problem 2

[extorris]

gdzies na oceanie jest nieduza wyspa
3/4 populacji zamieszkuje jedno miasto i utrzymuje sie z obslugi turystow, rzemiosla, rybolostwa i uslug
1/4 populacji mieszka w niewielkich osadach rozrzuconych w niedostepnej dzungli i gorach
zajmuja sie lowiectwem, zbieractwem i rolnictwem
to jest jedyne ich zrodlo utrzymania, zywnosc przez nich wytwarzana trafia do miasta dzieki (mieszkajacym na stale w miescie) tragarzom, ktorzy docieraja do wiosek waskimi i niebezpieznymi sciezkami przez dzungle i gory
populacja miejska wytwarza 95% pkb wyspy, mieszkancy wsi natomiast produkuja spora czesc niezbednej wyspiarzom zywnosci, ale z powodu duzych kosztow transportu otrzymuja bardzo niska zaplate i sa bardzo biedni
w miescie istnieje szpital i siec punktow medycznych zapewniajacych ochrone zdrowia na bardzo skromnym poziomie
z powodu braku infrastruktury mieszkancy wsi nie maja (poza miejscowymi czaownikami) zadnej opieki zdrowotnej, nie moga podrozowac do miasta, gdyz nie maja ani srodkow na utrzymanie sie (nawet przez jeden dzien) w miescie, ani tez nie moga zostawic swoich gospodarstw

w porownaniu do mieszkancow miasta mieszkancy wsi sa znacznie biedniejsi, krocej zyja, czesciej umieraja na uleczalne choroby i czesciej ulegaja powaznym wypadkom

bardzo waznym problemem zdrowotnym wyspy jest wirus HIV
mieszkancy wsi choruja na niego 3x czesciej od mieszkancow miasta
szacuje sie, ze na wyspie jest w sumie 10000 nosicieli, 5000 w miescie, drugie 5000 to mieszkancy wiosek

WHO zorganizowalo program leczenia nosicieli wirusa HIV na wyspie
wygospodarowano srodki pozwalajace na zakup lekow i stale leczenie dla 5000 osob
dystrybucja lekow dla mieszkancow miasta moze zajac sie istniejacy system ochrony zdrowia bez dodatkowych kosztow, jednak nie jest to mozliwe na wsiach
dostarczenie lekow i prowadzenie leczenia mieszkancow wsi wymaga dodatkowych nakladow, ktore sprawiaja, ze koszt leczenia jednej osoby na wsi jest dwukrotnie wiekszy niz w miescie

jestescie kierownikiem programu leczenia nosicieli wirusa HIV na wyspie z ramienia WHO
macie przyznane srodki pozwalajace na zakup lekow dla maksymalnie 5000 osob, ale mozecie czesc srodkow przeznaczyc na dotarcie z leczeniem do mieszkancow wsi
w jaki sposob zadysponujecie przyznanymi srodkami?

znow problem jest zamkniety, sztuczny i dotyczy wylacznie rozdzialu przyznanych srodkow miedzy 10000 chorych (nalezy w tym sztucznym problemie pominac przenoszenie wirusa, nowe zachorowania itd.)
nie ma mozliwosci ani sprowadzenia nosicieli HIV ze wsi do miasta, ani zmniejszenia dodatkowych kosztow, ani pozyskania innych srodkow

nawet najbogatszy mieszkaniec wyspy ma za malo pieniedzy na leczenie infekcji HIV, system ochrony zdrowia na wyspie nie dysponuje zadnymi dodatkowymi funduszami, zatem program jest jedynym zrodlem funduszy i nie moze zostac rozszerzony

co robicie?

Extorrisie drogi :)

[p.atryk]

Jak zapewne dobrze wiesz, oba prezentowane problemy sa rozwiazywalne
(prosciutko i bez zadnych konotacji) na gruncie filozofii i etyki
utylitarnej.Pozwole sobie podrzucic link "wikipedyczny", (pouczony
faktem nieznajomosci,nawet tak podstawowej jak Wikipedia,wiedzy na
tym forum). pl.wikipedia.org/wiki/Utylitaryzm
Mdle argumenty o "unikaniu roli Boga",itd.) maja zapewne pokryc
indolencje i brak predyspozycji ( nazywajac wprost: brak jaj) do
wykonywania zawodu lekarza.
Pozdrawiam :)
P.S. Za skrotowosc przekazu z gory przepraszam. Praca nie pozwala na
zbyt rozwiniete oratoria.

[young_doc]

Dzięki wielkie za tak ciekawy post!
Jeśli można coś zauważyc - w chwili obecnej w Polsce siec ratownictwa medycznego
jest tak rozłożona, by karetki w 95% przypadków docierały do pacjentów w mieście
w 8 minut, na wsi w 15 minut. Czas dojazdu w przypadku NZK, OZW, itd. jest
jednym z najważniejszych czynników rokowniczych...

Nie da się zapewnic takiej samej opieki zdrowotnej dla każdego pacjenta,
niezależnie od jego miejsca zamieszkania, dochodów, warunków mieszkaniowych,
nawet jego rodziny. Muszą byc pewne granice w wydatkach na docieranie do
zapadłych mieścin z całodobową TK etc. Bo rozumiem że w podanym przypadku
godzimy się z tym że pacjenci na wsi umierają np. na nieleczone zawały, przy tak
dużych problemach logistycznych.

[st.lucas]

Pewne rzeczy po prostu nie sa mozliwe, zgadzam sie.

Natomiast p s i m obowiazkiem politykow jest jasno to powiedziec. A
nie obiecywac gruszek na wierzbie.

[young_doc]

Logika utylitarystyczna ma i pewne swoje pułapki - tu się absolutnie zgadzam.
Natomiast również jak zauważyłeś pewne rzeczy będą zawsze niemożliwe.

