Niedokrwistości B12, Fe - artykuł

[aleksandra_01]

Niedokrwistości niedoborowe w praktyce lekarza rodzinnego

www.pfm.com.pl/new/str4.php5?id1=61&id2=363&id3=256&id4=1151
Metabolizm żelaza

Żelazo jest istotnym składnikiem hemoglobiny, mioglobiny i enzymów, a około 80% żelaza znajduje się w komórkach układu czerwonokrwinkowego. Całkowity zapas żelaza ustrojowego u mężczyzn i kobiet w wieku pomenopauzalnym ocenia się na 3500-4000 mg (5).

* 2500 mg Fe zawarta jest w hemoglobinie (pula hemoglobinowa)
* 500 mg Fe - w mioglobinie (pula tkankowa)
* 1000 mg Fe powiązane jest z ferrytyną (pula magazynowa)
* 3 mg Fe powiązane z transferyną (pula osoczowa)

Ustrój traci dziennie około 1-2 mg żelaza i w warunkach fizjologii takie same ilości tego pierwiastka powinny zostać wchłonięte (6).

Utrata następuje poprzez przewód pokarmowy, skórę, błony śluzowe, mocz i krew miesiączkową. Absorbcja żelaza zachodzi w połączeniu dwunastniczo-jelitowym, a jego warunkiem jest wcześniejsza redukcja żelaza trójwartościowego do dwuwartościowego. Sprzyja temu niskie pH soku żołądkowego. Do innych czynników ułatwiających wchłanianie żelaza należą witamina C, a także dieta bogata w białka i aminokwasy. Hamująco na absorbcję żelaza wpływa wysokie pH, zażywanie blokerów receptorów H2 (ranitydyna, cymetydyna), blokerów pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol), a także picie kawy i herbaty. Dobowa podaż żelaza w diecie wynosi 10-20 mg, jednak zaledwie 10% ulega wchłonięciu. Białko nośnikowe dla żelaza w obrębie enterocytów to Divalent Metal Transporter 1, z kolei transport przez błonę podstawną do osocza odbywa się poprzez przypominające ceruloplazminę białko hephaestinę. Za transport żelaza w osoczu odpowiada transferyna, która dostarcza żelazo do komórek układu erytroblastycznego w szpiku. Żelazo zapasowe magazynowane jest w ferrytynie, która stanowi łatwo i szybko dostępne źródło. Poza syntezą hemoglobiny, żelazo niezbędne jest do powstawania mioglobiny, cytochromów, katalazy i peroksydazy, zapewnia funkcję innych enzymów, cytokin i hormonów (1,5).

W konsekwencji niedoboru żelaza mają miejsce zaburzenia ogólnoustrojowe z objawami syderopenii (1).


Przyczyny niedoboru żelaza (7,8)

Niewystarczająca podaż w diecie

* dieta uboga w żelazo
* dieta z przewagą pokarmów mlecznych
* dieta wegetariańska
* zaburzenia łaknienia
* niedożywienie
* nadmiar w pożywieniu związków upośledzających wchłanianie żelaza

Upośledzenie wchłaniania żelaza

* stany po operacjach przewodu pokarmowego/stan po resekcji jelita cienkiego
* biegunka
* zespoły złego wchłaniania (choroba trzewna, choroby zapalne jelit, defekt enterocytów)
* dieta upośledzająca wchłanianie żelaza
* zaburzenia czynności wydzielniczej przewodu pokarmowego
* rozległe nacieczenie błony śluzowej przez nowotwory
* bezkwaśność soku żołądkowego
* nadużywanie leków alkalizujących

Upośledzenie transportu

* hipo- lub atransferynemia

Zwiększona utrata

* utrata krwi z przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa, nowotwory, żylaki przełyku, żylaki odbytu, uchyłkowatość, krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka)
* utrata krwi z dróg rodnych i układu moczowego (miesiączki, krwawienia międzymiesiączkowe, nowotwory, zapalenia krwotoczne)
* utrata krwi z układu oddechowego (krwawienia z nosa np. w chorobie Rendu-Oslera, nowotwory, rozstrzenie oskrzeli, hemosyderoza płucna)
* inne (nadmierna eksploatacja krwiodawców, liczne flebotomie, hemodializy, skazy krwotoczne głównie płytkowo-naczyniowe powodujące krwawienia wielonarządowe)

