psyche

[teresatara]

Zaburzenia psychiczne w chorobach endokrynnych i ich leczenie
Mental disturbances in endocrine disorders and their treatment
Aleksandra Suwalska, Dorota Łojko
Słowa kluczowe : dysfunkcja osi nadnerczowej - dysfunkcja osi tarczycowej - zaburzenia psychiczne - cukrzyca


Summary

Endocrine disorders are often accompanied by psychiatric symptoms that may impede diagnostics and therapy and persist despite a normalisation of hormone levels. Delirium, dementia, cognitive deficits, psychotic disorders, affective disorders, anxiety disorders, sexual disturbances, catatonia, and personality disorders caused by endocrine disturbances have been reported.

A proportion of patients with diabetes show symptoms of depression. Anxiety disorders and sexual dysfunctions have been also reported. Increased frequency of various eating disorders in diabetic women has been noted. In the treatment of mental disorders in diabetic patients the influence of drugs on serum glucose level, appetite, and therefore weight of the patients, cognitive functions, cholinergic system as well as sexual functions should be taken into account. Various mental disturbances may occur in patients with thyroid or adrenal gland dysfunctions. Psychopharmacotherapy may be used as cosupplementary treatment. The majority of mental disturbances in adrenal or thyroid dysfunctions cease after normalisation of endocrine function. In cases of severe mental disturbances or their persistence despite normalisation of endocrine function, pharmacological treatment of psychiatric disorders is indicated. Mental disturbances have been reported in up to 25% of patients treated with glucocorticoids, the most common are affective disorders, including depressions with suicidal attempts, cognitive disturbances and psychoses.

Słowa kluczowe: zaburzenia psychiczne, cukrzyca, dysfunkcja osi tarczycowej, dysfunkcja osi nadnerczowej.

Keywords: mental disturbances, diabetes, thyroid axis dysfunction, adrenal axis dysfunction.

Dr med. Aleksandra Suwalska, lek. med. Dorota Łojko
Klinika Psychiatrii Dorosłych AM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Janusz Rybakowski

W chorobach endokrynnych oprócz objawów związanych z dysfunkcją hormonalną występują różnorodne objawy psychopatologiczne i zaburzenia psychiczne. Objawy te, często niespecyficzne, mogą być jedynymi zgłaszanymi przez pacjenta na początku choroby i /lub przez cały czas trwania dysfunkcji hormonalnej. Mogą również nakładać się na objawy somatyczne i tym samym wikłać obraz kliniczny, a więc i leczenie choroby podstawowej, a nawet utrzymywać się mimo uzyskania normalizacji hormonalnej.

W ICD-10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja Dziesiąta) (1) umieszczono kategorie oznaczone F0x: "Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi". Włączone do nich zostały m. in. zaburzenia psychiczne spowodowane chorobą somatyczną, w tym zaburzeniami hormonalnymi. Stany, które mogą być wywołane stanem somatycznym to: majaczenie, otępienie, zaburzenia funkcji poznawczych, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia afektywne, zaburzenia lękowe, zaburzenia seksualne, zaburzenia osobowości, zaburzenia katatoniczne oraz zmiany osobowości (2).

W codziennej praktyce klinicznej najczęściej spotykamy się z chorymi na cukrzycę oraz z zaburzeniami czynności tarczycy. Rzadziej spotykani są chorzy z zaburzeniami osi podwzgórze - przysadka - nadnercza. Osobną grupę pacjentów z zaburzeniami psychicznymi uwarunkowanymi hormonalnie stanowią chorzy leczeni egzogennymi glikokortykoidami.