Nawet gdyby na opiekę zdrowotną przeznaczyc 120% PKB. Ustalanie ilości pieniędzy
w systemie to sprawa polityków, natomiast ich podział - to już sprawa
ubezpieczyciela i lekarzy. W zasadzie cały świat kieruje się jakoś filozofią
utylitaryzmu w podziale środków... no, może w Polsce środki te trafiają nie do
najbardziej potrzebujących, ale do najsilniej lobbujących ośrodków. Na dodatek
jeszcze to wydzieranie pieniędzy na leczenie innych ludzi by przeznaczyc je na
leczenie swoich bywa gloryfikowane, zaś rachunek kosztów i strat (ludzkich)
okazuje się niemoralny.

Nawiasem mówiąc system stricte komercyjny, gdzie pacjent wybiera sobie
ubezpieczyciela (i zakres usług) kierując się swoim niepełnym rozeznaniem uważam
za także posiadający swoje pułapki etyczne - bowiem przeciętny człowiek wybierze
raczej ładniejsze przychodnie zamiast szerszego pakietu chemioterapii w efekcie
czego potem umrze. Trzeba bardzo, bardzo jasno ostrzec ludzi czym kończy się
zbyt lekkomyślne dzielenie środków na opiekę zdrowotną.

Uważam że również naszym obowiązkiem jest jasno powiedziec że na leczenie
wszystkich jak najlepiej nie starczy NIGDY środków. Zawsze będzie nowa, lepsza,
droższa metoda która nie będzie mogła byc zrefundowana. Owszem, powinniśmy jako
lekarze walczyc o więcej pieniędzy w systemie, lecz utrzymywanie ludzi w
mniemaniu że jak zapłacą więcej dostaną wszystko jest też ich mamieniem.

A to jest już specjalnością również nas, lekarzy. Zarówno w publicznej jak i
prywatnej służbie zdrowia.

[st.lucas]

No i w ten sposob, po raz kolejny, wychodzi jak szydlo z worka kilka
prawd, ktore tylko z pozoru sa od siebie odlegle:

1. Podstawa wykonywania przez nas naszego zawodu jest z a w s z e
wzajemny szacunek i zaufanie - z pacjentem. Lekarz jest powiernikiem
i w gruncie rzeczy jakims doradca d/s inwestycji zdrowotnych
podopiecznego.

2. Czlowiek jest istota wolna i powinien miec prawo do wolnych
wyborow (np. na co przeznaczy wlasne pieniadze - ubezpieczenie
zdrowotne nie powinno byc obowiazkowe!!! - i ponosic skutki swoich
wolnych wyborow...)

3. Zgadza sie, zadowolenie klienta-pacjenta nie musi odpowiadac
rzeczywistej jakosci uslugi medycznej - ale tak to juz jest! - vide
p.1 - i tak byc powinno, bo ponosimy rowniez, my ludzie, skutki tego
k o m u ufamy...

4. Zle pojmowany solidaryzm spoleczny "spycha" milosierdzie na
niewydoly system. Tymczasem wlasciwym rewirem dla zorganizowanego
spolecznie milosierdzia jest przestrzen spoleczna pozapanstwowa. Nie
da sie zastapic indywidualnych decyzji ("zal mi tego czlowieka,
pomoge mu datkiem") socjalizmem. I nie nalezy tego robic!

Pozdrawiam

Zapomnialem

[st.lucas]

dopowiedziec, dlaczego powyzsze prawdy tylko pozornie sa od siebie
oddalone?

Wszystkie one maja pewien wspolny mianownik: w o l n o s c.

Zarowno wolnosc zawierania umowy (o leczeniu), jak i wolnosc
wydawania pieniedzy na co sie chce (ubezpieczenie lub brak
ubezpieczenia zdrowotnego), jak i rowniez wolnosc do uczynkow
milosierdzia - wszystko to jest przejawem jednej, danej od Boga
wolnosci o decydowaniu o sobie przez czlowieka.

Podstawowym bledem wspolczesnej Europy jest ograniczenie tej
wolnosci w imie zle pojmowanego solidaryzmu spolecznego nazywanego
socjalizmem. W zamierzeniu piekny, posiada jednak nieusuwalny blad,
herezje. I dlatego zasluguje na stos.

Wbrew wielu, ktorzy twierdza ze socjalizm nie sprzeciwia sie
chrzescjanstwu, twierdze ze jest inaczej. I nie chodzi tu o
wskazniki religijnosci Europejczykow w zestawieniu z Amerykanami.
Juz sama proba usuniecia indywidualnego milosierdzia czuc diablem.
Najwiekszy przymiot Boga - jego milosierdzie - nie moze podlegac
instytucjonalizacji. Ten przymiot jest zbyt wielki, aby mogl byc
sprzeczny z wolnoscia. Ten przymiot moze istniec wylacznie w oparciu
o wolnosc.
Socjalizm powoduje zanik milosierdzia. W jego miejsce powstaje walka
o dystrybuowane dobra. Redystrybuowane jednym, po ukradzeniu ich
drugim.

Zreszta wystarczy zacytowac: "Biednych bedziecie miec zawsze".
Skoro tak powiedzial milosierny Mesjasz, to wszystko co podejmuja
ludzie w celu usuniecia strukturalnego prawdziwosci jego slow,
skazane jest na fiasko. Bardzo kosztowne fiasko.

St. Lucasie!

[young_doc]

Chociaż generalnie Twoje uwagi uważam za bardzo trafne, pozwól jednak że
spróbuję wytłumaczyc czemu jestem za utrzymaniem pewnego poziomu ubezpieczeń
obowiązkowych.

