Endometrioza

[56at]

Położnictwa i Ginekologii, Szpital Uniwersytetu Narodowego, Narodowy
Uniwersytet Singapuru, Singapur.
Tłumaczył Piotr Piotrowski

WPROWADZENIE

Endometrioza jest stanem chorobowym, występującym u kobiet, który polega na
obecności tkanki gruczołowej i tkanki podścieliska (zrębu) błony śluzowej
macicy poza jamą macicy. Ogniska endometriozy stwierdza się najczęściej w
obrębie jamy miednicy, przede wszystkim w jajnikach oraz otrzewnej trzewnej
miednicy. Szacuje się, że endometrioza występuje u 3-10% wszystkich kobiet w
wieku rozrodczym, przy czym wśród kobiet cierpiących na niepłodność lub bóle w
obrębie miednicy, częstość występowania tego schorzenia oceniana jest na 20 do
90%.1-3 O istnieniu pewnego związku pomiędzy endometriozą i niepłodnością
wiadomo jest od dawna. Wyniki pierwszych badań poświęconych temu zagadnieniu
wskazywały na obecność endometriozy u 25-50% kobiet cierpiących na
niepłodność, a jednocześnie stwierdzały, że niepłodnych jest 30-50% kobiet z
endometriozą.4,5 W badaniu prospektywnym Strathy i wsp. (1982)6 donosili, że
występowanie endometriozy stwierdza się częściej u kobiet z niepłodnością, niż
u tych bez zaburzeń płodności, u których wykonano zabieg podwiązania
jajowodów. Również w innych badaniach retrospektywnych zaobserwowano podobne
zjawisko. U kobiet z niepłodnością, ryzyko rozpoznania endometriozy było o 10
do 20 razy większe niż wśród kobiet z nie zaburzoną zdolnością do zajścia w
ciążę.7,8



Dostępne obecnie dowody przemawiają zatem za obecnością istotnego związku
pomiędzy endometriozą a niepłodnością. Jednak nie ma jak dotąd przekonujących
dowodów na to, że endometrioza bezpośrednio powoduje niepłodność, z wyjątkiem
- być może - sytuacji, w której prowadzi ona do znacznego stopnia zaburzeń
warunków anatomicznych miednicy, jajników lub jajowodów. Należy o tym pamiętać
podczas rozważań na temat wyboru właściwej opcji terapeutycznej spośród
sposobów dostępnych w leczeniu niepłodności związanej z występowaniem
endometriozy. Jest to szczególnie ważne, jeżeli mamy na względzie możliwość
zajścia w ciążę po leczeniu łagodnej i umiarkowanej postaci endometriozy.
Postępowanie w tego rodzaju sytuacji budzi poważne kontrowersje i wciąż toczy
się dyskusja nad skutecznością różnych, dostępnych sposobów leczenia.

W niniejszym przeglądzie piśmiennictwa omawiamy mechanizmy, poprzez które
endometrioza może doprowadzić do niepłodności a także strategie postępowania
terapeutycznego i różne metody leczenia, które można wykorzystać w leczeniu
niepłodności związanej z endometriozą.

KLASYFIKACJA ENDOMETRIOZY

Jedyną ostateczną i pewną metodą rozpoznania, i potwierdzenia tego schorzenia
jest znalezienie (wizualizacja) zmian opisywanych jako typowe dla
endometriozy,9-11 w trakcie zabiegu laparoskopii lub laparotomii, a następnie
pobranie wycinka z tych ognisk, w celu potwierdzenia - badaniem
histopatologicznym - obecności gruczołów i zrębu błony śluzowej macicy.
Tymczasem, w praktyce klinicznej już samo naoczne stwierdzenie obecności zmian
uważa się zwykle za wystarczającą podstawę do rozpoznania endometriozy. Co
więcej, zarówno oryginalny12 jak i poprawiony13 protokół klasyfikacji stopni
nasilenia endometriozy, opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Płodności
(American Fertility Society, AFS), opierają się na wzrokowej ocenie zmian o
charakterze endometriozy w jajnikach, otrzewnej miednicy i w zatoce Douglasa
oraz zrostów wokół jajnika i jajowodów. W celu określenia stopnia nasilenia
endometriozy stosuje się skalę liczbową, przy czym stadium 1. oznacza postać
minimalną, stopień 2. � postać łagodną, stopień 3. � postać umiarkowaną, zaś
stopień 4. � postać ciężką. Nie sposób uniknąć pewnych różnic pomiędzy
badającymi w określaniu stopnia nasilenia zmian na podstawie oceny wizualnej,
a tym samym różnić się może subiektywnie pogląd co do ciężkości schorzenia.

