Centra udaru mozgu

[imponeross]

To a propos artykulu:
wyborcza.pl/1,75478,7591056,Jak_ratuje_pogotowie.html
Slyszalem, ze jakis czas temu w Hamburgu ktorys z bardziej rzutkich
neuroradiologow zabiegowych sam jezdzil po miescie do stacji
pogotowia i prosil ratownikow medycznych, zeby pacjentow z
niedowladem albo z wykrzywiona twarza natychmiast wiezli do niego i
absolutnie w zadne inne miejsce. Hamburg ma podobno dobrze
funkcjonujaca opieke nad pacjentami z udarem. Jeszcze lepiej jest w
Kalifornii, gdzie jest stroke center z dyzurujacymi stroke
neurologists i interventional neuroradiologists. Maja nawet swoj
stroke helikopter.

Byloby dobrze, jakby dzialal u nas przynajmniej uproszczony schemat -
pacjent z udarem mozgu dowozony jest na tyle szybko do ODPOWIEDNIEGO
szpitala, zeby mozna po zrobieniu zwyklego TK glowy (wykluczenie
krwawienia) podac przed uplywem 3-ch, maksymalnie 4-ch godzin od
wystapienia objawow trombolize dozylna.

Problemy tu sa jednak dwa - pierwszy to taki, ze czesc pacjentow
dostaje trombolize niepotrzebnie, bo udar niedokrwienny u nich nie
jest spowodowany zatorem zakrzepowym albo w ogole nie jest to udar.
Sprawe te zalatwia dobra diagnostyka na wstepie - neurolog udarowy
(wbrew pozorom rozpoznanie udaru mozgu nie musi byc latwe) i
odpowiednia diagnostyka obrazowa - nie samo tylko TK bez kontrastu,
ale tez perfuzja TK, a idealnie dodatkowo badanie MR o ile jest na
nie czas. Problem drugi to taki, ze czesci pacjentow sie i tak nie
polepszy po trombolizie dozylnej - jest wtedy mozliwosc trombolizy
celowanej (tu okno czasowe jest szersze) albo trombarterektomii
(jeszcze szersze). A do tego musi byc cale zaplecze neuroradiologii
zabiegowej.

Idealnie wiec by bylo, jak by w Polsce powstaly specjalistyczne
osrodki udarowe z pelnym zapleczem i odpowiednimi kompetencjami.
Podejscie do udaru mozgu jako choroby ostrej wymagajacej
natychmiastowej diagnostyki i leczenia jest zreszta dosc nowe.

[0.9_procent]

Oooooo. Nasz forumowy geniusz się obudził.
I wkleił 'newsa'.

Jeśli robaczu nie zauważyłeś to już było.
forum.gazeta.pl/forum/w,305,107771185,107771185,wiezc_do_przypadkowego_szpitala_.html

[imponeross]

0.9_procent napisał:

> Oooooo. Nasz forumowy geniusz się obudził.
> I wkleił 'newsa'.
>
> Jeśli robaczu nie zauważyłeś to już było.
> forum.gazeta.pl/forum/w,305,107771185,107771185,wiezc_do_przypadkowego_szpitala_.html

Nie zauwazylem :) Tytul watku nie wskazywal, ze o to w nim chodzi...

[young_doc]

"Byloby dobrze, jakby dzialal u nas przynajmniej uproszczony schemat - pacjent z
udarem mozgu dowozony jest na tyle szybko do ODPOWIEDNIEGO szpitala, zeby mozna
po zrobieniu zwyklego TK glowy (wykluczenie krwawienia) podac przed uplywem
3-ch, maksymalnie 4-ch godzin od wystapienia objawow trombolize dozylna."

W każdym okolicznym szpitalu z pododdziałem leczenia udarów ta procedura jest
dostępna, ponieważ NFZ ją refunduje (i na dodatek ta refundacja pokrywa jej koszty).

"Problem drugi to taki, ze czesci pacjentow sie i tak nie
polepszy po trombolizie dozylnej - jest wtedy mozliwosc trombolizy
celowanej (tu okno czasowe jest szersze) albo trombarterektomii
(jeszcze szersze). A do tego musi byc cale zaplecze neuroradiologii
zabiegowej."