W prawodastwie krajów cywilizowanych zapisano obowiązek udzielenia pomocy
medycznej w przypadku np. NZK bez względu na ubezpieczenie pacjenta (oczywiście
przy braku przeciwskazań medycznych). Po resuscytacji bezrobotnego, bezdomnego,
nieubezpieczonego chorego nie można odłączyc z tego powodu od respiratora - ergo
należy na jego leczenie łożyc przez jakiś czas pewne niemałe kwoty. Skoro i tak
istnieją pewne procedury które muszą byc sfinansowane, uważam że powinny również
istniec ubezpieczenia które będą to pokrywały (lub finansowac w/w działania z
innych obowiązkowych podatków).

Granice wolności istniec (podobnie jak biedni) będą zawsze w każdym państwie.
Będą istniec prawa owe wolności ograniczające, aparat przymusu prawa te
egzekwujący, i wreszcie system podatkowy ów aparat finansujący. Z podatków -
pomińmy wyjątki typu ZEA czy Brunei - finansowane zawsze jest wojsko, policja,
sądy, czasem pomoc socjalna, czasem szkolnictwo, czasem wreszcie opieka
zdrowotna w pewnym zakresie, czasem inne rzeczy.

Uważam że kryterium usprawiedliwiającym istnienie obowiązkowych ubezpieczeń
zdrowotnych jest ich efektywnośc (a akurat w Polsce relacja koszt/efekt jest w
systemie opieki zdrowotnej genialna na skalę światową!), Boga zaś w te sprawy
wolałbym nie mieszac.

Pozdrawiam.

P. S. Nick zaiście doskonale dobrany.

Young_doc!

[st.lucas]

Na wstepie pozdrawiam i zapewniam, ze rowniez bardzo cenie posty
Pana Kolegi - co zreszta juz w przeszlosci pisalem.

Temat obowiazkowosci czegokolwiek - w tym i ubezpieczen zdrowotnych -
jest tzw. tematem krytycznym. Nie unikniemy w nim Pana Boga czyli
filozofii/teologii.

Nie moge przystac na to, ze sama efektywnosc czegokolwiek, jest
uzasadnieniem wystarczajacym do ograniczania czyjejkolwiek wolnosci.
Mozna od razu wymienic doslownie mnostwo przykladow lepszej
efektywnosci, ktora jest jednak moralnie niedopuszczalna.
I tu pies lezy pogrzebany.

Zgadzam sie. System obowiazkowych ubezpieczen zdrowotnych okazuje
sie efektywniejszy ekonomicznie! To prawda.
Ale tak samo efektywniejszy jest dozor policyjny w panstwie
totalitarnym, od tego w demokratycznym. Tak samo efektywniejsza
bojowo byla armia pruska pochodzaca z obowiazkowego poboru, od
polskiego pospolitego ruszenia. Itp. Itd....
Droga "efektywna" na skroty jednak ostatecznie nigdy nie poplaca.
I z a w s z e konczy sie zle.

W gruncie rzeczy to o czym dyskutujemy to temat... Biblii.
Co otwiera Genesis? Obraz raju.
Co jest tym rajem? Ogrod... Nie las, nie pole, nie laka, a ogrod!
Ogrod czyli sily natury polaczona z ludzka praca.

Ten obraz ogrodu to obraz zadania przed jakim stoimy.

Nie jest to ani zupelne zdanie sie na zywiol: las, morze, step.
Ani zupelnie dzielo ludzkich rak: betonowy placyk wiezienia...
Jest to ogrod!

To prawda, ze wole ogrody angielskie od francuskich, ale mowiac
powaznie ogrod symbolizuje jednoznacznie wspoldzialanie natury
(wolny rynek) i sterowania ludzkiego (regulacja panstwowa) - z
przewaga sil naturalnych!
Ogrod to tylko umozliwienie, ulatwienie wzrostu roslin.
Ale nie ustawianie roslin sztucznych.

Jednym slowem caly socjalistyczno - liberalny spor juz dawno zostal
rozstrzygniety:
Ingerujemy tylko tam, gdzie niezbedne. Tam gdzie natura sama sobie
poradzic nie moze.
W przypadku medycyny oznacza to sytuacje katastrof zywiolowych i
wojennych. Wtedy zgoda na ingerencje panstwa w opieke medyczna.
Po prostu wtedy natura (prywatne podmioty) nie moga sprostac zadaniu.

Powtarzam: sama efektywnosc nie jest miara zasadnosci.

A wolnosc musi pozostac najcenniejsza roslina naszego ogrodka.

[young_doc]

Rzeczywiście, masz absolutną raję pisząc że istota poruszonych kwestii dotyka
podstawowych problemów filozofii, etyki, teorii prawa i społeczeństwa, dla
wierzących - teologii. Moje poglądy są bardzo bliskie Twoim, również i ja uważam
że zdecydowanie zbyt często państwo wykorzystując swą uprzywilejowaną pozycję
próbuje decydowac za swoich obywateli, ograniczając "dla ich dobra" zakres ich
swobód. Jest to sytuacja której niezmiernie się obawiam, a często w Polsce (i
inych krajach zresztą na równi) ma miejsce.
Pozwól jednak że by podtrzymac tą wymianę zdań zabawię się na moment trochę w
adwokata diabła, by porozmawiac chwilę o granicach swobód obywatelskich (które,
podkreślę raz jeszcze - są obecnie zbyt szczupłe).