Niezależnie od sposobu stopniowania nasilenia choroby, poprawioną klasyfikację
AFS stworzono także w celu określenia możliwości zajścia w ciążę po leczeniu
endometriozy.13 Tym samym, skuteczność różnych sposobów postępowania
dostępnych w leczeniu niepłodności związanej z endometriozą (szacowana w
zależności od przypadków zajścia w ciążę), musi być oceniana w kontekście
danego stadium (stopnia ciężkości) schorzenia. W ten sposób każdej parze
zgłaszającej się na konsultację z powodu niepłodności można zaoferować
indywidualny schemat leczenia.

W JAKI SPOSÓB ENDOMETRIOZA PROWADZI DO NIEPŁODNOŚCI

Aby wyjaśnić przyczynę trudności w zajściu w ciążę przez pacjentki z
endometriozą, zaproponowano kilka możliwych mechanizmów. W średniej i ciężkiej
postaci choroby (stadia 3.-4.), kiedy ogniska endometriozy i zrosty w jajniku
powodują zmiany anatomiczne, za przyczynę niepłodności uważa się generalnie
zmniejszenie ruchomości strzępków jajowodu, zmniejszenie ich zdolności do
wychwytu komórki jajowej oraz uszkodzenie bądź zamknięcie światła jajowodu.
Faktycznie, wyniki nierandomizowanych, prospektywnych badań u kobiet oraz
badania prowadzone na zwierzętach przemawiają za taką teorią, gdyż w bardziej
zaawansowanych stadiach endometriozy oszczędzające leczenie operacyjne i
przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych w miednicy prowadzi do
zwiększenia częstości zajść w ciążę.14-16

Z kolei w przypadku minimalnej lub łagodnej postaci endometriozy (stadia
1.-2.), gdzie zazwyczaj nie stwierdza się morfologicznego uszkodzenia jajników
ani jajowodów, zaproponowano cały szereg mechanizmów i zjawisk zachodzących w
organizmie kobiety, mogących tłumaczyć sposób, w jaki ogniska endometriozy
prowadzą do niepłodności.
Do mechanizmów tych zalicza się: predyspozycję uwarunkowaną genetycznie, w
przypadku której istniałoby powiązanie między genami kontrolującymi
wystąpienie endometriozy i płodności; reakcję autoimmunologiczną,
odpowiadającą za nieudane zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej oraz
nieprawidłowości w gospodarce hormonalnej w zakresie osi
podwzgórze-przysadka-jajniki, objawiające się zaburzeniami folikulogenezy,
zahamowaniem owulacji, zaburzeniami owulacji, zespołem luteinizacji
przetrwałego (niepękniętego) pęcherzyka jajnikowego
(LUFS - luteinized unruptured follicle syndrome), defektami fazy lutealnej,
oraz hiperprolaktynemią.17 Jako czynniki wpływające na płodność wymienia się
także zmiany w środowisku otrzewnej, a w tym � zmiany związane z procesem
zapalnym, jak zwiększona ilość płynu w otrzewnej, wzrost liczby i aktywności
makrofagów, podwyższone stężenie cytokin i prostanoidów.18,19 Nie wykazano
jednak, by którykolwiek z proponowanych mechanizmów, prowadził do niepłodności
u kobiet z endometriozą jako samodzielny proces patofizjologiczny. Bardziej
prawdopodobne wydaje się, że niepłodność jest sumarycznym efektem wielu
różnych procesów.

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA SZANSĘ ZAJŚCIa W CIĄŻĘ

W przypadku każdej kobiety, oprócz stopnia ciężkości endometriozy (określonego
zgodnie z poprawioną klasyfikacją AFS), należy ocenić także inne elementy,
które wpływają na powodzenie leczenia niepłodności w danym związku
partnerskim. Za najistotniejsze czynniki uważa się wiek kobiety i patologię
nasienia partnera. Kwestie te należy uwzględnić u każdej pary zgłaszającej się
z problemem niepłodności, ponieważ wtedy możliwe będzie indywidualne
dostosowanie leczenia na każdym etapie choroby.

