Kryptogenna choroba wątroby

[xcrashx]

w związku iż przejawia się tu sporo osób nie tylko z wzw ale innymi chorobami
wątroby w poszukiwaniu odpowiedzi postanowiłem znaleziony przeze mnie artykuł
po polsku na 2 tematy oto jeden z nich :

Kryptogenna choroba wątroby :



Data utworzenia: 06.12.2001
Ostatnia modyfikacja: 14.09.2004


Według definicji Conna i Atterburego etiologii kryptogennej przewlekłej
choroby wątroby
nie można ustalić na podstawie wyników wysokospecjalistycznych badań
biochemicznych,
immunoserologicznych, obrazowych ani też za pomocą histopatologicznej oceny
biopunktatu wątroby. [5]
Rozpoznanie kryptogennej choroby wątroby ustala się na ogół po przeprowadzeniu
badań wykluczających
zakaźną, alkoholową, polekową, metaboliczną lub genetycznie uwarunkowaną
przyczynę schorzenia.
Klinicznie zaś, choroba może występować jako przewlekłe zapalenie wątroby lub
marskość wątroby.
Częstość i zasięg występowania kryptogennych chorób wątroby na świecie jest
nieznany
i uzależniony od szeregu czynników, wśród których niewątpliwie decydującą rolę
odgrywają możliwości
diagnostyczne ośrodka medycznego, a także doświadczenie i wiedza lekarzy
hepatologów.
Po wykluczeniu znanych możliwych przyczyn wystąpienia przewlekłej choroby
wątroby w Wielkiej Brytanii
marskość kryptogenna rozpoznawana jest u blisko 30% wszystkich chorych z
marskością wątroby.
W USA przyczyny przewlekłej choroby wątroby nie ustalono u około 4,9% , we
Francji - u około 3,6%.
Zejściowa, kryptogenna marskość wątroby jest wskazaniem do przeszczepu u
blisko 7-15% biorców narządu. [4],[10],[14],[23],[26]

Na postęp w diagnostyce przewlekłych chorób wątroby ogromny wpływ mają
osiągnięcia ostatnich lat,
związane głównie z wprowadzaniem powszechnie dostępnych testów
umożliwiających potwierdzenie zakażenia
wirusami hepatotropowymi, np. wirusem hepatitis C (HCV). Postęp w tej
dziedzinie znacznie zwiększył
wykrywalność przyczyn przewlekłych chorób wątroby i wpłynął istotnie na
zmniejszenie odsetka rozpoznań
kryptogennych chorób wątroby. Należy jednak zaznaczyć, że u około 5% badanych
pomimo wykazania
obecności anty-HCV w surowicy krwi utrzymano rozpoznanie przewlekłej choroby
wątroby o nieznanej
etiologii z powodu braku materiału genetycznego wirusa w tkance wątrobowej.
[10],[14]

Analizując możliwe przyczyny kryptogennej przewlekłej choroby wątroby niezależnie
od jej postaci klinicznej, nadal uwzględnia się ewentualne zakażenie nieznanym
dotychczas wirusem
lub proces autoimmunologiczny o nierozpoznanych możliwościach diagnostycznych.
Trudne do wyjaśnienia jest natomiast obserwowane u części tych chorych
stłuszczenie wątroby
(steatosis hepatis) lub stłuszczenie wątroby ze zmianami zapalnymi
(steatohepatitis),
rozwijające się u osób bez obciążenia alkoholowego i bez współistniejących
zaburzeń w gospodarce
lipidowej. Wyniki badań retrospektywnych wykazały, że objawy te poprzedzają
rozwój marskości wątroby.
[1],[6, 7, 8, 9],[13]

W tabeli 1 zebrano przypuszczane przyczyny kryptogennej przewlekłej choroby
wątroby rozpoznawanej
na podstawie aktualnych możliwości diagnostycznych.
Tabela 1. Przypuszczane przyczyny kryptogennej choroby wątroby
(rozpoznanie ustalane na podstawie aktualnych możliwości diagnostycznych).
domniemany czynnik(i) przyczynowy piśmiennictwo
zakaźny
- mutant HBV
- inny wirus ( TTV, HGV )
[25]
[2],[3],[23]
proces autoimmunologiczny [6],[7],[13]
stłuszczenie wątroby z lub bez reakcji zapalnej [1][8],[9]