Niedawno temu Trybunał Konstytucyjny rozpatrywał arcyciekawą skargę wniesioną
przez obywatela. Otóz kwestionował on prawo państwa do wprowadzenia obowiązku
zapinania pasów samochodowych. Argumentował w skrócie to następująco - o ile
ograniczenie prędkości dopuszczalnej ma wpływ na bezpieczeństwo pozostałych
użytkowników dróg, o tyle zapięcie pasów wpływa tylko i wyłącznie na
bezpieczeństwo osby podejmującej taką decyzję. Należy zatem uznac prawo każdego
obywatela da samodzielnego decydowania o ponoszonym ryzyku zdrowotnym, podobnie
jak uznajemy jego prawo do przykładowo palenia papierosów.
Co prawda wyrok oparto na innej argumentacji (dla zainteresowanych: pasy nadal
mamy obowiązek zapinac, sygnatura wyroku SK 48/05 z dnia 09.07.2009), niemniej
padł w czasie dyskusji przeciekawy argument - otóż państwo ma obowiązek chronic
takie wartości jak zdrowie i życie swoich obywateli nawet ograniczając w pewnym
zakresie ich swobody. I tak legalny jest zakaz skoków do wody w miejscach
niestrzeżonych, przechodzenia przez tory kolejowe poza wyznaczonymi przejazdami,
ograniczenie w sprzedaży alkoholu etc.

Ciekawą kwestią jest zakres swobód podlegających konstytucyjnej ochronie w
poszczególnych krajach. W USA świętością równą z zasadą wolności słowa jest
prawo do posiadania broni palnej przez obywateli, podczas gdy w Europie
generalnie większośc krajów ów dostęp restrykcyjnie ogranicza. I chociaż
przeraża mnie wizja wolnego dostępu do broni w naszym społeczeństwie -
skończyłoby się to masą tragedii - to jednocześnie ma świadomośc że w
Szwajcarii to rząd wydał obywatelom do domu chyba około miliona sztuk broni
palnej ( i to w dodatku w znacznej części broni o parametrach zakazanych nawet w
Stanach!), a jakoś trup ulicami tam się raczej bardzo gęsto nie ściele.


> Nie moge przystac na to, ze sama efektywnosc czegokolwiek, jest
> uzasadnieniem wystarczajacym do ograniczania czyjejkolwiek wolnosci.
> Mozna od razu wymienic doslownie mnostwo przykladow lepszej
> efektywnosci, ktora jest jednak moralnie niedopuszczalna.
> I tu pies lezy pogrzebany.

Rzeczywiście, wyraziłem się głęboko nietrafnie. Chodziło mi raczej o to że
znaczna ingerencja państwa w życie obywateli może byc inaczej postrzegana gdy
jest efektywna i przynosi korzyści, dzięki którym sami to obywatele w
demokratycznych wyborach decydują się na ograniczenie własnych swobód, a gdy
jest przejawem nieusprawiedliwionego przerostu struktur sioowych państwa. Dwa
przykłady nieźle ilustrujące te sytuacje leżą sobie po porzeciwnych stronach
Bałtyku - o ile porządki w Rosji generalnie sąuważane za naruszające prawa
człowieka, o tyle Szwecji - gdzie państwo wcale nie stoi na duzo słabszej
pozycji względem obywatela! - wcale tak często znowu krytykowana nie jest. Choc,
podkreślam raz jeszcze - nie uznaję tego za argument usprawiedliwiający pewne
rzeczy, uznaję jedynie prawo tego narodu do urządzenia swego społeczeństwa
według własnych reguł.

[extorris]

15 minut jazdy karetka na wies jest z cala pewnoscia drozsze niz 8 minut jazdy po miescie (czas, paliwo, wynagrodzenia zespolu)
pacjenci na wsi zwykle czesciej nieprzestrzegaja zalecen, a nawet nie wykupuja lekow

mimo to karetki w polsce jezdza na wies, mimo iz srodki na karetki na wsiach moznaby na pewno wydac lepiej w miescie

dlaczego?

[young_doc]

Ponieważ ludzie na wsi tez płacą składki (pomijam problem KRUS) i
mają prawo do wydania na ich zdrowie takch samych pieniędzy jak na
leczenie ludzi z miasta, choc na pewno te same pieniadze dadzą
mniejsze efekty, z wielu przyczyn zresztą.
Natomiast w sytuacji gdy - załóżmy - ludzie z miasta i ze wsi
płaciliby te same stawki nieuczciwe byłoby przeznaczanie wiekszych
środków na leczenie ludzi ze wsi (a to byłoby konieczne by jakośc
swiadczeń pozostała na porównywalnym poziomie miedzy miastem i
wioską), gdyż łamałoby to konstytucyjną zasadę równego dostępu do
zasobów publicznego systemu ochrony zdrowia.

[extorris]

zwroc uwage, ze utylitaryzm nie respektuje indywidualnych praw
liczy sie tylko "suma szczescia"
nie jest istotne kto zyska, kto straci, i czy zyski i straty rozloza sie mniej wiecej rowno (sprawiedliwie ?)
wazne jest, aby efektem bylo "maksimum szczescia"

dlatego argument o prawach nie jest utylitarny
to, ze pogotowie jezdzi na wies nie da sie wytlumaczyc na gruncie utylitaryzmu
to jest to co chcialem pokazac w problemie 2

dla wiekszosci intuicyjnym rozwiazaniem pierwszego problemu jest maksymalizacja korzysci
sadze, ze przy drugim problemie, czesc osob moglaby nie czuc sie komfortowo z tym, ze leczenie uzyskuja selektywnie ci, ktorzy i tak juz sa lepiej sytuowani
problem 2 dotyczy tego jak rozdysponowac pomoc organizacji miedzynarodowej zgodnie z jej misja

[young_doc]

Utylitaryzm ma swoje doskonale znane ograniczenia. Jednym z nich są niezbywalne
prawa człowieka posiadane przez każdą jednostkę ludzką.