Zwiększone zapotrzebowanie

* okres ciąży i laktacji
* okres intensywnego wzrostu
* pobudzenie erytropoezy podczas leczenia erytropoetyną

Objawy kliniczne niedokrwistości z niedoboru żelaz

[aleksandra_01]

Objawy kliniczne niedokrwistości z niedoboru żelaza

Przebieg niedokrwistości z niedoboru żelaza można podzielić na następujące okresy (9,10,11):

* niedobór żelaza w puli żelaza magazynowanego (przedutajony niedobór żelaza)
* niedobór żelaza wykorzystywanego w erytropoezie (utajony niedobór żelaza)
* zmniejszenie stężenia hemoglobiny i erytrocytów we krwi obwodowej (jawny niedobór żelaza)
* niedobór żelaza dotyczący tkanek

W pierwszym okresie utrata żelaza dominuje nad jego dostarczaniem. Dochodzi do stopniowego opróżniania puli żelaza magazynowanego (żelazo szpiku kostnego). Poziom hemoglobiny i żelaza w surowicy są prawidłowe, stężenie ferrytyny w surowicy obniża się (< 20 ng/ml), wzrasta absorpcja żelaza z pokarmów oraz stężenie transferyny.

W okresie drugim stężenie transferyny osocza nadal wzrasta. Następstwem obniżenia się żelaza poniżej 50 µg/100 ml, a wysycenia transferyny poniżej 16% jest zaburzenie erytropoezy. Poziom receptora transferyny w surowicy rośnie (> 8,5 mg/l). Pacjenci mają bóle i zawroty głowy, łatwo się męczą, odczuwają osłabienie.

W okresie trzecim i czwartym pojawiają się mikrocytarne i hipochromiczne erytrocyty. Dochodzi do skrócenia czasu przeżycia krwinek czerwonych w wyniku przedwczesnego niszczenia ich przez śledzionę (obniżenie elastyczności błony komórkowej krwinek ubogich w żelazo). Nasilają się bóle i zawroty głowy, pogłębia osłabienie. U chorych pojawia się drażliwość (zwłaszcza u młodszych pacjentów), apatia. Obniża się próg odczuwania zimna. Pacjenci są senni, trudno zmobilizować ich do wykonania jakiejkolwiek pracy fizycznej czy umysłowej. Mogą wystąpić zaburzenia łaknienia (pica syndrome), tinnitus.

Przy nasilającej się niedokrwistości obserwowano u pacjentów duszność, kołatania serca, bóle wieńcowe, łamliwość włosów i paznokci, przy dużym stopniu niedokrwistości - powiększenie sylwetki serca, objawy niewydolności krążenia (4,9,11).

Przy niedoborze żelaza chorzy czują się źle przy nieznacznej niedokrwistości; pacjenci z innymi typami niedokrwistości (aplastyczna, megaloblastyczna) znoszą lepiej znaczny deficyt hemoglobiny. Tłumaczy się to niedoborem w nnż enzymów zawierających żelazo, a biorących udział w cyklu oddechowym komórek, przede wszystkim mózgowych i mięśnia sercowego. Niedobór tych enzymów jest przyczyną zmian zanikowych nabłonków (pękanie kącików ust, pieczenie języka i zmiany zanikowe w błonie śluzowej jamy ustnej, zanikowy nieżyt żołądka). U 7% pacjentów występuje zespół Plummer-Vinsona. Ze względu na zmiany zwyrodnieniowe, zapalne i stwardnienie błony śluzowej przełyku dochodzi do dysfagii (4,9,11).

Zaburzenia zachowania związane są prawdopodobnie ze wzrastającym stężeniem serotoniny i amin katecholowych w tkance mózgowej w wyniku hamowania monoaminooksydazy. W przewlekłej niedokrwistości należy oczekiwać spadku odporności na zakażenia (9,10).