Na zakaźny charakter kryptogennej choroby wątroby wskazuje fakt, że blisko
30-46% badanych w
przeszłości leczono ze wskazań klinicznych przetoczeniami krwi.
Około 50% chorych było z przyczyn epidemiologicznych narażonych na rozwój
wirusowego zapalenia wątroby
o nieustalonym czynniku sprawczym. [1],[14],[18]
Sprzeczne doniesienia dotyczą udziału odkrytego stosunkowo niedawno
wirusa typu G (HGV) w rozwoju przewlekłej choroby wątroby. Badania Schiano
wskazują na obecność
HGV-RNA w surowicy krwi u 9% chorych, u których dokonano przeszczepu wątroby z
powodu kryptogennej
marskości wątroby. U żadnego z badanych nie wykazano w archiwalnych
preparatach wątroby materiału
genetycznego HGV w tkance wątrobowej [22]. Laskus i wsp. wykazali obecność
HGV-RNA w surowicy krwi
badanych chorych z kryptogenną marskością wątroby, jednak bez cech replikacji
wirusa w tkance
wątrobowej. Zdaniem tych autorów, a także Charltona i wsp., zakażenie HGV nie
odgrywa decydującej roli
w rozwoju przewlekłej choroby wątroby [3],[15]. Według Taggera u 7,8% chorych
na kryptogenną
chorobę wątroby (przewlekłe zapalenie, marskość, rak wątrobowokomórkowy)
stwierdzono zakażenie
wirusem typu G. Wynik ten, zdaniem autorów sugeruje (ale nie potwierdza)
możliwość patogenetycznego
udziału HGV w rozwoju przewlekłej choroby wątroby [23].
Odkryty przed około dwoma laty wirus TT (TTV) jest także uważany za ewentualny
czynnik
przyczynowy m.in. kryptogennej choroby wątroby. Zakażenie tym wirusem
potwierdzono bowiem u około
15% chorych z marskością wątroby o nieustalonej przyczynie [2].
Nie wyklucza się możliwości rozwoju marskości wątroby rozpoznawanej
jako kryptogenna u chorych zakażonych mutantem wirusa hepatitis B (HBV),
którego nie można wykryć
stosując rutynowe metody diagnostyczne. U żadnej spośród trzech badanych osób
w czasie wieloletniej
obserwacji nie stwierdzono nowotworu, podczas gdy u 59,6% i odpowiednio 65,4%
chorych z
pozakaźną marskością wątroby spowodowaną zakażeniem HBV lub HCV w ciągu
kolejnych 6-7
lat rozwija się rak wątrobowokomórkowy [25].

Zgodnie z obserwacjami wielu autorów kryptogenne zapalenie wątroby,
zarówno w przebiegu klinicznym, jak również na podstawie wyników niektórych
badań dodatkowych,
przypominać może autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Przemawiają za tym
typowe zmiany w obrazie
mikroskopowym biopunktatu wątroby oraz dobra odpowiedź na leczenie steroidami.
U niektórych chorych stwierdzano zmiany zapalno-martwicze wątroby wykazujące
lub nie cechy włóknienia o różnym stopniu nasilenia oraz obecność przeciwciał
przeciwjądrowych i(lub) przeciwko mięśniom gładkim w surowicy krwi.
Tym nieprawidłowościom nie towarzyszyło ani zwiększenie wartości IgG, ani
hipergammaglobulinemia.
U wszystkich chorych z omawianymi zmianami rozpoznano kryptogenne zapalenie
wątroby,
głównie na podstawie fragmentarycznej zgodności z algorytmem diagnostycznym
zaproponowanym przez Międzynarodową Grupę ds. Autoimmunologicznego Zapalenia
Wątroby
(score =< 10; ta punktowa wartość wyznaczona na podstawie danych klinicznych,
immunoserologicznych i histopatologicznych wyklucza autoimmunologiczne
zapalenie wątroby).
[11,12],[19] W badaniach prowadzonych w latach 90. m.in.
Czaja i wsp. nie wykazali żadnych statystycznie znamiennych różnic w
konstelacji genetycznej
(HLA-B8, DR3, A1-B8-DR3) pomiędzy chorymi z autoimmunologicznym i
kryptogennym zapaleniem wątroby.
Nie potwierdzono także statystycznie znamiennych różnic dotyczących wieku,
płci, czasu trwania choroby,
stężenia immunoglobulin i obrazu histopatologicznego biopunktatu wątroby w
obydwu analizowanych
grupach chorych. Jedyną różnicę twierdzono w tempie rozwoju choroby. Otóż
chore (dominująca płeć)
z kryptogennym zapaleniem wątroby pomimo stosowanego leczenia preparatami
steroidowymi [6],[13],[16,17
] wykazywały zwiększoną progresję do marskości wątroby w porównaniu z
pacjentkami z
autoimmunologicznym procesem chorobowym (57 vs. 36%).