Zaburzenia psychiczne u chorych na cukrzycę

Częstość występowania objawów depresji u chorych na cukrzycę ocenia się na 8,5-27,3% (3), a nawet do 32,5% (4). Stwierdzono również, że występowanie depresji może zwiększać ryzyko pojawienia się cukrzycy. Nie są znane dokładnie związki pomiędzy depresją i cukrzycą. Według niektórych autorów nasilenie depresji wykazuje korelację ze znacznymi wahaniami stężenia cukru w surowicy. Nieprawidłowa kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą i towarzyszącą depresją prowadzą do odległych powikłań związanych z nieprawidłowymi stężeniami glukozy we krwi (progresja angiopatii, a więc pogorszenie jakości życia i wzrost umieralności) (5). U chorych na cukrzycę towarzysząca depresja wiązała się z powikłaniami cukrzycy - retinopatią cukrzycową, nefropatią, neuropatią, zaburzeniami naczyniowymi i dysfunkcjami seksualnymi (6).

Wśród osób chorujących na cukrzycę z towarzyszącą depresją istotnie częściej stwierdzono rodzinne występowanie depresji niż u osób z cukrzycą bez objawów depresji. Wskazuje się również na aspekty psychologiczne w powstawaniu depresji u tych pacjentów. Depresja może być związana z reakcją na wystąpienie u pacjenta przewlekłej, inwalidyzującej choroby lub efektem tzw. reakcji żałoby związanej z utratą - w sytuacji chorych na cukrzycę dotyczy to utraty funkcji narządów w wyniku powikłań naczyniowych, np. ślepota, niewydolność nerek (7). Ból neuropatyczny występujący w cukrzycy może być jednym ze składników zespołu depresyjnego, może wpływać na przebieg i leczenie depresji. Z drugiej zaś strony sama depresja może modyfikować odczuwanie bólu. Należy także pamiętać, że każda depresja wiąże się również z możliwością podjęcia przez pacjenta próby samobójczej.

Objawy zespołu depresyjnego u chorych na cukrzycę nie różnią się w sposób istotny od tzw. zespołu depresyjnego w chorobach afektywnych. Rozpoznanie depresji winno opierać się na kryteriach obowiązującej klasyfikacji ICD-10 (1). Należy ocenić ryzyko samobójstwa pacjenta, a w razie zagrożenia niezbędna jest hospitalizacja psychiatryczna.

U osób z cukrzycą występują również różne zaburzenia lękowe, zaburzenia funkcji seksualnych, a u kobiet stwierdzono zwiększoną częstotliwość występowania różnych form zaburzeń łaknienia (8).

Rozważając leczenie depresji u chorych na cukrzycę musimy uwzględnić wpływ leków przeciwdepresyjnych na stężenie glukozy we krwi, na łaknienie, a tym samym masę ciała pacjenta, funkcje poznawcze, układ cholinergiczny oraz funkcje seksualne (7). Stosowanie leków trójpierścieniowych (np. imipramina, amitryptylina, doksepina, klomipramina) nie jest zalecane w leczeniu depresji u chorych na cukrzycę, jako że powodują one zwiększenie stężenia glukozy w surowicy, znaczne zwiększenie łaknienia, zwiększenie spożycia słodyczy, zwiększenie masy ciała oraz upośledzenie funkcji poznawczych w tym uwagi i pamięci. W leczeniu depresji u chorych na cukrzycę lekami z wyboru są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), które, obok działania przeciwdepresyjnego, powodują obniżenie stężenia glukozy i glikowanej hemoglobiny w surowicy oraz wzrost insulinowrażliwości (9). SSRI (fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, citalopram) są zalecane w leczeniu depresji u chorych na cukrzycę również ze względu na ich korzystne działanie w zakresie funkcji poznawczych, znikome działanie antycholinergiczne oraz powodowany przez nie spadek masy ciała. Inną zaletę leczenia SSRI stanowi łatwość ich stosowania oraz małe zagrożenie w wypadku przedawkowania. Należy poinformować pacjentów o ryzyku hipoglikemii na początku terapii (9) oraz zwrócić uwagę na występowanie u chorych objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem leków z grupy SSRI i objawów wynikających z choroby podstawowej, m.in. obniżenie libido, obniżenie sprawności seksualnej (10).