RODZAJE TERAPII A przebieg ENDOMETRIOZY

Kwestia wyboru właściwej terapii mającej na celu zwiększenie zdolności do
zajścia w ciążę kobiety z endometriozą, zwłaszcza minimalną bądź łagodną
(stadium 1.-2.), wzbudza poważne kontrowersje. Wynika to z dwóch powodów. Po
pierwsze, brakuje randomizowanych badań kontrolowanych, które oceniałyby
skuteczność różnych, stosowanych terapii. Po drugie, każde badanie, które
miałoby ocenić w sposób zgodny z prawdą, że z daną procedurą leczniczą wiąże
się lepsze rokowanie co do pomyślnego wyniku terapii niepłodności związanej z
endometrio

[56at]

RODZAJE TERAPII A przebieg ENDOMETRIOZY

Kwestia wyboru właściwej terapii mającej na celu zwiększenie zdolności do
zajścia w ciążę kobiety z endometriozą, zwłaszcza minimalną bądź łagodną
(stadium 1.-2.), wzbudza poważne kontrowersje. Wynika to z dwóch powodów. Po
pierwsze, brakuje randomizowanych badań kontrolowanych, które oceniałyby
skuteczność różnych, stosowanych terapii. Po drugie, każde badanie, które
miałoby ocenić w sposób zgodny z prawdą, że z daną procedurą leczniczą wiąże się
lepsze rokowanie co do pomyślnego wyniku terapii niepłodności związanej z
endometriozą, powinno obejmować także grupę kontrolną. Kobiety w grupie
kontrolnej nie otrzymywałyby wcześniej żadnego specyficznego leczenia. Do tego
rodzaju grupy kontrolnej odnosi się - pojawiające się w dalszej części pracy -
określenie �postępowanie wyczekujące�. W rzeczywistości, rezultaty leczenia
niepłodności u pacjentek z endometriozą można prawidłowo ocenić jedynie w
sytuacji, gdy znany jest naturalny przebieg choroby pozostawionej bez leczenia.
Dopóki badania prowadzone są w taki sposób jak obecnie, zalecenia co do sposobu
leczenia niepłodności towarzyszącej endometriozie, pozostają jedynie mało
znaczącymi osobistymi opiniami.20

Jak zatem pojmujemy obecnie naturalny przebieg endometriozy? Uważa się, że
obecność ektopowych ognisk tkanki endometrialnej w obrębie otrzewnej jest u
kobiet normalnym, fizjologicznym zjawiskiem.21,22 Pogląd taki poparty jest
wynikami badań histopatologicznych prawidłowej otrzewnej i bioptatów z ognisk
endometriozy w otrzewnej, pobranych od normalnie miesiączkujących kobiet, a
także wynikami badań epidemiologicznych, wskazujących na dużą częstość
występowania umiarkowanej endometriozy u zdrowych, wielodzietnych kobiet.9,23-26
Przypuszcza się, że u przeciętnej kobiety komórki błony śluzowej macicy,
znajdujące się ektopowo w otrzewnej są regularnie usuwane dzięki mechanizmom
komórkowej odpowiedzi immunologicznej.27 Dalej, uważa się, że u kobiet z
objawową endometriozą, ten mechanizm odpornościowy zawodzi. Uznaje się także, iż
naturalnym postępem choroby w przypadku endometriozy jest przejście ze stadiów
minimalnego i łagodnego do umiarkowanego i ciężkiego,
aczkolwiek słuszność tego poglądu poddaje się obecnie w wątpliwość.27,28 Według
alternatywnej hipotezy, endometrioza w postaci minimalnej lub łagodnej może być
zupełnie inną odmianą tego schorzenia niż ciężka endometrioza.29,30
Co ważniejsze, uznaje się, że to czynność a nie sama obecność ognisk
endometriozy koreluje z negatywnym wpływem tego schorzenia na płodność.

Na podstawie dostępnych obecnie obserwacji, przyczyny niepłodności można
wyjaśnić u kobiet z umiarkowaną lub ciężką postacią endometriozy (stadia 3.-4.),
gdy zaburzeniu ulegają stosunki anatomiczne w obrębie miednicy - włącznie z
uszkodzeniem struktury jajowodów i jajników. Natomiast w przypadku kobiet z
minimalną lub łagodną postacią choroby, której nie towarzyszą żadne zmiany w
jajowodach i jajnikach, uzasadnienie niepłodności endometriozą jest wątpliwe. Na
bazie przedstawionego aktualnego stanu wiedzy, w dalszej części pracy omówimy
różne możliwości leczenia niepłodności związanej z endometriozą.