W niemal żadnym szpitalu ta procedura nie jest dostępna ponieważ... zgadnij
czemu??? przy okazji może się wyjaśni czemu w Polsce mamy jeden z najlepszych na
świecie (pisząc bez żadnej przesady) systemów zabezpieczenia PTCA w przypadku OZW.

A problem trzeci z tą procedurą jest taki że niestety trzeba wyjątkowo starannie
trzymać się protokołu, w przeciwnym razie zaczyna się masowa produkcja typowego
dla niej powikłania, w porównaniu z którym konsekwencje udaru stają się
nieznaczące. Mieliśmy już wielu takich pacjentów z naszej i okolicznych
neurologii na IT. Część po prostu zmarła, część przypadków przynajmniej się
skończyła pobraniem wielonarządowym. Dlatego przeraża mnie wizja wylobbowania
dobrej odpłatności za trombolizę bez wyjątkowo starannego przygotowania
obowiązkowego follow-up'u efektów jej stosowania w każdym ośrodków.

[imponeross]

young_doc napisał:

> "Byloby dobrze, jakby dzialal u nas przynajmniej uproszczony
schemat - pacjent
> z
> udarem mozgu dowozony jest na tyle szybko do ODPOWIEDNIEGO
szpitala, zeby mozna
> po zrobieniu zwyklego TK glowy (wykluczenie krwawienia) podac
przed uplywem
> 3-ch, maksymalnie 4-ch godzin od wystapienia objawow trombolize
dozylna."
>
> W każdym okolicznym szpitalu z pododdziałem leczenia udarów ta
procedura jest
> dostępna, ponieważ NFZ ją refunduje (i na dodatek ta refundacja
pokrywa jej kos
> zty).

To chyba trzeba byloby jeszcze o tym poinformowac pogotowie, zeby
nie zawozilo pacjenta niepotrzebnie do szpitala bez dostepnej
procedury?

> "Problem drugi to taki, ze czesci pacjentow sie i tak nie
> polepszy po trombolizie dozylnej - jest wtedy mozliwosc trombolizy
> celowanej (tu okno czasowe jest szersze) albo trombarterektomii
> (jeszcze szersze). A do tego musi byc cale zaplecze neuroradiologii
> zabiegowej."
>
> W niemal żadnym szpitalu ta procedura nie jest dostępna
ponieważ... zgadnij
> czemu???

No pewnie koszty i brak personelu, czy jak? Jest chyba dostepna w
Lublinie i w Warszawie.


> przy okazji może się wyjaśni czemu w Polsce mamy jeden z
najlepszych n
> a
> świecie (pisząc bez żadnej przesady) systemów zabezpieczenia PTCA
w przypadku O
> ZW.

Po pierwsze smiem watpic, czy to prawda. Po drugie sa duze roznice
regionalne. Malopolska np. tak, ma ten system bardzo dobry.

> A problem trzeci z tą procedurą jest taki że niestety trzeba
wyjątkowo staranni
> e
> trzymać się protokołu,

No trzeba, trzeba. Nie tylko w tym przypadku nalezy trzymac sie
protokolu.

> w przeciwnym razie zaczyna się masowa produkcja typowego
> dla niej powikłania,
> w porównaniu z którym konsekwencje udaru stają się
> nieznaczące. Mieliśmy już wielu takich pacjentów z naszej i
okolicznych
> neurologii na IT.

A jakim cudem z neurologii? Na neurologii takich zabiegow sie nie
robi.

> Część po prostu zmarła, część przypadków przynajmniej się
> skończyła pobraniem wielonarządowym. Dlatego przeraża mnie wizja
wylobbowania
> dobrej odpłatności za trombolizę bez wyjątkowo starannego
przygotowania
> obowiązkowego follow-up'u efektów jej stosowania w każdym ośrodków.

