Konflikt serologiczny na tle czynnika Rh
U człowieka wyróżniamy cztery główne grupy krwi: A, B, AB, 0, ale ważnym jest
również antygen krwinek małpich, który nazwano antygenem (czynnikiem) Rh
(Rhesus). Antygen ten występuje u 85% populacji ludzkiej (Rh +), pozostałe
15% ludzi nie posiada tego czynnika i dlatego określamy ich Rh ujemnymi.
Niezgodność w zakresie czynnika Rh (kobieta z grupą krwi Rh ujemną a partner
posiadający grupę Rh dodatnią) zagraża konfliktem serologicznym, który może
wywołać chorobę hemolityczną płodu.
Jeżeli płód rozwijający się u matki Rh ujemnej odziedziczy od ojca antygen Rh
(czyli grupę krwi RH dodatnią), a tak dzieje się w 60%, to w przypadku
przecieku krwi płodu w czasie ciąży lub porodu do krwioobiegu matki w ilości
przekraczającej 0,2 ml, dochodzi do uczulenia ciężarnej krwinkami płodowymi.
Układ immunologiczny ciężarnej produkuje przeciwciała anty Rh skierowane
przeciw krwinkom płodowym.
Proces ten rozwija się dwuetapowo. Pierwszym etapem jest uczulenie kobiety
antygenem czerwonokrwinkowym Rh i wytworzenie pamięci immunologicznej. Drugi
etap polega na przechodzeniu przeciwciał anty Rh przez barierę łożyskową do
płodu, łączenie się ich z antygenem Rh, co powoduje niszczenie (hemolizę) Rh
dodatnich krwinek płodu.
Efektem tej reakcji jest niedokrwistość (anemia) płodu. Sporadycznie tylko
obserwuje się, że oba etapy zachodzą podczas jednej ciąży, ale nawet jeżeli
się zdarzy, to nasilenie choroby hemolitycznej płodu w trakcie tej samej
ciąży jest nieznaczne.
Do przecieku krwi płodowej do ciężarnej w większej ilości (przekraczającej
0,2 ml) dochodzi najczęściej podczas porodu, poronienia, odklejenia się
łożyska, zabiegów wewnątrzmacicznych, wykonywanych w celach diagnostycznych
lub leczniczych, a także pod koniec ciąży, krótko przed porodem. Istnieją
również inne przyczyny prowadzące do wytworzenia pamięci immunologicznej:
przetoczenie krwi niezgodnej grupowo, stosowanie wspólnych igieł i strzykawek
przez narkomanów.
Dlaczego w pierwszej ciąży praktycznie nie spotykamy się z choroba
hemolityczną? Pierwotna odpowiedź immunologiczna prowadzi do wytworzenia
przeciwciał klasy Ig M, które nie przechodzą przez łożysko. Dopiero 1,5 do 6
miesięcy później produkowane są przeciwciała klasy Ig G niekompletne, które
mogą przechodzić, przez barierę łożyskową. W wyniku wytworzenia pamięci
immunologicznej w następnej ciąży od początku wytwarzane są przeciwciała
klasy Ig G pod wpływem nawet małych przecieków płodowo-matczynych.
Przenikanie przeciwciał anty Rh nasila się po 16 – 18 tygodniach ciąży, a
największe jest w III trymestrze, dlatego każdą ciąże konfliktową powinno
zakończyć się w 37 – 38 tygodniu jej trwania.
Istota choroby hemolitycznej
W procesie rozpadu erytrocytów u płodu, pod wpływem przeciwciał anty Rh
powstaje bilirubina, oraz uwalniana jest cząsteczka dwutlenku węgla, która
łączy się z hemoglobiną innych erytrocytów, co obniża ich zdolność do
transportu tlenu i powoduje zatrucie organizmu płodu tlenkiem węgla.
Najczęstsza postać choroby hemolitycznej – obrzęk uogólniony płodu
spowodowany jest masywną hemolizą (rozpadem erytrocytów), prowadzącą w
konsekwencji do ciężkiej niedokrwistości. Powstają liczne ogniska tworzenia
krwinek poza szpikiem – w wątrobie i innych narządach. Powoduje to
powiększenie wątroby i upośledzenie jej funkcji, przede wszystkim produkcji
albumin (białek) i czynników krzepnięcia. Wymienione zaburzenia prowadzą do
niewydolności krążenia, hipoalbuminemii i zwiększonej przepuszczalności
naczyń krwionośnych, co powoduje „gromadzenie się wody” w otrzewnej,
opłucnej, osierdziu i tkankach miękkich płodu. W efekcie dochodzi do
ciężkiego niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego i w rezultacie do
wewnątrzmacicznej śmierci płodu.
Diagnostyka konfliktu serologicznego
Pierwszym badaniem, które należy wykonać u każdej ciężarnej, niezależnie od
grupy krwi i czynnika Rh, jest ocena obecności przeciwciał
przeciwerytrocytarnych w surowicy krwi. Badanie to umożliwia wykrycie
wszystkich immunizacji, nie tylko u pacjentek z grupą krwi Rh (–
. Jeżeli
wynik badania jest ujemny u ciężarnych z grupą krwi Rh (–
, celowe jest jego
powtórzenie na przełomie II i III trymestru ciąży oraz w okresie
okołoporodowym.
Dodatni wynik badania w I trymestrze przemawia za obecnością przeciwciał,
które powstały w poprzedniej ciąży. Pojawienie się przeciwciał w kolejnych
badaniach lub wzrost ich miana świadczy o tym, że płód ma grupę Rh (+).
Wymaga to powtarzania badań co 4 do 6 tygodni.
Stwierdzenie obecności przeciwciał w surowicy krwi ciężarnej jest wskazaniem
do wykonania badania USG celem dalszej diagnostyki w kierunku choroby
hemolitycznej.
W przypadku narastania miana przeciwciał anty Rh lub przebytej choroby
hemolitycznej w poprzednich ciążach konieczne jest przeprowadzenie
dokładniejszych badań, niestety inwazyjnych: amniopunkcji oraz kordocentezy.
Amniopunkcja polega na pobraniu płynu owodniowego w celu oceny jego gęstości
optycznej, która zależy od zawartości pochodnych bilirubiny powstających w
czasie hemolizy erytrocytów.
Bardziej precyzyjne ale zarazem bardziej niebezpieczna jest kordocenteza,
czyli pobranie próbki krwi płodu z pępowiny. Badaniem tym możemy określić
morfologię płodu, a więc ewentualny stopień anemii spowodowany konfliktem.
W przypadku stwierdzenia ciężkiej niedokrwistości lub obrzęku uogólnionego
płodu przystępujemy do terapii wewnątrzmacicznej. Polega ona na powtarzanym
co 10 do 14 dni przetaczaniu (transfuzji) wewnątrzmacicznym krwi. Takie
zabiegi wykonuje się kilka razy, do czasu osiągnięcia przez płód dojrzałości,
co następuje około 35 tygodnia ciąży i wówczas należy wywołać poród drogą
pochwową lub ewentualnie cięciem cesarskim (konflikt serologiczny nie jest
wskazaniem do cięcia cesarskiego!).