STOSOWANE LECZENIE

Rodzaje terapii możliwe do zastosowania w celu ułatwienia zajścia w ciążę
kobietom z endometriozą dzieli się na pięć kategorii. Są to:

1) postępowanie wyczekujące (obserwacja i ew. leczenie objawowe dolegliwości
bólowych);

2) leczenie farmakologiczne;

3) leczenie chirurgiczne;

4) leczenie skojarzone farmakologiczno chirurgiczne oraz

5) techniki wspomaganego rozrodu w organizmie i poza organizmem kobiety (TWR).

obserwacja

W tym przypadku po rozpoznaniu endometriozy nie włącza się żadnego specyficznego
leczenia. Zamiast tego kobieta jest regularnie konsultowana, zaś skuteczność
tego typu postępowania określa się podając bezwzględną liczbę przypadków zajścia
w ciążę w pewnym okresie � zwykle w ciągu 1-4 lat, liczbę przypadków zajść w
ciążę na miesiąc lub skumulowane odsetki zajść w ciążę wyliczone na podstawie
analizy tabel przeżycia.20

Leczenie farmakologiczne

Środki farmakologiczne, możliwe do zastosowania w leczeniu niepłodności na tle
endometriozy to progestageny, danazol, analogi podwzgórzowego hormonu
pobudzającego uwalnianie gonadotropin z przysadki oraz gestrinon. W licznych
publikacjach donoszono o skuteczności terapeutycznej każdego z wymienionych
środków w zmniejszaniu ognisk endometriozy oraz w łagodzeniu bólów w obrębie
miednicy. Brakuje jednak wiarygodnych danych, które wskazywałyby na korzystny
wpływ któregokolwiek z nich, w leczeniu niepłodności u kobiet z endometriozą.

Progestageny

W ciągu ostatnich 30 lat w leczeniu endometriozy stosowano całą gamę
progestagenów, podawanych w sposób ciągły przez okres od 3 miesięcy do 2 lat.
Wśród nich były m.in. pochodne progesteronu, jak octan medroksyprogesteronu
(MPA), pochodne 19 nortestosteronu, jak noretisteron czy też dienogest oraz
retroprogestageny, jak dydrogesteron. Podaje się je w różny sposób, ale doustną
drogę podawania uważa się za najkorzystniejszą, umożliwia ona bowiem szybkie
odstawienie terapii w razie wystąpienia działań niepożądanych. W przypadku MPA
podawano dawki w zakresie od 30 mg/dzień do 100 mg/dzień przez 3 do 6 miesięcy.
Z kolei noretisteron i dydrogesteron podaje się w dawce 30 mg/dzień przez 4 do 6
miesięcy. Uważa się, że mechanizm działania preparatów z tej grupy polega na
pobudzeniu rozpoczęcia reakcji doczesnowej i spowodowaniu ostatecznego zaniku
tkanki endometrialnej, a także na ich bezpośrednim wpływie na jajniki oraz na
ektopowe ogniska tkanki endometrialnej. Najczęstszym objawem ubocznym
towarzyszącym stosowaniu progestagenów są nieregularne krwawienia; oprócz tego
spotyka się także nudności, nadwrażliwość piersi na dotyk, zatrzymanie płynów w
ustroju oraz objawy depresji.

Danazol

Jest to pochodna izoksazolowa syntetycznego hormonu sterydowego
17-alfa-etynyltestosteronu. Zsyntetyzowano go po raz pierwszy na początku lat
60-tych. W leczeniu endometriozy po raz pierwszy zastosowano go w 1971 roku.28
Danazol podaje się doustnie i charakteryzuje go dobre wchłanianie z przewodu
pokarmowego. Stosuje się go w dawkach z zakresu od 200 do 800 mg/dzień, w dwóch
lub czterech dawkach podzielonych, w sposób ciągły, przez okres od 4 do 6
miesięcy. Mechanizm jego działania polega na wielorakiej interakcji z
wewnątrzkomórkowymi receptorami dla hormonów sterydowych, z enzymami
uczestniczącymi w sterydogenezie oraz z krążącymi we krwi hormonami wiążącymi
sterydy.29 Końcowym rezultatem działania danazolu jest indukcja względnego
hipogonadotropizmu, obniżenie stężenia estradiolu w surowicy oraz podwyższenie
stężenia wolego testosteronu we krwi obwodowej. W takich warunkach dochodzi do
zaniku (atrofii) ognisk endometriozy. Objawy uboczne stosowania danazolu to
przyrost masy ciała, kurcze mięśni, nieregularne krwawienia z macicy,
zmniejszenie piersi, przetłuszczanie się skóry, trądzik, napady zaczerwienienia
twarzy, zmiany nastroju, depresja, pocenie się, obrzęki, zmiany apetytu, uczucie
zmęczenia, hirsutyzm oraz spadek libido.29