Tromboliza dotetnicza jest dobrze udokumentowana metoda. Oczywiscie,
pod warunkiem, ze jest robiona starannie, ale to dotyczy wlasciwie
kazdej dziedziny medycyny.

[young_doc]

> No pewnie koszty i brak personelu, czy jak?

No dobrze, zgaduj jeszcze raz. Mała podpowiedź:
W każdym okolicznym szpitalu z pododdziałem leczenia udarów ta procedura jest
dostępna, ponieważ NFZ ją refunduje (i na dodatek ta refundacja pokrywa jej
koszty).
Pieniądze to zabawna rzecz. Pozwalają takie kłopoty obiektywne jak brak
personelu zaskakująco szybko rozwiązać.

"Po pierwsze smiem watpic, czy to prawda."
Zdarzyło mi się organizować pilna koronarografię w kilku krajach Europy, w wielu
innych mam znajomych. Oczywiście, masz prawo do własnego zdania.

> A jakim cudem z neurologii? Na neurologii takich zabiegow sie nie
> robi.

Trombolizy dożylnej?? A nawet jeśli rozmawiamy o dotętniczej - to gdzie potem
pacjenta hospitalizujesz? Na oddziale radiologii???

[imponeross]

young_doc napisał:

> > No pewnie koszty i brak personelu, czy jak?
>
> No dobrze, zgaduj jeszcze raz. Mała podpowiedź:
> W każdym okolicznym szpitalu z pododdziałem leczenia udarów ta
procedura jest
> dostępna, ponieważ NFZ ją refunduje (i na dodatek ta refundacja
pokrywa jej
> koszty).
> Pieniądze to zabawna rzecz. Pozwalają takie kłopoty obiektywne jak
brak
> personelu zaskakująco szybko rozwiązać.

O jakiej procedurze wlasciwie mowisz? O trombolizie dozylnej czy
celowanej (dotetniczej)?

> "Po pierwsze smiem watpic, czy to prawda."
> Zdarzyło mi się organizować pilna koronarografię w kilku krajach
Europy, w wiel
> u
> innych mam znajomych. Oczywiście, masz prawo do własnego zdania.

No to doswiadczenie masz w tej dziedzinie. Oczywiscie nieabsolutne,
ale pewnie duze. Podobno w Malopolsce funkcjonuje to swietnie, na
Dolnym Slasku niekoniecznie.

> > A jakim cudem z neurologii? Na neurologii takich zabiegow sie nie
> > robi.
>
> Trombolizy dożylnej??

No a ja caly czas mowie o trombolizie celowanej, czyli dotetniczej.
Chodzi mi o przypadki, kiedy tromboliza dozylna jest nieskuteczna, o
tym pisalem w glownym watku. Oczywiscie - podawanie trombolizy
dozylnej w ciemno wiaze sie z ryzykiem. Dlatego nie powinno sie tego
robic w ciemno. Dlatego nie wystarcza sam wywiad, badanie
neurologiczne i TK bez kontrastu. Zdarzaja sie przypadki, ze podaje
sie trombolize w epilepsji albo w rozwarstwieniu tetnicy szyjnej.

> A nawet jeśli rozmawiamy o dotętniczej - to gdzie potem
> pacjenta hospitalizujesz? Na oddziale radiologii???

No tak, raczej wraca na oddzial po niepowiklanym zabiegu, ale
powiklania, o jakich napomknales w tym przypadku zdarzaja sie prawie
zawsze na stole w czasie zabiegu.

[young_doc]

Masz rację - uporządkujmy nieco tą rozmowę.

Tromboliza dożylna:
- jest dostępna na większości poddziałów udarowych (min. dzięki takim programom
jak Polkard)
- na ogół do jej zastosowania wystarcza kwalifikacja za pomocą TK; jeśli
konieczne są inne badania zwykle okno czasowe się zamyka, nawet to postulowane
4,5 godz.
- ze względu na wąskie okno czasowe konieczna jest gęsta sieć poddziałów
udarowych, by zdążyć mózg uratować
- forsowanie przez ministerstwo tworzenia "oddziałów udarowych" o wymaganiach z
kosmosu to po prostu redukowanie szansy na dojechania z pacjentem na czas
- niestety daje bardzo często niesłychanie poważne powikłania; decyzja o jej
wdrożeniu powinna być zawsze świadomym ryzykiem pacjenta lub jego rodziny!