Klasycznym przykładem, z pewnością doskonale Tobie znanym, jest problem dawcy do
przszczepu. Mamy sobie sześć umierających osób: jedna wymaga przeszczepu serca,
druga płuca, trzecia wątroby, czwarta trzustki, piąta i szósta nerek. Gdyby
wziąc młodego, zdrowego człowieka prosto z ulicy pobierając mu narządy możemy
uratowac sześc osób - jednak nie wolno oczywiście tego zrobic, gdyż nie wolno
nam skazac kogoś na śmierc, gdyż ma takie samo prawo do życia jak każdy z chorych.

Jako lekarze musimy respektowac indywidualne prawa każdego człowieka. Zresztą
jako ludzie też. Jest jeszcze kilka innych ograniczeń utylitaryzmu (i mam dziwne
przeczucie że możesz je z pamięci wyliczyc) które dyskwalifikują go jako
uniwersalną filozofię życiową, niemniej jeszcze nie znaleziono lepszego
narzędzia do rozwiązania problemu podziału ograniczonych środków na opiekę
zdrowotną. Systemy ubezpieczeń zdrowotnych opierają się na zasadzie równego
wydawania środków pomiędzy wszystkich pacjentów opłacających składki dające im
dostęp do określonego poziomu świadczeń.

Wracając do meritum wątku: musimy sobie zadc pytanie co jest celem organizacji
finasującej daną terapię. Jeśli to instytucja charytatywna to tak naprawdę każdy
ma prawo przeznaczyc swoje datki na dowolny cel, nawet na budowę kliniki
kardiochirurgii w kraju gdzie ludzie umierają z głodu na ulicach i nikomu nic do
tego jak dzieli swoje prywatne pieniądze.
Ciekawszą kwestią jest cel przyświęcający WHO, instytucji tak naprawdę pod
kontrolą polityczną. Nie jest nim z pewnością równy dostęp do opieki zdrowotnej
dla wszystkich ludzi na planecie i finansowanie tego, skądinąd szczytnego, celu.
Załóżywszy że ma ona wydac swoje ograniczone fundusze w sposób tak naprawdę
efektywny z pożytkiem dla CAŁEJ ludzkości logicznym rozwiązaniem jest próba
minimalizacji dalszego rozprzestrzeniania się epidemii... czyli leczenie
pacjentów z populacji mogącej ją bardziej efektywnie rozprzestrzenic - czyli
miejskiej. Pod pewnymi względami problem ten nie tak bardzo odbiega odbiega od
dylematu etycznego przy masowych kwaranntannach, gdzie izolujemy z osobami
chorymi osoby jeszcze zdrowe, zwiększając ich szansę na zachorowanie w celu
ochrony większej populacji.

Inną sprawą jest że w rzeczywistości WHO w znacznej mierze koncentruje się na
problemach dotyczących bardziej państw ją finansujących (wyżej rozwiniętych) niż
najbardziej efektywnych kosztowo programch w najuboższych krajach - stąd nacisk
na powstrzymywanie rozprzestrzeniania się epidemii niż łagodzenie skutków
niedoborów żywnościowych, etc.

P. S. Już dawno żadna rozmowa nie sprawiła mi tyle przyjemności.

[avacef]

Wstyd przyznać ale napisałeś zdumiewająco spolegliwą i bezbrzeżnie trafną
odpowiedź na problemy extorrisa z aksjologią i deontologią (o ile jest lekarzem).
Wstyd mój - bo nie spodziewałem się tego z Twojej strony.
Ja nie mam złudzeń co do cynicznego wykorzystania pojęcia utylitaryzmu
p/extorrisa, dlatego uznałem, że pisanie mu takich rzeczy jest bezcelowe.
Jednak - młodość górą (hi hi :-).

[extorris]

zwroc uwage na to, ze opowiedziales sie za rozwiazaniem problemu 1 i problemu 2 w sposob, ktory jest mi najbardziej bliski:

> Systemy ubezpieczeń zdrowotnych opierają się na zasadzie równego
> wydawania środków pomiędzy wszystkich pacjentów opłacających
> składki dające im dostęp do określonego poziomu świadczeń.

w problemie 1 mamy pacjentow posiadajacych rowne prawa (przyjmijmy, ze kiedys jakies skladki zaplacili), tyle, ze poziom uslug na jakie ich za te skladki stac nie pozwala na leczenie choroby "drozszej"

w problemie 2 pacjenci tez sa rowni - zatem nie powinni byc dyskryminowani ze wzgledu na miejsce zamieszkania, dochody, czy pochodzenie spoleczne (hipotetyczny program WHO skierowany jest w koncu do mieszkancow wyspy nosicieli HIV, nie do ktorejs szczegolnej subpopulacji)

jesli pewne metody leczenia nie sa dostepne, dzieje sie tak z braku srodkow na kosztowne terapie o marginalnej skutecznosci
jesli dana terapia jest skuteczniejsza w pewnej subpopulacji, mozna wskazania ogrniczyc do niej
ale pozostaje problem jakie podzialy sa etycznie dopuszczalne

skoro glownym skutkiem tzw. metabolicznych czynnikow ryzyka u bialych jet zawal, a u murzynow niewydolnosc nerek, oczywiscie dopuszczalne jest zroznicowanie programow terapeutycznych na podstawie rasy (choc niekoniecznie sie tak w istocie dzieje, w praktyce czynione sa niesmiale i czasem nieudane proby)
z drugiej strony, jesli skutezcnosc danego programu terapeutycznego jest nizsza u murzynow ze wzgledu na przecietnie rzadsze przestrzeganie przez nich zalecen lekarskich, czy dopuszczalne jest ograniczenie tego programu wylacznie do bialych?

