anuteczek
23.08.04, 18:00
DLACZEGO WIRUS JEST NIEBEZPIECZNY DLA PŁODU i NOWORODKA?
Przede wszystkim dlatego, że atakuje głównie komórki niedojrzałe. Po drugie w
ciąży, która jest okresem fizjologicznej immunosupresji, czyli obniżenia
obrony immunologicznej ustroju, może dojść do inaktywowania formy latentnej
lub łatwego zakażenia się po raz pierwszy. Matka przechodzi infekcję
bezobjawowo lub prezentuje obraz niespecyficznych objawów klinicznych.
Najczęściej drogą zakażenia płodu i noworodka jest wirus bytujący w drogach
rodnych matki. Umiejscawia się on w szyjce macicy, aby dać o sobie znać w
okresie zmniejszonej odporności kobiety. Objawami u matki mogą być upławy o
charakterze surowiczo-śluzowym, tzw. "białe" lub "pogorszenie się" wyniku
cytologii np. z grupy I na II. Tak najczęściej przebiega
reaktywowanie "uśpionego" wirusa do formy zakaźnej. Tego typu nadkażenie
kobiety ciężarnej jest mniej niebezpieczne dla jej przyszłego dziecka niż
zakażenie pierwotne. Matka posiada broń przeciw wirusowi - przeciwciała
wytworzone w trakcie zachorowania po raz pierwszy. Chronią one płód przed
przykrymi następstwami cytomegalii wrodzonej. Najczęściej dziecko styka się z
wirusem w trakcie przejścia przez zakażony kanał rodny i pasażuje
drobnoustrój przez własny organizm. Efektem tego u 10% noworodków jest
zakażenie o charakterze subklinicznym, a 1 % w tej grupie wymaga leczenia
antywirusowego. Pozostałe dzieci eliminują wirusa bez zakażenia lub mogą
ujawnić objawy w późniejszym wieku niemowlęcym. Tyle statystyki. Wiadomo
jednak, że każdy z takich przypadków musi być pod opieką pediatryczną.
Donoszony noworodek rzadko przechorowuje śródporodową cytomegalię, gorzej
jest z dziećmi hipotroficznymi i wcześniakami. Im krócej trwała ciąża, tym
dziecko jest bardziej niedojrzałe i ma większe prawdopodobieństwo rozwinięcia
pełno objawowej, wymagającej długotrwałego i wielokierunkowego leczenia
cytomegalii. Noworodki o zbyt niskiej urodzeniowej masie ciała, nieadekwatnej
do wieku ciążowego, jako bardziej niedojrzałe pod względem immunologicznym
również należą do grupy ryzyka rozwinięcia choroby. Jeśli noworodek
przechorowuje zakażenie o etiologii bakteryjnej lub grzybiczej, wtedy również
może dojść do infekcji wirusowej. Obniżona odporność w walce z innym
czynnikiem zakaźnym usposabia do rozwinięcia choroby cytomegalicznej również
u donoszonych, dojrzałych noworodków.
OBJAWY CYTOMEGALII
Wirus ma tendencje do atakowania wszystkich narządów miąższowych, infekcja
może więc dawać obraz zapalenia wątroby, nerek, płuc. Zakażenia
wewnątrzłonowe przebiegają różnie, w zależności od okresu ciąży. W pierwszym
trymestrze kończą się najczęściej poronieniem lub wadą wrodzoną, głównie
ośrodkowego układu nerwowego. Pierwsze atakowane są komórki nerwu wzrokowego.
Dziecko może urodzić się z małooczem, bezoczem, zmianami na dnie oczu. Tego
typu niebezpieczeństwo nawet przy pierwotnym, zakażeniu jest na szczęście
małe dla płodu. Stwierdzono, że we wczesnym okresie ciąży wirus ma niewielkie
zdolności namnażania się, prawdopodobnie dzięki hamującemu wpływowi zmian
hormonalnych zachodzących w organizmie matki. Następny kwartał ciąży to
głównie zakażenie ośrodkowego układu nerwowego doprowadzające do
wewnątrzmacicznych uszkodzeń mózgu. Objawia się to po urodzeniu zaburzeniami
rozwoju, padaczką. Dane statystyczne podają, że do takich zmian dochodzi u
13% noworodków, których matki przebyły pierwotne zakażenie CMV w czasie
ciąży. Ten okres jest dla dziecka wybitnie niebezpieczny, przede wszystkim
dlatego, że jak dotychczas leczenie w okresie ciąży nie jest możliwe. Zmiany
u noworodka już są utrwalone i pozostaje tylko leczenie objawowe. To tego
okresu dotyczy tzw. triada cytomegalii wrodzonej: małogłowie, zmiany na dnie
oczu, zwapnienia wewnątrzmózgowe. Zakażenie w III trymestrze ciąży może
spowodować przedwczesny poród, jeśli infekcja szyjkowa (jako zakażenie
wtórne) jest na tyle silna, że przeważy obronne działanie czopu szyjkowego
zatykającego dostęp różnych czynników, w tym zakaźnych, do jamy macicy.
