wypis ze szpitala a.m.a. w praktyce

[do.ki]

tytulem wyjasnienia: a.m.a.= against medical advice

Moja tesciowa ma w niedalekiej przyszlosci termin na artroskopie kolana. Pewnie przy okazji trzeba bedzie zrobic niewielka synowiektomie, ale tak po prawdzie to namowilem ja w koncu na ten zabieg jako przygotowanie gruntu pod endoproteze kolana.

Tesciowa zostala poinformowana, ze z powodu tego zabiegu bedzie hospitalizowana 3 dni! Nie stoja za tym zadne wzgledy medyczne, tylko "tak musi byc, bo NFZ nie zaplaci".

To jest nie tylko piramidalna bzdura, to jest bzdura szkodliwa. Nie mam zamiaru wystawiac mojej kochanej tesciowej na 3 dni szpitalnego zarcia ani na ryzyko zakazenia szpitalnego czy zakrzepicy zylnej z powodu 3 dni lezenia w niewygodnym lozku. Przez ta cala monogamie mam tylko jedna tesciowa, wiec musze o nia dbac. Dlatego bede tesciowej zdecydowanie doradzal, zeby jak najszybciej po zabiegu wypisala sie na wlasne zadanie.

Tesciowa jednakowoz jest osoba pokoj milujaca i zaryzykuje zdrowiem, zeby nie narazac sie dochtorom. Stad moje pytanie czysto praktyczne: jakich naciskow, ewentualnie retorsji mozna sie spodziewac?

[slav_]

> arazac sie dochtorom. Stad moje pytanie czysto praktyczne: jakich naciskow, ewe
> ntualnie retorsji mozna sie spodziewac?

Sądzę że żadnych.
Pacjent może ze szpitala wyjść w każdej chwili.

Nie sądzę by trzymanie jej w nim trzy dni wynikało z argumentu "że nfz nie zapłaci" (ale mogę sprawdzić do jakiej grupy płatności kwalifikuje taki pobyt) ale raczej z powodów organizacyjnych.
W ośrodkach nie mających procedur "jednego dnia" organizacyjnie trudno w jednym dniu pacjenta przyjąć, wykonać niezbędne badania i zakwalifikować do znieczulenia oraz zoperować.
Zwykle zajmuje to ten "pierwszy dzień".
W drugim dniu jest operacja - pod warunkiem nie stwierdzenia jakichś problemów wymagających dodatkowych badań i konsultacji (wtedy zabieg się może odroczyć o kolejny dzień czy dłużej).
W dniu kolejnym (w razie braku powikłań) jest wypis.
"Prowadzenie" pacjenta inna "ścieżką organizacyjną" niż zazwyczaj stosowana powoduje "zgrzyty" organizacyjne i zwiększa ryzyko błędu czy przeoczenia.

Faktycznie są procedury których płatność jest wyraźnie uzależniona od czasu pobytu (sprawdzę z ciekawości dla AS ale wątpię).

Czasem pacjenci wypisują się wcześniej na własne żądanie a jeśli płatność jest zależna od czasu pobytu to ku uciesze nfz - leczenie wykonane, zapłaci za nie szpitalowi zdecydowanie mniej i zgryzocie szpitala bo leczenie pacjenta "poszło" w dług.

[extorris]

zanim weszly jednorodne grupy to pamietam, ze nfz nie placil nic za pobyty < 3 dni
slyszalem, ale nie jestem pewien, ze gdy pacjent wychodzil z podpisem wczesniej to nfz placil jak za 3 dni, ale drugiej strony slyszalem tez o przypadkach, ze nie placil

nie wiem jak jest teraz, i nie wiem czy wymog 3 dni dotyczy oddzialow chirurgicznych

ja nie mialem problemu z zatrzymywaniem ludzi na 3 dni
wszyscy chcieli pomieszkac sobie w szpitalu, wszyscy chwalili bardzo szpitalne zarcie (jesli te pochwaly byly szczere, nie zeby zrobic mi przyjemnosc, to jest to dosc smutne - swiadczy o rozmiarach biedy w polsce - swoja droga na oddziale byly niemal wylacznie osoby ubogie - utrzymujace sie z dorywczej pracy na czarno, z renty, zasilkow, na bezrobociu, z gospodarstwem 2 ha; prawie nikt nie chcial zwolnienia za pobyt w szpitalu)

zreszta pacjenci byli zadowoleni z pobytu - mogli zwiedzic wawel, sanktuarium w lagiewnikach, kopalnie soli w wieliczce

robisz z igly widly

[wiem-1]

