net.pl/choroba-hashimoto/ i przyznam, że lekarz nie powiedział mi duż więcej