Wśród nowych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym i adrenergicznym mirtazapina stosowana jest jako leczenie wspomagające u chorych z niepełną poprawą w leczeniu depresji. Wpływ wenlafaksyny na stężenie glukozy w surowicy nie został zbadany, stwierdzono natomiast redukcję masy ciała u chorych przyjmujących ten lek. Wenlafaksynę stosowano również w przypadku leczenia bólów neuropatycznych (11).

W leczeniu bólu i parestezji w polineuropatii cukrzycowej trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są nadal używane. Wskazuje się na celowość stosowania wysokich daw

[teresatara]

W leczeniu bólu i parestezji w polineuropatii cukrzycowej trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są nadal używane. Wskazuje się na celowość stosowania wysokich dawek tych leków, nawet wyższych niż w leczeniu depresji (6). Przeprowadzono również badania nad skutecznością leków przeciwdepresyjnych nowej generacji w zmniejszaniu dolegliwości bólowych związanych z neuropatią w cukrzycy. Zaleca się tutaj stosowanie paroksetyny i citalopramu (w dawce 40mg/d), sertraliny (skuteczna dawka - do 150mg/d) oraz wenlafaksyny. Mało skuteczna okazała się tu fluoksetyna.

Uważa się, że nie leczona depresja u chorych na cukrzycę może wywierać negatywny wpływ na udział tych pacjentów w procesie leczenia i zapobiegania powikłaniom cukrzycy, a tym samym również zwiększać ogólne koszty opieki medycznej, zwiększać liczbę hospitalizacji (w tym również psychiatrycznych) i pogarszać jakość życia chorych. Chorzy na cukrzycę powinni być również objęci opieką terapeutyczną: wskazane jest uczestnictwo w grupach wsparcia oraz psychoterapia poznawczo-behawioralna (12).

Zaburzenia psychiczne w zaburzeniach czynności osi podwzgórze-przysadka-tarczyca

Niedoczynność tarczycy w populacji polskiej powstaje najczęściej jako niedoczynność pooperacyjna (wskutek tyreoidektomii lub wystąpienia po operacji procesu autoimmunologicznego). Drugą przyczynę niedoczynności tarczycy stanowi choroba Hashimoto (przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy). Przedawkowanie leków przeciwtarczycowych (tyreostatyków) powoduje odwracalną niedoczynność gruczołu. Wtórna niedoczynność tarczycy może być wynikiem niedoczynności przedniego płata przysadki np. w chorobie Glińskiego-Simmonsa lub powstać w przebiegu poporodowej martwicy przysadki, czyli zespołu Sheehana. Wymienia się też niedoczynność tarczycy nabytą z powodu znacznego niedoboru jodu w środowisku, spowodowaną przyjmowaniem niektórych leków, np. soli litu (blokowanie wydzielania tyroksyny i trójjodotyroniny), nitroprusydku sodowego, amiodaronu, czy też nadmiernym spożyciem jodków (zjawisko Wolffa-Chaikoffa) (13).

U pacjentów z niedoczynnością tarczycy skargi dotyczące ogólnego złego samopoczucia psychicznego mogą poprzedzać objawy niedoboru hormonów tarczycy lub też dominować w obrazie klinicznym. Najczęściej występują, stwierdzane niemal u połowy chorych, zaburzenia procesów poznawczych o różnym nasileniu (7,14). Depresja jest drugim pod względem częstości zespołem psychopatologicznym, jednak tylko 50% takich pacjentów prezentuje pełen obraz zespołu depresyjnego. Nie stwierdzono związku między nasileniem niedoczynności tarczycy i ciężkością depresji. Lęk pojawia się u około 30% osób z niedoczynnością tarczycy, ma charakter lęku uogólnionego i zwykle występuje w powiązaniu z nasilonymi w różnym stopniu objawami depresji. Psychozy występują u około 5% osób z niedoczynnością tarczycy. Objawy psychotyczne mogą towarzyszyć depresji lub występować niezależnie od objawów zaburzeń afektywnych. W rzadkich przypadkach może pojawić się mania. Sporadycznie również mogą występować zespoły zaburzeń świadomości, głównie pod postacią majaczenia (12).

Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Gravesa-Basedowa, wole guzkowe toksyczne (na tle autoimmunologicznym lub autonomiczne, tzw. choroba Plummera), podostre zapalenie tarczycy, nowotwory złośliwe gruczołu tarczowego i ich przerzuty (13). U ponad 1/4 pacjentów z nadczynnością tarczycy występuje depresja, której objawy mogą rozwijać się jeszcze przed wystąpieniem somatycznych cech nadczynności tarczycy i bywają często powodem zgłoszenia się do lekarza rodzinnego czy psychiatry. Najczęstsze skargi dotyczą zaburzeń snu, apetytu, libido i aktywności psychomotorycznej (14). Nasilenie objawów depresji nie wykazuje korelacji z nasileniem nadczynności tarczycy (15,16). Częstość zaburzeń poznawczych w nadczynności tarczycy jest mniejsza niż w niedoczynności tarczycy, a ich nasilenie jest różne (17,18,19). Najczęściej występują zaburzenia koncentracji uwagi. Niepokój, często uznawany za główny objaw nadczynności tarczycy, występuje tylko u 25% chorych. U osób z nadczynnością tarczycy objawy lękowe spełniały kryteria diagnostyczne zespołu lęku napadowego lub zespołu lęku uogólnionego, a ich nasilenie wykazywało korelację z nasileniem nadczynności tarczycy. U większości pacjentów z zaburzeniami lękowymi występowały również objawy depresji (20). Psychoza jest rzadkim powikłaniem tyreotoksykozy, występuje jedynie u około 2% chorych. Wystąpieniu ostrych objawów psychotycznych sprzyjać może gwałtowne obniżenie stężenia hormonów tarczycy w czasie leczenia nadczynności (21). W przebiegu nadczynności tarczycy (przełom tarczycowy) mogą występować również zespoły jakościowych zaburzeń świadomości (np. majaczenie) (12).

Główny akcent leczniczy w przypadku wystąpienia objawów psychopatologicznych w przebiegu zaburzeń hormonalnych wynikających z dysfunkcji tarczycy położyć należy na leczenie podstawowego schorzenia somatycznego, natomiast leczenie psychotropowe może mieć istotne znaczenie wspomagające. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że większość zaburzeń psychicznych w zaburzeniach hormonalnych związanych z dysfunkcją tarczycy ustępuje po uzyskaniu normalizacji funkcji osi hormonalnej. Jeśli objawy zaburzeń psychicznych mają znaczne nasilenie lub utrzymują się mimo normalizacji endokrynologicznej, wskazane jest ich leczenie farmakologiczne.

Pacjenci z niedoczynnością tarczycy leczeni z powodu objawów depresji wykazują nadwrażliwość na działania antycholinergiczne i sedatywne leków trójpierścieniowych. Leki te mogą również indukować u tych chorych zaburzenie afektywne dwubiegunowe z szybką zmianą faz (rapid cycling). Wskazane jest zatem stosowanie leków przeciwdepresyjnych nowej generacji, np. selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i leki neuroleptyczne, stosowane u chorych z nadczynnością tarczycy, mogą nasilać tachykardię i indukować wystąpienie tachyarytmii (7).

W nadczynności tarczycy znaczna część objawów lękowych ustępuje po zastosowaniu leków beta-adrenolitycznych. Do krótkotrwałego leczenia lęku i niepokoju ruchowego o znacznym nasileniu przydatne są pochodne benzodiazepin (7).