Może warto artroskopię wykonać w palcówkach medycznych prowadzących Chirurgię Jednego Dnia zarówno w szpitalach publicznych jak i placówkach prywatnych mających kontrakt z NFZ.
Wiele siecówek ma kontrakt z NFZ.
Pacjent przyjęty rano z kompletem badań wykonanych ambulatoryjnie,po konsultacji z anestezjologiem istotnej w przypadku pacjentów w podeszłym wieku,operowany tego samego dnia. Wypis następnego dnia rano,bywa że przed śniadaniem w celu zwolnienia miejsc kolejnym pacjentom. Dobrze żeby teściowa spędziła pełną dobę-ból pooperacyjny,nauka chodzenia przy pomocy kul.
Wypraktykowane osobiście.

[do.ki]

Królu złoty, chirurgia jednego dnia to: pacjent zgłasza się o 7:00, następnie operacja (po co komu konsultacja anestezjologiczna przy banalnych zabiegach?) i wychodzi do domu nie pózniej niż o 17:00.

[slav_]

> peracja (po co komu konsultacja anestezjologiczna przy banalnych zabiegach?) i

Powiedz to... anestezjologom.

Przecież te wszystkie poziomy czegoś w czymś i kardiolog z ukg itp to dla nich nie dla chirurga :-)

[young_doc]

Jest takie mądre powiedzenie że nie ma małych znieczuleń, są tylko małe zabiegi.
Ryzyko anestezjologiczne nie zależy od rozległości operacji!!!

Ilośc powikłań anestezjologicznych przy znieczuleniu ogólnym w ogóle nie zalezy od rodzaju zabiegu - jezeli robimy żylaczki w ogólnym jest niemal tak samo ryzykowne jak dajmy na to mastektomia z limfadenotomią czy radykalna histerektomia...

Ech, zaraz będę gryzł. Całe życie powtarzam to samo i jakbym do ściany mówił...

www.youtube.com/watch?v=q0S5EN7-RtI

[wiem-1]

Do.ki, królowo złota bom kobietą jest:)
Jeżeli bliskie jest Ci bezpieczeństwo operacyjne teściowej to przemyśl wskazania do konsutacji anestezjologicznej,wszak specjalizaje lekarskie nie wykluczają wiedzy ogólnej medycznej. Przypuszczam,że wiek 60+ i może pani ma już jakiś bagaż problemów zdrowotnych.
Te zresztą nie są przypisane tylko osobom w wieku podeszłym.
Nic dodać do wypowiedzi young_doc.
Masz rację,napór lekarzy zabiegowych na ,,malutkie znieczulonko typu dacie mleczko w żyłę" do którego najchętniej sami by kwalifikowali nieraz zadziwia.Piszę o sytuacjach np.do repozycji,nacięcia ropnia.
Do artroskopii najczęściej stosuje się znieczulenie przewodowe. Do tego rodzaju znieczulenia tak jak do ogólnego równie istotny jest stan układu krążenia,jeżeli współistnieje np.cukrzyca odpowiednie ustawienie na lekach,odstawienie lub modyfikacja leków p.zakrzepowych.
Kiedyś na topie było powiedzenie o barierze krew/mózg po dwóch stronach stołu operacyjnego. Czyżby nadal aktualne:)

wrocmy do tematu

[do.ki]

> Jeżeli bliskie jest Ci bezpieczeństwo operacyjne teściowej to przemyśl wskazani
> a do konsutacji anestezjologicznej,wszak specjalizaje lekarskie nie wykluczają
> wiedzy ogólnej medycznej.

No nie. zwłaszcza u anestezjologów. A że teściową znam osobiście od wielu lat, i jej problemy zdrowotne też, spokojnie podląłbym się znieczulenia jej "z marszu". Codziennie mam pacjentów o jeszcze gorszym ryzyku, których też nie mam szans zobaczyć wiecej niż 10 minut przed zabiegiem. Królowo złota, to już lata pracy w terenie.

> Kiedyś na topie było powiedzenie o barierze krew/mózg po dwóch stronach stołu o
> peracyjnego. Czyżby nadal aktualne:)

Jak najbardziej. Tylko że ja jestem po tej niekrwawej stronie bariery.

