Czy lekarz powinien

[aelithe]

Ostatnio dość dużo się pisze na temat lekarzy na tym forum. Ja właściwie mam
jedno pytanie. Czy uważacie, że lekarz powinien się wypowiadać tutaj na temat
kształtu ewentualnej opieki medycznej w Polsce?
Aby dolać oliwy do ognia poruszę jeszcze jeden problem. Współczesna medycyna,
jest medycyną statystyk. Ustalone algorytmy postępować sprowadzają się do
usiągnięcia jak najlepszego efektu zdrowotnego populacji, wykorzystując
dostępne środki; a w przypadku procedur medycznych, uwzględniając globalne
korzyści, a nie interes pojedynczego chorego, dla którego odstąpienie od
ogólnych standartów, mogłoby przynieśc partykularną korzyść. Czy uważacie, że
jako lekarz mam prawo poruszać tutaj takie tematy.

Jako nie-lekarz...

[Gość: tricolour]

... z wielką chęcia poczytam Waszych opinii.
Ze zwykłej ciekawosci pacjenta, z inżynierskiej ciekawości, która próbuje byc
bardziej interdysyplinarna...

[Gość: doc]

> Aby dolać oliwy do ognia poruszę jeszcze jeden problem. Współczesna medycyna,
> jest medycyną statystyk. Ustalone algorytmy postępować sprowadzają się do
> usiągnięcia jak najlepszego efektu zdrowotnego populacji, wykorzystując
> dostępne środki; a w przypadku procedur medycznych, uwzględniając globalne
> korzyści, a nie interes pojedynczego chorego, dla którego odstąpienie od
> ogólnych standartów, mogłoby przynieśc partykularną korzyść.

Ale założenia Evidence Based Medicine, o której tu piszesz, nie pozwalają na
takie zestawienie: partykularna korzyść jednostki vs globalne korzyści
populacji.
Medycyna per se nie jest nauką w rozumieniu kartezjańskim właśnie dlatego, że
nie można stworzyć doskonałego modelu na którym można sprawdzić skutki różnych
działań. Nie można też stwierdzić, jaki skutek miałoby zrobienie czegoś wręcz
przeciwnego do tego, co zrobiliśmy. Nie można choremu X podać leku, a potem
temu samemu pacjentowi X nie podać leku i zobaczyć co będzie w obu sytuacjach.
Z powodu tej trudnej sytuacji powstała EBM. Ona dzięki statystyce i logicznemu
zaplanowaniu badań potrafi stworzyć namiastkę opisanej wyżej sytuacji: 2000
chorych osób, z nich 1000 osób dostaje lek, 1000 innych osób, statystycznie
zbliżonych do pierwszej grupy, nie dostaje leku. Po jakimś czasie mamy dane,
które obrobione statystycznie dają jakąś - oczywiście niedoskonałą - odpowiedź
o działaniu i efektach ubocznych danego leku. Opisałem oczywiście jedną z
najprostszych sytuacji wykorzystania EBM.
Ten sposób myślenia nie pozwala w ogóle zestawić partykularności z
globalnością. Ponieważ z obserwacji pojedynczego pacjenta nie można sformułować
weryfikowalnych uogólnień, formułuje się je z dużych badań klinicznych. Ich
wskazania mają taki aspekt, że można odnieść wrażenie, że zanika w ogóle
jednostka, że sprowadzana jest do liczb. Sama terminologia "number needed to
treat" itp. może odstręczać, ale to tylko metodologia! Na końcu jest dobro
pojedycznego pacjenta. Ale to nie tak, że odstąpienie od zasad leczenia
wyłonionych z metod statystycznych ma działać na dobro pacjenta, albo
odwrotnie. To są nieprzekładalne poziomy, nie zestawialne ze sobą w sensie,
jaki proponujesz, rejony.

[aelithe]

Zgodzę się z tobą. Niemniej w wielu przypadkach korzyści epidemiologiczne czy
społeczne powodują, że preferuje się pewne sposoby terapii. Np. w krajach
skandynawskich są scisłe ograniczenia antybiotykoterapii i wiele osób ginie z
powodu opóźnienia antybiotykoterapii, jednak w skali społecznej spadek
oporności bakterii powoduje, że znacznie większa ilość żyje, ponieważ ilośc
infekcji wieloopornych jest znacznie niższa niż np. w usa, gdzie cała produkcja
jest aparta na antybiotykach, a większośc antybiotyków jest dostępna otc.

[Gość: doc]

> Np. w krajach
> skandynawskich są scisłe ograniczenia antybiotykoterapii i wiele osób ginie z
> powodu opóźnienia antybiotykoterapii, jednak w skali społecznej spadek
> oporności bakterii powoduje, że znacznie większa ilość żyje...

Jeśli faktycznie wykazano taki fakt i jeśli zachodzi takie zjawisko to
miłośnicy demokracji powinni się cieszyć.
Dla lekarza sytuacja może być frustrująca. Mam pytanie - czy ograniczenia o
których piszesz podążają za wskazaniami wg EBM czy idą krok dalej (tzn.
decydowały oszczędności) i pozytywny globalny skutek jest efektem, który
przynajmniej w części dzięku szczęciu i przypadkowi jest taki a nie inny?

[Gość: Nocny Piotruś]

Pewnie niebawem pojawią się jakże oczekiwane "standardy", które - jak mniemam -
niejednego wykończą... ale nasza dyskusja właśnie w tej formie powinna być jak
najbardziej otwarta, upubliczniona, tutaj decyduje nie tylko lekarz, ale także i
pacjent ( a może przede wszystkim ???). Dzięki statystyce i tej całej
metodologii wiele leków uznano za mało wartościowe czy wręcz bezwartościowe i
wycofano z rynku. Potrzeba setek lat i wielu pokoleń, żeby dokładnie coś tam
przebadać. Tymczasem w ciągu 10 lat połowa leków zostaje wycofanych, a pojawiają
się inne. To jest obłęd. Przemysł farmaceutyczny poddany prawom wolnego
kapitalistycznego rynku przestaje spełniać swoją funkcję. Pogoń za zyskiem kłóci
się w tym przypadku z lekarskim powołaniem. Ale lekarz bez lekarstw... no co to
byłby za lekarz ???? Lekarz jest skazany na współpracę z przemysłem
farmaceutycznym, nawet jeśli sprowadzić to wyłącznie do przestrzegania "zaleceń
producenta" wydrukowanych na ulotce. Takie jest prawo. Lekarze nie stanowią
prawa, ale muszą go przestrzegać. Czy to jest w ogóle zawód społecznego zaufania
??? Śmiem wątpić... Gdzie szukać wzorca ? Na pewno nie w USA. Moim zdaniem
bardziej w Chinach... To, co wyrabia FDA (Food and Drug Administration) to
często paranoja...Za posiadanie jednych hormonów (sterydy anaboliczne) idzie się
do więzienia, inne hormony (somatotropina) można kupować u lekarzy bez problemu,
a jeszcze inne (melatonina) - w sklepie spożywczym razem z gumą do żucia... Mimo
wieloletniej walki z otyłością i cukrzycą 80 % Amerykanów ma nadwagę, a cukrzyca
staje się powoli epidemią XXI wieku. Ale standardy mają, a jakże... My też
chcemy mieć standardy. Już pukają do naszych drzwi....

[Gość: GTelega]

> Dzięki statystyce i tej całej
> metodologii wiele leków uznano za mało wartościowe czy wręcz bezwartościowe i
> wycofano z rynku.

OK czyli jaka metodologie proponujesz? Czy fakt, ze leki okresowo poddawane sa
reevaluacji jest zly?

> Potrzeba setek lat i wielu pokoleń, żeby dokładnie coś tam
> przebadać.

Moze w niektorych przypadkach to prawda. Ale nadal trzeba prowadzic badania
przy pomocy logicznej i spojnej metodologii. Aspiryna jest uzywana od ponad 100
lat i nadal jest badana, nadal trwaja kontrowersje na temat jej optymalnego
uzycia.

> Tymczasem w ciągu 10 lat połowa leków zostaje wycofanych, a pojawiaj ą
> się inne. To jest obłęd.

Na czy dokladnie ten obled polega? Wstaw zamiast lekow samochody czy komputery
czy nadal wydaje ci sie to obledne?

> Przemysł farmaceutyczny poddany prawom wolnego
> kapitalistycznego rynku przestaje spełniać swoją funkcję.

To musisz mi wytlumaczyc i powiedziec jakie rozwiazania proponujesz, na razie
to metny slogan.

> Pogoń za zyskiem kłóci
> się w tym przypadku z lekarskim powołaniem

Lekarze-klinicysci powinni byc niezalezni od firm farmaceutycznych i zalecac
leki zgodnie z wlasna ocena dobra pacjenta, nie widze w tym nic niezgodnego
etyka lekarzska.

> Lekarz jest skazany na współpracę z przemysłem
> farmaceutycznym, nawet jeśli sprowadzić to wyłącznie do
> przestrzegania "zaleceń
> producenta" wydrukowanych na ulotce. Takie jest prawo. Lekarze nie stanowią
> prawa, ale muszą go przestrzegać.

Zalecenia producenta sa po prostu zaleceniami a nie prawem. Lekarz zawsze moze
odstapic od zalecen producenta. Bierze wtedy odpowiedzialnosc za potencjalne
szkody dla pacjenta, ale jezeli ma ku temu dobry powod i przedyskutowal za i
przeciw z pacjentem to nie ma wiekszego problemu.

> Na pewno nie w USA. Moim zdaniem
> bardziej w Chinach...

Na czym bazujesz swoja opinie? Czy Chinczycy zyja dluzej? Czy odkrywaja wiecej
lekow? Maja lepsze metody ich badania? Nie przypuszczam, abys widzial Chiny
albo USA.

> To, co wyrabia FDA (Food and Drug Administration) to
> często paranoja...Za posiadanie jednych hormonów (sterydy anaboliczne) idzie
> się do więzienia, inne hormony (somatotropina) można kupować u lekarzy bez
> problemu a jeszcze inne (melatonina) - w sklepie spożywczym razem z gumą do
> żucia...

Co do sterydow anabolicznych to nie idzie sie do wiezienia za ich posiadanie
ani zazywanie, karana jest ich nieautoryzowana sprzedarz podobnie zreszta jak
somatropiny. Problem w tym, ze nielegalny handel sterydami jest o wiele
bardziej popularny niz handel somatropina. Melatonina rzeczywiscie jest
dostepna OTC, nie ma na razie zgody czy ten hormon ma jakiekolwiek znaczace
dzialanie farmakologiczne.

> Mimo
> wieloletniej walki z otyłością i cukrzycą 80 % Amerykanów ma nadwagę, a
> cukrzyca staje się powoli epidemią XXI wieku.

Otylosc jest rzeczywiscie problemem Ameryki, chociaz nie wiem co ma z tym
wspolnego istnienie standartow. Ludzisz sie jednak, ze problem jest wylacznie
problem Ameryki otylosc w Chinach wzrasta bardzo szybko.

[Gość: GTelega]

> ponieważ ilośc
> infekcji wieloopornych jest znacznie niższa niż np. w usa, gdzie cała
> produkcja jest aparta na antybiotykach, a większośc antybiotyków jest
> dostępna otc.

Oczywiscie ograniczenie antybitykoterapii do scisle okreslonych wskazan jest
sluszne i jest ono stosowane w USA od lat 70-tych (wczesniej niz w
Skandynawii). Nie wiem skad bierzesz dane na temat czestosci wystepowania
zakazen wieloopornych, ale moje dane tego nie potwierdzaja:

Dedeic Ljubovic, A.; Hukic, M.; Hadjijamakovic, M.; Zvizdic, A.; Sisirak, M.
The frequency of multidrug-resistant bacteria from clinical samples. Clinical
Microbiology & Infection Supplement. 14th European Congress of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases, Prague, Czech Republic, 1-4 May 2004. 10
Supplement 3:382-383, 2004.

Nie wiem o jakiej produkcji piszesz, ale na pewno nie ma w USA antybiotykow OTC.

[Gość: Nocny Piotruś]

1. Co do sterydów - za co niejaki Craig Titus (znany kulturysta amerykański)
dostał kilka lat "pudła", co złamało jego karierę ? Przyłapała go policja z
metanabolem w kieszeni i tyle. Możliwe, że w różnych stanach obowiązuje różne
prawo. Temat znam dobrze, bo zajmuję się m.in. medycyną sportową i dopingiem.

2. Chińczycy zaczynają tyć, bo zaczynają stosować amerykańskie wzorce żywienia.
Im więcej Mc Donaldów i Coca-Coli będzie w Chinach - tym więcej będzie otyłych
Chińczyków i Chińczyków-Cukrzyków. Precz z "kokalizacją" i "makdonaldyzacją"
naszego życia !

3. Na amerykańskim rynku jest za mało leków. FDA to jakaś koszmarna instytucja,
broniąca chyba czyichś interesów. Wiele wartościowych leków zarejestrowanych w
Europie nie trafia na amerykański rynek "dzięki" FDA.
Prosty przykład : cyprofloksacyna. Antybiotyk - podstawowy w leczeniu wąglika.
Po atakach terrorystycznych w USA (wąglik w listach) zaczęto sprowadzać Ciprobay
z Europy, bo nie był zarejestrowany na amerykańskim rynku. FDA nie przewidywała
potrzeby jego stosowania... Znam inne przykłady, ale szkoda mi czasu na pisanie.

4. Zastanawiam się, czy firmy farmaceutyczne nie powinny być upaństwowione...
Pogoń za zyskiem w tym przypadku może szkodzić. Wprowadzając na rynek nowe leki
firmy lobbują za wycofywaniem starych, sprawdzonych preparatów (ze szkodą dla
pacjenta, jak mi się wydaje). To nie moje wymysły, czytałem to w jednym z
poważnych czasopism medycznych... Ot, chociażby sprawa digoksyny w USA. Żadna
firma nie chciała robić badań w tej materii, bo lek stary jak świat i nie
chroniony patentem. Dopiero amerykański instytut zdrowia (American Health
Institut ?) sfinansował badania "DIG", które wykazały, że lek jednak pomaga i
warto go stosować. Prywatne, nastawione na zysk firmy nigdy by się tym tematem
nie zajęły... Biznes is biznes !! Sprawę Dr Bużyńskiego i słynnych
"antyneoplastonów" znają wszyscy. Groziło mu około 300-400 lat więzienia.
Widziałem w telewizji demonstracje pacjentów przed gmachem FDA i transparenty :
"Łapy precz od Dr Bużyńskiego".

4. Lekarz nie może leczyć pacjenta sparaliżowany strachem, że pacjent zapoda go
do sądu i wygra odszkodowanie. W takiej sytuacji lekarz w pierwszej kolejności
myśli jak zabezpieczyć własny tyłek (trzyma się kurczowo standardów), a nie jak
pomóc choremu. Sztywne, literalne wręcz stosowanie jakichkolwiek standardów
przypomina mi stosowanie prawa na zasadzie "dura lex sed lex". Czy to jest
pożądane w medycynie? "Dura standard, sed standard" ??? To co się dzieje w USA
to horror, chociaż nasz drogi DR GTelega nazywa to "lokalnym folklorem" czy
jakoś tak. Pozywanie lekarzy do sądu do po prostu taki folklor... Ja to rozumiem
i pewnie będąc w USA też bym się do panujących obyczajów dostosował. Nie wiem
tylko, czy byłbym w zgodzie z własnym sumieniem...ale to już mój problem.

[Gość: Nocny Piotruś]

Przepraszam, przekręciłem nazwisko, oczywiście antyneoplastony Dr Burzyńskiego
(nie Bużyńskiego)...