Objawy jawnego niedoboru żelaza (1,7)

Niedokrwistość (objawy głodu tlenowego zwłaszcza oun i serca)

* osłabienie, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia koncentracji uwagi, drażliwość, senność, tachykardia, szmer skurczowy, bóle stenokardialne, niewydolność krążenia

Zaburzenia skóry, jej przydatków i błon śluzowych

* bladość
* prążkowanie, rozdwajanie, łamliwość paznokci, zaklęśnięcie płytki paznokciowej, matowienie, łamliwość i wypadanie włosów
* zaburzenia smaku, wygładzenie, pieczenie i palenie języka, zajady w kącikach ust, dysfagia
* zmiany zwyrodnieniowe, zanikowe i stwardnienie błony śluzowej przełyku (zespół Plummer-Vinsona)

Zaburzenia odporności

* skłonność do infekcji

Nieswoiste objawy neurologiczne lub psychiczne

* drażliwość, "zespół niespokojnych nóg", spaczenie smaku, niezwykłe zachcianki smakowe: pica (chęć spożywania nietypowych składników, takich jak glina, kreda, karton)

Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza

[aleksandra_01]

Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza (12)

* Anizopoikilocytoza
* Annulocyty
* MCV (80 fl) i MCH
* Zmniejszona retikulocytoza
* Pełna gospodarka żelaza
o żelazo
o TIBC
o ferrytyna w surowicy
o stężenie rozpuszczalnego receptora dla tranferryny w surowicy
* Obraz rozmazu krwi obwodowej i szpiku
o pobudzenie erytroblastyczne
o zahamowanie dojrzewania
o zwiększenie odsetka erytoblastów polichromatofilnych i zasadochłonnych tzw. zahamowanie zasadochłonne
o w zaawansowanych postaciach szpik ubogokomórkowy
* Badanie na obecność żelaza zapasowego w szpiku
o 20-60% ziarna żelaza pozahemowego w erytroblastach
* Badanie kału na obecność krwi utajonej
* Wykluczenie patologii w obrębie przewodu pokarmowego, dróg moczowych oraz narządu rodnego kobiet
* Badania wykluczające zaburzenia wchłaniania żelaza (krzywa wchłaniania) (12)



Tabela 1. Wskaźniki laboratoryjne niedoboru żelaza (7,12-14)
Etap niedoboru żelaza


Przedutajony

↓ FRT, pozostałe wskaźniki w normie

Utajony

↓ FRT, ↑ sTfR (wcześnie)
↓ Fe, ↑ TIBC (nieco później)
morfologia krwi w/n

Jawny

↓↓ FRT, ↑ sTfR ↓ Fe, ↑ TIBC
niedokrwistość mikrocytowa hipochro-miczna, niekiedy leukopenia i mało- lub nadpłytkowość

(FRT: surowiczy poziom ferrytyny, sTfR: surowiczy poziom rozpuszczalnego receptora dla transferyny, TIBC: całkowita zdolność wiązania żelaza przez transferynę)


W mikroskopowym rozmazie krwi obwodowej obserwuje się anizocytozę (obecność erytrocytów o różnej wielkości), poikilocytozę (różne kształty erytrocytów), makro- czy mikrocytozę (obecność dużych lub małych krwinek czerwonych). Na podstawie średniej objętości krwinki czerwonej (MCV), niedokrwistości można podzielić na normocytowe, mikrocytowe i makrocytowe. Niedokrwistości niedoborowe mają charakter hipoproliferacyjny, a więc ważnym parametrem jest ocena retikulocytozy, która będzie obniżona. W przypadku niskich wartości hemoglobiny należy skorygować wynik retikulocytozy wg wzoru Hillmana (1,12):

......................................retikulocytoza [%] x aktualna Hgb [g/dl]
skorygowana wartość retikulocytów =-------------------------------
......................................wartość prawidłowa Hgb [g/dl]


[są jeszcze dwie tabelki których nie da się tu wstawić]

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza

[aleksandra_01]

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza (1,17)