Powiem tak: w trosce o "imidż" specjalisty anestezjolodzy chca teraz kazdego pacjenta konsultować itepe. Pacjenta gania sie dodatkowo na konsultacje anestezjologiczna (a jakze, trzeba pofatygowac sie do kliniki, i to w jakichs niedorzecznych godzinach, wiec obok straty czasu dochodzi jeszcza strata dnia urlopu) na przykład u trzydziestoparoletniej kobiety do biopsji sutka w szpitalu dziennym. Tu spokojnie wystarczylby kwestionariusz na stronie internetowej z opcja umówienia sie na wizyte w razie watpliwosci lub na zyczenie pacjenta. Tymczasem sa juz kraje, ktore w prawie zapisaly wymog uprzedniej konsultacji anestezjologicznej u kazdego pacjenta, i to na nie mniej niz 48 godzin przed zabiegiem. To piekny przyklad jak dobre intencje moga wynaturzyc sie w monstrualne marnotrwastwo. Jesli potraktowac konsultacje anestezjologiczna jak test przesiewowy, to latwo wykazac, że jest to test zupelnie nieefektywny (zbyt wiele falszywie dodatnich, koszt poniesiony dla zapobieżenia jednemu powiklaniu jest bardzo wysoki, choc to juz zalezy jak liczyc koszt).

Anestezjolog, jak kazdy lekarz, powinien znac swoj fach, a kryc sie za procedurami i medycyna defensywna. Mnie tez uczono, ze nie ma malych znieczulen, choc bywaja male zabiegi. Jednak rozumiem to troche inaczej: nawet do malych zabiegow nalezy podejsc powaznie (monitoring, jalowosc, czujnosc), a nie ze nalezy krzyzowac krew, zakladac linie tetnicze itede. Sa jednak zabiegi, do ktorych rozgarniety anestezjolog powinien umiec znieczulic z jedna reka uwiazana za plecami, so to speak.

> Do artroskopii najczęściej stosuje się znieczulenie przewodowe.

Nie wszedzie. U nas nie, bo przewodowki opozniaja wypisanie pacjenta.

> jeżeli współistnieje np.cukrzyca odpowiednie ustawienie na lekach

Bez przesady. Co chcesz ustawiać? Poniewaz pacjent jest na czczo, no to jasne, że opuszczasz insuline, ale co do reszty nie potrzeba niczego zmieniac. Nawet metforminy juz nie przerywamy.

> odstawienie lub modyfikacja leków p.zakrzepowych.

Leki wplywajace na krzepliwosc to jeszcze jeden powod, by wybrac ogolne

No, ale to robi sie calkiem inna dyskusja, raczej dla specjalistow, a nie na publicznym forum, gdzie tego typu rozmowy zanudza laikow.

[slav_]

> Powiem tak: w trosce o "imidż" specjalisty anestezjolodzy chca teraz kazdego pa
> cjenta konsultować itepe.

Nie sądzę byc chodziło o "imidż" raczej o proste siermiężne CWD.
W Polsce zawsze warto zrobić najbardziej bezsensowną konsultacje niż jej nie mieć.
W razie powikłań można bowiem usłyszeć zarzut że się nie zrobiło "wszystkich badań".
A to badanie (konsultacja) której nie było miałaby kardynalne znaczenie i uratowałaby pacjenta (nawet jesli pacjenta np. zmarł w skutek ciężkości obrażeń).

[do.ki]

> Ilośc powikłań anestezjologicznych przy znieczuleniu ogólnym w ogóle nie
> zalezy od rodzaju zabiegu

Ilosc powiklan anestezjologicznych jest tak niska, ze nie sposob tego zbadac, wiec nie wiem skad to twierdzenie.

> Ech, zaraz będę gryzł. Całe życie powtarzam to samo i jakbym do ściany mówił...

Znam ten ból.. ale mnie nie gryź. Nie masz powodu.

[young_doc]

Drogi Do.ki!

Mam nadzieję że nie wziąłeś sobie do serca mojego droczenia się, jak na załaczonym filmiku jest ono pól na serio...

Co do ilości powikłań: właśnie paradoksalnie dlatego że zgon okołooperacyjny z przyczyn anestezjologicznych jest zdarzeniem rzadkim, trudno znaleźć statystycznie istotną różnicę między Whipplem a implantami piersi. Zresztą na zdrowy rozsądek, czym się różni intubacja i ryzyko sytuacji typu CICV w tych zabiegach? Co do danych to z polskiej literatury - bo zagraniczne dane trudno czasem na nasz grunt przenosić - to monografię o bezpieczeństwie znieczulenia popełnił ongiś prof. Jałowiecki.