problem 2 rozwiazales zgodnie z zasada maksymalizacji skutecznosci powolujac sie na argument nieutylitarystyczny (medyczny) iz epidemia latwiej rozprzestrzenia sie w miescie
zwroc uwage, ze w izolowanej spolecznosci wiejskiej, gdzie czestosc nosicielstwa jest wyjsciowo juz 3x wieksza, rozprzestrzenianie sie choroby moze byc jeszcze szybsze? byc moze wymra cale wsie, co doprowadzi w miescie do kleski glodu?
kto ma racje - nie wiemy, bo problem jest sztuczny
wskazuje to jednak na to, ze rozwiazania, zarowno opatre na koncepcji utylitarnej, jak i na koncepcji sprawiedliwosci moga sie bardzo zmienic w zaleznosci o perspektywy czasowej i ilosci potencjalnych skutkow, ktore rozwazamy

ja sklaniam sie do rownego dostepu do leczenia w programie 2, ze wzgledu ma to, iz dyskryminacja populacji wiejskiej odbywa sie w sposob nielosowy
dodatkowo dyskryminacja ta dotyka ludzi wyjsciowo juz w gorszym polozeniu
z kolei w problemie 1, jesli proces losowy mialby byc neutralny moralnie (z czym niekoniecznie trzeba sie zgodzic), rozwiazanie utylitarne nie jest sprzeczne z koncepcja sprawiedliwosci:
zamiast dokonywac losowania na oddziale, mozna przyjac iz losowanie to sie juz odbylo, gdy kazdy z pacjentow zachorowal na chorobe jedno- lub dwutabletkowa
czas i osoba losujacego nie ma znaczenia
skoro obowiazek lekarski rozklada sie rowno wobec pacjentow, niezaleznie od ich choroby, moze zostac zrealizowany poprzez uratowanie ja najwiekszej liczby chorych

to jest moje rozwiazanie problemow 1 i 2, jedno z wielu mozliwych, opierajace sie na jednym z wielu mozliwych uzasadnien

probuje tu godzic koncepcje maksymalizacji efektu z liberalnymi wartosciami, jakimi sa wolnosc i sprawiedliwosc

cala zreszta biezaca dyskusja (nie tylko na forum) dotyczaca etycznych ram ochrony zdrowia opiera sie na probach pogodzenia utylitaryzmu, ktory kwitnie w formie "decision sciences" majacych niekwestionowana pozycje w medycynie, z najczesciej cytowana w kontekscie ochrony zdrowia teoria sprawiedliwosci Johna Rawlsa i byc moze jeszcze z odrobina libertarianizmu

o logice a propos deontologii

[avacef]

Tak się wtrącę, a propos logiki w etyce:

"zamiast dokonywac losowania na oddziale, mozna przyjac iz losowanie to sie juz odbylo, gdy kazdy z pacjentow zachorowal na chorobe jedno- lub dwutabletkowa", czas i osoba losujacego nie ma znaczenia..."

To ciekawy pogląd. Kontynuując, można przyjąć, że skoro losowanie się odbyło, to młyny przeznaczenia już wyznaczyły martwych i żywych. Kto nie zachorował - przeżyje, kto "ma chorobę" - zginie. Po co marnować więc tabletki i czas lekarza?

"...skoro obowiazek lekarski rozklada sie rowno wobec pacjentow, niezaleznie od ich choroby, moze zostac zrealizowany poprzez uratowanie ja najwiekszej liczby chorych..."

Czego dotyczy ten obowiązek? Sposobu dystrybucji czy postawy, wobec losu (od: losowanie).
Jeśli już wylosowano, w Twej logice - lekarz nie ma tu nic do roboty!
Jeśli zaś deontologia mówi o czymś innym (a mówi!), to nie o "sposobach podziału" czy "akceptowaniu wyroków niebieskich" lecz o pomocy każdemu, kim się opiekujemy..
To oznacza, że rolą lekarza nie jest bycie "egzekutorem losowań" lecz aktywny wpływ na los swoich podopiecznych. To wymaga podejścia innego, niż podział życia dla jednych kosztem skazania innych, bo to nie jest gra o sumie zerowej, do tego wystarczyłby kalkulator szkolny, jak słusznie tym razem gdzieś zauważasz.

Lekarz jest od czynienia i pomnażania dobra a nie od utylitarnego podziału nieszczęścia (tu każde kryterium wyboru jest nieetyczne, również "większość kosztem mniejszości", podobnie jest w demokracji).

Jak wyjść z pułapki "utylitaryzmu" pokazuje praktyka - dość łatwo ze 100 tabletek uczynić 150 a nawet 200, ponieważ fałszywe jest założenie o nieusuwalnym, trwałym i niedostępnym wpływowi lekarza ograniczeniu zasobów.
To ograniczenie dotyczy majstrów w fabryce tabletek.
Gdyby tak myśleli lekarze, dziś np. od 10 lat nie mielibyśmy na świecie insuliny dla rosnącej populacji chorych przy dawnym już wyczerpaniu zwierzęcego źródła leku.
Raz jeszcze trudno mi zrozumieć, przyznaję, jak lekarz (?) może mieć taką, jak Twoja mentalność w podejściu do ...problemu.
Na szczęście, na co dzień mam do czynienia z zupełnie innym podejściem - ale ja nie zależę od łaski nfz-tów i politycznych ciał typu WHO.