* Najistotniejsze jest usunięcie przyczyny
* Terapia jest zależna od przyczyny i nasilenie niedokrwistości
o preparaty doustne (Hemofer prolongatum, Sorbifer durales, Tardyferon)
o preparaty dożylne (Venofer)
* Przełom retikulocytowy ma miejsce w 7.-10. dobie leczenia
* Wzrost stężenia hemoglobiny następuje w trzecim tygodniu leczenia
* Leczenie doustnymi lekami powinno być kontynuowane 3 miesiące po ustąpieniu niedokrwistości



Terapia doustna

Jony Fe2+ ulegają wchłanianiu w komórkach nabłonka dwunastnicy i jelita cienkiego, utleniają się z udziałem ceruloplazminy do Fe3+ i tworzą kompleksy z białkiem jako ferrytyną lub wiążą się z białkiem transportującym - transferrytyną. Istotną rolę w metabolizmie żelaza przypisuje się transferrytynie, która ma zdolność przemieszczania żelaza do miejsc, gdzie jest ono wykorzystywane. Przy uwolnianiu niezbędnego żelaza (z transferrytyny lub z ferrytyny) konieczna jest jego redukcja pod wpływem czynnika redukującego, czyli kwasu askorbinowego (1,17,18).

Leczenie nnż rozpoczyna się od stosowania soli żelazawych (glukonianów, siarczanów, fumaranów) w dawce dobowej około 200 mg. Przekroczenie tej dawki nie poprawia skuteczności leczenia - jedynie nasila objawy uboczne. Po 3 tygodniach efektywnej terapii poziom hemoglobiny powinien wzrosnąć o około 2 g/dl. Po osiągnięciu prawidłowego stężenia hemoglobiny (13-14 g/dl) leczenie jest kontynuowane przez kolejne 3 miesiące. Istotnym wskaźnikiem wyrównania zasobów żelaza jest badanie poziomu ferrytyny, który przy wyrównaniu zasobów żelaza wzrasta powyżej 50 µg/l. Pacjenci zazwyczaj dobrze tolerują leczenie doustnymi preparatami żelaza, a objawy niepożądane występują jedynie u 10-20% pacjentów. Najczęstsze z nich to: biegunka, zaparcia, nudności, bóle brzucha. Przyjmowanie preparatów żelaza na czczo zwiększa jego wchłanianie, lecz sprzyja występowaniu objawów niepożądanych. W przypadku przedawkowania opisywano kwasicę metaboliczną, drgawki, śpiączkę, do zgonu włącznie (1,17,18).


Interakcje

* Wchłanianie żelaza utrudniają: szczawiany, fosforany, białko jaj.
* Wchłanianie żelaza ułatwiają: witamina C, fruktoza.


Zasady stosowania

* Podawać między posiłkami lub na czczo
* Stosować odpowiednią dietę (zmniejszona ilość mleka i mąki oraz ich przetworów, zwiększona ilość produktów mięsnych, ryb i zielonych roślin).

Drogą doustną podaje się zazwyczaj preparaty żelaza dwuwartościowego, ze względu na lepszą wchłanialność z przewodu pokarmowego niż żelaza trójwartościowego (1,17,18).

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie preparatami doustnymi należy rozważyć parenteralne podanie żelaza. Przed tym jednak powinno się wyjaśnić, czy brak odpowiedzi nie jest związany z nadal utrzymującym się krwawieniem, współistnieniem stanów zapalnych, błędnym rozpoznaniem, czy non-compliance pacjenta (1,17,18).


Przykładowe preparaty

* Siarczan Fe+2 - Tardyferon, Hemofer prolongatum, Ferro- Gradumet
* Glukonian Fe+2 - Ascofer, Additiva Ferrum
* Chlorek Fe+2 - Hemofer
* Kompleks wodorotlenku Fe+3 z polimaltozą - Ferrum Lek
* Proteinianobursztynian Fe+3 - Ferplex


Terapia parenteralna


Przy podawaniu preparatów żelaza drogą parenteralną należy pamiętać o niebezpieczeństwie przedawkowania z powodu magazynowania tego pierwiastka w tkankach. Gdy transferryna nie może związać w pełni jonów żelaza, wolne jony mogą wykazywać działanie toksyczne. Podawanie kompleksów Fe3+ umożliwia bezpośrednie przekazywanie jonów żelaza transferrynie oraz ułatwia jego magazynowanie (1,17,18,19).