Tromboliza dotętnicza:
- ma obecnie wąskie wskazania potwierdzone w porządnych badaniach
- liczba potencjalnych kandydatów do jej zastosowania jest zbyt mała by
usprawiedliwić bardzo kosztowne inwestycje (w dwumilionowym województwie masz
jakieś 3000 udarów rocznie, z czego 2500 niedokrwiennych, z czego 90% pacjentów
ma przeciwwskazania do trombolizy; z 250 pozostałych zator tętnicy środkowej lub
postawnej to ilu - 20? z czego większość nie zmieści się w oknie terapeutycznym).

Słuchaj - wytyczne po prostu świetnie się czyta, ale pisanie postów metodą
copy-paste naprawdę ma niewiele wspólnego z realiami. A one są takie że nikt na
świecie nie stworzył systemu w którym więcej niż 5% udarów kwalifikuje się do
trombolizy. Polskie prawie 2% to i tak bardzo dużo. No i naprawdę jesteśmy w
stanie zrobić tomografie citowa w tempie rzadko kiedy osiągalnym w krajach gdzie
radiologowi płaci się uczciwe pieniądze...

[imponeross]

young_doc napisał:

> Masz rację - uporządkujmy nieco tą rozmowę.
>
> Tromboliza dożylna:
> - jest dostępna na większości poddziałów udarowych (min. dzięki
takim programom
> jak Polkard)
> - na ogół do jej zastosowania wystarcza kwalifikacja za pomocą TK;
jeśli
> konieczne są inne badania zwykle okno czasowe się zamyka, nawet to
postulowane
> 4,5 godz.
> - ze względu na wąskie okno czasowe konieczna jest gęsta sieć
poddziałów
> udarowych, by zdążyć mózg uratować
> - forsowanie przez ministerstwo tworzenia "oddziałów udarowych" o
wymaganiach z
> kosmosu to po prostu redukowanie szansy na dojechania z pacjentem
na czas
> - niestety daje bardzo często niesłychanie poważne powikłania;
decyzja o jej
> wdrożeniu powinna być zawsze świadomym ryzykiem pacjenta lub jego
rodziny!
>
>
> Tromboliza dotętnicza:
> - ma obecnie wąskie wskazania potwierdzone w porządnych badaniach
> - liczba potencjalnych kandydatów do jej zastosowania jest zbyt
mała by
> usprawiedliwić bardzo kosztowne inwestycje (w dwumilionowym
województwie masz
> jakieś 3000 udarów rocznie, z czego 2500 niedokrwiennych, z czego
90% pacjentów
> ma przeciwwskazania do trombolizy; z 250 pozostałych zator tętnicy
środkowej lu
> b
> postawnej to ilu - 20? z czego większość nie zmieści się w oknie
terapeutycznym
> ).
>
> Słuchaj - wytyczne po prostu świetnie się czyta, ale pisanie
postów metodą
> copy-paste naprawdę ma niewiele wspólnego z realiami. A one są
takie że nikt na
> świecie nie stworzył systemu w którym więcej niż 5% udarów
kwalifikuje się do
> trombolizy. Polskie prawie 2% to i tak bardzo dużo. No i naprawdę
jesteśmy w
> stanie zrobić tomografie citowa w tempie rzadko kiedy osiągalnym w
krajach gdzi
> e
> radiologowi płaci się uczciwe pieniądze...


Przedstawiony przez ciebie poglad jest tradycyjny, od ktorego
wlasnie w krajach, ktore licza pieniadze (np. USA) sie odchodzi, i
to nie od wczoraj. Wlasciwe i nowoczesne diagnozowanie i leczenie
udaru mozgu sie oplaca, bo wieloletnie utrzymywanie czlowieka z
porazeniem polowiczym jest bardzo kosztowne - bardziej, niz dobra
organizacja diagnostyki i leczenia udaru. Rozleglych udarow
niedokrwiennych jest na tyle duzo, ze ich leczenie przy pomocy
drozszego systemu, ale za to bardziej skuteczne i z mniejszymi
powiklaniami, sie oplaca. System z duza liczba malych osrodkow
oferujacych tylko trombolize dozylna, bez zaplecza neuroradiologii
zabiegowej i neurochirurgii, nie jest wystarczajacy. Lepszy jest
system z mniejsza liczba lecz lepiej wyspecjalizowanych osrodkow
leczenia udaru.
Nowoczesniejsza procedura w skrocie:
1. udar
2. przewiezienie do osrodka specjalistycznego
3. badanie przez neurologa 'udarowego'
4. TK, jesli udar nie jest krwotoczny to koniecznie tez perfuzja TK
5. ocena przyczyny, rozleglosci i celowosci leczenia udaru
6. jesli nie minely 3-4 godz. to tromboliza dozylna (dluzsze okno
czasowe w przypadku zawalu w obszarze t. podstawnej)
7. jesli tromboliza dozylna nie pomaga, sa przeciwwskazania lub jest
za dlugie okno czasowe to tromboliza dotetnicza
8. jesli tromboliza dotetnicza nie pomaga lub sa do niej
przeciwwskazania to endarterektomia (tu okno czasowe jest najdluzsze)
9. w przypadku powiklan (krwiak srodmozgowy lub uszkodzenie
naczynia) - neurochirurgia.

Zabawa w trombolize dozylna w malych osrodkach podawaną na wpol
slepo (tzn. tylko po zwyklym TK) i bez zaplecza zabiegowego bedzie
dalej skutkowac czestym 'pobraniem wielonarzadowym' jak to wczesniej
sam ladnie napisales. W malych osrodkach na pewno nie bedzie sie
przestrzegac rygorystycznie okna czasowego, bo nie ma sie tam dla
pacjenta innej alternatywy, niz tromboliza dozylna - bedzie sie wiec
wskazania do niej naciagac.

No nie, rewelacja!

[young_doc]

> 6. jesli nie minely 3-4 godz. to tromboliza dozylna (dluzsze okno
> czasowe w przypadku zawalu w obszarze t. podstawnej)
> 7. jesli tromboliza dozylna nie pomaga, sa przeciwwskazania lub jest za dlugie
okno czasowe to tromboliza dotetnicza
> 8. jesli tromboliza dotetnicza nie pomaga lub sa do niej
> przeciwwskazania to endarterektomia (tu okno czasowe jest najdluzsze)

Normalnie toż to rewolucyjny algorytm leczenia udarów! Napisz coś jeszcze
więcej, bo aż jestem ciekawy...

nie wiesz ze areczek103

[loraphenus]

sie tu produkuje? inny nick, ale bzdury te same.

kwiatków jest więcej typu szpiczak jako pierwotny nowotwór kości... - to kiedyś
arek103 na forum napisał, bo to w Wikipedii znalazł.

wrzuć na luz, internet trafił pod strzechy. A Stanisław Lem skwitował nawet ów fakt.

Dla ciebie moze rewelacja.

[imponeross]

young_doc napisał:

> > 6. jesli nie minely 3-4 godz. to tromboliza dozylna (dluzsze okno
> > czasowe w przypadku zawalu w obszarze t. podstawnej)
> > 7. jesli tromboliza dozylna nie pomaga, sa przeciwwskazania lub
jest za d
> lugie
> okno czasowe to tromboliza dotetnicza
> > 8. jesli tromboliza dotetnicza nie pomaga lub sa do niej
> > przeciwwskazania to endarterektomia (tu okno czasowe jest
najdluzsze)
>
> Normalnie toż to rewolucyjny algorytm leczenia udarów! Napisz coś
jeszcze
> więcej, bo aż jestem ciekawy...

Dla ciebie moze rewolucyjny, fajnie wiec, ze mogles sie zapoznac z
czyms ciekawym i, dla ciebie, rewolucyjnym.