Zaburzenia psychiczne w zaburzeniach czynności osi układ limbiczny-podwzgórze-przysadka-nadnercza

Endogenną hiperkortyzolemię mogą powodować zaburzenia przysadkowo-nadnerczowe (choroba Cushinga - nadmierne wydzielanie hormonu kortykotropowego-ACTH) oraz zaburzenia pierwotnie nadnerczowe (zespół Cushinga - gruczolaki lub hormonalnie czynne raki kory nadnerczy produkujące kortyzol i przerost kory nadnerczy).

W stanach endogennej hiperkortyzolemii najczęściej opisuje się objawy depresji. Odsetek chorych z takimi objawami waha się między 74 a 94% (22). U chorych z zespołem Cushinga istotnie częściej niż w populacji ogólnej występują próby samobójcze i samobójstwa dokonane. U chorych tych obok depresji często współwystępują zaburzenia lękowe, najczęściej o charakterze lęku uogólnionego, rozpoznaje się również mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne (22). Dla zaburzeń nastroju w zespole Cushinga charakterystyczne są objawy znacznej drażliwości i labilności. Pacjenci najczęściej skarżą się na wzmożoną męczliwość, spadek energii, drażliwość, obniżenie nastroju, obniżenie libido, lęk, płaczliwość, wycofanie się z życia towarzyskiego, zaburzenia snu oraz na zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi. W skalach samooceny depresji pacjenci osiągają wyższą punktację nasilenia objawów depresji niż w skalach oceny klinicznej, co może wskazywać na to, że takie objawy jak zmęczenie, zaburzenia snu czy utrata libido są uważane przez lekarzy za objawy choroby podstawowej (22). W chorobie Cushinga u około 30% chorych występują zaburzenia afektywne o typie dwubiegunowym (12).

Zaburzenia psychotyczne oraz zaburzenia świadomości w zespole Cushinga występują rzadko, mogą pojawiać przy bardzo wysokich poziomach kortyzolu i ACTH oraz mogą współwystępować z zaburzeniami nastroj

[teresatara]

Zaburzenia psychotyczne oraz zaburzenia świadomości w zespole Cushinga występują rzadko, mogą pojawiać przy bardzo wysokich poziomach kortyzolu i ACTH oraz mogą współwystępować z zaburzeniami nastroju.

Zaburzenia procesów poznawczych nie są znacznie nasilone, tak więc pacjenci nie skarżą się zwykle spontanicznie na te dolegliwości, mimo że mogą one być dokuczliwe i długotrwałe. Zalicza się do nich trudności w koncentracji uwagi, upośledzenie zapamiętywania i odtwarzania informacji oraz spowolnienie myślenia (12).

W niedoczynności nadnerczy rzadko występują zaburzenia psychiczne o znacznym nasileniu. Przewlekła niedoczynność nadnerczy rozwija się zwykle powoli. Najczęściej chorzy skarżą się na stałe uczucie zmęczenia, osłabienie i brak apetytu. U pacjentów z niedoczynnością nadnerczy opisano nieliczne przypadki pełnoobjawowego zespołu depresyjnego z objawami lęku, niekiedy majaczenia, psychozy lub zaburzeniami funkcji poznawczych (7).

Podobnie jak w zaburzeniach funkcji tarczycy, tak i w endogennej hiperkortyzolemii normalizacja stężeń hormonów u przeważającej większości chorych wiąże się z ustąpieniem zaburzeń psychicznych. U 70% chorych z depresją w przebiegu endogennej hiperkortyzolemii, normalizacja stężenia kortyzolu wiązała się z ustąpieniem objawów depresji (23). Mimo niezwykle częstego występowania depresji w zespole Cushinga nie istnieją jak dotąd algorytmy postępowania oraz opracowania oceniające skuteczność poszczególnych grup leków przeciwdepresyjnych. Wydaje się, że ze względu na lepszą tolerancję somatyczną należy rekomendować stosowanie nowych leków przeciwdepresyjnych, np. selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny.