Mówimy, wtedy o wstępującym zakażeniu wewnątrzmacicznym ze skutkiem w postaci
wcześniactwa. Przy zakażeniu przezłożyskowym (głównie pierwotne) noworodek
rodzi się już chory z objawami zapalenia płuc, nasilonej żółtaczki, często z
zajęciem mięśnia sercowego i układu nerwowego. Takie dzieci bezwarunkowo
kwalifikują się do leczenia.
LECZENIE
Na szczęście wynaleziono lek, Gancyklovir, na cytomegalię i można go z
powodzeniem podawać noworodkom. W Polsce stosuje się go już od wielu lat z
pozytywnym efektem bez dramatycznych objawów ubocznych. Zawdzięczamy to
głównie możliwości monitorowania stężenia leku w surowicy krwi, co pozwala na
ustalenie terapii indywidualnej. Dziecko musi być hospitalizowane, średnio
około 2 tygodni. Dłużej trwające leczenie, do 3 tygodni, przebiega przy
cytomegalii układu nerwowego. Ponieważ Gancyklovir jest lekiem wirostatycznym
a nie wirobójczym (co oznacza, że hamuje namnażanie się wirusa nie zwalczając
go całkowicie) niemowlę, u którego rozpoznano cytomegalię, musi pozostawać
pod kontrolą pediatryczną do ukończenia pierwszego roku życia. Sprawdzamy
wtedy, czy wirus się nie uczynnił, co w organizmie rozwijającym się
intensywnie i dojrzewającym jest możliwe (zwłaszcza w pierwszym półroczu)
(tab.l). Komplementarnym leczeniem jest podawanie gotowych przeciwciał
przeciwko wirusowi cytomegalii, tzw. surowicy odpornościowej. Jest to
leczenie uzupełniające w ciężko przebiegających infekcjach, zwłaszcza u
dzieci z niską odpornością własną. Tego typu terapię stosuje się również w
wybranych przypadkach w ciąży, kiedy zachodzi konieczność ratowania płodu.
KIEDY WYKONAĆ DIAGNOSTYKĘ
Badania epidemiologiczne wskazują na szerokie rozpowszechnienie tego wirusa w
środowisku naturalnym człowieka. W USA wykazano (na podstawie badań
serologicznych), że 56-83% dorosłych ma wirusa CMV W krajach trzeciego świata
liczba ta sięga 100%. Stwierdzono zależność między warunkami
socjoekonomicznymi a występowaniem zakażenia. Najwięcej przypadków
reaktywacji wirusa obserwuje się przy zwiększonej aktywności seksualnej.
Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie wirusa w populacji europejskiej, badaniami
powinny być objęte wszystkie kobiety ciężarne w III trymestrze ciąży. Nie po
to, żeby je leczyć, bo jak dotychczas leczenia w okresie ciąży nie praktykuje
się, tylko aby mieć wyjściowy status dla dziecka, jeśli pojawią się jakieś
niespecyficzne objawy. Powinny to być również rutynowe badania w
ginekologicznej diagnostyce wcześniactwa, poronień, wad płodu. Wykonujemy
badania z krwi i z moczu. We krwi ocenia się poziom przeciwciał przeciw
cytomegalii - tzw. serologię. W klasie IgG - utrzymują się w niskim mianie
(poniżej 500) po pierwotnym kontakcie w przeszłości i wzrastają w momencie
reaktywacji zakażenia. Obecność przeciwciał w klasie IgM (niezależnie od
poprzedniego wyniku) zawsze świadczy o świeżej infekcji. Ponadto wykrywamy
obecność wirusa w moczu i krwi metodą PCR (polimere change reaction), która
wykazuje namnażanie się wirusa. Krew i mocz można pobrać od badanego w każdej
sytuacji i próbki wysłać do odpowiedniego laboratorium. Materiał pobieramy
bez żadnych konserwantów, ponieważ wirus CMV jest dość stabilny. Podczas
transportu powyżej kilku godzin próbki powinny być umieszczone w przenośnej
lodówce, ale nie zamrażane. U noworodka i niemowlęcia wskazaniem do wykonania
badań jest nieprawidłowo przebiegająca żółtaczka poporodowa, przekraczająca
normy żółtaczki fizjologicznej, zaburzenia jelitowe, niespecyficzne zwiewne
wysypki skórne. Małe dzieci, u których po transfuzji krwi wystąpiły objawy
poinfuzyjnego zespołu CMV: gorączka, powiększenie narządów miąższowych
(głównie śledziony), atypowa limfocytoza w rozmazie krwi. Do zakażenia
dochodzi w 1,8-2,8% u dzieci wymagających wielokrotnych transfuzji
(wcześnia