[Gość: GTelega]

> 2. Chińczycy zaczynają tyć, bo zaczynają stosować amerykańskie wzorce
> żywienia.
> Im więcej Mc Donaldów i Coca-Coli będzie w Chinach - tym więcej będzie otyłych
> Chińczyków i Chińczyków-Cukrzyków. Precz z "kokalizacją" i "makdonaldyzacją"
> naszego życia !

Nie zebym byl wielkim zwolennikiem Ma Donaldow, ale spozycie potraw kuchni
chinskiej koreluje pozytywnie z otyloscia, podobnie jest z kuchnia Polska czy
Wloska. Rownanie otylosc=McDonald jest zbyt prymitywna teoria otylosci.

> 3. Na amerykańskim rynku jest za mało leków.

To moze i prawda.

> Wiele wartościowych leków zarejestrowanych w
> Europie nie trafia na amerykański rynek "dzięki" FDA.

Z drugiej strony USA uniknelo wielu afer Europejskich jak chocby Talidomid. Nie
zebym uwazal sie za eksperta w tej sprawie, ale uwazam, ze kazdy kraj ma prawo
do ustawienia poprzeczki bespieczenstwa w taki sposob by balansowac dostep do
nowych lekow z efektami ubocznymi. Nie przypuszczam by FDA mialo na uwadze
czyjes interesy. Jest to po prostu panstwowa biurokracja, ktora jest nieruchawa
i unikajaca ryzyka.

Niezadowolenie z FDA powinno byc argumentem PRZECIWKO upanstwowieniu firm
farmaceutycznych.

> Prosty przykład : cyprofloksacyna. Antybiotyk - podstawowy w leczeniu wąglika.
> Po atakach terrorystycznych w USA (wąglik w listach) zaczęto sprowadzać
> Ciproba z Europy, bo nie był zarejestrowany na amerykańskim rynku.

Cyproflozacylina jest zarejestrowana w USA od wielu lat, US sprowadzalo
antybiotyk z Europy bo mialo zbyt male zapasy na wypadek ataku terrorystycznego.

> Wprowadzając na rynek nowe leki
> firmy lobbują za wycofywaniem starych, sprawdzonych preparatów (ze szkodą dla
> pacjenta, jak mi się wydaje).

Tu akurat rynek dziala bardzo dobrze, bo jest wiele firm farmaceutycznych
produkujacych leki bezpatentowe, co obniza ich cene.

> Ot, chociażby sprawa digoksyny w USA. Żadna
> firma nie chciała robić badań w tej materii, bo lek stary jak świat i nie
> chroniony patentem.

Ale to jest problem rzeczywisty, nie ma pieniedzy na badania lekow
bezpatentowych. Czesciowo jest to rozwiazane przez granty NIH, ale masz racje,
ze jest to niewystarczajace.

> Sprawę Dr Bużyńskiego i słynnych
> "antyneoplastonów" znają wszyscy. Groziło mu około 300-400 lat więzienia.
> Widziałem w telewizji demonstracje pacjentów przed gmachem FDA i
> transparenty :
> "Łapy precz od Dr Bużyńskiego".

No i co? Po dziesieciu latach Burzynski dalej nie przekonal zbyt wielu, ze jego
neoplastony dzialaja.

> Lekarz nie może leczyć pacjenta sparaliżowany strachem, że pacjent zapoda go
> do sądu i wygra odszkodowanie.

Paraliz bynajmniej nie jest absolutny. Jezeli wyjasnisz pacjentowi, ze "nie ma
juz zatwierdzonych opcji", wyjasnisz jakie bierze ryzyko to jak najbardziej
nozesz eksperymentowac. Prawo wymaga tylko rzetelnej informacji.

> Sztywne, literalne wręcz stosowanie jakichkolwiek standardów
> przypomina mi stosowanie prawa na zasadzie "dura lex sed lex".