Sonino i wsp. (24) uważają, że w leczeniu farmakologicznym depresji u chorych oczekujących na leczenie chirurgiczne choroby Cushinga bardziej skuteczne są inhibitory syntezy steroidów (ketokonazol, metopiron i aminoglutetymid) niż leki przeciwdepresyjne. U części chorych pomimo normalizacji stężenia kortyzolu nadal potrzebne jest leczenie. Wskazana jest zarówno psychoterapia (zwłaszcza poznawczo-behawioralna), jak i farmakoterapia (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny). U pacjentów z zaburzeniami lękowymi o znacznym nasileniu pomocne mogą być małe dawki benzodiazepin (np. klonazepam) (25). W przypadku objawów psychotycznych lub znacznego pobudzenia występujących w przebiegu hiperkortyzolemii pomocne są niskie dawki neuroleptyków, a w wybranych przypadkach można również stosować elektrowstrząsy (7). Leczenie neuroleptykami jest zazwyczaj krótkotrwałe. Brüne i Schröder (23) zalecają ścisłe monitorowanie leczenia neuroleptykami w tej grupie chorych ze względu na ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych związane prawdopodobnie ze zwiększeniem podatności. Autorzy proponują rozważenie leczenia pochodnymi kwasu walproinowego lub neuroleptykami atypowymi. Depresja u pacjentów z niewydolnością nadnerczy ustępuje po zastosowaniu leczenia suplementacyjnego (27).

Zaburzenia psychiczne u osób leczonych glikokortykosteroidami

W następstwie podawania egzogennych hormonów glikokortykosteroidowych [hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), kortyzolu, prednizonu, prednizolonu, metyloprednizolonu, jak również sporadycznie beklometazonu przyjmowanego w sposób wziewny] mogą wystąpić różnorodne objawy i zaburzenia psychiczne (28). Ogółem zaburzenia te stwierdza się u 25% osób leczonych glikokortykosteroidami (28). Obraz kliniczny zaburzeń psychicznych w trakcie leczenia glikokortykosteroidami różni się od zaburzeń występujących w endogennej hiperkortyzolemii w przebiegu choroby lub zespołu Cushinga (29).

W trakcie stosowania glikokortykoidów najczęściej opisuje się zaburzenia afektywne: depresję (41% zaburzeń psychicznych w trakcie leczenia) i manię (28%) oraz stan mieszany (6%). Depresja występuje więc tutaj znacznie rzadziej niż w endogennej hiperkortyzolemii (choroba lub zespół Cushinga) (22). Wśród objawów depresji na plan pierwszy wysuwają się zaburzenia poznawcze (zaburzenia pamięci i uwagi), niska samoocena, poczucie beznadziejności i winy. Objawy te mają tutaj większe znaczenie diagnostyczne niż zmiany łaknienia, zaburzenia snu i anhedonia, ponieważ te ostatnie wiązane są przez lekarzy i pacjentów z chorobą podstawową (28). Należy szczególnie zwracać uwagę na często występujące myśli samobójcze. Istnieją doniesienia o próbach i dokonanych samobójstwach w trakcie kuracji glikokortykosteroidami, opisywano również próby samobójcze podejmowane podczas zmniejszania dawki tych leków u pacjentów z toczniem układowym. Obok zaburzeń afektywnych w przebiegu stosowania glikokortykoidów mogą wystąpić również zaburzenia lękowe z objawami wewnętrznego napięcia, kołatania serca i drżenia, mogą pojawić się nawet napady paniki. Te objawy mogą być mylnie interpretowane jako wynikające z choroby podstawowej. 14% zaburzeń psychicznych występujących w trakcie stosowania glikokortykoidów stanowią tzw. psychozy sterydowe. Ich obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany, wystąpić mogą m.in. zaburzenia spostrzegania (omamy słuchowe i wzrokowe), niepokój psychoruchowy, urojenia nihilistyczne, paranoidalne i wielkościowe, a ponadto zaburzenia pamięci, niedostosowanie afektu i zaburzenia toku myślenia.