Niewątpliwie największą liczbowo grupę wśród chorych z kryptogenną chorobą
wątroby stanowią
osoby ze stłuszczeniem wątroby o miernym lub silnie wyrażonym nasileniu zmian z
ewentualnie towarzyszącymi zmianami zapalnymi (steatosis hepatis,
steatohepatitis).
W większości przypadków nieprawidłowości tej towarzyszyła nadwaga z lub bez
zwiększonego stężenia
triglicerydów w surowicy krwi. U części chorych ze stłuszczeniem wątroby
indeks masy ciał

[xcrashx]

(chyba w jednym temacie nie da się aż tak dłużej ilości tekstu wcisnąć więc cd:)



(BMI) był prawidłowy, podobnie jak i wartość stężenia triglicerydów. BMI > 31
obserwowano u 47% chorych
z kryptogenną marskością wątroby i z występującymi cechami stłuszczenia
narządowego.
Wśród tych chorych dominowały kobiety (70% chorych) w wieku około 60 lat chore
na cukrzycę typu 2
(53%), u których otyłość występowała w przeszłości lub stwierdzano ją obecnie (73%).
Podobne dane uzyskali inni autorzy. [1],[8],[18] Na podstawie wyników badań
klinicznych
obejmujących dużą grupę chorych sugeruje się, że zaawansowany NASH
(non-alcoholic steatohepatitis)
dotyczy większości chorych z kryptogenną marskością wątroby.

Niewątpliwie interesujące jest spostrzeżenie, że u niektórych chorych z
kryptogenną marskością wątroby lub ze steatohepatitis (NASH - non-alcoholic
steatohepatitis)
mogą ujawniać się przeciwciała przeciwjądrowe lub przeciwko rozpuszczalnemu
antygenowi wątrobowemu w
surowicy krwi. [1],[24]

Ustępowanie nacieków tłuszczowych obserwuje się u chorych z NASH,
u których zmiany chorobowe w wątrobie przechodzą w marskość. Można to tłumaczyć
kapilaryzacją
sinusoid w marskiej wątrobie i ograniczeniem występowania zjawiska przechodzenia
dużych cząsteczek
białkowych pochodzenia jelitowego do wątroby. Dopływ lipidów krwi do wątroby
ograniczają również
tworzące się u chorych z marskością wątroby zespolenia wrotno-układowe. Hipoteza
ta, poparta
obserwacjami klinicznymi rozwoju NASH u chorych po przeszczepie wątroby z powodu
kryptogennej
marskości, przemawia także za podobnym, jeżeli nie identycznym, torem
patogenetycznym NASH oraz
kryptogennej marskości wątroby. [1],[20,21]

U 19% badanych chorych z marskością wątroby o nieustalonej etiologii stwierdzono
rodzinne
występowanie choroby, przy czym najbliżsi członkowie rodziny często byli
leczeni z powodu cukrzycy,
otyłości i marskości wątroby. [1]
Kryptogenna przewlekła choroba wątroby klinicznie, podobnie jak i inne
przewlekłe choroby tego narządu,
nie charakteryzuje się żadną typową symptomatologią. Wyjątek stanowią chorzy z
zaawansowaną
kryptogenną marskością wątroby z ujawnionym zespołem objawów niewydolności
narządowej.
Chorobę podejrzewa się na ogół przypadkowo, po wykryciu utrzymującej się dłużej
niż 4-6 miesięcy
zwiększonej aktywności aminotransferazy alaninowej o wartości na ogół
nieprzekraczającej 4-krotnie
normę laboratoryjną. Termin transaminitis patient coraz częściej pojawia się w
specjalistycznej
literaturze medycznej. Inną, niewątpliwie równie często stosowaną metodą
diagnostyczną jest
badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, podczas którego lekarz badający
stwierdza cechy
stłuszczenia wątroby. W obydwu sytuacjach pacjent kierowany jest na dalsze
specjalistyczne
badania diagnostyczne, które wprawdzie pozwalają na sprecyzowanie charakteru i
zakresu zmian
wątrobowych, u części jednak chorych nie umożliwiają ustalenia czynnika
sprawczego choroby.

Kryptogenne choroby wątroby klinicznie manifestujące się jako przewlekłe
zapalenie lub marskość rozpoznawane są u około 5% chorych. Częściej dotyczą kobiet
otyłych po okresie przekwitania. Postęp przewlekłej choroby wątroby o nieznanej
etiologii
obserwowany jest u większości chorych i uzasadnia u niektórych z nich podjęcie
decyzji o
przeszczepieniu narządu. W leczeniu zachowawczym, w zależności od charakteru
zmian narządowych
stosowane są preparaty steroidowe, leki hepatoprotekcyjne oraz leczenie
dietetyczne zmniejszające
otyłość.