Jak najbardziej sie z tym zgadzam, nie ma to jednak wiele wspolnego z realiami
USA. Owszem standarty istnieja, ale bynajmniej nie sa sztywne, a ilosc
publikacji na temat eksperymentalnych metod leczenia jakie pojawiaja sie w USA
bynajmniej nie swiadczy o zaniku ducha okrywczego.

> To co się dzieje w USA
> to horror, chociaż nasz drogi DR GTelega nazywa to "lokalnym folklorem" czy
> jakoś tak. Pozywanie lekarzy do sądu do po prostu taki folklor... Ja to
> rozumiem
> i pewnie będąc w USA też bym się do panujących obyczajów dostosował.

Co do horroru to bym nie przesadzal, nie mysle bym bal sie sprawy sadowej
bardziej niz w Polsce. Sprawy sa pewnie bardziej czeste niz w Polsce, ale sa
tez wszystkim znane zasady rozpatrywania tych spraw istnieja ubespieczenia od
odpowiedzialnosci cywilnej, tak ze lekarze nie pracuja sparalizowni strachem. Z
drugiej strony jezeli mnie zapytasz czy chcialbym ukrucenia tego procederu - to
powiem OCZYWISCIE.

> Nie wiem
> tylko, czy byłbym w zgodzie z własnym sumieniem...ale to już mój problem.

Nie za bardzo wiem co potencjal spraw sadowych na do czynienia z sumieniem.

[aelithe]

2. W Chinach następuje zwyżka poziomu życia, więc co za tym idzie narastanie
otyłości. Niekoniecznie koreluje to z jedzeniem hamburgerów.
3. Ciprofloksacyna jest opatentowana w usa jako cipro ( mam nadzieje nie
pomyliłem nazwy), z tego co czytałem taki patent uzyskała firma bayer jako
pierwsza, nie wiem czy nie ją odsprzedałą czy nie. Jeśli chodzi o wydarzenia po
ataku terrorystycznym wąglikiem, to żaden kraj nie jest przygotowany na takie
wydarzenia. Żaden system ochrony zdrowotnej nie duspnuje odpowiednim zapasem
antybiotyków na masową epidemię.
4. Z relacji kolegów stażujących w usa - słyszałem, że amerykanie stosują
znacznie bardziej śmiałe schematy eksperymentalnego leczenia niż w europi.
W psychologii istnieje termin równowaga strachu. Oznacza to skłonnośc do
popełnienia czynu zależy do kary i ryzyka jej wymierzenia. Nie będę chwalił
usa, ale tam znacznie łatwiej obronić jest się lekarzowi niż w Polsce.
Np. kwestia zakażeń szpitalnych, jeśłi szpital znajduje sie między 25 a 75
percentylem średniej zakażeń dla danego typu jednostek medycznych to każdy
pozew , o zakażenie szpitalne jest automatycznie oddalany. Jeśli jednostka jest
poniżej 25 percentyla to musi udowodnić że dysponuje obiektywnymi ekspertyzami,
że poziom zakażeń jest tak niski, a nie, że zgłaszalność zakażeń jest zbyt
niska. Jeśłi to udowodni, to pozew jest oddalany. Jeśłi powyżej 75 , to i tak
szpital nie skazany na przegraną, jeśłi potrafi udowodnić , że przekroczenie
ilości zakażeń wynika z wydarzeń nadzwyczajnych, i że nie miały na nie
uchybienia pracy szpitala. W Polsce koledzy zabiegowcy są często latami ciągani
po sądach za prawidłowo rozpoznane zakażenia szpitalne, przy leczeniu których,
zastosowano profesjonalne procedury. poza tym przy okazji spotykają się z
szykanami jurnalistów, " te straszne gronkowce" etc. .

!! Jeśłi chodzi o przemysł farmaceutyczny, to jego negatywne działanie
sprowadza sie do wywierania nacisków na grona medyczne o wprowadzanie nowych
drogich leków, które są jedynie troszkę lepsze od stosowanych lekó , o
udokumentowanym działaniu, ale wielokrotnie droższe. Poza tym tuszowanie
wyników badań mogących negatywnie wpłynąc na sprzedaż. Legendarne już choćby
estrogeny.