W przebiegu leczenia glikokortykoidami występują także zaburzenia czynności poznawczych (zaburzenia koncentracji uwagi, pamięci, spowolnienie procesów psychicznych). Ostatnio wykazano, że przewlekła ekspozycja na wysokie stężenia glikokortykosteroidów powoduje zaburzenia pamięci (29,30).

Zależność pomiędzy dawką glikokortykosteroidów a występowaniem zaburzeń psychicznych została dobrze udokumentowana. Dawka dobowa prednizonu (lub jego ekwiwalentu w innej postaci) poniżej 40 mg wiązała się z wystąpieniem zaburzeń psychicznych u 1,3% chorych, dawka 41-80 mg/d - u 4,6% chorych, stosując natomiast dawkę powyżej 80 mg stwierdzano zaburzenia psychiczne u 18,4% pacjentów. Według licznych autorów dawka stosowanych kortykosteroidów nie ma związku z czasem wystąpienia zaburzeń psychicznych, długością ich trwania i nasileniem (28), natomiast w opinii innych istnieje istotny związek pomiędzy dawką i symptomatologią kliniczną - im większa dawka, tym cięższe objawy zaburzeń psychicznych (31). Jeżeli wystąpią zaburzenia psychiczne w trakcie leczenia glikokortykosteroidami, to u 2/3 chorych rozpoczynają się one w ciągu pierwszego tygodnia leczenia glikokortykoidami, a niemal 90% zaburzeń psychicznych rozpoczyna się ciągu pierwszych 6 tygodni leczenia. Średni wiek pacjentów z zaburzeniami psychicznymi występującymi w trakcie stosowania glikokortykoidów wynosi 40 lat (co wynika prawdopodobnie z faktu, że choroby wymagające leczenia glikokortykosteroidami występują głównie w tym wieku). Zaburzenia psychiczne posterydowe są częstsze u kobiet (6:1), w znacznej mierze w wyniku częstszego występowania u kobiet chorób wymagających leczenia glikokortykoidami, głównie reumatoidalnego zapalenia stawów.

Nie wyjaśniono dotychczas roli schorzenia podstawowego w kształtowaniu podatności na wystąpienie zaburzeń psychicznych w trakcie stosowania glikokortykoidów. Badania w dużej grupie pacjentów z zapaleniem nerwu wzrokowego wskazują, że krótkotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów u młodych, zdrowych somatycznie dorosłych jest względnie bezpieczne (32). Niektóre schorzenia jak np. toczeń układowy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań psychiatrycznych, ale większość objawów związanych jest raczej z chorobą podstawową, a nie jest następstwem stosowania glikokortykosteroidów (33). Występowanie w przeszłości zaburzeń psychicznych lub występowanie takich zaburzeń u członków rodziny pacjenta uważane było ongiś za przeciwwskazaniem do stosowania glikokortykoidów, ale nie potwierdzono tego w późniejszych badaniach. W opinii Browna i wsp. (34) niezbędne jest przeprowadzenie badań nad znaczeniem długości leczenia glikokortykosteroidami i obciążenia zaburzeniami psychicznymi jako czynnikami ryzyka wyst

[teresatara]

Gdy w trakcie leczenia glikokortykoidami wystąpią objawy zaburzeń psychicznych, najczęstsza i najbardziej zachowawcza interwencja polega na zmniejszeniu dawki glikokortykosteroidów lub ich odstawieniu. Dotyczy to większości zaburzeń psychicznych i doprowadza do ich ustąpienia (28,34). Decyzja o przerwaniu podawania glikokortykosteroidów w przypadku wystąpienia zaburzeń psychicznych jest trudna. Jeśli zaburzenia psychiczne są następstwem choroby somatycznej a nie leczenia, odstawienie tych leków powodować może pogorszenie stanu ogólnego (28,33). Należy rozważyć bilans ryzyka i zysku (risk/benefit judgement) związanego z możliwością komplikacji psychiatrycznych, a z drugiej strony ryzyka związanego z leczeniem.