Zasady stosowania


W celu uniknięcia działań niepożądanych na początku leczenia (po wykonaniu próby uczuleniowej) należy stosować niepełne dawki, stopniowo je zwiększając. Wstrzyknięcia powinny być powolne (w celu uniknięcia zakrzepów żylnych). Przy podaniu domięśniowym należy uważać, by nie podać preparatu do podskórnej warstwy tłuszczu. Powoduje to ból, brązowe przebarwienie skóry w miejscu podania, stwardnienie. Preparaty zawierają zazwyczaj Fe3+, są więc znacznie bardziej toksyczne od preparatów doustnych (1,19).

Zaleca się aby iniekcje dożylne podawane były jedynie w obecności lekarza (w dawce 500-1000 mg dziennie). Czas wlewu powinien wynosić 4-6 godzin. Przy braku wchłaniania żelaza, np. u pacjentów po gastrektomii zaleca się dawkę 100 mg co 2-3 miesiące (1,19).

Częstość objawów niepożądanych przy dożylnej terapii żelazem sięga 25%, jednak większość z nich ma łagodny charakter i ustępuje samoistnie. Wczesne objawy niepożądane występują nagle, podczas podawania wstępnej, testowej dawki leku i obejmują duszność, bóle głowy, bóle w klatce piersiowej, brzucha, pleców, zaczerwienienie, pokrzywkę, nudności, wymioty, skurcz oskrzeli, gorączkę, drgawki, spadek ciśnienia tętniczego i rzadko wstrząs anafilaktyczny. Do późniejszych objawów (1-3 dni po podaniu), w konsekwencji depozycji żelaza w tkankach, zalicza się bóle mięśniowe, stawowe, zapalenie żył i limfadenopatię. Stosowanie dekstranu żelaza może nasilać objawy chorób tkanki łącznej. Wiąże się to z nadwrażliwością na dekstran i toksycznym wpływem żelaza na błonę maziową stawów. Należy ostrożnie podawać preparaty żelaza w okresie infekcji, ponieważ mogą one sprzyjać namnażaniu bakterii (1,19).


Przykładowe preparaty

* Kompleks Fe3+ z polimaltozą - Ferrum-Lek - domięśniowo
* Kompleks Fe3+ z sacharozą - Venofer - dożylnie

Metabolizm witaminy B12

[aleksandra_01]

Niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego


Metabolizm witaminy B12 (1,20)

* Syntetyzowana przez bakterie
* Źródłem są pokarmy pochodzenia zwierzęcego
* Dzienne zapotrzebowanie 2-3 µg
* Wchłania się w jelicie krętym w połączeniu z czynnikiem wewnętrznym
* Transportowana w połączeniu z transkobalaminą II
* W połączeniu z transkobalaminą I (osoczowy magazyn witaminy B12)

Niedokrwistość megaloblastyczna to grupa zaburzeń wytwarzania krwinek czerwonych w konsekwencji niedoboru witaminy B12 i/lub kwasu foliowego charakteryzujących się produkcją krwinek o większej objętości z obecnością w szpiku megaloblastów (1,20).

Niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego mają więc charakter makrocytarny. Ich istotą jest upośledzenie syntezy kwasu dezoksyrybonukleinowego przy prawidłowej syntezie kwasu rybonukleinowego i białek, co w konsekwencji zaburza dojrzewanie komórek krwi. W szpiku obserwuje się duże i olbrzymie komórki układu krwiotwórczego, określane mianem megaloblastów, a we krwi obwodowej - makrocyty (MCV >100 fl) z cechami nadbarwliwości (MCHC >34 g/dl) (1,12,20).


Przyczyny niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 (1,12,20)

* Zaburzenia wchłaniania
o przyczyny autoimmunizacyjne
o resekcja żołądka
o niedoczynność zewnątrzwydzielnicza trzustki
o choroby jelita cienkiego
* Niedostateczna podaż witaminy B12 w diecie
* Czynniki zaburzające metabolizm witaminy
* Wrodzone selektywne defekty wchłaniania witaminy B12


Niedokrwistość Addisona-Biermera (1,12,20)

* Niedobór czynnika wewnętrznego Castle'a
* Najczęściej po 40. r.ż. z przedwczesnym siwieniem włosów i bielactwem
* Tło autoimmunologiczne
o przeciwciała przeciw komórkom okładzinowym (90%)
o przeciwciała przeciw czynnikowi wewnętrznemu (50%)
o przeciwciała przeciwtarczycowe (40%)
* Triada objawów
o niedokrwistość
o zmiany w przewodzie pokarmowym
o zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego
* Współistnieje z niedoczynnością tarczycy, niedoczynnością kory nadnerczy i niedoczynnością przytarczyc
* Predyspozycja do wystąpienia raka żołądka


Objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 (1,12,20)
Objawy związane z niedokrwistością

* Osłabienie
* Nietolerancja wysiłku
* Duszność
* Szum w uszach
* Przyśpieszenie akcji serca
* Bóle wieńcowe
* Niewydolność krążenia
* Bladość
* Czynnościowy szmer skurczowy
* Zwiększenie amplitudy skurczowo-rozkurczowej ciśnienia tętniczego

Objawy ze strony przewodu pokarmowego

* Cechy zapalenia języka
* Cechy stanu zapalnego błony śluzowej języka
* Nudności, zaparcia lub biegunki
* Utrata poczucia smaku

Objawy neurologiczne (wynikają z postępującego uszkodzenia obwodowych nerwów czuciowych oraz sznurów tylnych i bocznych rdzenia kręgowego)

* Parestezje w zakresie rąk i stóp
* Uczucie drętwienia kończyn dolnych
* Niestabilność chodu
* Utrata czucia wibracji i pozycji z pozytywnym testem Romberga
* Zaburzenia psychiczne (w tym pamięci)

leczenie niedoborów b12 i kwas foliowy

[aleksandra_01]

W diagnostyce różnicowej niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 wykorzystuje się test Schillinga pozwalający ocenić wchłanianie witaminy B12 z przewodu pokarmowego na podstawie jej wydalania z moczem. Test polega na podaniu znakowanej 57Co witaminy B12 i określeniu radioaktywności moczu będącej miarą wydalania związku. Pacjent po oddaniu moczu przyjmuje p.o. witaminę B12 w dawce 1 µg (na czczo), i po 2 godzinach i.m. 1000 µg. Pomiaru radioaktywności dokonuje się w moczu zebranym 24 godziny po podaniu witaminy B12. Normą jest >10% podanej dawki witaminy w moczu, wartości <5-7% wskazują na upośledzone wchłanianie (1,6,8).

Kwas foliowy


Głównym jego źródłem jest pokarm i flora bakteryjna. Dobowe zapotrzebowanie jest zbliżone do dziennej podaży - wynosi 400 µg. Aktywną postacią folianu, która służy do syntezy tymidyny, jest kwas tetrahydrofoliowy, uzyskiwany przy udziale witaminy B12. Wchłanianie folianów z przewodu pokarmowego ma charakter czynny i zachodzi w jelicie czczym. Całkowita ilość folianów w organizmie oceniana jest na 10 mg, z tego połowa znajduje się w wątrobie. Dobowe zapotrzebowanie na kwas foliowy sięga 50-70 µg. Zapasy wystarczają na pokrycie potrzeb organizmu przez 3-4 miesiące (znacznie krócej niż w przypadku witaminy B12). Brak w diecie kwasu foliowego, trwający ponad 3 miesiące, prowadzi do niedoboru i niedokrwistości megaloblastycznej. U kobiet ciężarnych zapotrzebowanie na kwas foliowy wzrasta co najmniej 2-krotnie (1,6,12,20).