[young_doc]

Może trochę zamąciłem rozwiązując problem z pozycji kierownika projektu z
ramienia WHO. Będąc lekarzem na owej wyspie i otrzymując owe środki celem
wyleczenia możliwe największej liczby chorych za ich pomocą musiałbym uwzględnic
założenie:
"dystrybucja lekow dla mieszkancow miasta moze zajac sie istniejacy system
ochrony zdrowia bez dodatkowych kosztow, jednak nie jest to mozliwe na wsiach
dostarczenie lekow i prowadzenie leczenia mieszkancow wsi wymaga dodatkowych
nakladow, ktore sprawiaja, ze koszt leczenia jednej osoby na wsi jest dwukrotnie
wiekszy niz w miescie"
jeżeli zatem
"w problemie 2 pacjenci tez sa rowni - zatem nie powinni byc dyskryminowani ze
wzgledu na miejsce zamieszkania, dochody, czy pochodzenie spoleczne
(hipotetyczny program WHO skierowany jest w koncu do mieszkancow wyspy nosicieli
HIV, nie do ktorejs szczegolnej subpopulacji)"
to mogąc leczyc:
- 2500 pacjentów (tylko na wsi)
- 3750 pacjentów (dzieląc środki po połowie między populacje chorych)
- 4375 pacjentów (dzieląc środki proporcjonalnie do
- 5000 pacjentów (tylko w mieście)
uważam że jako lekarz powinienem starac się leczyc tylu RÓWNYCH SOBIE pacjentów
ilu się tylko da nie patrząc w ogóle na ich miejsce zamieszkania - czyli wybrac
sposób dystrybucji pozwalający zapewnic dostęp do terapii maksymalnej grupie
chorych.

Masz absolutną rację pisząc że należy uwzględnic jeszcze inne czynniki, jak
prędkośc rozprzestrzeniania się epidemii, która może byc inna w mieście niż na
wsi (aczkolwiek zwykle w mieście bywa większa, co jeszcze bardziej
faworyzowałoby tą populację chorych).

Jeżeli życie każdego pacjenta jest równie ważne, jak wytłumaczyc wykluczenie z
programu większej ilości pacjentów niż to konieczne? Czy do zadań lekarza należy
leczenie pacjentów czy wyrównywanie szans na przeżycie pomiędzy poszczególnymi
grupami ludności? Jeśli tak - to czemu godzimy się na to że w Europie pacjenci
mają powszechny dostęp do terapii antyretrowirusowej a w Malawi nie? Czy
istnieje jakaś fundamentalna różnica pomiędzy mieszkaniem w Europie a na naszej
wyspie? Jeśli tak (a przecież inaczej leczymy tych pacjentów), to dlaczego
ludzie mieszkający w mieście i w interiorze tejże wyspy nie różnią się pomiędzy
sobą?

Zaś co do sprawiedliwości pozwolę sobie na małą dygresję. W sobotę zjedliśmy
sobie obiad w jednej z bardziej eleganckich restauracji w mieście. Rachunek
zapewne pozwoliłby na wyżywienie przez rok głodującej rodziny w Sudanie lub na
ciepłe obiady w szkole przez semestr dla jakiegoś niedojadającego w domu dziecka
z mojego miasta. A ja spożyłem mój posiłek ze smakiem i bez najmniejszych
wyrzutów sumienia. Uważasz że postąpiłem nieetycznie?

Zdaję sobie sprawę z tego że nad tymi problemami głowią się dużo, dużo tęższe od
nas umysły. Zakładam że trudno będzie mi wymyślic coś lepszego niż osiągnięty
przez nie konsensus, wykładany zresztą na naszych wydziałach lekarskich w ramach
zajęc z bioetyki. Jednak uważam że w razie wątpliwości lepiej postąpic w zgodzie
z własnym sumieniem niż nawet radami nawet najbardziej utytułowanych tuzów
nauki. Doświadczenie uczy że oni też nie są nieomylni...

[extorris]

> Może trochę zamąciłem rozwiązując problem z pozycji kierownika projektu z ramienia WHO.

a sadzisz, ze etyka lekarska rozni sie od etyki w zdrowiu publicznym, a ta w badaniach naukowych, a te znow razem wziete roznia sie od etyki "ogolnej"?

spojrzenie z globalnej perspektywy nie prowadzi nigdzie
roznice nie wynikaja z zastosowania takiego, czy innego utylitaryzmu, tylko stad, ze ochrona zdrowia finansowana jest z podatkow lub skladek mieszkancow danego kraju i jest taka na jaka ich stac

zreszta nie musi byc rowna w ramach danego kraju
inaczej wyglada system publiczny w sao paulo, inaczej w amazonii

dla czysto teoretycznych rozwazan globalna rownosc jest ciekawa koncepcja, lecz topijna

ale wracajac do problemu - czemu pogotowie jezdzi na wies?
za pieniadze wydawane na karetke w ustrzykach dolnych mozna z cala pewnoscia pomoc wiekszej liczbie warszawiakow, ktorzy do przychodni moga dojechac taksowka

[young_doc]

Trochę zboczyłem tor dyskusji na manowce zapomniawszy że nie rozmawiamy o
realiach lecz o najlepszym etycznie wyborze w tej czysto teoretyczno sytuacji.
Zatem rozumiem również że pytanie brzmi nie dlaczego akurat w Polsce jeżdzą
karetki na wieś (bo w Polsce robi się parę trudno wytłumaczalnych logicznie
rzeczy) lecz czemu powinno się wydawac pieniądze na ratownictwo na terenach
wiejskich.

Wydaje mi się że taki podział środków decyzja jest zgodna właśnie z logiką którą
nazywamy tutaj utylitarystyczną (choc bywa ona i inaczej nazywana). W Warszawie
mamy 42 karetki i czterdziesta trzecia nie zmieniłaby w istotnym wymiarze czasu
reakcji na zagrożenie - założywszy (teoretycznie) że na każdej podstacji zwykle
stoi jedna karetka wolna wręcz nie wpłynęłaby w żaden sposób na czas dojazdu i
rokowanie pacjenta z np. NZK pozaszpitalnym, a jedynie zmniejszyłaby, też w
nieistotnym stopniu, średnią ilośc wyjazdów na zespół.
Ta sama karetka ulokowana za te same pieniądze w Ustrzykach (albo w Lutowiskach)
drastycznie skróciłaby czas do pacjenta i zmieniłaby jego rokowanie - i tak są
one właśnie rozlokowane.