A tak na powaznie...

[imponeross]

young_doc napisał:

> > 6. jesli nie minely 3-4 godz. to tromboliza dozylna (dluzsze okno
> > czasowe w przypadku zawalu w obszarze t. podstawnej)
> > 7. jesli tromboliza dozylna nie pomaga, sa przeciwwskazania lub
jest za d
> lugie
> okno czasowe to tromboliza dotetnicza
> > 8. jesli tromboliza dotetnicza nie pomaga lub sa do niej
> > przeciwwskazania to endarterektomia (tu okno czasowe jest
najdluzsze)
>
> Normalnie toż to rewolucyjny algorytm leczenia udarów! Napisz coś
jeszcze
> więcej, bo aż jestem ciekawy...

A tak na powaznie - to tu co dla ciebie jest takie rewolucyjne?

[dr_pitcher]

cytuje:
A one są takie że nikt na
świecie nie stworzył systemu w którym więcej niż 5% udarów kwalifikuje się do
trombolizy.

Stworzyl, stworzyl - 20-30% w niektorych osrodkach.

[young_doc]

Porównywałem oficjalne dane kraj do kraju - oczywiście w dużych aglomeracjach
będzie większy odsetek, ale wykluczenie chorych z terenów wiejskich sztucznie ją
zawyży... a tak z ciekawości: który konkretnie ośrodek się czymś takim
oficjalnie pochwalił?

[dr_pitcher]

young_doc napisał:

> Porównywałem oficjalne dane kraj do kraju - oczywiście w dużych aglomeracjach
> będzie większy odsetek, ale wykluczenie chorych z terenów wiejskich sztucznie j
> ą
> zawyży... a tak z ciekawości: który konkretnie ośrodek się czymś takim
> oficjalnie pochwalił?


Foothills Hospital - Calgary, Kanada
I nie, nie jestem stamtad. Tymniemniej z tego co zaobserwowalem wyniki maja
znakomite. Oczywiscie teren wiejskie znacznie te wyniki pomniejszaja, stad
pomysl zorganizaowania sieci mobilnych CT-scanow tak by kazdy w rozsadnym czasie
mial wlasciwe rozpoznanie.

Konsekwencje udaru mozgu

[imponeross]

young_doc napisał:

...
> A problem trzeci z tą procedurą jest taki że niestety trzeba
wyjątkowo staranni
> e
> trzymać się protokołu, w przeciwnym razie zaczyna się masowa
produkcja typowego
> dla niej powikłania, w porównaniu z którym konsekwencje udaru
stają się
> nieznaczące.

Konsekwencje rozleglego udaru mozgu (a wlasciwie tylko tu wskazana
jest tromboliza) sa tragiczne: np. niedowlad polowiczy przez reszte
zycia.

> Mieliśmy już wielu takich pacjentów z naszej i okolicznych
> neurologii na IT. Część po prostu zmarła, część przypadków
przynajmniej się
> skończyła pobraniem wielonarządowym. Dlatego przeraża mnie wizja
wylobbowania
> dobrej odpłatności za trombolizę bez wyjątkowo starannego
przygotowania
> obowiązkowego follow-up'u efektów jej stosowania w każdym ośrodków.

Prawidlowe zakwalifikowanie do trombolizy nie powoduje duzego ryzyka
krwawienia.

[osmanthus]

Lektura:
Trombolytic Therapy in Stroke
emedicine.medscape.com/article/1160840-overview

[evitka03]

A gdzie miejsce na "świadomą zgodę pacjenta" na trombolizę..? Zwłaszcza gdy pacjent ma afazję i nie rozumie co mu się proponuje... Nie ma świadomej zgody - nie ma trombolizy, co jeszcze bardziej ogranicza ilość wykonywanych tromboliz. Nikt przecież nie będzie ryzykował procesu w sądzie o odszkodowanie za ukrwotocznienie udaru.

[glabella]

Obecnie bierze się zgodą taką jak za każdą inna procedurę.
Afatycy też dostają trombolizę (chociażby zgoda domniemana)