Przyczyny niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego (1,6)

* Niedobory dietetyczne
* Niedożywienie u osób starszych
* Alkoholizm
* Nadmierne gotowanie jarzyn
* Odżywianie parenteralne
* Zaburzenia wchłaniania
* Zapalne choroby jelit
* Resekcja jelita cienkiego
* Enetropatia glutenowa
* Choroba trzewna dorosłych
* Zwiększone zapotrzebowanie
o ciąża
o niedokrwistości hemolityczne
o hemodializy
* Stosowanie leków
* Antagoniści kwasu foliowego
* Sulfasalazyna
* Fentytoina
* Izoniazyd
* Doustne leki antykoncepcyjne

Objawy niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego są niecharakterystyczne, wynikają z niedokrwistości, brak jest objawów neurologicznych.

W diagnostyce ocenia się stężenie kwasu foliowego, witaminy B12 i wykonuje się badania cytologicznego szpiku kostnego (1,6,20).

Leczenie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego


Niedobór witaminy B12

Witaminę B12 podaje się domięśniowo w dawce 1000 µg dziennie przez około 10-14 dni. Reakcję na leczenie ocenia się na podstawie retikulocytozy. Przełom retikulocytarny powinno obserwować się około 7.-10. dnia leczenia. Kolejno witaminę B12 podaje się w tej samej dawce dobowej raz na tydzień do czasu normalizacji stężenia hemoglobiny i poziomu erytrocytów, co następuje zazwyczaj po 4-8 tygodniach. Dopuszczalne jest także (do czasu ustąpienia niedokrwistości) podawanie 2-3 razy w tygodniu 100 µg/dobę. Następnie 100 µg/dobę 1 raz w tygodniu przez 2-3 miesiące. Wskazana jest suplementacja żelaza i kwasu foliowego (1,12,20).

W chorobie Addisona-Biermera, w stanach związanych z nieodwracalnym niedoborem czynnika wewnętrznego i gdy niemożliwe jest leczenie przyczynowe, chorzy powinni otrzymywać witaminę B12 do końca życia w dawce 100-200 µg domięśniowo raz w miesiącu. W wybranych sytuacjach klinicznych dawki podtrzymujące mogą być wyższe (1,12,20).

Chorzy z objawami neurologicznymi przez pierwsze 6 miesięcy powinni otrzymywać dawkę o 50% wyższą. Możliwe jest również leczenie doustne - wymaga to jednak przewlekłego stosowania dużych dawek (300-1000 µg dziennie). Ta droga podania stosowana jest rzadko, np. u chorych ze skazą krwotoczną, u których przeciwwskazane są iniekcje domięśniowe, jak też w przypadku niedoborów pokarmowych. Opisano skuteczność donosowego podawania witaminy B12 w dawce około 1500 mg raz w tygodniu (1,6,12,20).


Niedobór kwasu foliowego


Terapeutyczna dawka kwasu foliowego sięga 10-45 mg/dobę. Najczęściej podaje się kwas foliowy doustnie w dawce 15 mg dziennie do czasu wyrównania niedokrwistości. Przełom retikulocytowy ma miejsce w 7.-10. dniu leczenia. Czas terapii zwykle wynosi około 2-3 tygodni. W przypadku utrzymywania się przyczyny niedoboru, należy stosować leczenie podtrzymujące w dawce 5-15 mg/dobę (1,6).

W związku ze znacznym zwiększeniem zapotrzebowania na kwas foliowy w okresie ciąży należy pamiętać o postępowaniu profilaktycznym. Zwykle zaleca się podawanie kwasu foliowego w dawce dobowej 0,4 mg przez miesiąc poprzedzający ciąże oraz podczas pierwszego trymestru ciąży (1,8).

Podawanie kwasu foliowego może nasilać objawy neurologiczne, związane z równoczesnym niedoborem witaminy B12. Przed zastosowaniem leczenia kwasem foliowym należy wykluczyć istnienie niedoboru witaminy B12. W przypadkach wątpliwych zaleca się jednoczesne podawanie obu witamin. Leczenie kwasem foliowym sporadycznie powoduje objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (1,6,12,20).


[oczywiście brakuje ciekawych tabelek, więc zachęcam do odwiedzenia
strony z artykułem]
a.