Zresztą jak mawia mój ulubiony SORowiec - "przywieźc to każdy potrafi". Weźmy
taki zawał serca - metodą o najlepszej skuteczności w jego leczeniu w
ratownictwie przedszpitalnym jest szybki transport do ośrodka kardiologii
inwazyjnej.
Gdyby rozlokowywac te ośrodki w myśl zasady równego dostępu dla pacjentów (a
czas dotarcia na stół ma tutaj kluczowe znaczenie) należałoby je sytuowac co
powiedzmy 80 km niezależnie od gęstości zaludnienia rejonu. Tymczasem w duzych
aglomeracjach gdzie środki włożone w ich stworzenie owocują większą ilością PTCA
(i uratowanych życ) mamy ich juz dosłownie po parę w mieście, a od Ustrzyk
najbliższy jest chyba w Rzeszowie - przynajmniej tak było kilka lat temu. Lepiej
nie miec zawału na wakacjach w Bieszczadach.

Choc na marginesie trzeba przyznac że i tak jest dużo lepiej - pamiętam jescze
czasy gdy najbliżsysza całodobowa kardiologia inwazyjna patrząc od Ustrzyk była
w Krakowie; w tym samym czasie Śląsk czy Warszawa miały już dostęp do PTCA
praktycznie wprost z karetki.

W Polsce decyzje o wykorzystaniu środków często są trudno wytłumaczalne, ale
jakoś tak się przyjęło za logiczny ich podział przyjmowac ten utylitarystyczny.
Tak zresztą jak i na całym świecie. Przypominają mi się słowa chyba Churchilla o
demokracji: "Fatalny system, ale jeszcze nie wymyślono lepszego".

> a sadzisz, ze etyka lekarska rozni sie od etyki w zdrowiu publicznym, a ta w
badaniach naukowych, a te znow razem wziete roznia sie od etyki "ogolnej"?

Myślę że trochę tak. W róznych szczególnych sytuacjach konkretne rozwiązania
mogłyby się nieco różnic. Na przykład rzeczy usprawiedliwione podczas badania
klinicznego mogłyby byc niepotrzebnym ryzykiem podczas zwykłej praktyki - gdyby
nikt nie wyciągał wniosków z efektów próby zrobienia czegoś nieco inaczej niż
zwykle.

Co to jest PTCA?

[andnow2]

[loraphenus]

Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty lub inaczej przezskórna -
śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa

[maga_luisa]

Przezskórna angioplastyka wieńcowa

Dzięki, loraphenus i maga_luisa,

[andnow2]

miło z Waszej strony.

[extorris]

ciekawe, ze kazdy "utylitarysta" dowodzi, ze utylitarianizm z zasady prowadzi do
rozwiazan sprawiedliwych

sam jednak wczesniej wymieniles przyklad, ze zabicie jednej osoby w celu
pobrania narzadow do przeszczepu moze sie z punktu widzenia samego utylitaryzmu
odbyc, lecz nadal nie jest do zaakceptowania (w aspekcie czysto moralnym, nie
prawnym)

utylitarysta powiedzialby, ze zabicie jednego czlowieka na przeszczepu odbiera
mu byc moze 50 lat zycia w pelnym zdrowiu, a przedluza zycie kilku osobom o
kilka, czy kilkanascie lat, ale nie zwieksza wystarczajaco jakosci zycia, zatem
rachunek jest jednak na korzysc jednej osoby
takiego samego argumentu uzywasz, zeby pokazac, ze karetka na wsi jest bardziej
potrzebna niz w warszawie

ale jak obronisz sie przed utylitarnym nakazem oddawania nerek do przeszczepow
przez zdrowych dawcow?
nie grozi to ani znaczna smiertelnoscia, ani tez nie obniza znaczaco jakosci i
dlugosci zycia

mi chodzi jednak o cos innego:

czy potrafisz podac przepis na to gdzie utylitaryzm jest dopuszczalny, a gdzie nie?
nie mozna rozwazac usmiercenia kogos w celu zwiekszenia szczescia innych, ale
mozna ograniczyc fundusze na malo skuteczne terapie

jakie sa granice poswiecania jednych ludzi, aby poprawic los wiekszej liczby innych?

przyjmujac, ze leczenie danej choroby u ludzi ze wsi jest jednoznacznie mniej
oplacalne niz u ludzi z miasta, nalezy odebrac mozliwosc leczenia tej choroby
ludziom na wsi?
skoro odbieramy mozliwosc leczenia ludziom u ktorych leczenie jest za malo
skuteczne i za drogie (mimo, ze placa skladki), to czy mozna na tej samej
zasadzie nie leczyc ludzi ze wsi (bo ich leczenie jest mniej skuteczne, mimo, ze
placa skladki)?


a co do roznych etyk:
sadzisz, ze etyka lekarza w miejscu katastrofy jest inna niz etyka lekarza w
gabinecie POZ?
rozwiazania sie roznia...
czy lekarz prowadzacy badanie kliniczne przyjmuje inna etyke niz ta, ktora sie
kieruje leczac nierandomizowanych pacjentow?
czy wartosci etyczne przyswiecajace tworzeniu pewnej polityki zdrowotnej moga
byc sprzeczne z wartosciami, ktorymi kieruja sie w swojej praktyce lekarze?
napisalem do tego problem 3
forum.gazeta.pl/forum/w,305,99190954,99190954,problem_3.html
ile jest etyk medycznych?

Niech zgadne ja!

[st.lucas]

Bo wiejskim doktorom nie chce sie ruszyc terenowek. Tym bardziej, ze
najczesciej przebywaja na Bermudach.