Jeśli chodzi o meritum tematu: nie będę usiłował udawadniać zasadności pewnych procedur, bo nie mamy na ten temat danych - myśle tu chociażby o wspomnianej konsultacji (sam widzę pacjentów na 15 min do 4 godzin przed zapodaniem narkozy). Jednak pozwól że wyraże swoją opinię, nie podpartą danymi z literatury lecz prostym rozumowaniem logicznym i (skromnym) doswiadczeniem. Otóż uważam że ryzyko powikłań rośnie wyraźnie gdy próbuje się przeprowadzić jakąkolwiek procedurę medyczną w sposób inny niż przećwiczony i praktykowany w danej jednostce, pójść na nawet uzasadnione czasemi skróty. W mojej subiektywnej ocenie to ryzyko znacznie przewyższa chociażby grożbę DVT; zresztą, jak niby ma ją zmodyfikować wcześniejszy wypis do domu? Liczy się aktywność fizyczna, nie miejsce przebywania, więc leżenie w domu nic nie zmienia.
Aczkolwiek zdaję sobie sprawę że ze wględu na móją spóżnioną rozmowę w chwili obecnej rozmawiamy już raczej teoretycznie.

Pozdrawiam i życzę zdrowia!

[do.ki]

> Mam nadzieję że nie wziąłeś sobie do serca mojego droczenia się

Gdzieżbym śmiał... :-)

> Co do ilości powikłań: właśnie paradoksalnie dlatego że zgon okołooperacyjny z
> przyczyn anestezjologicznych jest zdarzeniem rzadkim, trudno znaleźć statystycz
> nie istotną różnicę między Whipplem a implantami piersi

OK, pełna zgoda.

Natomiast mam wątpliwości co do tego jak w ogóle funkcjonuje jednostka, która trzyma pacjentów 3 dni w celu wykonania artroskopii. Wyjąwszy septyczne kolana, gdzie artroskopie robi sie seryjnie co kilka dni trudno mi znaleźć wskazanie do zatrzymania pacjenta chocby na jedną noc w szpitalu.

Diagnostyczna artroskopia

[dinozaur47]

Dinozaur ( z Neandertalu ) jest postacią jak sama nazwa wskazuje mocno przedpotopową , należy do podgatunku Orthopedosaurus. Jakby tylko na tzw. zgniłym Zachodzie
tam, gdzie są wskazania do protetyzacji jeszcze spróbował robić artroskopową mini- synowektomię to by go tak potrącili , że by się nie pozbierał .

Pozdrowienia
Dinozaur ( z Neandertalu )

[andrzej256]

dinozaur47 napisał:

> Dinozaur ( z Neandertalu ) jest postacią jak sama nazwa wskazuje mocno przedpot
> opową , należy do podgatunku Orthopedosaurus. Jakby tylko na tzw. zgniłym Zac
> hodzie
> tam, gdzie są wskazania do protetyzacji jeszcze spróbował robić artroskopową mi
> ni- synowektomię to by go tak potrącili , że by się nie pozbierał .
>
> Pozdrowienia
> Dinozaur ( z Neandertalu )

: ) Popieram.

grunt

[andrzej256]

do.ki napisał:

> tytulem wyjasnienia: a.m.a.= against medical advice
>
> Moja tesciowa ma w niedalekiej przyszlosci termin na artroskopie kolana. Pewnie
> przy okazji trzeba bedzie zrobic niewielka synowiektomie, ale tak po prawdzie
> to namowilem ja w koncu na ten zabieg jako przygotowanie gruntu pod endoproteze
> kolana.
...

Artroskopia jako przygotowanie gruntu pod endoproteze stawu kolanowego??? Fajne :)

[do.ki]

> Artroskopia jako przygotowanie gruntu pod endoproteze stawu kolanowego??? Fajne
> :)

Rozumiem, że tego też nie rozumiesz. Tzn, że pacjent czasem do pewnych diagnoz i zabiegów musi dojrzeć.

[andrzej256]

do.ki napisał:

> > Artroskopia jako przygotowanie gruntu pod endoproteze stawu kolanowego???
> Fajne
> > :)
>
> Rozumiem, że tego też nie rozumiesz. Tzn, że pacjent czasem do pewnych diagnoz
> i zabiegów musi dojrzeć.

To, ze pacjent nie od razu godzi sie na jakas forme diagnostyki czy leczenia jest zrozumiale i naturalne. Ale to wcale nie uzasadnia postepowania bezsensownego. Ten grunt, ktory probujesz przygotowywac, na czym innym powinien polegac.