Analogi GnRH

Analogi GnRh są agonistami występującego fizjologicznie GnRH i należą do
najnowszych środków farmakologicznych dostępnych w leczeniu endometriozy. Są one
wytwarzane poprzez zamianę niektórych aminokwasów w naturalnym dekapeptydzie
GnRh, dzięki czemu uzyskuje się związki o dłuższym okresie półtrwania i większym
powinowactwie do receptorów w przysadce. Do podstawowych stosowanych w
lecznictwie analogów tego typu należą związki nonapeptydowe (buserelina,
lueprorelina, histerelina) oraz związki dekapeptydowe (goserelina, tryptorelina,
nafarelina).30 Podawanie tych środków, czy to w postaci aerozolu donosowego, czy
też podskórnych zastrzyków depot, prowadzi do zmniejszenia gęstości
przysadkowych receptorów dla GnRh. To z kolei wywołuje stan hipogonadotrofii.
Uzys

[56at]

SKUTECZNOŚĆ LECZENIA NIEPŁODNOŚCI ZWIĄZANEJ Z ENDOMETRIOZĄ

Minimalna lub łagodna postać endometriozy (stadia 1.-2.)

Dostępne badania populacyjne nie potwierdziły przewagi leczenia
farmakologicznego czy chirurgicznego nad nieleczeniem (obserwacją) i prostym
leczeniem objawowym (śr. przeciwbólowe) w przypadkach minimalnej lub łagodnej
endometriozy. Co prawda Siebel i wsp. (1982) oraz Bayer i wsp. (1988)32,33
donosili początkowo, że danazol jest skuteczniejszy niż postępowanie
wyczekujące, jednak bardziej szczegółowe sprawdzenie ich danych przy pomocy
analizy tabel przeżycia wykazało brak statystycznie znamiennej różnicy pomiędzy
obiema badanymi grupami. Z kolei Hull i wsp. (1987)34 przedstawili kontrolowane
badanie porównawcze stosowania doustnego medroksyprogesteronu, danazolu
i leczenia objawowego u kobiet z endometriozą w stadium
1.-2. W oparciu o analizę tabel przeżycia wyliczono odsetki zajść w ciążę w tych
trzech grupach, które wyniosły odpowiednio 71, 46 i 55%. Różnice między grupami
nie były jednak znamienne statystycznie. Co ciekawe, randomizowane badania z
kontrolą w postaci placebo wykazały, że nieco wyższy odsetek zajść w ciążę (choć
nie znamienny) stwierdza się w grupie przyjmującej placebo niż w grupie kobiet
leczonych farmakologicznie danazolem, gestrinonem lub octanem
medroksyprogesteronu.35

W innych badaniach porównywano skuteczność elektrokoagulacji i postępowania
wyczekującego w leczeniu stadiów 1.-2. endometriozy, jednak nie stwierdzono
istotnych statystycznie różnic w odsetku zajść w ciążę w obu grupach.36,37 Dwa
badania porównywały oszczędzające zabiegi chirurgiczne z innymi rodzajami
terapii. Guzick i Rock (1983)38 porównywali danazol i oszczędzające leczenie
chirurgiczne w endometriozie łagodnej i umiarkowanej, jednak nie stwierdzili
żadnych istotnych różnic ani w ogólnej liczbie ciąż, ani w miesięcznych
wskaźnikach płodności. Podobne wskaźniki zachodzenia w ciążę uzyskali Olive i
Lee (1986)39, porównując leczenie objawowe i oszczędzające leczenie chirurgiczne
u kobiet z endometriozą w łagodnej i umiarkowanej postaci. Również porównanie
monoterapii danazolem, monoterapii (ewaporyzacji) laserem CO2 w laparoskopii
oraz terapii skojarzonej � ewaporyzacji laserem CO2 w połączeniu z pooperacyjną
kuracją danazolem, u kobiet z niepłodnością i minimalną endometriozą wykazało,
że nie ma znamiennych statystycznie różnic we wskaźnikach zajścia w ciążę
pomiędzy tymi trzema grupami.40

Fedele i wsp. (1992)41 opublikowali prospektywne, randomizowane badanie
kontrolowane, porównujące trzy cykle terapeutyczne hiperstymulacji jajników z
następową inseminacją maciczną (COH/IUI) z postępowaniem wyczekującym u
pacjentek z pierwszym stadium endometriozy. Chociaż terapia COH/IUI zaowocowała
wyższym wskaźnikiem płodności w danym cyklu, skumulowane wskaźniki ciąż nie
różniły się znamiennie pomiędzy obiema grupami objętymi badaniem. Wiele
prospektywnych i retrospektywnych badań wskazywało jednak, że techniki
wspomaganego rozrodu u kobiet z łagodną lub umiarkowaną postacią endometriozy
dają lepsze wskaźniki zajść w ciążę, niż postępowanie wyczekujące.42,43 Ponadto,
Remorgida i wsp. (1990)44 wykazali, że 6 miesięcy terapii analogami GnRh,
zastosowane przed zabiegiem GIFT, zaowocowało podobnym wskaźnikiem zajść w
ciążę, jak terapia analogiem GnRh wykorzystująca zjawisko �flare up� (indukcja
owulacji), lub terapia ludzką gonadotropiną menopauzalną (HMG) bez analogu GnRh.
Jednak wobec braku jakichkolwiek badań porównawczych TWR z innymi metodami
leczenia, stosowanie tych pierwszych, które są bardziej inwazyjne i droższe, nie
może być zalecane jako postępowanie z wyboru w leczeniu minimalnej lub łagodnej
postaci endometriozy.

Wydaje się zatem, że w oparciu o wyniki większości badań porównawczych,
nieleczenie (postępowanie wyczekujące) jest w przypadku niepłodności u kobiet z
minimalną lub łagodną endometriozą tak samo skuteczne (biorąc pod uwagę
wskaźniki zajść w ciążę), jak leczenie farmakologiczne, chirurgiczne lub
skojarzone. Jednak niedawno, Macoux i wsp. (1997)45 przeprowadzili prospektywne,
randomizowane badanie na grupie 341 kobiet z niewyjaśnionego charakteru
niepłodnością, u których w diagnostycznej laparoskopii stwierdzono minimalną lub
łagodną endometriozę. U części kobiet wykonano resekcję/ablację znalezionych
zmian, zaś w grupie kontrolnej zmiany pozostawiono bez leczenia. W badaniu tym
stwierdzono, że w okresie pierwszych 36 tygodni od laparoskopii, odsetek zajść w
ciążę był znamiennie wyższy w grupie kobiet poddanych laparoskopii, niż w grupie
kobiet pozostawionych bez żadnego leczenia. Dopóki obserwacja ta nie zostanie
potwierdzona w innym badaniu, nie można zaproponować żadnego schematu leczenia,
którego zastosowanie wiązałoby się z większym prawdopodobieństwem zajścia w
ciążę niż obserwacja i leczenie dolegliwości u kobiet z niepłodnością skojarzoną
z minimalną lub łagodną (stadia 1.-2.) postacią endometriozy.

Postać umiarkowana i ciężka endometriozy (stadia 3.-4.)

Dane dotyczące wyników postępowania wyczekującego w umiarkowanej i ciężkiej
postaci endometriozy są skąpe, zaś obserwowane wskaźniki ciąż i miesięcznej
płodności są niższe, niż u kobiet z łagodną postacią endometriozy.46,47 Szacuje
się, że najwyżej do 10% tych kobiet zajdzie w ciążę w okresie 2 lat
obserwacji.46,48,49 Nie przeprowadzono dotąd randomizowanych, kontrolowanych
badań klinicznych, które oceniłyby skuteczność samego leczenia farmakologicznego
w terapii niepłodności na tle umiarkowanej lub ciężkiej postaci endometriozy.
Ogólnie rzecz biorąc, najczęściej stosowane rozwiązanie terapeutyczne, mające na
celu zwiększenie prawdopodobieństwa zajścia w ciążę to leczenie chirurgiczne.
Jest dość prawdopodobne, że w przypadku zaburzonych stosunków anatomicznych w
okolicy jajowodów i jajników, co ma zawsze miejsce w ciężkiej postaci
endometriozy, oszczędzający zabieg chirurgiczny poprawiający ten stan jest
niezbędny dla uzyskania poprawy w zdolności do zajścia w ciążę. Jednakże
znaczenie samego tylko usuwania ognisk endometriozy jest wątpliwe. Jak się
okazuje, resekcja lub ablacja ognisk endometriozy nie daje lepszych efektów
terapeutycznych niż leczenie farmakologiczne, bądź sama obserwacja w
umiarkowanej postaci endometriozy.38 Jednak w przypadku ciężkiej endometriozy
obserwowano znamiennie wyższe wskaźniki poczęć po leczeniu operacyjnym oraz
ewaporyzacji laserowej.39,50 Pomimo zachęcających przesłanek teoretycznych nie
udowodniono, aby skojarzona terapia farmakologiczno-chirurgiczna poprawiała
płodność w umiarkowanej lub ciężkiej postaci endometriozy. W sytuacji, gdy brak
jest badań porównawczych mogących ocenić skuteczność leczenia skojarzonego na
tle leczenia objawowego, monoterapii farmakologicznej ani w porównaniu z
postępowaniem czysto zabiegowym, generalnie panuje tendencja do podawania
środków farmakologicznych przed lub po oszczędzającym zabiegu operacyjnym, w
nadziei na zwiększenie szans na zajście w ciążę po zakończeniu całej kuracji.
Niestety, większość dowodów wskazuje na brak skuteczności przedoperacyjnego lub
pooperacyjnego podawania środków farmakologicznych w leczeniu niepłodności w
przebiegu średniej lub ciężkiej postaci endometriozy.

Zastosowanie technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności związanej z
endometriozą wydaje się być usprawiedliwione i najodpowiedniejsze u kobiet ze
znacznego stopnia endometriozą, gdzie stwierdza się istotne uszkodzenie
jajowodów lub zaburzenia stosunków anatomicznych w obrębie miednicy.
Zapłodnienie in vitro oraz wprowadzanie tak uzyskanych zarodków do macicy
(IVF-ER) jest zatem w takiej sytuacji metodą z wyboru. Natomiast w przypadku,
gdy u pacjentki stwierdza się przynajmniej jeden drożny jajowód, można rozważać
zastosowanie GIFT lub TET. Jednak rzeczywisty wpływ endometriozy na zajście w
ciążę po zastosowaniu TWR trudno ocenić, ponieważ endometrioza utrudnia
monitorowanie rozwoju

[56at]

Zastosowanie technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności związanej z
endometriozą wydaje się być usprawiedliwione i najodpowiedniejsze u kobiet ze
znacznego stopnia endometriozą, gdzie stwierdza się istotne uszkodzenie
jajowodów lub zaburzenia stosunków anatomicznych w obrębie miednicy.
Zapłodnienie in vitro oraz wprowadzanie tak uzyskanych zarodków do macicy
(IVF-ER) jest zatem w takiej sytuacji metodą z wyboru. Natomiast w przypadku,
gdy u pacjentki stwierdza się przynajmniej jeden drożny jajowód, można rozważać
zastosowanie GIFT lub TET. Jednak rzeczywisty wpływ endometriozy na zajście w
ciążę po zastosowaniu TWR trudno ocenić, ponieważ endometrioza utrudnia
monitorowanie rozwoju pęcherzyków jajnikowych. Wśród badaczy nie ma zgodności,
czy endometrioza prowadzi do zmniejszenia podatności jajników na stymulację,
pogorszenia wskaźników pozyskiwania oocytów, obniżenia wskaźników płodności i
obniżenia wskaźników embriogenezy.51 Zastosowanie technik wspomaganego rozrodu w
przebiegu endometriozy zostało omówione w pracy
Ng i Chew (1997).52

W niektórych badaniach, u kobiet z endometriozą w umiarkowanym lub ciężkim
stopniu zaawansowania, w programie zapłodnienia pozaustrojowego obserwuje się
niższy wskaźnik zajść w ciążę oraz większą częstość poronień. Jednak w innych
badaniach nie wykryto żadnego związku pomiędzy stopniem ciężkości endometriozy a
zachodzeniem w ciążę.42,53,54 Badano także zastosowanie leczenia analogami GnRh
przed stymulacją jajników w związku z TWR w przebiegu endometriozy. Według
Oehningera i Rosenwaksa (1990)55, u kobiet z umiarkowaną lub ciężką postacią
endometriozy, poddanych zabiegowi IVF-ER, u których zastosowano identyczną
stymulację gonadotropinami, po 6 miesiącach terapii analogiem GnRh lub bez
przyjmowania tego analogu, stwierdzono znamiennie wyższy odsetek ciąż w grupie
otrzymującej analog.
Z kolei Dicker i wsp. (1992)56 opublikowali wyniki badania, w którym 35 z 67
pacjentek z ciężką endometriozą wylosowano do wstępnego podawania preparatu
Decapeptyl przez
6 miesięcy. W tej grupie pacjentek, IVF nie było skuteczniejsze niż u kobiet,
które nie otrzymywały analogu GnRh. Niezależnie od tych wyników, wobec braku
bardziej przekonujących dowodów, rutynowe podawanie analogów GnRh przez okres 4
do 6 miesięcy poprzedzających program ART u kobiet z umiarkowaną lub ciężką
postacią endometriozy, nie może być bezwzględnie zalecane w celu zwiększenia
szansy zajścia w ciążę.

WNIOSKI

Metody leczenia niepłodności u kobiet z minimalną lub łagodną endometriozą
(stadia 1.-2.), polegały jak dotąd na usuwaniu ognisk endometriozy znajdujących
się w obrębie miednicy albo za pomocą leczenia farmakologicznego, albo
chirurgicznego (ablacja, resekcja), w nadziei na zwiększenie w ten sposób
prawdopodobieństwa zajścia w ciążę. Jednak z wyjątkiem jednego doniesienia
Marcoux i wsp. (1997),45 zasadność takiego podejścia terapeutycznego nie
znalazła potwierdzenia w badaniach klinicznych. W rzeczywistości, w tej grupie
pacjentek postępowanie wyczekujące (obserwacja z ew. leczeniem objawowym
dolegliwości) daje podobną szansę zajścia w ciążę, jak leczenie farmakologiczne,
chirurgiczne, skojarzone, czy też TWR.

U kobiet ze średnią i ciężką postacią endometriozy (stadia 3.-4.), podstawowym
leczeniem mającym na celu zwiększenie płodności jest chirurgiczna korekcja
wszelkich zaburzeń warunków anatomicznych w obrębie miednicy, uwolnienie
jajowodów i jajników ze zrostów, usunięcie torbieli endometrialnych i
resekcja/ablacja ognisk endometriozy. Tego typu oszczędzające postępowanie
chirurgiczne jest aktualnie najczęściej przeprowadzane laparoskopowo. Często
dołącza się do niego przed- lub pooperacyjne leczenie farmakologiczne, mające na
celu likwidację wszelkich pozostawionych fragmentów ektopowej tkanki
endometrialnej. W kilku opublikowanych wynikach badań klinicznych wskazywano co
prawda na wzrost częstości zajść w ciążę po takiej skojarzonej terapii, jednak
jak dotąd nie przeprowadzono odpowiednich badań porównawczych, które mogłyby w
sposób wiarygodny ocenić jej skuteczność w porównaniu z postępowaniem
wyczekującym, farmakologicznym lub wyłącznie leczeniem operacyjnym. Techniki
wspomaganego rozrodu są z kolei często ostatecznym środkiem mogącym pomóc w
uzyskaniu ciąży, po który sięga się w sytuacji, gdy prostsze metody leczenia
zawiodą. Niestety, również w przypadku TWR, nie przeprowadzono dotychczas
odpowiednio zaprojektowanych badań, aby można było porównać skuteczność tego
rodzaju terapii z innymi.
"

[iii10]

Bardzo wyczerpujący materiał, dzieki:
ale mam jedno podstawowe pytanie, czyli z tego materiału wynika ze endometrioze
mozna stwierdzic tylko dzieki laparoskopii? Tak? Czy mozna ją stwierdzic
również na jakiejś innej podstawie, np. badania hormonu?

[56at]

W 100% tylko laparoskopia.
Pomocniczo każą robic marker CA125,ale to tylko pomocniczo.

[betucha1]

dziekuje za info juz wiedziałam duzo mam kupe materiału ale wypowiedzi na
ten wyzszy stopien endo mało
pozdrófka

[ivoral]

Dzieki 56at.
Czytalam o niektorych w nioskach z tego opracowania, ale nigdy nie widzialam
tego w calosci. Super.

Nie ma za co kobiety :)

[56at]

[ewa.sz3]

Wieeelkie dzięki -właśnie 15 listopada wybieram się na drugą laparo ... ale
wreszcie opisane jest od a do z - i teraz wiem już więcej o co zapytać lekarzy
przed zabiegiem...
pozdrawiam E.

[mimi282]

dzieki za artykuł,
wstrętna ta endometrioza nasza, co dziewczyny?
ja już mam dość, ale przede mna jeszcze dwie dawki diphereliny, uffff..........