Boroń-Kaczmarska A., Morańska I.
Klinika Chorób Zakaźnych Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Kierownik: Prof. dr hab. Anna Boroń-Kaczmarska

Piśmiennictwo
1. Caldwell S.H., Oelsner D.H., Iezzoni J.C. i wsp.: Cryptogenic cirrhosis:
Clinical characterization and risk factors for underlying disease. Hepatology,
1999, 29, 664 - 669
2. Charlton M., Adjel P., Poterucha J.i wsp.: TT-Virus infection in North
American blood donors, patients with fulminant hepatic failure, and cryptogenic
cirrhosis. Hepatology, 1998, 28, 839 - 842
3. Charlton M.R., Brandhagen D., Wiesner R.H. i wsp.: Hepatitis G virus
infection in patients transplanted for cryptogenic cirrhosis: red flag or red
herring? Transplantation, 1998, 65, 73 - 76
4. Charlton M.R., Kondo M., Roberts S.K. i wsp.: Liver transplantation for
cryptogenic cirrhosis. Liver. - Transpl. - Surg., 1997, 3, 359 - 364
5. Conn H.O., Atterbury C.E.: Cirrhosis. W: Schiff L., Schiff E.R. i wsp.
Diseases of the liver. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, 875 - 934
6. Czaja A. J., Carpenter H.A., Santrach P.J. i wsp.: The nature and prognosis
of severe cryptogenic chronic active hepatitis. Gastroenterology, 1993, 104,
1755 - 1761
7. Czaja A.J., Hay J.E., Rakela J.: Clinical features and prognostic
implications of severe corticosteroid - treated cryptogenic chronic active
hepatitis. Mayo Clin. Proc., 1990, 65, 23 - 30
8. Daniel S., Ben - Menachem T., Vasudevan G. i wsp.: Prospective evaluation of
unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and
symptomatic patients. Am. J. Gastroeneterol., 1999, 94, 3010 - 3014
9. Greve M., Ferrell L., Kim M. i wsp.: Cirrhosis of undefined pathogenesis:
absence of evidence for unknown viruses or autoimmune process. Hepatology, 1993,
17, 593 - 598
10. Hammel P., Marcellin P., Martinot - Peignoux M i wsp.: Etiology of chronic
hepatitis in France: predominant role of hepatitis C virus. J. Hepatol., 1994,
21, 618 - 623
11. Hay J.E., Czaja A.J., Rakela J. Ludwig J.: The nature of unexplained chronic
aminotransferase elevations of a mild to moderate degree in asymptomatic
patients. Hepatology, 1989, 9, 193 - 197
12. Johnson P.J., McFarlane I.G.: Meeting report: International Autoimmune
Hepatitis Group. Hepatology, 1993, 18, 998 - 1005
13. Kaymakoglu S., Cakaloglu Y., Demir K. i wsp.: Is severe cryptogenic
hepatitis similar to autoimmune hepatitis? J. Hepatol., 1998, 28, 78 -83
14. Kodalli V.P., Gordon S.C., Silverman A.L., McCray D.G.: Cryptogenic liver
disease in the United Sates: further evidence for non-A, non-C hepatitis. Am. J.
Gastroenterol., 1994, 89, 1836 - 1839
15. Laskus T., Wang L.F., Radkowski M. i wsp.: Hepatitis G virus infection in
American patients with cryptogenic cirrhosis: non evidence for liver replicatio.
J. Infect. Dis., 1997, 176, 1491 - 1495
16. Maddrey W.C., Combes B.: Therapeutic concepts for the management of
idiopathic autoimmune chronic hepatitis. Semin. Liver Dis., 1991, 11, 248 - 255
17. Manns M.P., Kriger M.: Immunogenetics of chronic liver disease.
Gastroenterology, 1994, 106, 1676 - 1697
18. Mathiesen U.L., Franzen L.E., Fryden A, i wsp.: The clinical significance of
slightly to moderate increased liver transaminase values in asymptomatic
patients. Scand. J. Gastroenterol., 1999, 1, 85 - 91
19. Menges M., Keller E.L., Heine M.: Kryptogene chronische Hepatitis - ein
schwierig zu interpretierendes Krankheitsbild. Leber. Magen. Darm., 1997, 27,
303 - 307
20. Nosadini R., Avogaro A., Mollo F. i wsp.: Carbohydrate and lipid metabolism
in cirrhosis. Evidence that hepatic uptake of gluconeogenic precursors and of
free fatty acids depends on effective hepatic flow. J. Clin. Endocrinol. Metab.,
1984, 58, 1125 - 1132
21. Powell E.E., Graham W., Cooklsey E. i wsp.: The natural history of non -
alcoholic steatohepatitis; a follow - up study of forty - two patients for up to
21 years. Hepatology, 1990, 11, 74 - 80
22. Schiano T.D., Fiel M.I., Abe K. i wsp. : Absence of hepatitis G virus within
liver tissue of patients undergoing liver transplantation for crytogenic
cirrhosis. Transplantation, 1999, 67, 1193 - 1197
23. Tagger A., Ribero M.L., Larghi A. i wsp.: Prevalence of GB
virus-C/hepatiitis G virus in patients with cryptogenic chronic liver disease
and in patients with primary biliary cirrhosis or Wilson's disease. Am. J