Leczenie farmakologiczne zaburzeń psychicznych jest bezwzględnie wskazane wtedy, gdy mają one znaczne nasilenie, zwłaszcza gdy występują myśli samobójcze lub pobudzenie. W badaniach nad farmakoterapią zaburzeń psychicznych w psychozach spowodowanych kortykoterapią stwierdzono, że zastosowanie neuroleptyków powodowało wystąpienie szybszej i większej poprawy stanu psychicznego tak leczonych pacjentów w porównaniu z chorymi, u których postępowanie polegało jedynie na przerwaniu podawania glikokortykoidów. W przypadku wystąpienia manii zmniejszano dawki glikokortykosteroidów i dołączano neuroleptyki (haloperidol, chlorpromazyna). Obecnie istnieje też możliwość stosowania nowej generacji neuroleptyków. Podkreśla się, że powodują one mniej działań ubocznych (34). Dane na temat stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) w leczeniu depresji w przebiegu podawania glikokortykoidów są nieliczne. Opisywano niekorzystny efekt leczenia TLPD (znaczne pogorszenie stanu psychicznego - nasilenie niepokoju, wystąpienie objawów psychotycznych) u osób z depresją w przebiegu leczenia glikokortykoidami i korzystny efekt stosowania fluoksetyny u pacjentów z depresją w przebiegu leczenia glikokortykoidami. Nie przeprowadzono dotychczas systematycznych badań dotyczących skuteczności selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz innych leków przeciwdepresyjnych nowej generacji w depresjach spowodowanych podawaniem glikokortykosteroidów. W przedłużającej się depresji lub depresji z dużym ryzykiem samobójstwa dobre efekty daje kuracja elektrowstrząsowa (35).

Zaburzenia procesów poznawczych w trakcie stosowania glikokortykoidów wiążą się z uszkadzającym działaniem glikokortykosteroidów na hipokamp. W opinii Brown i wsp. (34) wskazane byłoby przeprowadzenie badań nad zastosowaniem tianeptyny oraz fenytoiny w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń poznawczych związanych z uszkadzającym wpływem glikokortykosteroidów na hipokamp.

Rokowanie w zaburzeniach psychicznych spowodowanych stosowaniem glikokortykosteroidów jest dobre. Właściwe postępowanie terapeutyczne, uwzględniające chorobę podstawową i opisane wcześniej czynniki kliniczne, powoduje u 90% pacjentów ustąpienie objawów zaburzeń psychicznych w ciągu 6 tygodni od jego wdrożenia.

W procesie diagnozowania zaburzeń psychicznych należy zawsze uwzględniać dysfunkcje hormonalne. Staranne przeprowadzenie wywiadu osobistego i rodzinnego, badanie stanu somatycznego i psychicznego oraz przeprowadzenie odpowiednich badań laboratoryjnych i obrazowych prowadzi do rozpoznania rodzaju zaburzeń hormonalnych i wdrożenia właściwego leczenia. Jeśli nasilenie zaburzeń psychicznych w chorobach endokrynnych jest znaczne lub kiedy te zaburzenia nie ustępują mimo normalizacji hormonalnej, wskazane jest leczenie psychofarmakologiczne i opieka psychoterapeutyczna.

Dzięki rozwojowi psychofarmakologii i wprowadzeniu leków przeciwdepresyjnych i neuroleptycznych nowej generacji powodujących mniejsze somatyczne objawy uboczne, leczenie farmakologiczne zaburzeń psychicznych w przebiegu dysfunkcji hormonalnych może być bardziej efektywne.

Piśmiennictwo: