Kupa materiałów o BPD :)

[katha_ko]

Lidia Grzesiuk "Psychoterapia"

1.2. ZABURZENIA Z POGRANICZA NERWICY l PSYCHOZY
Pierwszy użył tej nazwy i opisał pacjentów z tymi zaburzeniami Knieht (1954).
Ale już w okresie międzywojennym stosowano takie nazwy, jak schizoidia,
schizotymia, schizofrenia rzekomonerwicowa, schizofrenia latens, osobowość
prepsychotyczna, osobowość niedojrzała, osobowość nieprawidłowa, osobowość
psychopatyczna. Tych określeń jednak nie ujmowano, jak obecnie, w jedna
jednostkę chorobową, ale czasem zaliczano do nerwic, czasem do psychoz, a
najczęściej do psychopatii (Schneider 1943). Później, w okresie powojennym
również nie traktowano zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy jako osobnej
jednostki chorobowej. Stosowano takie rozpoznania w przypadkach, które
powodowały trudności diagnostyczne. Zaburzenia te nie mieściły się w kategorii
ani nerwic, ani psychoz. Obecnie zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy
traktowane są jako samoistna jednostka chorobowa (nosi ona nazwę angielską —
borderline case, niemiecką — Grenzfall, francuską — cas limite, hiszpańską —
caso limitofe). Pacjenci, u których diagnozowana jest ta jednostka, mają —
najkrócej ujmując - strukturę osobowości typową dla psychotyków, ale nie
ujawniają zewnętrznych objawów psychozy. Inaczej mówiąc, mają częściowo
zachowaną zdolność różnicowania własnej osoby od otoczenia i dzięki temu w
pewnym stopniu zachowam kontakt z rzeczywistością. Zewnętrzne objawy
osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy rzadko mają charakter psychotyczny.
Jeśli nawet takie objawy psychotyczne wystąpią, to są one zjawiskami
krótkotrwałymi, szybko przemijającymi (nawet bez leczenia) i słabo wyrażonymi.
Często mogą nie być zauważone przez otoczenie. Pacjenci o tego typu
zaburzeniach przejawiają objawy nerwicowe, ale w przeciwieństwie do typowych
neurotyków symptomy te są niestałe, zmienne i bardzo nieokreślone. Dominują
cechy typu zaburzeń poczucia tożsamości własnej osoby i niepełnego
różnicowania siebie od innych oraz trudności we wchodzeniu w bliższe związki z
ludźmi (Kemberg 1975, 1982).
Typowy pacjent nerwicowy może dokładnie opisać własne objawy. Natomiast
pacjent z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy zwykle nie potrafi
określić, co mu dolega. Zazwyczaj stwierdza, że nie ma radości życia, nie
może, czy też nie umie nawiązywać bliższych kontaktów z ludźmi, w tym związków
seksualnych. Podaje, że czuje się „pusty w środku", „bez emocji", „nie wie, co
by chciał", nie dostrzega własnych potrzeb: „ja nie wiem, co powinienem
chcieć". Czuje się „ogólnie gorszy", nic mu nie sprawia przyjemności, nie wie,
kim jest, ani kim chce być. Pacjenci ci doznają niespecyficznego lęku, nie
potrafią określić przedmiotu tego lęku, uskarżają się na trwale obniżony
nastrój bez wyraźnej przyczyny, opisują fobie i natręctwa cechujące się dużą
zmiennością, chwiejnością,

54 Według DSM-HI-R zaburzenia osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy
(borderline personality
disorders) są zaliczane do jednego z trzech typów zaburzeń osobowości wraz z
zaburzeniami narcystycznymi, antyspołecznymi i objawami teatralności (Carson i
in. 1988). Do tego typu zaburzeń zaliczane są takie, które charakteryzuje
emocjonalność, impulsywne zachowania, antyspołeczne działania, skłonność do
dramatyzowania, teatralność (histrionic).

różnorodnością. W tej grupie pacjentów stwierdza się względnie częstsze niż w
przeciętnej populacji występowanie narkomanii, alkoholizmu i czynów kryminalnych.
Powyższe cechy zaburzeń rozwoju osobowości, braku poczucia własnej odrębności i
oddzielenie od obiektów (pierwotnie od rodziców, a następnie od innych ludzi z
otoczenia) powodują, że pacjenci ci w terapii zwykle wyrażają chęć, żeby
terapeuta kierował nimi. Chcą, aby określał on, co mają robić, mówić, z kim
wchodzić w związki. W odpowiedzi na prośbę o skojarzania (wypowiadanie
swobodnych, nieselekcjonowanych myśli) zadają pytanie: „jakie ja mam mieć
skojarzenia?" Gdy prosi się ich o wypowiadanie przeżyć, pytają: „Co mam
przeżywać?" Innymi słowy, doświadczając poczucia niedojrzałości i braków we
własnej osobie, chcą „pożyczać osobowość" od terapeuty. Ale zwykle
jednocześnie sami sobie zdają sprawę, że
jeśli terapeuta ulegnie i naprawdę zacznie nimi kierować, to jedynym efektem
będzie jeszcze większe pragnienie bycia kierowanym i przez to narastanie
objawów. Jest to chęć nerwicowa, która narasta i zaburza pacjenta w miarę jej
zaspokajania. Pragnienie bycia kierowanym przez ludzi (i przez terapeutę)
łączy się zwykle z chęcią
podporządkowania sobie tych ludzi (i terapeuty). Jest to pozorny paradoks.
Pacjent dąży do podporządkowania sobie terapeuty, aby go zmusić do użycia
magicznej mocy, dzięki której będzie on mógł magicznie wpływać, usuwać
problemy i kłopoty pacjenta. Mechanizm ten nie jest świadomy. Chęć bycia
kierowanym przez innych oraz pragnienie wpływania na innych ludzi, mają zwykle
wspólny nieświadomy podtekst: pacjent unika własnej autonomii i indywiduacji.
Jest to z jednej strony wyrazem uległości wobec rodziców, którzy zabraniali
autonomii. Z drugiej strony na złość im chce być takim, jakim pragnęli go
widzieć — nie samodzielnym, nie autonomicznym. Pacjent taką postawę przenosi
na osobę terapeuty. Pragnienie uzyskania magicznej, omnipotentnej opieki
rodzica (lub późniejszego obiektu,
który go symbolizuje) jest wynikiem nie pełnego wyodrębnienia „ja" od
obiektu-rodzica. Stanowi to przyczynę wielu zaburzeń u pacjentów o osobowości
z pogranicza nerwicy i psychozy. Jednocześnie może być to mechanizm obronny. W
terapii może wystąpić w postaci oporu.
U pacjentów z zaburzeniami typu borderline oraz u części psychotyków istnieje
stały
konflikt między chęcią zbliżenia do ludzi (i terapeuty), a pragnieniem dużego
dystansu. Okresowo dominuje jedna bądź druga z tych tendencji. Jest to wyrazem
przeniesienia konfliktu pierwotnego z relacji z matką: chęci doznawania opieki
w przeżyciu połączenia się z nią (symbiozy) i jednoczesnego pragnienia
niezależności, autonomii, bycia sobą. Jest to wynikiem bardzo wczesnego
konfliktu (z okresu niemowlęctwa) między tendencją do symbiozy (bycia jedną
osoba) i do separacji (bycia sobą, osobno). Konflikt ten w terapii występuje
zwykle jako opór i wymaga dokładnego analizowania.

1.3. DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Różnicowanie zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy od innych jednostek
chorobowych może opierać się na obserwacji ich odrębności w trzech dziedzinach.
- Specyficznych związków z obiektem,
- specyficznego działania obronnego,
- typowych objawów słabości ego.
Ponadto Kemberg (1975, 1982) zalicza do cech specyficznych dla tego rodzaju
zaburzeń czwartą odrębność: przewagę pierwotnego procesu myślenia nad wtórnym
(typu fantazji sennych). Wydaje się jednak, że jest to cecha występująca tylko
u części pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy.

Lidia Grzesiuk 2

[katha_ko]

1.3.1. Specyficzne związki z obiektem
Pacjenci o osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy cierpią na brak prawdziwych,
wzajemnie satysfakcjonujących związków z jednym obiektem. Jednocześnie występuje
u nich tendencja, znacznie silniejsza niż u innych ludzi, do rozszczepiania
obiektów na „złe" i „dobre" oraz do rozszczepiania własnego „ja" na część „złą"
i „dobrą". Natomiast, w przeciwieństwie do psychotyków, jest u nich zachowane,
choć zwykle nieprawidłowe, różnicowanie własnej osoby od obiektów, U pacjentów z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy obserwuje się często powracanie do
wspomnień o dawnych, „złych" obiektach, Występuje u nich projekcja „złych"
przeżyć na innych ludzi (przypisywanie im wrogości, złej woli), spostrzeganie
własnej osoby jako gorszej od innych oraz , mała ilość sympatii do otoczenia.
Przeżycia omawianych pacjentów mają charakter symbiotyczny: doświadczają oni
braku granic między sobą a innymi ludźmi. Dlatego oczekują od innych, jak
dziecko w fazie symbiotycznej (wczesna faza niemowlęctwa), omnipotencji i
działań magicznych.
Spodziewają się, że także terapia będzie polegała na magicznym wpływie. Sądzą,
że terapeuta nie wywiera takiego wpływu ze złej woli, więc należy go do tego zmusić.
Wśród tych pacjentów ogromną rolę odgrywa wiara w magię, cuda oraz w
omnipotencję osób z otoczenia, które są zwykle symbolami obiektów pierwotnych
(matki i ojca). Jest to wynik doświadczania braku wyraźnych granic między
własnym ,Ja" a pierwotnymi obiektami, zaś później — innymi ludźmi z otoczenia.
Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy nie w pełni odróżnia
własną osobę od obiektów dawnych i obecnych (także od terapeuty). Pacjent
psychotyczny natomiast
w ogóle nie posiada zdolności takiego różnicowania. Stąd biorą się liczne urojenia
oddziaływania, nasyłania myśli, prześladowania. Dlatego u obu kategorii
pacjentów rzadko występują typowe przeniesienia z dawnego obiektu na obecny.
Zamiast tego obserwuje się zwykle zatarcie granic między różnymi obiektami oraz
granic między własnym „ja" a innymi ludźmi (także wobec terapeuty). Ma to formę
fantazji o połączeniu się z kimś, mylenia emocji do siebie i do kogoś, omyłek
językowych („ja" — „on"), a nawet urojeń (Rohde-Dachser 1979). W terminologii
Kohuta (1977,1971) obiekt zewnętrzny (także terapeuta) staje się „ja obiektem"
(self-object), czyli obiektem, który jest doświadczany jako część „ja" pacjenta
i służy wyłącznie do zaspakajania jego potrzeb. Typowe reakcje przeniesieniowe
(jeśli występują) dotyczą bardzo wczesnych obiektów. Zwykle są to przeniesienia
emocji z matki (z okresu symbiozy). Może to wywoływać przejściowe objawy
psychotyczne, zwłaszcza urojenia, które są zwykle ograniczone do osoby
terapeuty. Symbiotyczny typ relacji pacjenta z terapeutą sprawia, że chory
stosunkowo mało emocji kieruje wprost do leczącego w ramach przeniesienia.
Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy boi się zbyt bliskiego
kontaktu z ludźmi (i terapeutą), bo przeżycie połączenia się z nimi wywołuje
obawę przed zanikaniem własnego „ja". Występuje u niego większa niż u innych
ludzi tendencja do „wchłaniania" obiektów zewnętrznych do swego „ja", jak
również do łączenia się przez „wchodzenie" w obiekt (czyli do introjekcji i
projekcji). Często w ramach specyficznych relacji z obiektem terapeuta jest dla
omawianych pacjentów jedynym „dobrym" obiektem. Natomiast „złych" obiektów
szukają. oni poza terapią, co powoduje dużą zależność od terapeuty. Jednocześnie
pacjenci boją się tej zależności i bronią się przed nią — co utrudnia leczenie.
Uzyskanie zmian w terapii jest też ograniczane przez brak poczucia odrębności od
obiektu.

1.3.2. Specyficzne działania obronne
W porównaniu z neurotykami, pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy mają nieco inne mechanizmy obronne. Można u nich stwierdzić siedem
typowych cech w sposobach obron stosowanych w życiu i w psychoanalizie, które
odróżniają ich od neurotyków.
— Osłabienie bardziej dojrzałych mechanizmów obronnych, jak: neutralizowanie
agresji, sublimowanie popędów (wyrażanie ich w społecznie akceptowanej formie),
tłumienie impulsów, wypieranie ich do nieświadomości. Te działania obronne są
lepiej rozwinięte u ludzi zdrowych i neurotyków.
— Wymienione już silne tendencje do rozszczepiania obiektów na wyłącznie „dobre"
i wyłącznie „złe", przyczyniające się do spostrzegania ludzi w kategoriach
czarno-białych. Występuje to u wszystkich ludzi, ale u pacjentów z zaburzeniami
pogranicza nerwicy i psychozy w znacznie większym stopniu.
— Rozszczepianie własnego „ja" na część „dobrą" i „złą", będące źródłem poczucia,
że „jestem najgorszy" lub „najlepszy". Pojawia się również u wszystkich ludzi,
ale u osób z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy jest szczególnie silnie
wyrażone.
— Mechanizm obronny idealizacji, polegający na niedostrzeganiu wad u obiektów,
którym przypisuje się cechy „dobre". Występuje również niedostrzeganie wad u
siebie, czyli przeżycie omnipotencji wtedy, gdy utożsamiamy się z obiektem „dobrym".
— Mechanizm obronny dewaluacji, polegający na niedostrzeganiu cech dobrych u
obiektów „złych"; obiekt staje się „wyłącznie zły". Gdy dewaluacja dotyczy
własnego „ja", pacjent nie może zobaczyć swoich lepszych stron i ma poczucie „ja
jestem najgorszy".
— Silne mechanizmy projekcji i identyfikacji projekcyjnej. Mechanizmy te w małym
nasileniu występują u wszystkich ludzi, ale są bardzo częste i silne u
psychotyków oraz u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy,
Silnie wyrażona projekcja, czyli przypisanie komuś jakiejś cechy własnej, przy
braku krytycyzmu prowadzi do urojeń. Identyfikacja projekcyjna jest to mechanizm
podwójny: projekcja, czyli przypisanie czegoś komuś, a następnie identyfikacja
lub introjekcja tej osoby.
— Mechanizm zaprzeczania rzeczywistości lub istnieniu własnych potrzeb, Chęci,
przeżyć. Każdy z nas ma czasem ochotę „nie zauważyć" rzeczy przykrej, która nie
jest zgodna z naszymi chęciami, lub też nie widzieć istnienia własnej potrzeby,
której nie akceptuje. Ale u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy oraz u psychotyków taka tendencja jest bardzo silna, częsta i w dużym
stopniu zaburza widzenie rzeczywistości. Pacjenci z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy z powodu rozszczepienia własnego „ja" mają poczucie braku
autentycznego kontaktu z innymi ludźmi. Mając poczucie braku kontaktu z sobą,
nie rozumienia siebie, swoich potrzeb, rzutują to na kontakty z innymi ludźmi.
Zjawisko silnego rozszczepiania „ja" i innych obiektów wywołuje przewagę popędów
agresywnych (do siebie i innych ludzi). Pogarsza to kontakty z ludźmi, a
jednocześnie jest powodem poczucia winy i lęku, iż własna agresja będzie tak
duża, że zniszczy innych. Z kolei lęk uruchamia obronę przed własną agresją w
postaci dystansu do innych ludzi (też do terapeuty). Dystans jest gwarancją, że
obiekt (terapeuta) nie będzie zniszczony. Jest to mechanizm schizotymii: braku
związków z ludźmi i emocji do nich skierowanych.

Lidia Grzesiuk 3

[katha_ko]

1.3.3. Typowe objawy słabości ego
Zostały one najlepiej opisane jako cecha typowa dla pacjentów z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy oraz psychotyków (Kemberg 1975, 1980,1982) jako:
— brak tolerancji lęku,
— brak możliwości kontrolowania impulsów, popędów,
— brak zdolności do sublimowania popędów.
Z powodu trudności kontrolowania własnych impulsów przez pacjentów z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz przez psychotyków, główną
formą lęku jest u nich obawa przed własną wrogością czy nadmierną miłością,
która i może być niszcząca, a ponadto obawa przed utratą obiektu, który w ten
sposób może być zniszczony. Natomiast mniej nasilone są lęki kastracyjne lub
lęki przed utratą miłości obiektu. Te ostatnie lęki są bardziej typowe w
przypadku nerwic. Dlatego pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy obawiają się również zbytniej bliskości z innymi ludźmi (w tym z
terapeutą), ponieważ boją się, że zniszczą obiekt. Z powodu nietolerancji na lęk
i trudności kontrolowania impulsów pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy
i psychozy przejawiają większą tendencję do rozładowywania napięć przez
działania (zwłaszcza agresywne) niż przez komunikaty werbalne. Występuje to
zarówno w życiu codziennym, jak i w leczeniu, a określane jest terminem acting
out (wyrażanie się przez działanie). Zjawisko to utrudnia terapię, ponieważ
problem wyrażony w formie działania na pewien czas pozornie znika, trudno więc
go analizować. Ta forma rozładowywania emocji i impulsów wywołuje u terapeuty
reakcje wrogie i chęć zakończenia leczenia, albo reakcje uległości,
podporządkowania się, masochizmu. Z powodu słabości ego i braku zdolności do
sublimowania, pacjenci z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy oraz
psychotycy zwykle w terapii szybciej i głębiej wchodzą w regresję. Jeśli leczący
umie w tych warunkach dać sobie radę, może to przyczynić się do
głębszej i lepszej formy terapii. W przypadku regresji większej, czyli do
wcześniejszych faz z dzieciństwa, występują emocje i zachowanie bardziej
infantylne. W psychoterapii przejawia się to zwiększeniem roszczeń, pragnieniem
większej uwagi, silniejszą chęcią bycia zależnym od otoczenia i kierowanym przez
nie (i przez terapeutę). Gdy terapeuta ulegnie i zacznie pacjentem kierować,
wzbudza to spiralę roszczeń wobec niego. Większa zależność od terapeuty w wyniku
słabości „ja" (ego) może wywołać lęk przed utratą psychoterapeuty, czyli utratą
przeżycia połączenia z nim. Prowadzi to do obawy przed zakończeniem terapii;
może uniemożliwić pozytywne efekty terapeutyczne.

1.4. PODGRUPY PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY
W ramach tej jednostki chorobowej istnieją różne podziały na podgrupy. Mogą one
mieć istotne znaczenie zarówno dla diagnozy i prognozy, jak i dla doboru
najbardziej odpowiedniej formy terapii. Dla celów terapeutycznych warto
wyodrębnić dziesięć takich podgrup.
— Do pierwszej należy zaliczyć pacjentów, którzy mają wszystkie trzy cechy
wymienione wyżej: specyficzne związki z obiektem, specyficzne działania obronne,
typowe objawy słabości ego. Prognoza może być w takich przypadkach dobra. ale
istnieją różne opinie co do skuteczności stosowania psychoanalizy, czy też
innych metod leczenia,
— Druga podgrupa to osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z objawami
podobnymi do schizofrenii; dawniej opisywane były jako schizoidia. ekstremalna
schizotymia, osobowość prepsychotyczna, dziwaczna. Pacjenci należący do tej
grupy mogą mieć nawet krótkie epizody urojeniowe, które mijają bez podawania
leków i nie zaburzają kontaktów z otoczeniem. Przy bardzo długo trwającej
psychoanalizie można tu mówić o częściowo dobrej prognozie, ale wyniki zwykle
nie są w pełni zadowalające.
— Osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy z przewagą zaburzeń nerwicowych
to trzecia podgrupa; zwykle rozpoznajemy ją i leczymy jak nerwicę, a jedynie
uciążliwość i nietypowy przebieg terapii przekonuje, że mieliśmy do czynienia z
osobowością z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. W tej grupie
pacjentów mamy stosunkowo najlepszą prognozę, ale należy pamiętać, że wymagają
oni większej cierpliwości i większych kwalifikacji leczącego niż typowi neurotycy.
— Czwarta podgrupa to pacjenci z objawami natręctw. Same natręctwa należą do
objawów nerwicowych, ale zwykle występują u pacjentów z osobowością z pogranicza
nerwicy i psychozy. Z tego powodu często rzekome nerwice natręctw w trakcie
leczenia okazują się przypadkami osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy. U
niektórych pacjentów prognoza może być korzystna, ale z powodu dużego
zahamowania emocji wymagają oni zwykle długiej psychoanalizy. Jeśli nie uda się
odhamować emocji, prognoza jest zła.
— Podgrupa piąta to przewlekłe postacie depresji z cechami autoagresji,
masochizmu. Rozpoznawane często jako nerwice, zwykle jednak należą do osobowości
z pogranicza nerwicy i psychozy. Oczywiście nie zalicza się tu pełnych psychoz
depresyjnych należących do psychoz afektywnych. Mogą mieć dobra prognozę tym
bardziej, że zwykle pacjenci wykazują większą motywację, a osoby depresyjne
budzą sympatię i pozytywną motywację u leczących,
— Osobowości infantylne u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i
psychozy to grupa szósta. Zewnętrzne objawy często odpowiadają nerwicy
histerycznej, ale są znacznie trudniejsze do leczenia. Wymagają zwykle długiej
psychoanalizy w celu zmiany osobowości infantylnej. Przy długim leczeniu
istnieje jednak dobra prognoza.
Granice diagnostyczne między pacjentami opisanymi jako podgrupy 3., 4.. 5, i 6.,
mogą nie być ostre. Powoduje to różne trudności diagnostyczne. W początkach
leczenia może nie być jasne, do której podgrupy zaliczyć danego pacjenta.
— Osobowości „as if” (pozorne, osobowości „tak jakby") to podgrupa siódma,
obejmująca osoby, które nie są zdolne do rzeczywistych relacji z ludźmi, ale
potrafią to kompensować dobrą wiedzą o tym, co robić, aby być przystosowanym.
Jest to kompensacja pozorna, bo nie oparta na istotnym związku emocjonalnym z
ludźmi, jednakże takie osoby mają intelektualne rozeznanie, w jaki sposób należy
się dostosowywać do otoczenia. Dzięki temu przez pewien czas mogą udawać
dostosowanie. Muszą być jednak zawsze samotne. Pacjenci ci rzadko zgłaszają się
do leczenia, ponieważ zwykle nie mają konkretnych objawów. Jednakże w przypadku
motywacji do leczenia rokują dobrze. W ich terapii zawsze trzeba doprowadzić do
tego, aby uświadomiły sobie mechanizm „as if”
— Ósma podgrupa to osobowości narcystyczne. Przez termin „narcyzm" rozumiemy
zainwestowanie przeważającej części emocji w kierunku własnej osoby. Osobowości
z niedostatkiem uczuć do obiektów znaczna część autorów zalicza do osobowości z
pogranicza nerwicy i psychozy. Część jednak, za Kohutem (1971, 1977), uważa, że
tworzą one osobną jednostkę chorobową. Kohut wyróżnia tę jednostkę w celach
praktycznych. Uważa on, że u tak diagnozowanych pacjentów możliwa jest
psychoanaliza, a u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy
jedynie psychoterapia zorientowana psychoanalitycznie. Autor ten opisuje u
pacjentów narcystycznych poddawanych psychoanalizie dwie specyficzne cechy
przeniesienia: (l) przeniesienie bardzo idealizujące analityka; (2) tak zwane
przeniesienie zwierciadlane, gdy pacjent żąda, aby leczący wyrażał akceptację
dla jego „wielkości" i wzmacniał ją. Zwykle osoby silnie skupione na sobie
kwalifikują się do leczenia, ale wymagają długiej psychoanalizy, koniecznej do
zmiany osobowości. Wyniki mogą być tylko częściowe. Być może objawy narcyzmu w
niektórych przypadkach można usunąć tylko w pewnym stopniu.
— Podgrupa dziewiąta to osobowości typu paranoicznego. Nie należą tu oczywiście
pełne paranoje z urojeniami, ale zaburzenia osobowości z pogranicza nerwicy i
psychozy z tendencją do paranoi. Osoby z tymi z

Lidia Grzesiuk 4

[katha_ko]

— Dziesiąta, ostatnia podgrupa to osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy o
cechach antysocjalnych, z zaburzeniami charakteru, impulsywne, wybuchowe. W
dawnej psychiatrii były one określane ogólną nazwą psychopatii (Schneider 1943),
obecnie przeważa opinia, że na ogół mają strukturę charakterystyczną dla
osobowości o zaburzeniach z pogranicza nerwicy i psychozy. U tego typu
osobowości prognoza najczęściej nie jest dobra. Nieczęsto również występuje
motywacja do leczenia. Prognozę negatywną zwykle pogarsza jeszcze niechęć
leczącego do pacjenta. Wyraz „psychopata" określał na ogół negatywny
emocjonalnie stosunek psychiatry do pacjenta. Jednakże w piśmiennictwie są
przedstawiane przypadki nawet całkowitych wyleczeń (Winnicott 1982).
Przypadki alkoholizmu i narkomanii występują zwykle u osób z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy. Nie wydaje się jednak, aby celowe było
wyodrębnienie dodatkowej podgrupy, ponieważ objawy te występują często jako
dodatkowa cecha we wszystkich wymienionych dziesięciu podgrupach. Wydaje się, że
podany wyżej podział jest wygodny ze względu na prognozowanie i możliwości
doboru odpowiedniej formy leczenia. Rokowanie nie zależy od istnienia tego czy
innego objawu, lecz bardziej od tego, jakie zaburzenia osobowości tkwią pod danymi
objawami. Dlatego wyleczenie polegające na odzwyczajeniu od picia czy brania
narkotyków lub na ustąpieniu lęku nie jest trwale. Pełne wyleczenie może polegać
jedynie na wieloletnim wysiłku ukierunkowanym na zmianę osobowości niedojrzałej
na bardziej dojrzałą.

1.5. ETIOLOGIA ZABURZEŃ Z POGRANICZA
NERWICY l PSYCHOZY
Pacjenci z opisaną jednostką chorobową mają zwykle większe żądania w stosunku do
otoczenia (i do terapeuty), ponieważ byli bardziej niż inni frustrowani,
odrzucani, opuszczani. Zwykle nie oznacza to opuszczenia w sensie dosłownym,
fizycznym. Często pacjent miał rodziców nadopiekuńczych. Taka nadopiekuńczość
polega na patologicznym „trzymaniu" dziecka, niepozwalaniu mu na wyjście z fazy
symbiotycznej, na jego autonomię i indywidualizację, przy jednoczesnym braku
pozytywnej oceny ze strony rodziców. Takie dziecko ma więc wyraźne poczucie
niezaspokojenia własnych potrzeb, czuje się opuszczone, odrzucone emocjonalnie,
Niekiedy może być ono opuszczone również w sensie fizycznym, z powodu chorób,
wyjazdów, oddania do żłobka, zaburzeń psychicznych rodziców. Zdarza się to
jednak rzadziej. Innym mechanizmem powstawania zaburzeń z pogranicza nerwicy i
psychozy może być również introjekcja (uwewnętrznienie) przez małe dziecko
rodzica, który ma podobne problemy. Rodzic, który sam czuł się opuszczony, jest
pełen roszczeń wobec otoczenia. Pragnie wyrównać dawne krzywdy z dzieciństwa.
Często nieświadomie ujawnia tę tendencję wobec własnego dziecka. Jego zachowanie
służy dziecku za wzór do naśladowania — działa tu mechanizm nieświadomy. Nie
należy też zapominać o wpływie cech konstytucjonalnych: pewne dzieci mogą mieć
większą wrodzoną skłonność biologiczną do popadania w psychozę lub do zaburzeń z
pogranicza nerwicy i psychozy. Jest to jednak do tej pory mało zbadane.
Wszystkie opisane wpływy otoczenia, działające na bardzo małe dziecko. W
pierwszym i drugim roku życia, wywołują efekt głodu emocji, który pozostaje do
końca życia, zwykle w formie nieświadomej i jest wyrażany wobec kolejnych osób,
a zwłaszcza wobec terapeuty. Z tego powodu pacjenci z przeżyciami opuszczenia
żądają od terapeuty więcej miłości i bardziej go idealizują, ponieważ matkę lub
ojca przeżywali jako omnipotentnych w zaspokajaniu bądź niezaspokajaniu swych
potrzeb. Taki podwójny mechanizm przeniesień na psychoanalityka opisał Kohut
(1971, 1977) jako typową cechę narcyzmu. Pacjent z tą cechą według Kohuta
przejawia idealizujące przeniesienie wobec analityka, ponieważ projektuje na
niego własne pragnienie bycia „lepszym". Przy „lepszym" obiekcie-analityku sam
czuje się bowiem lepszy. Ponadto terapeuta idealizowany ma większą „magiczną"
moc dawania opieki. U pacjentów narcystycznych równolegle występuje
przeniesienie „zwierciadlane". Oznacza ono według Kohuta żądanie od terapeuty
większego „odbicia", większej uwagi, większej ilości wzmocnień, podziwu.
Każdy mechanizm psychiczny wynikający z potrzeb wykształca odpowiadajmy mu
mechanizm obronny, czasem całkowicie pokrywający przeżycia pierwotne.
Przeniesienie idealizujące obiekt wywołuje na przykład mechanizm obronny w
postaci przeżyć poniżenia, degradacji obiektu, odebrania mu idealizacji, cech
pozytywnych. Często występuje degradowanie obiektu zamiast skierowanej wprost
nań agresji. Przeniesienie zwierciadlane uruchamia mechanizm obronny
przejawiający się udawaniem, że pacjent nie ma potrzeb wobec ludzi (i wobec
terapeuty). Na zewnątrz taki pozorny brak potrzeb wyraża się dużym dystansem,
chłodem emocjonalnym, odrzucaniem terapeuty i jego interpretacji. Najlepszą
maską do ukrycia przeżycia opuszczenia i głodu uczuć u pacjenta z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy jest pozycja schizotymii: bez emocji, energii,
napędu i potrzeb. Maska schizotymii jest również dobrą obroną przed wrogością do
obiektu. A wrogość powstaje zawsze, gdy obiekt nie w pełni zaspokoi znacznie
nasilone potrzeby pacjenta. Nawet gdy mechanizm obronny działa z mniejszą
intensywnością, człowiek z silnym poczuciem niezaspokojenia potrzeb, głodu
uczuć, opuszczenia, często swe potrzeby wyraża z domieszką wielkiej wrogości
(zwykle nieświadomej). Nie ma wiec szans bycia zrozumianym przez otoczenie.
Ludzie zwykle zwracają uwagę na te wrogość (nawet nieświadomie wyrażaną) w
większym stopniu niż na samą potrzebę. Dostrzegają u pacjenta brak potrzeb lub
rezygnację z ich zaspokojenia. Wyrażanie potrzeb, nawet bez domieszki wrogości,
przez pacjentów z poczuciem opuszczenia ma formę zaburzoną. Zaburzenie wynika z
poczucia osoby niezaspokojonej od dzieciństwa, że jej potrzeby są tak wielkie,
iż stają się niemożliwe do zaspokojenia i budzą lęk przed ich wyrażaniem. Aby
obiekt mógł zaspokoić wielkie, niemożliwe do wyrażenia potrzeby, pacjent musi
przypisać obiektowi (i terapeucie), który ma je zaspokoić, wielką, magiczną moc.
Obiekt bez wielkiej mocy nie może zaspokoić silnych potrzeb. Stąd bierze się
nadmierna idealizacja obiektu (i terapeuty). Ze względu na to, że pacjent
wierzy, przynajmniej w pierwszej fazie terapii, iż ma ona polegać na
zaspokajaniu jego potrzeb, ukierunkowuje je na osobę terapeuty i następnie
idealizuje go. Nie dostrzega jego wad, przypisuje mu magiczne zdolności.
Magiczna moc terapeuty czy innego obiektu, który w wyobrażeniu pacjenta ma
służyć zaspokojeniu jego potrzeb, posiada taką omnipotencję, jaką miała matka z
fazy symbiozy, czyli z pierwszych miesięcy życia. Magiczna moc psychoanalityka
ma polegać na tym, aby wszystko wiedział o pacjencie, nawet bez jego wypowiedzi.
Ma wyrażać się również w tym, aby terapeuta ograniczył leczenie do zaspokajania
potrzeb pacjenta z dzieciństwa, zwłaszcza tych, których pacjent nie ujawnia i
których sam nie dostrzega. Terapeuta ma zaspokajać te potrzeby przez realne
działania, albo przez magiczne zaklęcie. Takiej magii pacjent domagał się
pierwotnie od matki w fazie symbiotycznej, a jako dorosły żąda jej od innych ludzi;
współmałżonka, kolegów, podwładnych i własnych dzieci, w największym stopniu od
terapeuty. W ramach myślenia magicznego opisywany pacjent wierzy w przenoszenie
myśli na odległość, telepatycznie. Oczekuje, że obiekt (i terapeuta) odkryje
jego myśli i potrzeby oraz zaspokoi je. Jest przekonany, że kiedy obiekt nie
wykazuje takich zdolności, to jest to wyrazem braku miłości do pacjenta. Stara
się więc zmusić terapeutę do zaspokojenia swych potrzeb, prośbą lub groźbą.
Potrzeba takiej magii jest również wynikiem niepełnego oddzielenia własnego ,ja"
pacjenta od obiektu i przewagi pierwotnego procesu myślenia nad wtórnym.
Poczucie opuszczenia i niedostatku miłości jest u pacjentów z zaburzeni

Lidia Grzesiuk 5

[katha_ko]

Poczucie opuszczenia i niedostatku miłości jest u pacjentów z zaburzeniami z
pogranicza nerwicy i psychozy przyczyną innego ukierunkowania libido (zdolność
do kochania) niż u neurotyków. Neurotycy przejawiają chęć kochania kogoś, choć
może w formie zaburzonej. Natomiast u pacjentów ze słabszym ego cała energia
ukierunkowana jest na jeden cel: zapewnienie połączenia w jedną osobę z obiektem
(dual unity — Manier 1968). Takie połączenie sprzyja poczuciu bezpieczeństwa i
bycia „silniejszym", „lepszym", „mądrzejszym". Opisywani pacjenci zwykle
przejawiają niedojrzałe formy funkcjonowania seksualnego z powodu niedorozwoju
zespołu edypalnego. Nazwą tą obejmuje się przewagę emocji pozytywnych w stosunku
do rodzica płci odmiennej, a negatywnych do rodzica tej samej płci. Przeżycia
edypalne są dla tej kategorii pacjentów nawet groźne, bo oznaczają aktywną
miłość do rodzica jako do odrębnego obiektu, a nie symbiotyczne połączenie z
nim. U pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy przeważa chęć
złączenia się z obiektem w jedną osobę nad chęcią kochania go. Natomiast
pojawienie się w terapii zespołu edypalnego, a wraz z nim emocji wprost do
obiektu, oznacza u tego typu pacjentów wyleczenie. Inną formą szukania
połączenia z obiektem u pacjentów z opisywaną jednostką chorobową jest działanie
masochistyczne występujące w różnych formach (działania na szkodę własnej
osoby). Podtekstem nieświadomym takiego działania zawsze jest wiara, że obiekty
z otoczenia połączone w jedno z własnym ,ja" pacjenta w sposób magiczny mają za
zadanie chronić go przed skutkami działań autodestrukcyjnych. Pacjenci wierzą
(nieświadomie), że otoczenie w sposób jasnowidzący będzie przewidywać ich
działanie na własną szkodę, że zapobiegnie mu, wykona działanie chroniące
pacjenta. Psychoterapeuta powinien dostrzec te tendencje i zinterpretować je,
aby uniknąć niebezpiecznego dla pacjenta acting out. Jeśli otoczenie i terapeuta
nie zapobiegną autodestrukcji, to dla pacjenta oznacza to, że nie chcą go
kochać. Opisywani pacjenci testują otoczenie, np. odmawiają zaspokajania
własnych potrzeb, wierząc, że inni kochają ich (są jasnowidzami) i zastosują
przymus. Pacjenci wpadają w kłopoty finansowe, bo wierzą. że magicznym sposobem
uzyskają pieniądze. Podejmują próby samobójcze, oczekując, iż jasnowidz, który
ich kocha, przewidzi to i zapobiegnie tragedii. Dominują nad ludźmi, bo sądzą,
że inni wiedzą o ich chęci uległości. Odrzucają miłość, ponieważ sądzą, że
obiekt zmusi ich do jej przyjęcia. Czynią to wszystko z wielkim uporem, bo
oczekują, iż obiekt ma magiczną moc i przezwycięży opór. Gdy okaże się, że
obiekt i terapeuta nie są jasnowidzami i nie posiadają magicznej
mocy, pacjenci nie przyjmują tego do wiadomości. Przeżywają wówczas dużą wrogość
spowodowaną wiarą w to, że obiekt (i terapeuta) nie jest omnipotentny, ponieważ
ich nie kocha. Wywołuje to wybuchy złości.
Ponieważ według pacjenta miłość polega na połączeniu własnego „ja" z obiektem,
uważa on, że powinna być ona absolutna, bezwarunkowa, pozwalająca mu w tej
relacji na zachowanie bierności (Balint i Balint 1965). Pasywna pozycja w
związkach emocjonalnych jest jakby przedłużeniem odruchu chwytnego u noworodków.
Taki „odruch chwytny" wobec otoczenia (i terapeuty) pozostaje do końca życia. Na
przykład pacjent chce być ubogi, aby inni go utrzymywali, czyli kochali (rząd
czy organizacja charytatywna symbolizująca rodzica). Bierność jest jednocześnie
zemstą za to, że pacjent nie był wystarczająco kochany. W przeżyciu połączenia z
obiektem w jedno (dual unity) omnipotencja współwystępuje z impotencją. Jeśli
obiekt jest omnipotentny, to pacjent jest impotentny, doświadcza poczucia
„gorszości". Gdy pacjent jest najlepszy (poczucie wielkościowe), to obiekt jest
traktowany jako gorszy (impotentny). Rozszczepienie na „gorsze" i „lepsze"
części występuje podczas wychodzenia z fazy symbiotycznego połączenia i
wchodzenia w początki fazy separacji. Przy przeżyciu pełnej symbiozy z obiektem
pojawia się poczucie, że pacjent i obiekt są identyczni. Doświadczenie szacunku
do siebie i poczucia własnej wartości jest wynikiem dobrego wsparcia
emocjonalnego w najwcześniejszych fazach życia jednostki (pierwszy i drugi rok
życia). Fenichel (1945) stwierdza, że ego mające w dzieciństwie oparcie, staje
się silne, a ego opuszczone — słabe. Poczucie własnej wartości, szacunku do
siebie, zaufania, bezpieczeństwa jest wprost proporcjonalne do doświadczania
opieki, oparcia i poczucia bycia kochanym we wczesnych fazach życia jednostki.
Dziecko nie staje się zaburzone, gdy chwilowy brak opieki zostaje przez rodzica
zwerbalizowany i wyjaśnione są jego przyczyny. Z tego wynikają możliwości
terapii w psychoanalizie przez wgląd, powtórne przeżycie i analizę przeniesień.

Lidia Grzesiuk 6

[katha_ko]

2.2. STOSOWANIE PSYCHOANALIZY U PACJENTÓW GŁĘBIEJ
ZABURZONYCH

Freud wykluczał możliwość stosowania psychoanalizy wobec psychotyków oraz
pacjentów z głębszymi zaburzeniami. Jego uczniowie podtrzymywali ten pogląd
jeszcze w latach czterdziestych. Odstąpił od tego Fedem (1952), który w terapii
schizofreników stosował techniki nieco odbiegające od klasycznej psychoanalizy.
Inni psychoanalitycy w tej epoce w terapii psychoz wprowadzali tak duże
modyfikacje, że sami nazywali ją psychoterapią „zorientowaną"
psychoanalitycznie. Neopsychoanalitycy w latach czterdziestych i pięćdziesiątych
twierdzili, że w terapii psychoz stosują psychoanalizę. Ze względu na to, że ich
terapia bardzo odbiegała od metody Freuda, przez innych nie byli oni uważani za
psychoanalityków. Niektórzy psychoanalitycy ze szkoły ortodoksyjnej nadal
uważają, że metoda ta nie nadaje się do leczenia nawet pacjentów z zaburzeniami
z pogranicza nerwicy i psychozy (Greenson 1968). Natomiast pierwsze udane próby
psychoanalizy u pacjentów głębiej zaburzonych (w tych przypadkach schizofrenii i
zaburzeń charakteru) podjęli przedstawiciele szkoły analizy nie-ortodoksyjnej:
Klein, Lacana, Sechehaye (1956). O szkołach tych wspomniano w rozdziale I.
Szkoła angielska — Klein — opracowała własną technikę psychoanalizy u dzieci.
Szybko okazało się, że pacjenci głębiej zaburzeni mają strukturę psychiczną
podobną do struktury psychicznej małych dzieci; technikę tę można było więc
stosować również w przypadkach psychoz. Jedynie zamiast zabawy wprowadzono
swobodne skojarzenia.
Technika analizy w szkole francuskiej — Lacana — koncentrowała się na odkrywaniu
tego, co nieświadome przez analizowanie języka, słów, wypowiedzi pacjenta.
Przyjmowano, że każdy człowiek (również psychotyk czy organik) ma podświadomość.
Dlatego ta metoda okazała się możliwa do stosowania nawet u pacjentów o silnych
zaburzeniach. Technika Sechehaye, zaspokajanie w sposób symboliczny potrzeb
pacjenta z jednoczesnym analizowaniem ich, została opracowana przez autorkę z
myślą o leczeniu schizofrenii.
Szkoła amerykańska — psychologii ego — jest bardziej dostosowana do leczenia
pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Natomiast w przypadku
psychoz, zwłaszcza schizofrenii, stosuje się tu pewne modyfikacje technik
(opisane dalej, w punkcie 2.3).
Psychoanalitycy z ortodoksyjnej szkoły freudowskiej przez długi czas nie
podejmowali analizy pacjentów o głębszych zaburzeniach (w tym osób z
psychozami). Freud (1912, 1915) i jego pierwsi uczniowie uważali, że u
schizofreników nie występuje przeniesienie, ponieważ są oni wyizolowani
emocjonalnie i skoncentrowani na sobie (czyli autystyczni). Dlatego Freud
sądził, że wobec tej kategorii pacjentów możliwa jest jedynie psychoterapia
oparta na sugestii.
Późniejsze doświadczenia pokazały jednak, że pacjenci z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy oraz psychotycy wchodzą w związki przeniesieniowe, niekiedy
nawet bardzo intensywne. Budził jednak obawy fakt, że przeniesienie u takich
pacjentów nie rozwija się w nerwicę przeniesieniową (jak u neurotyków), lecz
przejawia się w postaci psychozy przeniesieniowej, połączonej z urojeniami
dotyczącymi terapeuty, z głęboką regresją i okresowym nasileniem objawów.
Zachodziła obawa, że pacjent może mieć trudności w wychodzeniu z tak głębokiej
regresji i psychozy przeniesieniowej. Dalsze argumenty ortodoksyjnych
psychoanalityków przeciw stosowaniu tej formy terapii wobec pacjentów o
głębszych zaburzeniach opierały się na fakcie, że ujawniają oni mało obron i
oporów, ich nieświadomość jest w małym stopniu tłumiona. Sądzono, że samo
odkrywanie nieświadomości ma w psychozach mniejsze znaczenie lecznicze. Jako cel
terapii
traktowano nabycie przez pacjenta zdolności do opanowania własnych podświadomych
impulsów. Pojawienie się w terapii nowych obron uznawano za dowód zdrowienia
pacjenta psychotycznego. Dopiero w ciągu ostatnich dwudziestu latach niektórzy
ortodoksyjni psychoanalitycy przekonali się, że głęboka regresją (w postaci
psychozy) nie jest niebezpieczna. Stwierdzono, że klasyczna (bez modyfikacji)
technika psychoanalizy może wyprowadzić pacjenta z regresji psychotycznej.
Zastosowanie klasycznej formy psychoanalizy wobec pacjentów psychotycznych oraz
z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy opisali Boyer i
współautorzy (1980), Giovacchini (1972,1975) i Searles(1979). Do zmiany
przekonań przyczyniło się odkrycie możliwości analizowania przeciwprzeniesienia
analityka w stosunku do bardziej zaburzonych pacjentów (Searles 1979, Racker 1968).

Lidia Grzesiuk 7

[katha_ko]

Pacjenci ze słabszym ego i psychotycy wzbudzają więcej reakcji
przeciwprzeniesieniowych, które mogą zaburzyć analityka. Jednocześnie zdolność
terapeuty do obserwowania i analizowania własnych reakcji i emocji ułatwia
rozumienie, analizowanie i interpretowanie przeżyć pacjenta. Jeśli
przeciwprzeniesienie zaburza analityka, to ma on obowiązek przekazać pacjenta
innemu psychoanalitykowi. Natomiast kiedy terapeuta jest w stanie analizować
własne ustosunkowanie do pacjenta, to na zasadzie empatii może odczuć, jakie
emocje przeżywa leczony, nawet jeśli są one podświadome. A oto przykłady treści
najbardziej typowych przeżyć przeciwprzeniesieniowych terapeuty do pacjenta:
— reakcja a wrogości wobec pacjenta, zwykle w formie chęci skrócenia terapii,
pozbycia się pacjenta; może wówczas działać mechanizm obronny przed
dostrzeganiem wrogości, występujący w postaci podporządkowania się pacjentowi,
przyjmowania pozycji uległo-masochistycznej lub chęci zaspokajania jego potrzeb:
— przeżycie symbiotycznego połączenia się z pacjentem; współwystępuje z
mechanizmem obronnym w formie dystansu i chłodu do pacjenta;
— utożsamienie się ze „złym" lub „dobrym" rodzicem pacjenta, czyli naśladowanie
tego rodzica; mechanizmem obronnym jest wówczas utożsamianie się z pacjentem,
chęć bronienia go przed rodzicami;
— zjawisko odwrotne do poprzedniego — utożsamianie pacjenta z własnym rodzicem
— może dawać reakcje lękowe, pozycję obronnego dystansu, lęk przed zależnością
od pacjenta; w tym przypadku mechanizmem obronnym byłoby utożsamienie pacjenta z
własnym dzieckiem, co wywołuje chęć opiekowania się nim zamiast leczenia go.
Pacjenci głębiej zaburzeni częściej niż inni przejawiają tendencje, aby zmusić
terapeutę do podjęcia roli rodzica kierującego, nakazującego, zabraniającego
oraz/lub roli dziecka, które będzie ulegać pacjentowi. Te sprzeczne chęci
pacjenta mogą występować naprzemiennie lub nawet jednocześnie. Jeśli
psychoanalityk tego nie zauważy, nie ujawni i nie zinterpretuje, lecz wejdzie w
relację przeciwprzeniesieniową, to znacznie zinfantylizuje pacjenta, dodatkowo
go zaburzy i uniemożliwi dalszą terapię. Interpretowanie chęci symbiotycznych
pacjenta do połączenia się z analitykiem przyczynia się do dostrzegania
odrębności psychoanalityka. Ułatwia to pacjentowi uzyskanie poczucia własnej
odrębności, tożsamości, autonomii przez identyfikację z odrębnym analitykiem.
Dlatego znaczną część psychoanalizy pacjentów psychotycznych należy poświęcić na
analizowanie różnic między „ja" pacjenta a obiektem (i terapeutą), na
analizowanie ukrytej chęci połączenia się z nim oraz pragnienia, aby być częścią
analityka, lub dążenia do tego, by psychoanalityk „wszedł" w pacjenta i stał się
jego częścią. Poczucie połączenia z psychoanalitykiem, tego, że stanowi się z
nim „jedną osobę", wywołuje silny lęk pacjenta przed utratą własnej osobowości.
Stąd pojawia się jego postawa obronna: wrogość lub dystans i brak emocji. Jest
to najczęstsza forma przeniesień w psychoanalizie pacjentów psychotycznych oraz
osób z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Jeśli analityk tego nie
zauważy i nie zinterpretuje, zaburzy to i jego i pacjenta.
U pacjentów nerwicowych dominuje raczej konflikt między funkcjami ego a id lub
superego. Natomiast u pacjentów głębiej zaburzonych przeważają mechanizmy
projekcji, introjekcji, zaprzeczania rzeczywistości i własnym potrzebom,
rozszczepienia w ego oraz konflikty między jego częściami. Dlatego te zjawiska
są głównym obiektem analizowania u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza
psychozy i nerwicy oraz u osób psychotycznych. Ponadto w przypadku nerwic
konflikty są ukryte i ich uświadomienie jest czynnikiem leczącym, ponieważ daje
pacjentowi szansę samodzielnego rozwiązania konfliktu. U osób głębiej
zaburzonych konflikt często jest widoczny już od początku terapii, ale pacjent
nie umie sobie z nim radzić mimo, że go dostrzega. W przypadku nerwic
przeniesienie (którego źródłem są potrzeby wobec rodziców) przejawia się zwykle
w postaci emocji skierowanych wprost do psychoanalityka. Natomiast u pacjentów
głębiej zaburzonych przeniesienie ma najczęściej postać projekcji: pacjent bądź
projektuje na psychoanalityka część swojego „ja", a sam ma poczucie jakby był
analitykiem (obiektem), bądź własne obiekty wewnętrzne (rodziców) utożsamia z
analitykiem. Jest to oczywiście trudniejsze do zauważenia i zinterpretowania.

Lidia Grzesiuk 8

[katha_ko]

Poniżej przedstawiony jest opis fragmentów psychoanalizy pacjenta prowadzonego
metodą klasyczną oraz według zasad psychologii ego. Pacjent (40-letni) jest
docentem w jednej z uczelni technicznych. Dominujące objawy, z jakimi zgłosił
się do psychoanalizy, można opisać jako liczne fobie: lęk przed zamkniętą
przestrzenią, przed większą grupą ludzi (i wrogość do niej), przed poruszaniem
się na wysokości, przed lataniem samolotem i podobne. Pacjent uczęszczał na
psychoanalizę od lat 11. Sesje odbywały się najpierw cztery razy w tygodniu,
potem trzy razy. Przez kilka pierwszych miesięcy stosowano wobec niego klasyczną
formę psychoanalizy według techniki Fenichela. Okazało się jednak, że klasyczne
freudowskie interpretacje w kategoriach zespołu edypalnego nie wywoływały
żadnego rezonansu emocjonalnego. Stwierdzono, że podstawowy problem pacjenta
leży w fazie przededypalnej — w związku symbiotycznym z matką, w dawnych
przeżyciach opuszczenia. Uznano, iż jego zaburzenia są z pogranicza nerwicy i
psychozy, z dominującymi objawami fobii i krótkimi epizodami psychotycznymi.
Dlatego w dalszej psychoanalizie posługiwano się techniką opartą na psychologii
ego, zgodnie z zasadami podanymi przez Jacobson, Manier i Kemberga. Dodatkowo
stosowano pewne interpretacje proponowane przez Klein. U pacjenta występowały
parodniowe epizody zespołów urojeniowych, które zawsze mijały same, bez leków i
często nawet bez analizy. Na przykład okresowo uważał on, że jest prześladowany
przez kolegów w pracy, że jest „jedzony od wewnątrz" przez chorobę weneryczną
lub przez raka. Dzięki krótkotrwałości tych zaburzeń nie powodowały one
upośledzenia jego kontaktów z otoczeniem. Był on również silnie zahamowany w
wyrażaniu emocji i niezdolny do głębszych związków uczuciowych z innymi ludźmi —
co jest stałą cechą pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy. Po
wspomnianej zmianie technik leczenie przebiegało prawidłowo, choć oczywiście
powoli. Wyróżnić tu można, jak zwykle w psychoanalizie, trzy fazy pracy: (l) gdy
rośnie ilość przeżyć przeniesieniowych; (2) kiedy ilość tych emocji jest
największa i jest maksymalnie
analizowana; (3) obecnie pacjent znajduje się w fazie, w której ilość
przeżyćprzeniesieniowych wobec analityka maleje. Jednakże technika pracy
psychoanalitycznej, sposób interpretowania są we wszystkich fazach jednakowe.
Dlatego nie wszyscy nawet wyróżniają te fazy. Opisywane poniżej dane na temat
nieświadomości i przeniesień dotyczą wszystkich faz. Na początku psychoanalizy
wyszło na jaw, że pacjent był przez matkę przyprowadzany do i odprowadzany z
pracy w instytucie naukowym. Wynikało to zarówno z żądań matki, która bała się,
że syn może ją opuścić, jak i z jego lęków, Pacjent doświadczał lęku przed
podróżą, gdy był bez matki lub osoby będącej jej substytutem. Kiedy nie było
przy nim matki lub jej namiastki, występował u niego lęk wysokości oraz lęk
zamkniętej przestrzeni. Pacjent otrzymywał propozycje wyjazdu do pracy w
instytucjach naukowych za granicą. Na wszystkie takie propozycje odpowiadał, że
chętnie wyjedzie „ale z mamusią". Zapraszający nie znali pacjenta, traktowali to
jako żarty i propozycje upadały. Ten infantylizm w zakresie emocji pacjent
kompensował wybitnymi osiągnięciami intelektualnymi. Na przykład nie musiał
robić notatek z lektur, miał je wszystkie w głowie. Dużo publikował w pismach
międzynarodowych. Miał zasadę, że drukował tylko prace zawierające nowe
odkrycia. W toku psychoanalizy jego skojarzenia ujawniły podświadomą fantazję
typu symbiotycznego. Miał wrażenie, że jest połączony w jedną osobę z matką i z
ojcem — z tego powodu ma trzy głowy i bardzo pojemną pamięć. Częstym motorem
jego działalności umysłowej było przeżycie złości i zawiści wobec kogoś. Miał
przekonanie, że dokonuje odkryć przeważnie na złość komuś. Budziło to częste
reakcje lękowe w jego otoczeniu. W dalszej analizie stopniowe odchodzenie od
fiksacji emocjonalnej na matce powodowało narastanie przeżyć „łączenia się w
jedno" z psychoanalitykiem. Było to coraz bardziej widoczne w omyłkach pacjenta.
Wyjeżdżając do Anglii, pacjent wyraził się „Pan wyjeżdża do Anglii". Mówił też
do analityka: „Pan ogłosił publikacje we Włoszech". Pacjent mylił emocjonalnie
pojęcie „ja" i „ty". W tej części terapii analizowano (w większości wspólnie)
symbiotyczne przeżycie „bycia jedną osobą" z terapeutą i z matką. Był to okres
maksymalnej ilości emocji przeniesieniowych i tak zwanej nerwicy
przeniesieniowej. Można to uznać za środkową fazę psychoanalizy.

Lidia Grzesiuk 9

[katha_ko]

Obecnie pacjent ma już dość wyraźnie zarysowane granice własnego „ja", czyli
można rzec, że jego zaburzenia mają bardziej nerwicowy charakter. Większa część
analizy pacjenta przebiegała według zasad Manier, której technika jest bardziej
dostosowana do leczenia małych dzieci i pacjentów z zaburzeniami z pogranicza
nerwicy i psychozy. Poziom rozwoju pacjenta na początku psychoanalizy odpowiadał
fazie symbiozy. Dlatego zadaniem terapii było analizowanie przeniesieniowych,
symbiotycznych relacji w celu usuwania ich, aby pacjent stopniowo doświadczał
przeżyć separacji, indywiduacji, autonomii — w sensie posiadania własnych chęci,
woli, czyli bycia sobą. Przejście od związku symbiotycznego z matką do tego typu
relacji z psychoanalitykiem było połączone z ustąpieniem wszystkich fobii. W
omawianej terapii —jak w każdej psychoanalizie — technika pozostawała ta sama,
niezależnie od faz. Pacjent wypowiadając swobodne skojarzenia, wybiera temat do
analizowania, a terapeuta interpretuje zawarte w nich treści nieświadome i
przeniesieniowe. Podczas całej terapii analizowano objaw chłodu uczuciowego —
typowy dla wszystkich pacjentów z cechami narcystycznymi. Symptom ten istnieje
dotychczas, choć w mniejszym stopniu. Jego skutkiem jest trudność wchodzenia w
głębsze związki z ludźmi. Relacje płytsze, typu towarzyskiego pacjent nawiązuje
łatwo. Ze skojarzeń pacjenta wynika, że objaw ten jest wyrazem tendencji
symbiotycznych, przy których nie występuje poczucie odrębności obiektu; obiekt i
„ja" są doświadczane jako jedność. Pacjent wyrażał to w skojarzeniach typu: „on
jest we mnie", „ja jestem w nim". Dlatego nie mógł kochać partnerki, bo nie
spostrzegał jej jako istoty odrębnej od siebie. Na skutek tego kochał siebie
zamiast innej osoby. Miał jednakże zawsze pozytywne uczucia libidinalne (rodzaj
miłości) do produktów własnej twórczości, zwłaszcza do publikacji. Są one w
skojarzeniach pacjenta symbolem kału, czyli części własnego ciała. Kocha również
swój samochód, który spostrzega jako część siebie. Forma przeniesieniowych
reakcji pacjenta wobec terapeuty często miała charakter prawie urojeniowy. Miał
on wrażenie, że jest źle leczony, bo terapeuta nie chce mu dawać opieki. Z
początku żądał, aby leczenie polegało na opiekowaniu się nim. Przypisywał
terapeucie chęć celowego szkodzenia mu, hamowania przebiegu psychoanalizy, żeby
mu dokuczyć. Uważał, że psychoanalityk chce prowadzić na nim szkodliwe
eksperymenty, aby napisać publikację o tym, w jaki sposób nasilać objawy.
Wszystkie te emocje były wynikiem
mylenia siebie i terapeuty, wyrazem poczucia połączenia w jedną osobę. Złość do
siebie zamieniał na złość terapeuty do niego i odwrotnie. Jest to mechanizm
identyfikacji projekcyjnej. Równolegle z tym idealizował terapeutę, przypisywał
mu magiczne moce, omnipotencję. Twierdził, że może być wyleczony nie przez
analizowanie, ale dzięki opiece, którą rozumiał w sposób magiczny, jako
„nasyłanie zdrowia drogą telepatii" lub leczenie przez zaklęcia. Taki
ambiwalentny stosunek do analityka, wyrażający się w idealizacji przez
przypisanie mu omnipotencji oraz w podejrzliwości prawie urojeniowej
(przypisanie mu najgorszych cech własnych), jest typowy dla pacjentów z
zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy oraz dla psychotyków. Wynika on z
chęci uniknięcia autonomii, poczucia odrębności od psychoanalityka, a
jednocześnie poczucia „wchodzenia" do terapeuty w sposób magiczny i w ten sposób
kontrolowania go, dominowania nad nim. Taki stan rzeczy wymaga uporczywego,
wieloletniego interpretowania; dopóty, dopóki pacjent nie zacznie różnicować
swoich fantazji na temat analityka od rzeczywistości oraz odróżniać go od
siebie. Lękowe objawy pacjenta, jak wynikało z jego skojarzeń, były również
wynikiem jego symbiotycznych zaburzeń relacji z otoczeniem (zwłaszcza z matki),
Ponadto były skutecznymi mechanizmami obrony przed własnymi impulsami wrogimi
wobec matki i innych ludzi oraz zasłoną przed własnym libido, czyli popędami
pozytywnymi, które skojarzył z zagrożeniem. Również swoje libido widział on jako
nadmierne, pochłaniające, niszczące. Opisana wyżej idealizacja i pozycja
roszczeniowa wobec psychoanalityka miała dwa skutki: (l) złości do terapeuty
wynikającej z zawiści, z poczucia, że jest on lepszy od pacjenta, i (2)
poniżenia siebie w stosunku do analityka, czyli deprecjonowania wartości własnej
osoby. Dopiero po wieloletnim analizowaniu tego pacjent dostrzegł, że
rozszczepia własną osobę na część „gorszą" i „lepsza", Jednocześnie dzielił
ludzi na „dobrych" i „złych". Wynikiem tego rozszczepienia było zjawisko
przypisywania ludziom i analitykowi części „lepszych". Dla siebie zostawała mu
tylko część „gorsza", czyli czuł się mniej wart od innych. Ze względu na to, że
występowało u niego poczucie, iż ma w sobie tylko „gorszą część matki",
kojarzył, iż jest przez nią niszczony. Przeżywaną jako intruza, niszczącą matkę
utożsamił z rakiem narządów wewnętrznych. Stąd doznawał lęku przed rakiem lub
chorobą weneryczną. Według jego skojarzeń „rak to jest ta matka na wątrobie".
Idealizację otoczenia, samoponiżenie i zawiść odczuwał najpierw wobec rodziców,
następnie wobec innych ludzi, a w końcu w stosunku do psychoanalityka,
Wywoływało to chęć niszczenia kolegów i profesorów, którym zagrażała jego
wyjątkowa pamięć oraz zdolność dokonywania odkryć. Te emocje były oczywiście
ambiwalentne, to znaczy towarzyszyło im nieświadome idealizowanie siebie a
poniżanie innych ludzi. Występowały one czasem naprzemiennie, czasem jednocześnie.

Lidia Grzesiuk 10

[katha_ko]

Pacjent był wychowywany w przekonaniu, że ma prawo być lepszym od innych tylko
intelektualnie, ale nie wolno mu być lepszym, zwłaszcza od rodziców,
emocjonalnie (być dorosłym, samodzielnym, autonomicznym, niezależnym od
rodziców). Innymi słowy, nie miał prawa być im równym ani lepszym. Niezaradność
życiowa i uczuciowy infantylizm był — jak z tego wynika — częściowo skutkiem
potrzeb symbiotycznych wobec matki, z których nie wolno mu było wyrosnąć. Wydaje
się, że w jeszcze większym stopniu był obroną przed groźbą separacji od matki,
bycia autonomicznym, odrębnym, bycia sobą, innym aniżeli matka. Wszystko to w
psychoanalizie kojarzył i przeżywał wobec psychoanalityka. Ogólny obraz emocji
przeniesieniowych pacjenta wobec psychoanalityka był bardzo zmienny. Wahał się
nie tylko — jak w nerwicach — od sympatii do wrogości. W większym stopniu
polegał na myleniu osób. Niekiedy terapeuta w skojarzeniach pacjenta był
utożsamiany z odrzucającym emocjonalnie ojcem, lub spostrzeganą jako będącą
intruzem matką, „wchodzącą z butami do duszy". Ale czasem pacjent siebie
kojarzył z odrzucającym
ojcem, a psychoanalityka utożsamiał z odrzucanym synem, czyli ze sobą (tzw.
Identyfikacja komplementarna). Utożsamianie analityka z matką miało charakter
fantazji życzeniowych, pretensji i złości, że analityk w roli matki nie
występuje. Bardzo często pacjent kojarzył, że jako „intruzywna" matka „wchodzi z
butami do terapeuty". W psychoanalizie terapeuta zawsze obserwował własne emocje
przeciwprzeniesieniowe wobec pacjenta. Przez długie lata pracy — zwłaszcza wobec
braku emocji i powolnych postępów pacjenta — analityk miał często poczucie
przygnębienia, beznadziejności, małej skuteczności swych wysiłków. Te odczucia
pogłębiał fakt, że dostrzegał on ukryte u pacjenta — pod demonstrowanym brakiem
uczuć — potrzeby bycia kochanym i dawania innym miłości. Pacjent przez lata
intensywnie i skutecznie bronił się przed ujawnianiem tych potrzeb. Według jego
skojarzeń poczucie, że „czuje się pusty" oznaczało, iż nie został „napełniony"
przez rodziców emocjami, ponieważ nie był kochany. Stąd pozycja roszczeniowa
wobec terapeuty i żądanie opieki zamiast leczenia, aby wypełnić tę pustkę. To
również było źródłem przeciwprzeniesień, w postaci zniecierpliwienia
psychoanalityka. Opisywane wyżej mechanizmy chorobowe zostały przepracowane
podczas trwającej 11 lat wspólnej ciężkiej pracy. Ale według norm wyznaczonych
przez Freuda oznaką zdrowia psychicznego jest zdolność do pracy i miłości.
Pacjent jest zdolny do pracy: jego publikacje i odkrycia są znane na świecie.
Nadal nie jest jednak zdolny do kochania innych; potrafi przeżyć miłość do
siebie, ale nie do drugiej osoby. Nabycie tej umiejętności jest celem dalszej
psychoanalizy.

A. Jakubik 1

[katha_ko]

Andrzej Jakubik
Dylemat osobowości pogranicznej (borderline personality)

Wprowadzenie

Złożoną problematykę diagnostyki zaburzeń osobowości charakteryzują nie tylko
spory definicyjne i klasyfikacyjne, ale także coraz to nowe dylematy
terminologiczne (por. Jakubik, 1996, 1997). Psychiatria wykazuje bowiem
wyjątkową skłonność do bezkrytycznego "mnożenia bytów", szczególnie w formie
coraz to nowych kategorii diagnostycznych, jakby chciała w ten sposób zaznaczyć
swoją, często kwestionowaną przez reprezentantów innych dziedzin nauki - naukowość.

Zapominając o znanej od dawna metodologicznej zasadzie ekonomii myślenia (tzw.
brzytwa Ockhama), postulującej odrzucenie wszelkich bytów, do których uznania
nie zmusza nas doświadczenie, wprowadza się na grunt psychopatologii klinicznej
nieuprawnione, niejasne i pozbawione wartości heurystycznych pojęcia,
koncentrujące na sobie działalność badawczą wielu osób, która - w końcowym
rezultacie - okazuje się później niepotrzebna i bezowocna.

Tego rodzaju tendencje obserwuje się przede wszystkim u przedstawicieli teorii
dynamicznych, zwłaszcza o orientacji psychoanalitycznej. Oprócz pewnych
bezspornych walorów, jakie posiada ten kierunek teoretyczny, psychoanalizie
zarzuca się spekulatywny charakter dociekań, małą wartość opisową, wyjaśniającą
i predykcyjną w odniesieniu do zachowania się człowieka, poważne słabości
metodologiczne, brak potwierdzenia większości hipotez, niezgodność często
fundamentalnych założeń z rzeczywistością, czyli sprzeczność z dobrze już
znanymi, realnymi faktami. Tymczasem, im bardziej gwałtowna i dogłębna staje się
krytyka twierdzeń psychoanalizy, tym częściej pojawiają się nowe koncepcje,
przeważnie w formie hipotez ad hoc lub ex post. Do nich bez wątpienia można
zaliczyć, używając języka antypsychiatrii - mit osobowości pogranicznej
(Jakubik, 1996). Podobne kontrowersje diagnostyczne budzą co prawda także
pojęcia aleksytymii czy homilopatii (por. Jakubik, 1997), ale z punktu widzenia
diagnostyki zaburzeń osobowości, szczególnie istotne i praktycznie konieczne
wydaje się krytyczne spojrzenie na problematykę osobowości pogranicznej.
Rozwój pojęcia "osobowości pogranicznej"

W ostatnich kilkunastu latach niezwykłą karierę w psychiatrii i psychologii
klinicznej zrobiło
pojęcie "pogranicza" (ang. borderland), a ściślej biorąc, "osobowości
pogranicznej" (borderline personality), nazywanej czasem - w niezbyt udanym
tłumaczeniu na język polski - "osobowością z pogranicza". Pierwszym autorem,
który wprowadził do psychopatologii termin "pograniczny" (borderline) był
psychoanalityk Stern (1938), opisujący tzw. pograniczną grupę psychonerwic.
Szybko stał się on odpowiednikiem takich ówczesnych kategorii diagnostycznych,
jak schizofrenia ukryta (Rorschach, 1921), schizofrenia ambulatoryjna (Zilboorg,
1941) czy osobowość "jak gdyby" (as-if personality), opisana przez Deutsch
(1942) u osób wykazujących powierzchowne przystosowanie społeczne, przy
jednocześnie głęboko zaburzonych relacjach interpersonalnych.

Od tego czasu, jak słusznie zauważył Knight (1953), określenie to przypisywano
chorym, u których nie można było z całą pewnością rozpoznać psychozy
(schizofrenii, choroby afektywnej) lub nerwicy, mimo, iż obserwowano u nich
różne objawy psychopatologiczne. W takich właśnie przypadkach rozpoznawano
osobowość pograniczną albo tzw. stan pograniczny, zespół pograniczny lub
zaburzenia pograniczne, a w publikowanych pracach na ten temat najczęściej
używano żargonowego wyrażenia "pacjenci z pogranicza" lub "pacjenci pograniczni"
(Gunderson i in., 1981). Później nadmiernie poszerzono zakres tego pojęcia,
stosując go w miejsce takich np. rozpoznań, jak schizofrenia ubogoobjawowa,
schizofrenia subkliniczna, schizofrenia prodromalna, charakter schizofreniczny,
schizofrenia rzekomopsychopatyczna, charakter psychotyczny, schizofrenia poronna
lub schizofrenia szczątkowa. Raczej rzadko pisano o tzw. schizofrenii pogranicznej.

Nawet jedyna podówczas poważna "konkurentka terminologiczna", jaką stała się
wprowadzona przez Hocha i Polatina (1949) diagnoza schizofrenii
rzekomonerwicowej, została wyparta przez zdobywające coraz większe uznanie
pojęcie pogranicza. Do osobowości pogranicznej zaliczono stopniowo schizofrenię
utajoną, prepsychotyczną, zwiastunową, atypową, niepsychotyczną oraz, począwszy
od klasyfikacji DSM-III (1980) aż do ICD-10 (1994) - osobowość schizotypową,
chociaż niektórzy badacze próbowali rozdzielić pograniczne zaburzenia osobowości
od schizotypowych zaburzeń osobowości (Spitzer i in., 1979), znacznie silniej,
ich zdaniem, związanych ze schizofrenią (Kendler i in., 1981). Także Smulewicz
(1977), rozważając wzajemne związki psychoz endogennych i stanów pogranicznych,
uznał analizowaną przez siebie "schizofrenię wolno postępującą za mieszczącą się
w zakresach definicyjnych zarówno osobowości pogranicznej, jak i stanu
pogranicznego, przy czym jedynie ten drugi termin uważa za adekwatny i użyteczny
w praktyce klinicznej.

Diagnostyka zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży też od samego początku
została "wzbogacona" tym niejasnym i wieloznacznym określeniem (por. Namysłowska
i Witkowska-Ulatowska, 1992). Rozpoznaniem osobowości pogranicznej objęto
również zespoły psychopatologiczne z dominującą, najczęściej wtórną
symptomatologią depresyjną (por. Akiskal, 1981; Cary, 1972; Chessick, 1972;
Gruenewald, 1970; Soloff, 1994). Kernberg (1967), wskazując na
depresyjno-masochistyczne cechy charakteru u tego rodzaju chorych, sądził, że
dopiero depersosonalizacja ego jest istotnym wskaźnikiem osobowości
pogranicznej. Jedynie klasyfikacja DSM-III (1980) włącza nasilony komponent
afektywny do kryteriów diagnostycznych osobowości pogranicznej.

A. Jakubik 2

[katha_ko]

Kontrowersje

Popularności określenia "pograniczny" towarzyszy brak powszechnej zgody odnośnie
do jego zastosowania w diagnostyce zaburzeń psychicznych. Właściwie nie wiadomo,
czy odnosi się ono do stanu klinicznego, osobowości, struktury charakteru,
wzorców zachowania się, schizofrenii, depresji endogennej (inaczej: depresji
nawracającej) lub też innych zespołów psychopatologicznych. Gwałtowny wzrost
liczby pacjentów z rozpoznaniem stanu pogranicza albo osobowości pogranicznej,
co m. in. znajduje także swój wyraz w bogatej literaturze przedmiotu, budzi
niepokój wśród psychiatrów i psychologów w wielu krajach, tym bardziej, że u ok.
25-50% chorych po pewnym czasie występują ostre objawy psychotyczne o obrazie
klinicznym schizofrenii bądź depresji endogennej (por. Gunderson i Singer, 1975;
Hoch i Cattell, 1962; Kernberg, 1968; Pfeiffer, 1974). Nie zdały egzaminu także
poszukiwania uwarunkowań genetycznych pogranicznych zaburzeń osobowości (por.
Gunderson i in., 1980; Kendler i in., 1981; Kety, 1971; Siever i Gunderson,
1979; Torgersen, 1984), podjętych z powodu poważnych trudności czysto
symptomatologicznego oddzielenia osobowości pogranicznej od psychoz endogennych
(McGlashan, 1983a, 1983b), a nawet innych postaci zaburzeń osobowości (Pope i
in., 1983). Całkowitym nieporozumieniem jest natomiast wiązanie osobowości
pogranicznej z osobowością nieprawidłową (Walentynowicz, 1990), mnogą (Clary i
in., 1984) czy ekscentryczną (Weeks, 1990).

Istotą sporu są problemy definicyjne i kryteria diagnostyczne (por. Barrash i
in., 1983; Czernikiewicz, 1986; Dahl, 1985; Dąbkowski, 1981; Gunderson i Singer,
1975; Grinker i in., 1968; Hartocollis, 1977; Kroll i in., 1981; Mack, 1975;
Millon, 1981; Nelson i in., 1985; Perry i Klerman,1978; Sandell, 1989; Stone,
1980; Tyrer, 1988; Walentynowicz, 1990), których arbitralnie i dość dowolnie
poszukuje się w opisach różnych zespołów psychopatologicznych, zaburzeniach
zachowania się, wynikach testów psychologicznych i koncepcjach
psychoanalitycznych. Nie rozwiązały także tej kwestii próby opracowania narzędzi
pomiarowych - np. Skali Samoopisu Relacji z Obiektem (BORSS) M. Bella (1981),
Kwestionariusza Zespołu Pogranicznego (BSI) H. Contego (1980), Skalowanego
Wywiadu dla Osób z Pogranicza (SIB) M. Barona (1981) - nawet tych
wystandaryzowanych i w miarę rzetelnych, do których zalicza się przede wszystkim
ustrukturalizowany Wywiad Diagnostyczny dla Pacjentów Pogranicznych (DIB) J. G.
Gundersona i in. (1981) oraz Skalę Osobowości Pogranicznej (BPD-Scale) J.
Perry'ego (1982), opartą zresztą w pełni na klasyfikacji DSM-III.
Kryteria diagnostyczne

Według najnowszej klasyfikacji zaburzeń psychicznych, opracowanej przez Światową
Organizację Zdrowia (ICD-10, 1994), osobowość pograniczna stanowi jeden z dwóch
typów (obok tzw. typu impulsywnego) osobowości chwiejnej emocjonalnie -
kategorii wprowadzonej w miejsce osobowości eksplozywnej, opisywanej poprzednio
w DSM-II i ICD-9 - która charakteryzuje się tendencją do działań gwałtownych bez
przewidywania ich konsekwencji, zmiennością nastroju, niezdolnościa do
kontrolowania zachowań emocjonalnych i impulsywnych, łatwym popadaniem w
konflikty z otoczeniem. W typie pogranicznym dodatkowo wystepuje "zaburzenie
obrazu samego siebie, swoich celów i preferencji, stałe uczucie pustki
wewnętrznej, skłonność do wchodzenia w intensywne i nietrwałe związki z innymi
oraz do działań samouszkadzających, w tym do gróźb prób samobójczych" (ICD-10,
1994, s. 50).

Zgodnie z propozycją autorów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w
ramach DSM-IV (1993) pograniczne zaburzenia osobowości obejmują głównie
niestabilność w zakresie relacji interpersonalnych, obrazu własnej osoby, afektu
i kontroli zachowaä impulsywnych. Do rozpoznania tej postaci zaburzeń osobowości
konieczne jest stwierdzenie co najmniej 5 z 9 następujących kryteriów:
• zapamiętałe wysiłki uniknięcia realnego lub wyobrażonego zagrożenia samobójstwem;
• silne, ale nietrwałe i biegunowo przeciwstawne (od nadmiernej idealizacji do
całkowitej
dewaluacji) związki z innymi ludźmi;
• zaburzenia tożsamości, wyrażające sie przede wszystkim zniekształceniem i
niestabilnością obrazu samego siebie lub poczucia własnego "ja";
• impulsywne zachowania autodestrukcyjne przejawiające sie przynajmniej w dwóch
różnych formach (np. trwonienia pieniędzy, wyczerpującego życia seksualnego,
drobnych kradzieży, nieostrożnej jazdy samochodem, nadużywania substancji
odurzających, obżarstwa);
• powtarzające się samouszkodzenia lub groźby i próby samobójcze;
• niezrównoważenie emocjonalne, np. zmiany nastroju, epizody dysforii, irytacji
lub lęku, zwykle ustępujące po kilku godzinach, rzadko utrzymujące się dłużej;
• stałe poczucie pustki wewnętrznej;
• nieadekwatne, nie kontrolowane wybuchy gniewu;
• przejściowe, związane ze stresem objawy dysocjacyjne lub nastawienia urojeniowe.

Bardzo poważne zastrzeżenia merytoryczne i metodologiczne dotyczące obu
klasyfikacji zaburzeń psychicznych (por. Jakubik, 1995, 1996, 1997) stanowią
jednocześnie podstawowy element zakwestionowania naukowej prawomocności
istnienia pojęcia pogranicznych zaburzeń osobowości.

Spitzer i in. (1979) pograniczne zaburzenia osobowości określa jako tzw.
osobowość niestabilną, dla której cechami charakterystycznymi są zaburzenia
tożsamości, niestabilne związki interpersonalne, impulsywność, zbyt intensywny
styl życia (hazard, seks, rozrzutność, obżarstwo, nadużywanie alkoholu lub
narkotyków), samouszkodzenia, agresja, szeroko rozumiana autodestrukcja,
biegunowa zmienność nastrojów, uczucie pustki lub nudy, unikanie za wszelką cenę
samotności i izolacji.

Podsumowując przegląd obszernej literatury przedmiotu, Gunderson i Singer (1975)
dochodzą do wniosku, że najczęściej opisywanymi cechami osobowości pogranicznej
są zaburzenia afektu (gwałtowne wybuchy gniewu lub depresja), zachowania
impulsywne najczęściej o autodestrukcyjnym charakterze, pozornie dobre
przystosowanie społeczne, krótkie i przemijające okresy objawów psychotycznych
oraz powierzchowne, zależnościowe związki z otoczeniem, nierzadko nacechowane
zachowaniami manipulacyjnymi i deprecjonowaniem wartości innych ludzi. W testach
psychologicznych osoby te uzyskują wyniki wskazujące na myślenie dziwaczne,
dereistyczne i nielogiczne. Badania przeprowadzone na populacjach amerykańskich
i angielskich pacjentów wskazują, że osobowość pograniczna występuje cztery razy
częściej u kobiet niż u mężczyzn, a wiek chorych nie przekracza 40 lat.

A. Jakubik 3

[katha_ko]

Masiak (1992) w charakterystyce osobowości pogranicznej zwraca uwagę na znaczny
stopień ogólnej dysharmonii psychicznej, przejawiający się głównie trudnymi do
przewidzenia zaburzeniami zachowania. Osoby takie reagują łatwo gniewem i
wrogością, mają "pretensje do całego świata" o wszystkie swoje kłopoty i
trudności, dominuje u nich poczucie niezadowolenia, znudzenia, pustki i
osamotnienia. W ich biografii często odnotowuje się zachowania agresywne na
przemian z zależnościowymi, próby samobójcze, samouszkodzenia, ekscesy
seksualne, odurzanie się, kradzieże. Ponadto obserwuje się czasem występowanie
krótkich epizodów psychotycznych o różnym nasileniu.

Wprowadzenie przez psychoanalizę do psychiatrii klinicznej pojęcia osobowości
pogranicznej stało się jedną z zasadniczych przyczyn jego niezwykłej
popularności w gronie przedstawicieli orientacji psychoanalitycznej (por.
Burbiel i in., 1994a, 1994b; Rochde-Dachser, 1979; Kernberg, 1967, 1968;
Masterson, 1976; Urban, 1995; Volkan, 1976; Wolberg, 1982). Ich poglądy opierają
się przede wszystkim na koncepcji narcyzmu patologicznego Kernberga (1975,
1984), który zakładając istnienie dynamicznego kontinuum zdrowie-zaburzenia
psychiczne, umieścił osobowość pograniczną między strukturami nerwicową a
psychotyczną. Natomiast w szczegółowym, pięciostopniowym podziale narcyzmu
patologicznego, osobowość pograniczna zajmuje miejsce pośrednie (poziom czwarty)
pomiędzy osobowością narcystyczną (opisaną w trzech stadiach rozwojowych) a
osobowością psychotyczną. Autor stosuje więc strukturalne, a nie objawowe
kryterium diagnostyczne. Jego zdaniem, rysem charakterystycznym osobowości
pogranicznej jest stabilny, utrwalony poziom patologicznej organizacji jej
struktury, nie oscylujący między nerwicą a psychozą. Zakres pojęcia
"pograniczna" jest szeroki i obejmuje bardzo różne typy osobowości, np. typ
schizoidalny lub bierny.

W procesie organizacji ego w pierwszych fazach rozwojowych relacji z obiektem
przeważa mechanizm obronny rozszczepienia, w którego miejsce pojawiają się
później mechanizmy obronne w formie stłumienia, zaprzeczenia, projekcyjnej
identyfikacji i omnipotencji. Osobowość pograniczna jest wynikiem zaburzeń
przebiegu fazy separacji-indywiduacji. Klinicznie stwierdza się typowy zespół
objawowy, swoiste mechanizmy obronne ego, niski albo zmienny poziom
internalizacji związków z obiektem, patologiczny narcyzm i brak kontroli sfery
popędowej (por. Battegay, 1992). W opinii wielu psychoanalityków, terapia
osobowości pogranicznej wymaga odrębnego podejścia i swoistych technik, a
wówczas jej efektywność jest bardzo wysoka (por. Burbiel i in., 1994a;
Gunderson, 1987; Kretsch i in., 1984; Urban, 1995). Szczególnie istotna jest
równorzędność relacji chory-terapeuta (Miller, 1994). O osiągnięciu pozytywnych
rezultatów dialektycznej terapii behawioralnej" informują Linehan i in. (1994).

Narzędziem pomiarowym opartym częściowo na modelu Kernbergowskim jest Test
Struktury Ego (ISTA) G. Ammona (por. Burbiel i in., 1994b; Urban, 1995). W
przeciwieństwie jednak do Kernberga, Ammon (1976, 1979b) nie rozpatruje
osobowości pogranicznej na płaszczyźnie psychologii ego i teorii związków z
obiektem. Dla niego istotą osobowości pogranicznej są zaburzenia tożsamości,
które powoduje "destrukcyjno-ubytkowa" dynamika wczesnodziecięcego okresu
rozwoju jednostki. Rezultatem tego patologicznego procesu są głównie
nieszczelność granic "ja" (niemożność wyodrębnienia "ja" od "nie-ja", "ja" od
"innego-ja"), narcyzm, agresja, wzmożony popęd seksualny, lęk i nieprawidłowe
relacje międzyosobowe.
Wnioski

Do dnia dzisiejszego, niestety, nadal nie mamy sprecyzowanej definicji terminu
"pograniczny", nie wiemy, czy osobowość pograniczną należy rozumieć jako
kliniczny zespół objawowy, patologię osobowości, coś pośredniego między nerwicą
a psychozą, czy też - jak sugeruje Millon (1981) - stopień głębokości zaburzeń
psychicznych. Określenia "osobowość pograniczna" lub "pograniczne zaburzenia
osobowości" mają zbyt wiele znaczeń, a poza tym niektóre jej kryteria
diagnostyczne występują w innych postaciach zaburzeń osobowości, np. osobowości
nieprawidłowej (dyssocjalnej, tj. dawnej klasycznej psychopatii), eksplozywnej,
histerycznej, chwiejnej emocjonalnie, niedojrzałej, nieadekwatnej, schizoidalnej
itp. Z tych powodów rozpoznanie to nie przyjęło się wśród psychiatrów
europejskich, poza Wielką Brytanią i nielicznymi ośrodkami psychoanalitycznymi w
Niemczech, natomiast jest szeroko rozpowszechnione w Stanach Zjednoczonych, co
znajduje swoje odzwierciedlenie m. in. w kolejnych wersjach klasyfikacji DSM.

Ocenia się, że odsetek jednostek z osobowością pograniczną w ogólnej populacji
amerykańskiej wynosi ok. 6,4%, w tym mężczyzn jest czterokrotnie więcej, zaś w
brytyjskiej - 14,9% (por. Casey,1988).

W obu krajach bardzo dużo pisze się o psychoterapii osobowości pogranicznej, ale
niezbyt optymistycznie ocenia się jej efekty, może z wyjątkiem tak zwanej
terapii "prokaletycznej" Taylora (1969), czyli po polsku - "zadaniowej" (gr.
prokaletic = wyzwanie, zadanie). Podobny brak skuteczności leczniczej
charakteryzuje psychofarmakoterapię (por. Ayd, 1990; Walentynowicz, 1990;
Zanarini i in., 1988).

Wydaje się, że w świetle współczesnej wiedzy psychopatologicznej pojęcie
osobowości pogranicznej nie ma racji bytu na polu psychiatrii i psychologii
klinicznej, a jedynie wnosi dodatkowe komplikacje do i tak już złożonej
problematyki diagnostyki zaburzeń osobowości. Raczej uzasadnione byłoby, np. w
przypadkach psychoz o nietypowym przebiegu i obrazie klinicznym, używanie takich
terminów, jak np. schizofrenia pograniczna, depresja pograniczna lub bardziej
ogólnie - stan pograniczny bądź zespół pograniczny. "Jeżeli rzeczywiście - piszą
Ferguson i Tyrer (1988, s. 25) - osobowość pograniczna jest mieszaniną
osobowości i nieprawidłowego stanu psychicznego, to bardziej właściwe powinno
być ich opisywanie jako klinicznego zespołu objawów niż jako zaburzeń
osobowości". Natomiast Millon (1981, s. 332) zdecydowanie stwierdza, że pojęcie
osobowości pogranicznej "nie ma w ogóle żadnego znaczenia klinicznego ani
opisowego", a Reiser i Levenson (1984) ostrzegają przed powszechnym
"nadużywaniem" tej kategorii diagno stycznej. Pograniczne zaburzenia osobowości
stanowią więc jeszcze jeden z licznych mitów klasyfikacji zaburzeń psychicznych
(por. Jakubik, 1996).

Na marginesie rozważań o osobowości pogranicznej nasuwa się nieodparcie nieco
luźna refleksja, że może nie bez przyczyny angielskie słowo borderland, oprócz
"pogranicza", oznacza (nomen est omen!) także "teren sporny".

Poradnik zdrowia

[katha_ko]

"Fenomen borderline"

Być może gdyby w 1938 roku psychoanalityk Stern wiedział, jaką burzę wywoła,
wprowadzając termin „borderline” dla opisania pogranicznej grupy psychonerwic,
zastanowiłby się raz jeszcze, czy współczesny mu język psychiatrii nie wystarcza
do jej opisania. Już samo dobranie terminu było niefortunne, gdyż angielski
wyraz „borderline” w polskim tłumaczeniu oznacza „granicę”, a „borderland” –
„pogranicze”, ale także „teren sporny”.

Spór dotyczy przede wszystkim tego, co kryje się za tym pojęciem. A jest z nim
jak z boginem w trzeciej części przygód Harrego Pottera (bezcielesnym demonem,
który w kontakcie z człowiekiem przybiera postać tego, czego ów człowiek
najbardziej się boi) – dla każdego terapeuty pojęcie to uosabia dokładnie to,
czego najbardziej się obawia, czyli pacjenta trudnego, u którego ciężko
zdiagnozować konkretną jednostkę chorobową. Jednak o ile walka z książkowym
demonem jest łatwa (wystarczy go wyśmiać), o tyle metoda ta nie sprawdza się w
terapii osób z diagnozą borderline.

Pojęcie to, przez wielu psychiatrów i psychoterapeutów europejskich lekceważone,
przyjęło się w Wielkiej Brytanii i w Stanach Zjednoczonych, gdzie zrobiło
karierę. Stamtąd, z uwagi na preferencje językowe Polaków, szybko trafiło do
naszego kraju. W psychiatrii dzieci i młodzieży zaistniało dzięki pracy dr Ireny
Namysłowskiej i dr Hanny Witkowskiej-Ulatowskiej pt : „Diagnoza borderline u
dzieci i młodzieży”. Powoli wypiera z forów psychologicznych modną ostatnio
depresję i już widocznym jest, ze nie jest to chwilowa fascynacja. Samodiagnozie
i podsycaniu ognia wśród internautów sprzyja -www.bpd.szybkanauka.net.
największych z polskich stron o BPD (borderline personality disorder)

Kryteria dignostyczne

Jak zauważył R. Knight w roku 1953, od początku określenie „borderline”
przypisywano chorym, u których obserwowano różne objawy psychopatologiczne, ale
nie można było z całą mocą stwierdzić, że cierpią na psychozę lub nerwicę.
Wkrótce, z uwagi na pewną dowolność w określaniu tego, co się zalicza do grupy
zaburzeń z pogranicza, zdecydowano się wprowadzić kryteria diagnostyczne. I tak
w roku 1993 borderline personality disorder trafiło do klasyfikacji DSM-IV jako
jedno z 10 zaburzeń osobowości, a rok później z numerem F 63.01 do ICD-10 jako
jeden z dwóch podtypów (obok impulsywnego) osobowości chwiejnej emocjonalnie.
Czytaj więcej

Popularna samodiagnoza

Współczesny człowiek, szukając odpowiedzi, częściej siada do Internetu niż
korzysta z porady specjalisty. Reguła ta odnosi się także do sfery psychicznej.
Wiele osób celowo lub przypadkowo trafia na fora psychologiczne, znajduje tam
posty poświęcone osobowości z pogranicza i, po przeczytaniu kryteriów
diagnostycznych, dokonuje samodiagnozy. W rezultacie fora zapełniają się
wypowiedziami w stylu: „Zawsze wiedziałem, ze jestem inny, że jest ze mną coś
nie tak. Czułem się wydrążony, sztuczny...byłem jak manekin. Wielokrotnie
myślałem o samobójstwie, ale zawsze brakło mi odwagi. Robiłem za to głupie
rzeczy [...] Nie wiedziałem dlaczego to wszystko robię. A teraz znalazłem
odpowiedź, kiedy czytałem to wszystko, czułem jakby ktoś mnie opisał, jakbym
znalazł rozwiązanie [...]”.Słowem, głównie za sprawą wspomnianej już strony i
poruszenia na forach, stale rośnie liczba „zachorowań”. Wzrost ten
prawdopodobnie będzie się utrzymywał do momentu pojawienia się nowej mody na
jakąś inną (co najmniej równie pociągającą), jednostkę chorobową.

Interesujące jest także to, że u części osób ze zdiagnozowaną osobowością z
pogranicza można zauważyć nasilenie objawów, gdy osoba ta zetknie się z pełnym
opisem swego zaburzenia.

Andrzej Jakubik w artykule „Dylemat osobowości pogranicznej (borderline
personality)” stwierdza, że: „u ok. 25-50% chorych (u których zdiagnozowano
osobowość borderline) po pewnym czasie występują ostre objawy psychotyczne o
obrazie klinicznym schizofrenii bądź depresji endogennej”. Wskazuje to na
używanie tego terminu w stosunku do osób wyraźnie zaburzonych, u których w
momencie badania nie można stwierdzić choroby. Określenie to zyskuje zatem
raczej wymiar psychiatryczny niż psychologiczny i bywa używane w stosunku do
ludzi, którzy stoją na granicy zdrowia i choroby. Zdrowi już nie są, ale w pełni
chorzy – jeszcze nie. W takim przypadku określenie „borderline” oznaczałoby
tyle, co „stan przedpsychotyczny”, ale z wyraźnym zaznaczeniem, że nie wiadomo,
czy choroba się rozwinie. Byłoby to dobrym uzasadnieniem dla wyraźnych odstępstw
w objawach osób z tą diagnozą. Zawężenie rozumienia tego terminu do określenia
stanu, w jakim znajduje się pacjent, a nie rodzaju zaburzenia osobowości,
znacznie ułatwiłoby jego używanie, gdyż teraz po pacjencie z „osobowością
chwiejną emocjonalnie typu borderline” można spodziewać się właściwie wszystkiego.

Poradnik zdrowia 2

[katha_ko]

(cd.) Jak zauważył R. Knight w roku 1953, od początku określenie „borderline”
przypisywano chorym, u których obserwowano różne objawy psychopatologiczne, ale
nie można było z całą mocą stwierdzić, że cierpią na psychozę lub nerwicę.
Wkrótce, z uwagi na pewną dowolność w określaniu tego, co się zalicza do grupy
zaburzeń z pogranicza, zdecydowano się wprowadzić kryteria diagnostyczne.

I tak w roku 1993 borderline personality disorder trafiło do klasyfikacji DSM-IV
jako jedno z 10 zaburzeń osobowości, a rok później z numerem F 63.01 do ICD-10
jako jeden z dwóch podtypów (obok impulsywnego) osobowości chwiejnej emocjonalnie.

Zgodnie z propozycją autorów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w
ramach DSM-IV (1993) pograniczne zaburzenia osobowości obejmują głównie
niestabilność w zakresie relacji interpersonalnych, obrazu własnej osoby, afektu
i kontroli zachowań impulsywnych. Do rozpoznania tej postaci zaburzeń osobowości
konieczne jest stwierdzenie co najmniej 5 z 9 następujących kryteriów:

• zapamiętałe wysiłki uniknięcia realnego lub wyobrażonego zagrożenia samobójstwem;
• silne, ale nietrwałe i biegunowo przeciwstawne (od nadmiernej idealizacji do
całkowitej dewaluacji) związki z innymi ludźmi;
• zaburzenia tożsamości, wyrażające się przede wszystkim zniekształceniem i
niestabilnością obrazu samego siebie lub poczucia własnego "ja";
• impulsywne zachowania autodestrukcyjne przejawiające się przynajmniej w dwóch
różnych formach (np. trwonienia pieniędzy, wyczerpującego życia seksualnego,
drobnych kradzieży, nieostrożnej jazdy samochodem, nadużywania substancji
odurzających, obżarstwa);
• powtarzające się samouszkodzenia lub groźby i próby samobójcze;
niezrównoważenie emocjonalne, np. zmiany nastroju, epizody dysforii, irytacji
lub lęku, zwykle ustępujące po kilku godzinach, rzadko utrzymujące się dłużej;
• stałe poczucie pustki wewnętrznej;
nieadekwatne, niekontrolowane wybuchy gniewu;
przejściowe, związane ze stresem objawy dysocjacyjne lub nastawienia urojeniowe.


Kryteria diagnostyczne osobowości chwiejnej emocjonalnie wg ICD-10

TYP IMPULSYWNY

Przynajmniej 3 z następujących objawów muszą być obecne (jednym z nich musi być
nr 2):
• zauważalna tendencja do nieoczekiwanego działania bez rozważania jego konsekwencji
• zauważalna tendencja do kłótliwego zachowania i konfliktów z innymi,
szczególnie gdy impulsywne zachowania są udaremniane lub krytykowane
• skłonność do wybuchów gniewu i przemocy, z niezdolnością kontroli wybuchowych
reakcji
• trudności w utrzymywaniu jakiegokolwiek kierunku działań, który nie przynosi
natychmiastowej nagrody
• niestabilny i "kapryśny" nastrój.


TYP POGRANICZNY czyli borderline

Przynajmniej 3 objawy typu Impulsywnego muszą być obecne, razem z przynamniej
dwoma z następujących:
• zaburzony i niepewny obraz własnego "ja", celów i wewnętrznych preferencji
(włączając seksualne)
• skłonność do angażowania się w intensywne i niestabilne relacje, często
prowadzące do emocjonalnego kryzysu
• nadmierne wysiłki uniknięcia porzucenia
• powtarzające się groźby lub akty samo-uszkadzające
• chroniczne uczucie pustki


Podane kryteria nie uściślają wszystkiego, a nawet sprawiają sporo kłopotu.
Można wręcz powiedzieć, że opisują objawy, które zdradza większość nastolatków
oraz osób zakochanych. Który nastolatek nie ma problemów z określeniem swojej
tożsamości, jest zrównoważony emocjonalnie, nie miewa nieadekwatnych wybuchów
gniewu, nie przejawia impulsywnych zachowań, nie przeżywa intensywnych związków
czy nie wykazuje nadmiernych wysiłków uniknięcia porzucenia (zwłaszcza gdy jest
zakochany)? Wątpliwości budzić może jedynie występowanie objawów dysocjacyjnych
i stałe uczucie pustki wewnętrznej, cokolwiek by ona nie znaczyła. Mogłoby się
wydawać, że chociaż powtarzające się akty autoagresji są rzadkością, jednak
wśród obecnych nastolatków nie trudno znaleźć osoby, które mają liczne blizny po
samookaleczeniach. Autoagresja, niegdyś symbol recydywy, obecnie jest praktyką
członków niektórych subkultur: grunge’ów, gotów (swoją drogą autorów pięknych
wierszy o żyletkach) czy popularnego dziś emo. Jednak trzeba dr Namysłowskiej i
dr Witkowskiej-Ulatowskiej przyznać, że dla młodego człowieka „ osobowość
chwiejna emocjonalnie F63.01 (typ borderline)” widniejąca na karcie wypisowej,
brzmi lepiej niż „bolesne dojrzewanie”.

P. Droździak

[katha_ko]

"Borderline"

Już na początku trzydziestych lat zeszłego wieku psychoanalitycy zaczęli mówić
między sobą o tym, że niektórych z ich znerwicowanych pacjentów dużo trudniej
się leczy niż innych. Sposoby skuteczne w stosunku do większości na tę grupę
zdawały się zupełnie nie działać.

Gorzej nawet – analityk takiego pacjenta dochodził często do wniosku, że w jakiś
przedziwny sposób im bardziej próbuje pomagać, tym więcej szkodzi. Ludzie ci, z
początku sympatyczni i wdzięczni za otrzymaną uwagę prędzej czy później
wchodzili z lekarzem w konflikt, wysuwali oskarżenia, uznawali się za
zawiedzionych i zranionych, poddawali w wątpliwość jego kompetencje, uczciwość i
dobrą wolę, a wreszcie porzucali terapię, nierzadko odmawiając zapłaty za
ostatnie, bezwartościowe ich zdaniem spotkania.

Wielu wracało jednak po pewnym czasie mówiąc o tym, jak bardzo ich zdaniem
lekarz został skrzywdzony, lub w ogóle negując fakt, że doszło do jakiegoś
nieporozumienia. Następnie idealizowali znów swego analityka i przez czas jakiś
wysławiali go dosłownie pod niebiosa, by wreszcie po raz kolejny uznać się za
oszukanych i powtórzyć poprzedni scenariusz, nierzadko kończąc go trzaśnięciem
drzwiami. Ktokolwiek wchodził z nimi w kontakt, odczuwał bardzo silne, lecz
sprzeczne emocje, przechodząc wielokrotnie od dumy i satysfakcji, do skrajnej
złości lub poczucia winy.


Analityk na huśtawce

Choćby pacjent zaczął od pełnych uczucia zwierzeń o tym, jak ważne są dla niego
leczenie i lekarz, jak wyjątkowe łączy ich zrozumienie i jak wiele dzięki temu
zmienił już w swym życiu, w ciągu jednej chwili mogły rozpocząć się skargi,
podejrzenia i atak gorzkich wyrzutów, często tak sprytnie i spójnie podanych, że
wreszcie sam lekarz nie wiedział już, czy nie ma w nich pewnej trafności i sam
czuł się winny. Prędzej czy później pacjent dochodził do wniosku, że nie ma
chyba na świecie istoty podlejszej i bardziej podstępnej niż ta oto kreatura,
przez ponury tylko żart mogąca się nazwać lekarzem. Choćby więc analityk
wychodził ze skóry, miesiące żmudnej terapii nie dawały żadnej zgoła trwałej
poprawy. Mimo to, bywało, pacjent wielokrotnie wracał, domagając się więcej
leczenia, intensywniejszych sesji lub spotkań w najdziwniejszych porach i
miejscach. Dramatyczne prośby o pomoc mieszały się z równie dramatycznymi
napadami złości. Nie znaczy to jednak, że nie było dobrych chwil. W ciągu takich
miesięcy pacjent wielokrotnie przychodził do analityka pełen wiary w sukces.
Opisując rewolucyjne zmiany, jakich zamierzał w swym życiu dokonać sensownie i
logicznie tłumaczył czemu wcześniej było to dla niego niemożliwe i jak dzięki
terapii i światłemu przewodnictwu swego terapeuty wychodzi już wreszcie na
prostą. Szczęśliwy lekarz, pełen wiary w swe umiejętności i dumny z sukcesu
kładł się więc tego wieczoru do łóżka spokojnie. Niedługo jednak bywało mu dane
cieszyć się postępem. Zwykle jeszcze w tym samym tygodniu przeczytać musiał list
pełen mocnych zarzutów, którego autor, bywało, od kilku godzin już nie żył.


W tym szaleństwie jest metoda?

Wszystko to jednak nie było zupełnym szaleństwem. Pacjenci, o których tu mowa
nie mieli urojeń, omamów, czy wizji. Nie slyszeli głosów, nie wychodzili z
ciała, ani nie wykonywali przedziwnych czynności. Ich dramatyczna walka z
demonami toczyła się raczej w przestrzeni emocjonalnych związków z innymi. Na
pozór byli zwykłymi, może nieco zbyt impulsywnymi ludźmi. Inteligentni,
oryginalni, twórczy i często uroczy. Kiedy wchodzili w konflikt z otoczeniem,
ich zarzuty nie były zupełnie nonsensowne. Bywały trafne. Nierzadko zdarzało
się, że w jakiś przedziwny sposób pacjent taki umiał trafić w osobiste,
skrzętnie skrywane słabe miejsce analityka i tak go tam celnie ugodzić, że ten
wkrótce sam gotów był uznać, że potrzebuje terapii. Ich tryb życia był niemal
bez wyjątku mocno nieuregulowany, co jednak pierwsi psychoanalitycy składali na
karb nerwicy. Tyle, że jakoś niepreciętnie silnej i z wielką trudnością dającej
się leczyć.


Najpierw jednak – co to w ogóle jest nerwica?

Ludzie znerwicowani bywają pobudliwi, lękowi, lubią się doszukiwać problemów
gdzie ich nie ma, średnio lub gorzej radzą sobie w grupie, generalnie jednak
pozostają w poprawnym kontakcie z rzeczywistością, są samodzielni i raczej nie
kończą życia w jakiś tragiczny sposób. Człowiek chory na nerwicę może pracować,
wychowywać dzieci, prowadzić interesy czy ukończyć dobrą szkołę. Jest mu ciężko,
ale radzi sobie. Bardziej lub mniej znerwicowani jesteśmy wszyscy. Typowym
przykładem nerwicowca jest Woody Allen z jego ciągłą paniką i nadmiarem myślenia
prowadzącym do zupełnej bezradności. Na drugim końcu skali umieścić można Seana
Connery. Ten nie ma nerwicy na pewno. Postaciom kreowanym przez Woody Allena
warto bliżej się przyjrzeć w tym miejscu. Ich nerwicowość sprawia, że czasem
trudno im załatwiać proste sprawy i wciąż pakują się w jakieś kłopoty,
generalnie jednak widzimy tu ludzi prowadzących stabilne, względnie udane życie.
Bohaterowie grani przez Allena są permanentnie zagubieni, ale nie bywają
agresywni. Często uciekają lub wycofują choć nic im nie grozi, ale niemal nigdy
nie stają się ofiarami prawdziwej, okrutnej przemocy. Z ludźmi którym poświęcony
jest ten tekst bywa jednak inaczej.

P. Droździak 2

[katha_ko]

Czy kłopoty przedwojennych psychoanalityków z konfliktowymi pacjentami mają
cokolwiek wspólnego z przeżyciami dzisiejszego czytelnika? Warto by się
zastanowić, czy trudności, jakie występowały w gabinecie nie mogły mieć jakiegoś
związku z życiem codziennym pacjentów. Można założyć, że nie tylko w kontakcie z
lekarzem pojawiały się tak zmienne i skrajne uczucia, ale że zdarzało się to tej
osobie w całym jej życiu i w zetknięciu z każdym ważnym człowiekiem. Wyobraźmy
sobie na przykład takie małżeństwo. Skrajne przywiązanie, euforyczna fascynacja,
idealizacja, za chwilę strach przed utratą, podejrzenia, oskarżenia, wreszcie
złość, furia, wybuch, następnie poczucie osamotnienia, rozpaczy, poczucie winy,
samotność, znów poszukiwanie kontaktu z tą osobą, próby naprawienia szkody, znów
idealizacja, za chwilę znowu złość, wybuch agresji, za moment znów skrucha,
poczucie, że kiedy ten ktoś odejdzie to będzie to nie do przeżycia, próba
samobójcza, poczucie winy, znów godzenie się, znów idealizacja i za chwilę
kolejny wybuch oskarżeń. Przyglądając się niezbyt uważnie można by stwierdzić,
że ten ktoś jest po prostu nerwowy. Może powinien spróbować się opanować..?
Wydaje się jednak, że problem jest tu nieco głębszy.


Sprawca i ofiara w jednym

Ludzie, z których leczeniem pierwsi analitycy mieli tak duże problemy mieli
pewne cechy typowe dla nerwic. Podobnie jak w nerwicach reagowali czasami
nadmiernie i mieli wiele katastroficznych oczekiwań. Sposób w jaki żyli był
jednak o wiele bardziej nieuregulowany. Mieli mnóstwo poważnych konfliktów z
otoczeniem i częste problemy z prawem. Okaleczali się sami, nadużywali alkoholu,
mieli niebezpieczne przygody seksualne i trudno było im doprowadzić jakiekolwiek
przedsięwzięcia do końca. Ich relacje z ludźmi były intensywne, dramatyczne i
niszczące, jak zresztą wszystko w co się angażowali. Często stosowali przemoc,
lub byli jej ofiarami. Bywało, że bycie ofiarą i sprawcą występowało tu
naprzemiennie w stosunku do tej samej, bliskiej osoby. Przede wszystkim jednak,
mimo posiadania dużej dozy inteligencji i zdolności obserwacji i mimo wysiłków
lekarza i pacjenta te niszczące wzorce zachowań pozostawały zasadniczo
niezmienne. Szczególnie zwracającą uwagę właściwością była zmienność, z jaką
osoby te spostrzegały innych i siebie samych. Ta sama osoba jednego dnia mogła
być wspaniała, innego zaś okropna. Jednego dnia możliwe ktoś snuł plany
zagranicznego wyjazdu, innego odkrywał, że to o czym zawsze marzył to
kontemplacyjne życie w klasztorze. Kolejnym razem był zdumiony, że mu to
przypominają i reagował irytacją na "ciągłe i nudne" nawracanie do tego tematu,
tym bardziej nie na miejscu, że właśnie postanowił założyć rodzinę. Plany co do
własnego życia i zmiany spostrzegania innych osób bywały w momentach
szczególnego nasilenia tak dalece oderwane od rzeczywistości, że mogło to się
kojarzyć z myśleniem urojeniowym w psychozie. Takie nasilenie zdarzało się
rzadko, jest to jednak na tyle istotne, że samo pojęcie psychozy warto w tym
miejscu wyjaśnić.


Rzeczywistość zmysłowa i emocjonalna

Psychoza, to zaburzenie psychiczne w którym odbieranie rzeczywistości jest w
bardzo istotny sposób zmienione. Osoba chora może widzieć rzeczy które nie
istnieją, widzieć istniejące rzeczy w sposób zmieniony, lub słyszeć głosy
których nie ma. Może mieć wrażenie, że ktoś wszedł do jej głowy i podpowiada co
robić, może przeżywać obecność nieistniejących przyjaciół lub mieć wrażenie, że
jest kimś całkiem innym. W ataku psychozy oddalenie od rzeczywistości jest tak
znaczne, że próba leczenia przez samą rozmowę przestaje mieć sens. Grupa osób,
którym poświęcony jest ten tekst nie ma takiego problemu. Kontakt z
rzeczywistością zmysłową nie jest tu zerwany. Gorzej z rzeczywistością
emocjonalną. Osoby takie przeżywają ją w sposób bardzo nierealistyczny, zwykle
spostrzegając innych ludzi jako wrogich, potężnych, groźnych, a zarazem
skłonnych ich porzucić, zranić lub zdradzić. Innym jednak razem te same osoby
widziane są często jako doskonałe i niezastąpione.


Borderline znaczy na pograniczu

W latach trzydziestych zaczęto więc używać pojęcia pogranicznego zaburzenia
osobowości, czyli osobowości borderline. Borderline, to zaburzenie na pograniczu
nerwicy i psychozy. Termin borderline przyjął się i jest używany do dziś.

Osoba z borderline działa zwykle impulsywnie i w sposób skrajny. W jej
poczynaniach występuje element konfliktu z otoczeniem. Ktoś kto cierpi na
nerwicę będzie prawdopodobnie trochę konfliktowy, lub będzie mieć trudności z
zaliczaniem ćwiczeń z jazdy z powodu nasilonego lęku, ogólnie jednak będzie się
starał przestrzegać regulaminu i będzie w dobrym kontakcie z innymi uczestnikami
kursu i z prowadzącymi. Z kimś, kto cierpi na borderline nie pójdzie jednak tak
łatwo. Można się spodziewać, że już pierwszego dnia ostro nakrzyczy na grupę,
wywoła małą rewolucję, która doprowadzi kogoś do płaczu, po czym oskarży
kierownictwo, że z tym nic nie robi, w kolejnych zaś dniach oświadczy, że ma
gdzieś to całe szkolenie i specjalnie wypije alkohol, by to prowokująco ujawnić
i zostać karnie wyrzuconym. Gdy to się już stanie, opuści ośrodek uśmiechając
się lekceważąco, po czym objedzie firmę w internecie za bezduszność i brak
fachowości. Wkrótce dojdzie do wniosku, że niezaliczenie kursu było klęską
życiową. Może siedzieć w domu rozpamiętując to niepowodzenie przy alkoholu i
głośnej muzyce, po czym po wypiciu pewnej jego ilości poczucie klęski i rozpacz
staną się do tego stopnia nieznośne, a negatywne myślenie o własnych
niepowodzeniach tak zgeneralizowane, że skończyć się to może nawet nacięciami na
skórze lub bijatyką z sąsiadem, który przyjdzie domagać się ciszy.

P. Droździak 3

[katha_ko]

Najczęściej wymienianymi cechami tego zaburzenia są:
• Brak poczucia stałości "ja" - nietrwałość obrazu własnej osoby, zmienność
planów życiowych, wyobrażeń na własny temat i stosunku do siebie. Nietrwałość
przedsięwzięć. Skrajne angażowanie się w różne projekty życiowe i nagłe,
burzliwe porzucanie ich, często przy poważnych stratach, które są przez
zainteresowanego na przemian pomijane i wyolbrzymiane.
• Brak poczucia stałości innych osób - wahania ich oceny, o których już tu wiele
pisaliśmy. Nierealistyczne, jednak bardzo intensywne przeżywanie kontaktu z innymi.
• Lęk przed odrzuceniem i opuszczeniem i ciągłe, nieskuteczne próby uśmierzenia
go różnymi impulsywnymi działaniami, na przykład prowokowaniem odrzucenia, lub
opuszczaniem ważnych osób zanim one zrobią to pierwsze. Popadanie w zależność
emocjonalną od partnerów, na przemian z unikaniem kontaktu i odrzucaniem ich.
• Próby samobójcze, samookaleczenia, akty przemocy i/lub wikłanie się w sytuacje
bycia ofiarą przemocy ze strony innych osób. W związkach osób cierpiących na
pograniczne zaburzenie osobowości przemoc występuje bardzo często. Zdarza się,
że ta sama osoba jest na przemian sprawcą i ofiarą psychicznej, fizycznej lub
seksualnej przemocy ze strony tej samej osoby lub ze strony kolejnych partnerów.
• Skrajne, impulsywne podejście do seksualności. Mogą tu występować bardzo
intensywne, ryzykowne kontakty seksualne, lub próby całkowitego wyrzeczenia się
seksu, także związane z silnym przeżywaniem emocji związanych z narzuceniem
sobie takiej dyscypliny.
• Trudność w utrzymaniu stałego związku. Częste zerwania, przebywanie w
związkach na przemian zrywanych i odnawianych lub przebywanie w kilku związkach
jednocześnie, połączone z przeżywaniem silnego konfliktu.
• Poszukiwanie skrajnych doznań związanych z używaniem substancji
psychoaktywnych. Częstym problemem osób z zaburzeniem borderline jest
nadużywanie alkoholu i/lub narkotyków.
Skrajne doznania, jakie bywają udziałem osób z zaburzeniem borderline są
wyczerpujące, niszczące, ale zarazem w pewien sposób nieodzowne. Uregulowane
życie lub stały satysfakcjonujący związek byłyby nie do zniesienia. Impulsywne
działania i bycie w ciągłym konflikcie pozwalają tu nie przeżywać lęku przed
odrzuceniem i opuszczeniem. Dają możliwość zagłuszenia wewnętrznej pustki, co w
tym zaburzeniu jest jednym z dominujących motywów. Silny ból, głośna muzyka,
ostry seks, niebezpieczna sytuacja albo skrajna zmiana percepcji wywołana
środkiem zmieniającym świadomość to intensywne doznania wypełniające całą uwagę.
Takie momenty pozwalają osobom z zaburzeniem borderline poczuć namiastkę tego,
czego im bardzo brakuje - istnienie stałego obiektu, który posiada pewne,
niezmienne cechy. Można powiedzieć, że mocne doznania organizują na moment to,
co bez nich jest zdezorganizowane - poczucie własnego "ja" i jego stały obraz.


Skąd się bierze bordeline?

Powstanie pogranicznego zaburzenia osobowości wyjaśniane jest przez kilka
czynników. Dotychczas nie jest do końca jasne, czy konieczne jest wystąpienie
ich wszystkich, czy też może niektóre z tych czynników pojawiają się, gdyż są
konsekwencją poprzednich. Generalnie mówi się o:
• wpływie dziedziczności. Według badań na bliźniętach jednojajowych, jeśli jedno
z rodzeństwa cierpi na pograniczne zaburzenie osobowości, drugie ma 35% szansę
zapadnięcia na tę chorobę. Dokładne wyjaśnienie, na ile istotny jest tu wpływ
wspólnego lub podobnego środowiska napotyka jednak na wiele trudności.
• wpływie środowiska rodzinnego. Wielu autorów wskazuje na często występujące w
rodzinach osób z zaburzeniem borderline unieważnianie i negowanie doświadczeń
dzieci. Negowanie wiarygodności ich myśli i emocji, zauważone przez niektórych
autorów spowodowało pojawienie się pojęcia "unieważniającego środowiska".
• doświadczaniu w dzieciństwie porzucenia i opuszczenia ze strony opiekunów.
Sugeruje się, że dzieci które doświadczyły znaczącego urazu związanego z
przywiązaniem, a następnie były niewłaściwie traktowane przez otoczenie znacząco
częściej rozwijają pograniczne zaburzenie osobowości.
• przeżyciu w dzieciństwie fizycznego, psychicznego lub seksualnego
maltretowania i wykorzystywania ze strony opiekunów lub innych dorosłych.
Odsetek osób z pogranicznym zaburzeniem osobowości, które w dzieciństwie były
ofiarami wykorzystywania seksualnego waha się w różnych badaniach od 35% do 80%.

P. Droździak 4

[katha_ko]

Wielu autorów skłania się do poglądu, że w istnieniu zaburzenia wszystkie
wymienione czynniki nie tylko wzmacniają się, ale i oddziaływują na siebie
wzajemnie. Osoba o dużej, być może nawet wrodzonej zmienności nastrojów może z
większym prawdopodobieństwem natrafić na "unieważniającą" odpowiedź otoczenia.
Jej silna emocjonalna reakcja może, przy niesprzyjających cechach tego
środowiska (mało empatyczni, mało zaangażowani opiekunowie, lub opiekunowie
porzucający) taką odpowiedź poglębić prowadząc do powstania specyficznego
sprzężenia zwrotnego.

Podobnie fakt wykorzystywania seksualnego, jako trudny do przyjęcia przez
otoczenie może być odrzucany i unieważniany, co przenosić się może z czasem na
inne sfery życia, w szczególności przy generalnej unieważaniającej skłonności
środowiska, np. w środowisku rodzinnym niestabilnym, przy opiece zastępczej,
rodzinie w której występuje przemoc itd. Częsty jest pogląd, że pograniczne
zaburzenie osobowości jest specyficzną, długoterminową konsekwencją zespolu
stresu pourazowego u osób które po przeżyciu urazowym natrafiły na
niesprzyjające warunki rozwoju. W związku z zaburzeniami rozwojowymi wskazuje
się także na zaburzenia więzi z opiekunami w najwcześniejszym okresie życia
dziecka jako na czynnik mogący być jedną z ważnych przyczyn powstania zaburzenia.

Leczenie pogranicznego zaburzenia osobowości jest trudne i długotrwałe. Dobrym
rozwiązaniem jest łączenie leczenia farmakologicznego (leki przeciwdepresyjne,
stabilizatory nastroju i czasem leki przeciwpsychotyczne) z psychoterapią
długoterminową. W przypadkach, gdy zaburzeniu towarzyszy uzależnienie wskazane
jest leczenie w warunkach szpitalnych. Najpoważniejszą trudnością w leczeniu
zaburzenia borderline jest skłonność pacjenta do zrywania relacji
terapeutycznej. Historia takiej dramatycznej, długoletniej terapii opisana
została w autobiograficznej książce "Uratuj mnie", autorstwa Rachel Reiland.
Pozycję tę polecić można wszystkim osobom cierpiącym na to zaburzenie, oraz ich
bliskim.

tekst: Paweł Droździak

audycja radiowa n/t BPD

[katha_ko]

Audycja radiowa z lekarzem psychiatrą A. Popiel.
Adres do audycji:

www.polskieradioeuro.pl/Audycja.aspx?id=17884

D. Janus

[katha_ko]

"Nie mam problemów, czyli o zaburzeniach osobowości."

Jaka jest specyfika zaburzeń osobowości i czym różnią się one od nerwic? Cóż,
zaburzenie osobowości niekoniecznie będzie bardzo różne od nerwicy. W
psychoanalizie mówi się na przykład o "nerwicy charakteru", czyli o takiej
nerwicy, w której symptomami są "patologiczne" cechy osobowości, lub w ogóle nie
wyróżnia się kategorii zaburzeń osobowości (a np. jedynie nerwice, psychozy i
perwersje). Jednak klasyfikacja ICD-10, jak i DSM IV, stosuje to pojęcie. I
wydaje mi się, że w ramach dyskursu psychiatryczno-psychoterapeutycznego jest
ono użyteczne.

Hasłem wywoławczym zaburzeń osobowości jest stałość i sztywność. Na ogół nie ma
w nich typowych symptomów nerwicowych, jak lęk, fobie czy depresja, a mimo tego
jest "coś nie tak". Gdyby wziąć pod uwagę "typ idealny" (w rozumieniu Maxa
Webera) nerwicy i porównać go z "idealnym typem" zaburzenia osobowości
zobaczylibyśmy, że:

• W nerwicy człowiek czuje, że dzieje się z nim coś "nienormalnego", ma
świadomość swoich objawów i odbiera je jako "ciało obce", jako coś, czego
chciałby się pozbyć (jest to tzw. ego-dystoniczność objawów – ich niezgodność z
ja). Natomiast w zaburzeniach osobowości niejednokrotnie brak subiektywnego
dyskomfortu (tzw. ego-syntoniczność). Typowe zaś jest to, iż świadomość problemu
ma obserwujące człowieka otoczenie.
• Nerwica jest bardziej "dynamiczna", chory jest nerwowy, roztrzęsiony,
nierzadko przeżywa lęk lub depresję. W zaburzeniach osobowości człowiek może być
bardzo spokojny, a nawet nadmiernie opanowany.
• W większości przypadków ludzie z wyraźną nerwicą nie odnoszą sukcesów
społecznych (słabo radzą sobie z pracą, nie robią kariery) i żyją w cieniu.
Człowiek z zaburzeniami osobowości, to równie dobrze człowiek sukcesu.
• Zaburzenia nerwicowca na ogół szybko można dostrzec, zaburzenia osobowości – w
bliższej i dłuższej relacji.

Tak jest w przypadku teoretycznych typów idealnych. W przypadkach konkretnych,
ze względu na niewyraźne rozgraniczenie pomiędzy koncepcją nerwicy a zaburzeń
osobowości, mogą występować tu spore różnice. Osoba z nerwicą może twierdzić – i
nierzadko tak to widzi – że w zasadzie jest z nią wszystko w porządku, a
problemy wywołuje jego sytuacja życiowa (współmałżonek, problemy z pracą itd.).
Zaś osoba z zaburzeniami osobowości może mieć wgląd w swoje problemy, na
przykład dostrzegać, iż źle się odnosi do swoich bliskich, nie kontroluje swoich
impulsów. Człowiek z zaburzeniami osobowości może przeżywać lęki, mieć jakieś
fobie, a to, że ma problem, może być od razu widoczne.

Jak rozumieć to pomieszanie i czy wobec tego pojęcie zaburzeń osobowości ma
jakikolwiek sens? Pozwolę sobie na dłuższą dygresję. Przede wszystkim musimy
pamiętać, że wszelkie klasyfikacje są wtórne wobec zjawisk. W pewnym sensie nie
ma więc ani "nerwic", ani "zaburzeń osobowości", ani "psychoz". Jest wielki
świat ludzi i ich różnorodnych przeżyć. Tak się jednak składa, że te przeżycia
układają się jednak w pewne powtarzalne wzorce. Na przykład bunt nastolatka,
zakochanie, radość z powodu urodzin dziecka - to sytuacje, które są przeżywane
przez większość osób podobnie. Widzimy w nich podobne struktury behawioralne
(zachowanie się) oraz podobne emocje i myśli. A jednocześnie widzimy przecież
ogromne interindywidualne różnice.

Podobnie jest z tym, co nazywamy zaburzeniami psychicznymi − są wspólne wzorce,
ale i indywidualne różnice. Trzeba jednak przyznać, że w przypadku zaburzeń
psychicznych może być więcej wzorców i powtarzalności niż u człowieka bez
zaburzeń. Każde bowiem zaburzenie psychiczne wiąże się z ograniczeniem
psychologicznej swobody. Wiąże się z powtarzaniem przez człowieka pewnych
przeżyć, zachowań, ocen, stanów emocjonalnych. Pewnym ludziom powtarzają się
nawet określone zewnętrzne sytuacje. Niekiedy osoba, która ma ewidentne
nastawienie ksobne (zachowania, spojrzenia, wypowiedzi ludzi odbiera jako
odnoszące się do niej) lub wręcz prześladowcze (silniejsze natężenie ksobnego),
rzeczywiście natrafia na ludzi ją obserwujących i wrogo do niej usposobionych.
Istnieje tu jakiś rodzaj prowokacji i poszukiwania tego rodzaju sytuacji, lecz −
co zadziwiające − nieraz trudno jest nawet teoretycznie wyjaśnić, jaki mechanizm
miałby być za to odpowiedzialny.

To, oczywiście dygresja − należy pamiętać, że neurotycy mogą mieć co prawda
nastawienie ksobne, lecz urojenia prześladowcze to już raczej nie nerwica.

Tak więc chociaż perturbacje psychiczne są bardzo różnorodne, przyjmują pewne
powtarzalne wzorce. Jednak to, jakie te wzorce będą, zależy od... tego, co
jesteśmy w stanie dostrzec. Od tego, jak dokładnie jesteśmy wstanie uchwycić
wewnętrzne mechanizmy, opisać niuanse. Na przykład podręczniki diagnostyczne
ICD-10 czy DSM IV, robią to na poziomie, który określiłbym jako niski średni.
Myślę, że wymaga to zaakcentowania − podręczniki, które są podstawą
diagnozowania, opisują objawy i klasyfikują zaburzenia, zarazem w nikłym stopniu
mówią o tym, o czym mówią!

Wyrażając to prostszym językiem i na przykładzie: Marek Koterski ukazał wiele
elementów nerwicy natręctw, które należą do jej repertuaru, choć niejeden
psychiatra nie ma o tym pojęcia. Nie ma pojęcia, ponieważ nie napisano o tym w
podręczniku, a on sam nigdy danego elementu nie spostrzegł, nie wyróżnił bądź
nie skojarzył, że coś jest stałym elementem tego zaburzenia (przynajmniej w
dużym procencie przypadków), uznając, że jest to element przypadkowy. Takimi
elementami mogą być chociażby marzenia o dawnej kobiecie i zarazem niechęć do
bycia w realnej relacji, czy specyficzna złość w przypadku, gdy ktoś "pobudza"
sumienie (sytuacja z żebrakiem). Nie piszą o tym jednak w podręcznikach
psychiatrii.

D. Janus 2

[katha_ko]

Wracając do "zaburzeń osobowości". Nie można powiedzieć, że istnieją one tak,
jak wrzody żołądka dla gastrologa. To termin o ograniczonej wartości, choć jej
nie pozbawiony. W psychiatrii funkcjonuje często jako hasło, które daje pierwsze
rozumienie. Gdy psychiatra lub psycholog mówią, że "jest to pacjent
osobowościowy", rozmówca już mniej więcej wie o co może chodzić. Przede
wszystkim o trudności terapeutyczne. Zaburzenia te są bowiem na ogół trudne do
terapii z powodu tego, że pacjenci mają bardzo silne mechanizmy obronne, są
często dobrze skompensowani. Oznacza to, że sprawnie włączyli swoje problemy do
własnego życia i mogą im on w pewnych sferach nawet służyć.

Zaburzenia osobowości zostały podzielone na typy. Część z nich opisał Antoni
Kępiński, w książce "Psychopatie" (Kępiński, 1992). Wyróżnił tam typ
anankastyczny, histeryczny, epileptoidalny, psychasteniczny,
sadystyczno-masochistyczny, impulsywny, paranoidalny (obecnie nie mówi się już
"paranoidalny" lecz "paranoiczny", co jest poprawniejsze wobec faktu, że mamy tu
do czynienia właśnie z myśleniem paranoicznym a nie paranoidalnym – patrz
wyjaśnienie niżej). Taki był wynikły z tradycji psychiatrycznej podział
Kępińskiego. Obecnie ICD-10 wyróżnia:

• osobowość paranoiczną
• dyssocjalną
• schizoidalną
• zależną
• lękliwą (unikającą)
• anankastyczną
• histrioniczną
• impulsywną (której ważnym podtypem jest tzw. osobowość z pogranicza, z ang.
borderline).

Z kolei w DSM IV pojawia się jeszcze, moim zdaniem ważny typ, mianowicie
osobowość narcystyczna.

D. Janus 3

[katha_ko]

Osobowość borderline

Osobowość borderline czyli osobowość „z pogranicza”. Nazwa wywodzi się z
koncepcji, że tego rodzaju struktura osobowości to jakby pogranicze pomiędzy
nerwicą a psychozą. Psychoanalitycy zaobserwowali bowiem w latach 30-tych, że
istnieją pacjenci, którzy wydawali się być „nerwicowi”, a w trakcie terapii
ujawniali cechy o wiele głębszych zaburzeń. Z kolei psychiatrzy w szpitalach
spotykali się z ludźmi, którzy pomimo epizodów psychozy potrafili funkcjonować
na dość dobrym poziomie. Stąd narodził się pomysł wyodrębnienia nowego typu
zaburzenia.

Nim określenie borderline „utarło się” i pojawiło jako oficjalna nazwa w
podręcznikach diagnostycznych, różni klinicyści próbowali opisać i nazwać cechy,
jakie prezentowali ich pacjenci. Pojawiły się takie pojęcia, jak: osobowość „jak
gdyby” (ang. as-if), charakter psychotyczny, schizofrenia rzekomonerwicowa i
inne. Wszystkie one odnosiły się, przynajmniej po części, do tej grupy, którą
teraz określamy jako ludzi z zaburzeniami z pogranicza.

Czy jednak nazwa borderline i leżący u jej podłoża koncept „czegoś pomiędzy”
(nerwicą a psychozą) są trafne? Uważam, że w bardzo ograniczonym zakresie.
Chociażby dlatego, że kontinuum od nerwicy do psychozy, z zaburzeniami
borderline po drodze, nie pozwala wcale interpolować cech zaburzeń z pogranicza.
Owszem, w przypadku osób z zaburzeniem z pogranicza mogą występować urojenia lub
halucynacje, co rzeczywiście upodabnia je do psychoz (różnica polega na tym, że
stany te względnie szybko ustępują lub przeciwnie, stale towarzyszą życiu
psychicznemu danej osoby, nie osiągając jednak natężenia takiego, jak np. w
schizofrenii).

Jednak patrząc szerzej nie sposób sprowadzić całości struktury zarówno nerwic,
psychoz, jak i tego typu zaburzeń osobowości do jednowymiarowego kontinuum. Czy
jest bowiem uprawnione twierdzenie − które z tak rozumianej koncepcji
„pograniczności” wynika − że w psychozach całe funkcjonowanie psychiczne jest
„gorsze” niż w zaburzeniach borderline, a nerwicowiec jest psychologicznie
„lepszy” od psychotyka? Z pewnością nie. Zaburzenie z pogranicza ma swoją
specyfikę, która nie mieści się w schemacie „gorzej niż w nerwicy, lepiej niż w
psychozie”. Moim zdaniem, w zaburzeniu tym z niektórymi cechami psychicznego
funkcjonowania może być „gorzej” niż w psychozie. Poza tym wielu struktur i
mechanizmów zarówno zaburzeń osobowości, jak i nerwic i psychoz w ogóle nie
można porównywać w ten quasi−kwantyfikujący i wartościujący sposób, jaki robi to
wspomniany model kontinuum.

Osoby borderline charakteryzują się:

• słabym ego (czyli nie tolerują frustracji, negatywnej oceny, konieczności
czekania, wymagań);
• skłonnością do emocjonalnej labilności (od euforii po przygnębienie,
płaczliwość i drażliwość);
• skłonnością do biegunowego wartościowania relacji (dana osoba staje się w ich
oczach herosem, zbawcą lub aniołem, a po niedługim czasie – potworem i
prześladowcą);
• niestabilnym obrazem siebie (swojego miejsca wśród innych, swoich wartości,
celów, preferencji);
• lękiem przed byciem porzuconym, opuszczonym, pominiętym;
• obwinianiem innych za swoje porażki;
• impulsywnością, wybuchowością;
• poczuciem pustki, nudy;
• częstym grożeniem samobójstwem lub próbami samobójczymi i samookaleczeniami.

Ludzie z osobowością typu borderline są naprawdę trudni, tak dla innych, jak i
dla siebie. W przypadku tego zaburzenia chyba nie sprawdza się ogólne
stwierdzenie, że w zaburzeniach osobowości cierpi jedynie otoczenie. Bez
wątpienia osoby te często przeżywają stany depresyjne i ból psychiczny. Inna
rzecz, że za te stany na ogół obwiniają otoczenie i wypierają się istnienia
jakiś problemów w sobie. Ich bliskim więc trudno im pomóc, a nawet współczuć –
tak bardzo są uciążliwi i „niewdzięczni”. Huśtawki nastrojów tych osób są tak
duże i częste, że nie sposób nadążyć za ich emocjami. Z tych też powodów często
zrywają psychoterapię, a przez terapeutów są uważani za bodaj najtrudniejszych
pacjentów.

Osoba borderline może w jednej chwili przypominać bezwzględnego psychopatę czy
narcyza, wynosząc się ponad kogoś lub go odrzucając, by zaraz potem błagać go ze
łzami o uwagę i wsparcie. Będzie twierdziła, że ma doskonały nastrój i potrzebę
wspólnej wycieczki, a już po chwili obrzuci swojego partnera gradem
niespodziewanych żalów i stwierdzi, że z kimś takim nigdzie nie jedzie.

Ludzie z osobowością z pogranicza – co nie może dziwić – są często skłonni do
uzależnień od różnego rodzaju substancji, takich jak alkohol, narkotyki,
marihuana. Może bycie „na haju” zapewnia im pewien stopień wewnętrznej spójności
i jednoznaczności? Na pewno jest sposobem na pozbywanie się poczucia wewnętrznej
pustki.

Dla części ludzi z osobowością borderline charakterystyczne są zachowania o
charakterze samookaleczania się lub podejmowane wielokrotnie tzw. próby
samobójcze. Wśród samookaleczeń zdaje się dominować nacinanie sobie skóry. Jest
to na pewno skomplikowane zjawisko. W jaki bowiem sposób proste nacinanie skóry
może prowadzić do uspokojenia się? Dlaczego powtarza się u różnych ludzi w
podobnych formach? Wiele osób relacjonuje, że już w momencie nacinania sobie np.
przedramienia, gdy widzą krew i czują ból, uspokajają się. Ból fizyczny zdaje
się przepędzać bóle psychiczne. Ale z pewnością jest tu coś więcej.

D. Janus 4

[katha_ko]

Osoby z omawianym typem zaburzeń charakteryzują się także ciągłym obwinianiem za
swoje porażki, problemy i negatywne stany emocjonalne otoczenia, innych ludzi.
Zdają się one nie przyjmować do wiadomości faktu, że to ich działania mogą
prowokować takie a nie inne rekcje i konsekwencje. Osoby borderline mają swoiste
zewnętrzne poczucie kontroli – to zawsze otoczenie jest winne ich aktualnemu
stanowi emocjonalnemu. Zastanówmy się nad tym, co może się kryć za takim
schematem funkcjonowania. W pewien sposób pozbawiają się one podmiotowości,
dokonując swoistej negacji swojego psychicznego wnętrza. Wygląda to przecież
tak, jak gdyby osoba taka mówiła: „Mnie nie ma, jestem tylko odpowiedzią na
twoje działania”. Czyżby osoby te nie potrafiły znieść psychologicznej
podmiotowości? Ich funkcjonowanie zdaje się być wynikiem lęku przed byciem
niezależną jednostką, wyposażoną w indywidualne „wnętrze”, które wyznacza nasze
zalety i ograniczenia, nasz własny los. Zgadza się z tym obserwacja, że ludzie
ci przeżywają wielkie lęki przed porzuceniem i separacją z bliską osobą. Na
różne sposoby starają się zanegować jej odrębność i autonomię, co ma ich chronić
przed poczuciem, że sami stanowią autonomiczne jednostki. Jest to być może
fragment psychicznego funkcjonowania bardzo bliski osobowości symbiotycznej, o
której niżej (nota bene problem podmiotowości i stosunku do Innego występuje w
każdym typie patologii).

A. Lindenberg

[katha_ko]

Osobowość Borderline: Żaden człowiek nie jest samoistną wyspą
Zaburzenie Osobowości Borderline jest jednym z najbardziej niebezpiecznych
zaburzeń psychicznych. Cechą charakterystyczną jest wszechogarniająca
niestabilność z życiu pacjenta, zwłaszcza, jeśli chodzi o relacje
interpersonalne. 10% pacjentów potrzebuje psychiatrycznej opieki, a 20% musi być
hospitalizowana. Pacjenci z zaburzeniem osobowości typu Borderline (BPD-
Borderline Personality Disorder) mają trudności w kontrolowaniu swoich impulsów
i nie potrafią regulować swoich emocji. Bliskie kontakty z pacjentami
przebiegają często w sposób hałaśliwy, może nastąpić nieprzewidywalne
zachowanie. Takie zachowanie nie tylko wywiera wpływ na samych poszkodowanych
chorobą, ale odbija się to na całej sieci społecznej. Zadziwiające jest to, że
pomimo znaczenia tego zaburzenia, niewiele jeszcze wiadomo na temat działania
mechanizmów w mózgu - co stanowi podstawę choroby. W ostatnim numerze Science
zostało opisane jak Brooks King- Casas wraz z zespołem z Baylor College of
Medicine „spojrzeli w mózgi” osób cierpiących na BPD.
W badaniu brali udział pacjenci z BPD i zdrowa grupa kontrolna. Reakcje
sprawdzano podczas gry, w której wymieniane są ceny między inwestorem, który
chce dużo inwestować a powiernikiem, który decyduje, jaką część inwestycji-
która trzykrotnie rośnie- spłacić. Na przykład, jeśli inwestor zdecyduje się
zainwestować 10$, powiernik ma 30$ do dzielenia. Choć gra na pierwszy rzut oka
wydaje się być o pieniądzach naprawdę chodzi o zaufanie. Jeśli gracze
współpracują to korzyści odniosą obaj.
Ten rodzaj handlu wymaga pewnego stopnia zaufania pomiędzy graczami. Inwestor,
który nie będzie ufał graczom nie włoży dużo pieniędzy i tym samym nie będzie
wygrywał. Podczas badania potwierdzono, iż osoby BPD mieli trudności w wygraniu-
nie potrafili utworzyć i utrzymać wspólnych relacji. W przeciwieństwie do
zawodników bez zaburzeń osobowości - na koniec gry mieli wysokie wyniki.
(czytaj dalej »)


Inwestowanie w zaufanie
Aby dowiedzieć się, dlaczego pacjenci tak się zachowywali podczas gry, naukowcy
wykorzystali funkcjonalny magnetyczny rezonans jądrowy (fMRI). U zdrowej grupy
kontrolnej zanotowano pochlebną strategię wykazania własnej wiarygodności, u
osób z zaburzeniem Borderline takiego zachowania nie zanotowano. Ponadto, skany
z fMRI wykazały różnicę - u osób zdrowych zauważono, że region mózgu zwany Wyspą
neuronalnie przedstawiał poziom inwestycji, tak że małe inwestycje odpowiadały
dużym aktywacjom tej części mózgu i vice versa. U osób z BPD taka korelacja nie
występowała. Jak oczekiwano z poprzednich badań ten sam obszar mózgu
reprezentował ilość pieniędzy które badani zamierzali zwrócić inwestorowi, tak
że duża aktywacja w wyspie przewidywała mała sumę, którą chcieli zapłacić
powiernikowi. Zadziwiająco jednak ta korelacja miała miejsce w przypadku
badanych z BPD i zdrowej grupy kontrolnej. Innymi słowy, mimo że grupa kontrolna
zdrowych miała aktywację, w wyspie na nieuczciwe oferty od inwestorów i skąpe
spłaty badani z BPD reprezentowali tylko swoje własne działania. Ich zaburzenie
selektywnie odnosiło się do gry innych graczy.
Wyspa związana jest z nieprzyjemnymi odczuciami takimi jak ból, ponadto wiele
badań wykazało że mocno reaguje na silne i nieprzyjemne zdarzenia w interakcjach
społecznych (np. niesprawiedliwość, nadmierne ryzyko, frustracja, utrata statusu
społecznego). Wszystkie te badania sugerują, że wyspa przetwarza wcześniejsze
informacje na temat intencji zachowań i określa je jako uczucia dyskomfortu.
Jeśli to prawda to jednym z przyczyn osłabionej współpracy w BPD jest brak
przekazu dobrych uczuć do wyspy - co powoduje problem w relacjach.
Problem sieciowy?
To fascynujące odkrycie nasuwa wiele innych pytań. Po pierwsze - co powoduje
zaburzenie tej aktywności mózgu? Większość badań wskazuje, że osoby z
zaburzeniem osobowości borderline powstaje z połączenia uwarunkowania
genetycznego i ciężkiej traumy we wczesnym dzieciństwie. Nie wszyscy po
przebytej traumie rozwijają zaburzenie osobowości, ale może się zdarzyć, że
połączenie genów sprawia, że ryzyko urazu mózgu może się rozwinąć ciężej i trwalej.
źródło: www.sciam.com , Andreas Meyer-Lindenberg

A. Popiel

[katha_ko]

„STABILNIE NIESTABILNIE”
Agnieszka Popiel
„Charaktery” kwiecień 2008

BORDERLINE – czyli co najmniej 126 sposobów na burzliwe życie. Tak można by
opisać osobowość z pogranicza, która występuje coraz częściej, szczególnie u
młodych kobiet. Zmagają się z nią osoby, u których rozpoznano to zaburzenie, a
także ich rodziny, przyjaciele, terapeuci i lekarze, którzy starają się im pomóc.

Słowo „borderline” oznacza granicę, pogranicze. W psychopatologii termin
zaburzeń osobowości z pogranicza pojawił się w latach trzydziestych XX wieku na
określenie grupy osób, których funkcjonowanie wskazywało na istnienie
dolegliwości psychicznych. Jednak istniejący wówczas podział na zaburzenia
psychotyczne i nerwicowe nie wystarczył do opisu tego rodzaju zaburzeń. Stąd
granica, pogranicze, coś innego niż nerwica, a jeszcze nie psychoza. Osoby te
ujawniają intensywne reakcje emocjonalne, głównie smutek i złość. Mają trudności
z wyhamowaniem raz wzbudzonej emocji. A przy tym czują dotkliwą pustkę. Bywa, że
częste kryzysy tożsamości prowadzą u nich do prób samobójczych. Co więcej, w
sytuacjach silnego stresu zdarza się, że odbierają rzeczywistość poprzez pryzmat
skrzywienia. Postrzegają innych ludzi jako wrogo nastawionych. Zdarza się także
często, że odcinają się od kontaktu z otoczeniem – zarówno emocjonalnego, jak i
poznawczego – ulegając stanowi zwanemu dysocjacją. Objawy te przypominają
doznania pacjentów psychotycznych, trwają jednak krótko. Zbyt krótko, by można
było zdiagnozować psychozę. A funkcjonowanie tych osób w innych obszarach, na
przykład w życiu zawodowym czy w relacjach intymnych, także nie przystaje do
zaburzeń psychotycznych. Trudno też uznać ich za neurotyków. Nie pozwalają na to
charakterystyczne wybuchy złości, uczucie pustki i częste impulsywne akty
samouszkodzeń. Powstało więc pojęcie „pogranicza” na opisanie zespołu cech
osobowości stanowiących bardzo różnorodną mieszaninę. Specyfikę tego zaburzenia
trafnie określił amerykański psychiatra Hagop Akiskal, nazywając je „stabilną
niestabilnością”.
Mówiąc o zaburzeniu osobowości mamy na myśli fakt, że wzorce reagowania danej
osoby odbiegają od tych, które są charakterystyczne dla danego kręgu
kulturowego. Co więcej, wzorce te są stałe, w sposób sztywny przejawiają się w
wielu różnych sytuacjach życiowych. A co najważniejsze – wiążą się z
dyskomfortem i gorszym funkcjonowaniem osoby. Osoby z zaburzeniem osobowości
cierpią, odczuwając wiele negatywnych emocji, na przykład dotkliwą pustkę, złość
i smutek – charakterystyczne dla zaburzenia osobowości z pogranicza. Z trudem
zachowują dobre relacje z innymi, bowiem ich reakcje nie zawsze są dostosowane
do sytuacji, cechuje je impulsywność i wybuchy złości. Często pomimo dużej
inteligencji lub uzdolnień artystycznych również zawodowo funkcjonują gorzej niż
inni, podobnie utalentowani. W sferze poznawczej w wielu zaburzeniach
osobowości, a w zaburzeniach osobowości z pogranicza szczególnie, dominuje
radykalizm w myśleniu przejawiający się tak zwanym myśleniem dychotomicznym,
czarno- białym. Osoba z zaburzeniem osobowości z pogranicza albo bezgranicznie
kocha albo gorąco nienawidzi. Również siebie. I łatwo przechodzi od jednego
stanu do drugiego. Jeśli w coś wierzy odda się temu bez pamięci, by za chwilę z
łatwością
radykalnie zmienić zainteresowanie. Ponieważ niewiele zjawisk na świecie można
zaliczyć do zdecydowanych „białych”, a osoba z osobowością z pogranicza nie
uwzględnia wersji pośrednich, wobec tego oczywisty wydaje się jej zdecydowanie
negatywny „czarny” ogląd siebie, świata i ludzi. Cechy te dają się zaobserwować
już od okresu późnego dzieciństwa.

Pozbawieni emocjonalnej skóry
Według Marshy Linehan, znanej terapeutki i badaczki zaburzenia z pogranicza,
funkcjonowanie osób z tym zaburzeniem naznaczone jest wielką emocjonalną
podatnością na zranienie i trudności w regulacji emocji. Jak stwierdza, takie
osoby pozbawione są „emocjonalnej skóry”. Ich wrażliwość przypomina w jakimś
sensie reakcję tych, którzy ulegli poparzeniu trzeciego stopnia. Znajduje to
swoje odzwierciedlenie w funkcjonowaniu typu „błędne koło”. Nadwrażliwość
nieuchronnie prowadzi do kryzysów emocjonalnych, narastających objawów depresji.
Impulsywność wiąże się z niewielką tolerancją smutku i złego samopoczucia.
Sposobem radzenia sobie z zalewem negatywnych emocji są samouszkodzenia,
konflikty z otoczeniem, czasem bójki, czasem próby samobójcze. Osoby z tym
zaburzeniem osobowości nie potrafią reagować inaczej. W efekcie trafiają do
szpitali psychiatrycznych. Każdy kolejny kryzys i hospitalizacja wytrąca je ze
szkoły, pracy zawodowej i otoczenia. Powrót zaś do środowiska rodzinnego i
zawodowego wiąże się często ze stresem. Otoczenie często reaguje na ich burzliwe
zachowania dezaprobatą, złością, zniechęceniem, Pojawia się wtedy kryzys. Wśród
osób z tym typem zaburzenia osobowości co dziesiąta ginie w zamachu samobójczym.
Życie osób z zaburzeniem osobowości z pogranicza bywa barwne i interesujące.
Cechy ich temperamentu sprzyjają zmianom, poszukiwaniu stymulacji i nowych
doznań. Zarazem jednak ciągła niekonwencjonalność zachowań, oscylowanie pomiędzy
skrajnościami, burzliwy przebieg związków z innymi i trudności w określaniu
swych celów i dążeń, własnego miejsca w świecie, nie pozwalają im osiągnąć
minimum stałości. Osoby z tym typem zaburzenia osobowości skarżą się często na
poczucie chaosu i braku kontroli nad własnym życiem. Zjawiska te nasilają się w
czasie, gdy większość ludzi poszukuje swojego miejsca i roli w życiu,
przeżywając związane z tym rozterki i konflikty wewnętrzne – w okresie wczesnej
dorosłości.

A. Popiel 2

[katha_ko]

Cierpienia wrażliwego Wertera
W okresie „cierpień młodego Wertera”, czyli dramatów pierwszych niespełnionych
miłości, pytań dotyczących własnej tożsamości seksualnej, poszukiwań sensu życia
– osoby z osobowością z pogranicza burzliwie ujawniają otoczeniu swoją
impulsywność. Niestety, ich otoczenie często nie dostrzega w tych reakcjach
sygnałów przeżywanego dramatu, lecz przypisuje im zachowanie „burzy hormonów”
lub uważa je za typowy dla tego wieku przejaw buntu. Kiedy bunt z upływem czasu
nie słabnie, otoczenie zaczyna przypisywać takiej osobie „zły charakter”, „brak
uczuć”, „nieodpowiedzialność”. Te „diagnozy” często utrudniają ustalenie
prawidłowego problemu, podjęcie adekwatnego sposobu terapii, który zmniejszy
cierpienia osoby z cechami osobowości z pogranicza.
Zaburzenie to znacznie częściej diagnozuje się u kobiet. Dotychczas nie
znaleziono jednak odpowiedzi na pytanie, dlaczego trzy na cztery osoby z
osobowością borderloine to kobiety. Połowie z nich udaje się nawiązać trwałe
relacje interpersonalne. Niewiele z nich decyduje się na posiadanie dzieci.
Niektóre z nich mówią, że „niedojrzały do roli matki” albo ‘nie chcą skazywać
dziecka na cierpienie jakiego same doświadczają”. Dane epidemiologiczne
wskazują, że występowanie tego zaburzenia jest zróżnicowane geograficznie: np. w
USA dotyczy ono około 2 procent populacji, w Norwegii 0,8 proc. Skąd ta różnica?
Jedno z wyjaśnień wiąże się z genetycznym uwarunkowaniem takich cech, jak
poszukiwanie stymulacji, impulsywność. Z pewnością są to cechy sprzyjające
odkryciom, podróżom w nieznane czy radykalnym zmianom w życiu. A z tym wiązała
się często decyzja o wyprawie do Ameryki; ci bardziej cierpliwi pozostali w
Europie. Innym wyjaśnieniem jest niedoskonałość narzędzi i trudność pomiaru
rozpowszechnienia zaburzeń osobowości.

W biologicznej pułapce
Nasuwa się pytanie: jakie są uwarunkowania zaburzeń osobowości z pogranicza?
Większość koncepcji dotyczących powstania zaburzeń psychicznych zakłada
interakcję między podatnością osoby a doświadczanym przez nią stresem. Podatność
oznacza, że istnieje pewna, zazwyczaj biologiczna, predyspozycja do określonego
sposobu reagowania. Gdy okoliczności, w których funkcjonuje dana osoba, ułożą
się niekorzystnie – na tym podatnym gruncie może dojść do rozwoju zaburzenia. W
przypadku osobowości z pogranicza za takie uwarunkowanie biologiczne można uznać
specyficzną konfigurację cech temperamentu.
Osoby o wysokiej reaktywności, biologicznie wyposażone w wewnętrzny „wzmacniacz
bodźców emocjonalnych”, dobrze funkcjonują w sytuacjach, gdy otoczenie dostarcza
im stosunkowo niewielu bodźców. Ale łatwiej się też wyczerpują, co może
wyznaczyć takie obszary funkcjonowania, w których czują się one dobrze i
osiągają optymalny dla siebie poziom pobudzenia. Wydaje się, że ktoś o
osobowości z pogranicza znajduje się w biologicznej pułapce, zastawionej przez
brak harmonii cech temperamentu. Cechy takiej osoby nieuchronnie prowadzą do
sprzeczności. Z jednej strony jest ona impulsywnym, nieustraszonym poszukiwaczem
nowości, co przejawia się w tendencji do podejmowania ryzykownych zachowań,
sportów ekstremalnych, niekonwencjonalnych reakcji. Z drugiej zaś strony jest
bardzo wrażliwa na skrzywdzenie emocjonalne, na dezaprobatę ze strony innych.
Zależy jej bardzo na nagrodzie, czyli na uznaniu dla własnych działań przez
otoczenie. Konflikt jest nieunikniony – często bowiem ceną za
niekonwencjonalność zachowań jest brak jednoznacznej ich aprobaty ze strony
innych. Również poznanie partnera życiowego, w grupie poszukiwaczy nowości i
zwolenników intensywnej stymulacji wiąże się z niestabilnością relacji. Osoba z
zaburzeniami osobowości z pogranicza poszukuje nowości i stymulacji, a
jednocześnie pragnie stałej, bezwarunkowej akceptacji i miłości. Pogodzenie tych
dążeń jest niezwykle trudne. Dodatkowo cechy biologiczne wydają się jeszcze
bardziej komplikować funkcjonowanie takiej osoby. Łatwo wzbudzić u niej
niezwykle silne emocje, najczęściej smutku i złości, a zarazem nie potrafi ona
ich regulować. W efekcie podejmuje takie próby poradzenia sobie z negatywnym
stanem emocjonalnym, który zamiast pomagać-szkodzą. Sposobem na regulację emocji
bywa alkohol, objadanie się, czy wreszcie samookaleczenia. Osoby z osobowością z
pogranicza mają częściej dość wysoki próg bólu, co oznacza, że sygnał bólowy sam
w sobie jest zbyt słaby, aby przerwać samookaleczenie.

Grzeczne dziewczynki potrafią
Przy tym sposobie reagowania pragnienie aprobaty i czułości często pozostaje
niezaspokojone. Nikt z otoczenia nie potrafi tego dać dziecku o opisanych
cechach biologicznych. Dość często zdarza się, że pojawia się ono w rodzinie, w
której regulacja emocji nie jest najmocniejszą stroną. Rodzice nie rozumieją
złożonej trudności w reagowaniu dziecka. Radzą mu „opanuj się”, „bądź grzeczna”,
„nie wolno tak się zachowywać”, „grzeczne dziewczynki umieją się opanować”,
„przecież nic się nie stało, nie ma o co płakać”. W ten sposób karzą podwójnie;
niezrozumieniem trudności i wycofaniem akceptacji, czasem wręcz stosując kary
fizyczne lub wypowiadając negatywne komentarze: „jak można być tak niedobrym
dzieckiem!”, „nie starasz się, a wystarczy tylko chcieć”. Marsha Linehan nazywa
ten rodzaj środowiska rodzinnego „unieważniającym otoczeniem”. Najbardziej
drastycznym jego przejawem jest przemoc fizyczna. We wspomnieniach osób z
osobowością z pogranicza często pojawiają się dramatyczne doświadczenia przemocy
w dzieciństwie. W mniej drastycznych formach jest to niezrozumienie i brak
pomocy w nabyciu umiejętności regulacji emocji. Dla rodziców dziecka o opisanym
temperamencie nie jest to zadanie łatwe. Jest ono tym trudniejsze, im mniej
czasu mają na cierpliwe pokonywanie trudności wspólnie z dzieckiem.
Zwolennicy podejścia bio-psychologicznego zwracają uwagę na takie czynniki,
utrudniające zachowanie wewnętrznej ciągłości i integracji, jak: zmiana
struktury rodziny, brak ciągłości międzypokoleniowej, szybkość przemian
cywilizacyjnych, czy niejednoznaczność norm i autorytetów. Przede wszystkim
jednak brak stabilności i wielość osób wpływających na wychowanie może wpływać
na problem, jakim jest występowanie osobowości z pogranicza w naszych czasach.

A. Popiel 3

[katha_ko]

Wytrwać w terapii
Badania nad osobowością z pogranicza wykazują, że cechy te nasilają się w
drugiej i trzeciej dekadzie życia, a łagodnieją znacznie w wieku średnim
(ponieważ obserwacje te potwierdzają się w wielu zaburzeniach, w których obraz
kliniczny wiąże się z nasiloną impulsywnością – wiązać je można z biologicznym
aspektem funkcjonowania). Jednak te kilkanaście lat ważnych w cyklu życia
sprawia, że ogólny poziom funkcjonowania osób z tym typem zaburzenia osobowości
jest gorszy niż można by oczekiwać na podstawie chociażby ich poziomu
intelektualnego. Dlatego ważne jest, by odpowiednio wcześnie pomóc osobom z
borderline. Wskazaniem do poszukiwania profesjonalnej pomocy jest nasilenie
objawów i stopień, w jakim przeszkadzają jednostce w dobrym funkcjonowaniu.
Grupy ekspertów (na przykład zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego) są zgodne, że podstawową formą pomocy jest psychoterapia.
Leczenie farmakologiczne (leki, najczęściej przeciwdepresyjne lub tak zwane
stabilizatory nastroju) mają znaczenie pomocnicze w poradzeniu sobie z kryzysem.
Czasem bywają stosowane przez dłuższy czas, jednocześnie z psychoterapią.
Badania nad skutecznością różnych form psychoterapii w leczeniu zaburzenia
osobowości z pogranicza wskazują na porównywalną skuteczność terapii wywodzących
się z modelu poznawczo-behawioralnego (np. dialektyczna terapia behawioralna
opracowana przez M.Linehan, terapia poznawcza A.T.Becka lub J.Younga) i terapii
psychoanalitycznych (np. zorientowana na przeniesienie terapia O.Kernberga).
Ważny jest czas terapii – w leczeniu osobowości z pogranicza trwa ona minimum
1-2 lata. Oczywiście, wymaga to konsekwentnego uczestnictwa w terapii osoby z
tym zaburzeniem – co bywa najtrudniejsze, bowiem systematyczność nie jest mocną
stroną takich osób.
Diagnoza zaburzeń osobowości jest jedną z najtrudniejszych w praktyce
klinicznej. Różnorodność objawów i ich nasilenia wskazują na możliwość istnienia
co najmniej 126 typów osobowości z pogranicza. A doświadczenie kliniczne
podpowiada, że jest ich znacznie więcej – każdy wyraża cechy osobowości w
niepowtarzalny, własny sposób. U niektórych osób opisane wcześniej cechy nie są
zbyt nasilone i sprzyjają ich dalszemu rozwojowi. Możemy wówczas mówić o „stylu
osobowości z pogranicza”. Niewielkiego stopnia nadwrażliwość emocjonalna i
potrzeba bliskości sprawiają, że osoby te wyczulone są na potrzeby partnerów i
szczególnie dbają o związki. Pojawiające się u nich czasem przykre uczucia
pustki prowadzą do poszukiwania twórczych i intelektualnych, weryfikacji
własnych postaw i poglądów. A potrzeba nowości i stymulacji powoduje, że
poznawanie świata i innych ludzi nigdy się nie kończy.
Styl osobowości z pogranicza bywa korzystny, lecz zaburzenie borderline prowadzi
do cierpienia. A kluczowe i subtelne jest rozróżnienie między tym, gdzie kończy
się styl, a zaczyna zaburzenie, które wymaga pomocy…


Dr Agnieszka Popiel jest lekarzem psychiatrą, adiunktem Szkoły Wyższej
Psychologii Społecznej w Warszawie. Od wielu lat zajmuje się psychoterapią
poznawczo-behawioralną. Autorka wielu prac na temat zaburzeń psychicznych i
psychoterapii poznawczo-behawioralnej.

N. Socha-Chyrzyński

[katha_ko]

Zaburzenia z pogranicza

Drażliwość, szczęście, smutek i radość - jeśli doświadczasz tych uczuć w ciągu
kilku godzin, jesteś niestabilna emocjonalnie. Takie huśtawki nastrojów mogą
świadczyć o jednym - najprawdopodobniej masz, dość rzadką osobowość "borderline"
(zaburzenia z pogranicza). I potrzebujesz pomocy.
Jaka jesteś?
Ludzie z osobowością "borderline" są niezwykle barwni, ale i dramatyczni. Nie
potrafią znaleźć dla siebie miejsca, zawierają mnóstwo znajomości, lubią
wzbudzać zainteresowanie i podziw. Nie umieją być sami. Dopadają ich wtedy stany
rozdrażnienia, nieuzasadnionego podenerwowania, czują wewnętrzną pustkę. Często
idealizują swoich partnerów życiowych. Chcą z nimi spędzać dużo czasu, dzielić
się bardzo intymnymi zwierzeniami we wczesnym okresie znajomości. Mogą szybko
zmieniać nastawienie do bliskich osób - z miłości przechodzą do nienawiści,
gwałtownie zmieniają poglądy na temat przyjaciół i znajomych. W stosunku do
siebie przybierają czasem wrogą postawę, czują wstręt, a nawet nienawiść. W
jednej chwili lubią się, a chwilę później myślą o sobie jak o bezwartościowym
zerze. Czy taka właśnie jesteś?

Potrzeba akceptacji
Na pozór wszystko wygląda normalnie. Sprawiasz wrażenie sympatycznej, wesołej
dziewczyny, zadowolonej z życia i często uśmiechniętej. Jesteś uznawana za duszę
towarzystwa. Kiedy jednak nie ma wokół ciebie znajomych czy przyjaciół, czujesz
przerażającą pustkę i dopada cię smutek. Życie przestaje cię cieszyć, uśmiech
znika z buzi i stajesz się milcząca. Twoje życie kręci się wokół potwierdzania
własnej wartości. Akceptacja ze strony innych ludzi staje się swoistą obsesją, z
której nie potrafisz się wyzwolić. Dlaczego tak się dzieje? Psychologowie mówią
o obsesyjnej konieczności bycia z innymi ludźmi. Bez nich taka osoba czuje się
samotna i traci chęć do życia.
Huśtawka nastrojów
Kolejnym elementem osobowości "borderline" jest ciągła zmiana nastrojów. Od
skrajnej radości po smutek i depresję. Niebieski sweter, w którym czujesz się i
wyglądasz doskonale, nagle staje się szmatą i wyrzucasz go przez okno, bo jesteś
w nim gruba i nieatrakcyjna. Muzyka, której słuchasz i którą lubisz, nagle
drażni cię i denerwuje. Podobnie dzieje się z osobami, którymi jesteś otoczona.
Raz je kochasz, innym razem nienawidzisz. I sama nie wiesz dlaczego tak się
dzieje. Przygotowałaś raport na kolegium w pracy i jesteś zadowolona, że tak
dobrze ci poszło. Potwierdza to zresztą twoja koleżanka. Godzinę później
dopadają cię pierwsze wątpliwości. Zaczynasz raz jeszcze czytać to, co
napisałaś, skreślać zdania, które nagle wydają ci się idiotyczne, a w końcu
drzesz projekt. Koleżance zarzucasz, że specjalnie cię oszukuje, bo nie chce,
byś dostała awans lub podwyżkę. Kłócicie się. Wieczorem dochodzisz do wniosku,
że raport nie był wcale taki zły, więc robisz wszystko, by przywrócić jego
pierwotną wersję.
Zdaniem Violetty Nowackiej, psychologa - takie zachowania świadczą o
niestabilnym obrazie samego siebie. - Mamy tu wahania nastrojów od
samouwielbienia do poczucia braku jakiejkolwiek wartości. Osoby takie wpadają w
pułapkę własnych emocji. Same do końca nie wiedzą, jakie są - lubiane czy wręcz
przeciwnie, dobre w tym, co robią czy raczej beznadziejne. Czują bowiem raz
jeden, raz drugi stan - mówi Violetta Nowacka. Wstępne badania dowodzą, że osoby
cierpiące na zaburzenia "borderline" mogły we wczesnym dzieciństwie doświadczyć
pewnych urazów - rozstania rodziców, braku akceptacji przez któregoś z nich, a
nawet zbyt częstego karania. Teraz - odreagowują.
Zagrożenia
Zachowania charakterystyczne dla osobowości "borderline" mogą doprowadzać do
różnych zagrożeń. Mogą na przykład wywoływać nieuzasadnione ataki wściekłości,
powodować wyżywanie się na najbliższych, doprowadzać do uzależnień - sięgania po
narkotyki, alkohol, tabletki uspokajające. Każda krytyka odbierana jest zbyt
dosłownie, każda uwaga doprowadza do szału. Najgorszym zagrożeniem, jakie niesie
ze sobą ta specyficzna "choroba" jest autodestrukcja, czyli myśli samobójcze.
Osoba taka najpierw utwierdza się w przekonaniu, że jest beznadziejna i
najgorsza na świecie, a później dochodzi do wniosku, że w takiej sytuacji nie ma
sensu żyć. Zaczyna szukać śmierci. Przechodzi na czerwonym świetle, brawurowo
prowadzi samochód, staje na parapecie przy otwartym oknie i zamyka oczy.
Oczywiście nie każdy, kto dostrzega w sobie podobne objawy, cierpi na ten rodzaj
zaburzenia. Dopiero suma zachowań charakterystycznych dla osobowości
"borderline", zachowań ciągle powtarzających się i w końcu destrukcyjnych,
świadczy o tym, że dzieje się coś złego.
Jak się leczyć?
Zdaniem psychologów "zaburzenia z pogranicza" można wyleczyć, ale taka terapia
trwa nawet kilka lat. W skrajnych przypadkach konieczna jest konsultacja z
lekarzem specjalistą, a nawet psychiatrą. Ważne są rozmowy, uświadamianie
"choremu" jego mocnych stron i podkreślanie wyjątkowości. Czasem pomaga
namówienie go na odnalezienie swojej pasji - malowania, pisania, śpiewania,
nauki języków obcych. Jeśli ty sama natknęłaś się na osobę "borderline", nie
odpychaj jej. Spróbuj raczej wytłumaczyć, że akceptujesz ją taką, jaka jest - z
długimi lub krótkimi włosami, takim a nie innym kolorem oczu, nosem, stylem
bycia, poczuciem humoru. I wyjaśnij, że zawsze może na ciebie liczyć. Niech wie,
że nie jest sama, nawet jeśli ty nie trzymasz jej cały czas za rękę.
Pomocy!
Wskazówki dla przyjaciół osoby niestabilnej emocjonalnie:
• Często kontaktuj się. Odwiedzaj i dzwoń. Okazuj zainteresowanie i pocieszaj,
kiedy widzisz, że dopada ją depresja. Ale powoli ucz też tego, że nie zawsze
możesz przyjść i pogłaskać po głowie.
• Nie musisz non stop powtarzać, że ktoś jest cudowny i wspaniały. Czasem
wystarczy serdeczny gest i kilka czułych słów
• Bądź sobą. Powiedz co myślisz, ale i wysłuchaj. Może wspólnie znajdziecie
rozwiązanie.
• Uszanuj jej zachowanie. Płacze? Zaakceptuj to i spróbuj zrozumieć. Nie
zmieniaj tematu. Wykaż maksymalne zrozumienie.
• Nie przekonuj jej, że nie ma racji. Przynajmniej do czasu, kiedy znowu nie
zacznie być sobą. Wtedy porozmawiaj, ale spokojnie.
• Zacznij zachęcać taką osobę do aktywniejszego życia poza domem. Namów na
uprawianie sportu czy lekcje tańca. Zmuś do odnalezienia w sobie pasji. Być może
huśtawki nastrojów same miną. Jeśli nie - niezbędna jest pomoc specjalisty.

Natasza Socha-Chyrzyński

M. Ciulkin-Kosiorek

[katha_ko]

Zaburzenia osobowości typu borderline, a zespół uzależnienia od alkoholu

Marta Ciulkin-Kosiorek
Rok: 2000
Czasopismo: Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia
Numer: 3

Coraz częściej mamy do czynienia z podwójną diagnozą. Rzadko zdarza się tak, że
trafia do nas pacjent tylko z samym zespołem uzależnienia od alkoholu.

Zaburzenia osobowości typu borderline (zotb) (F60.31) (synonimy: osobowość "z
pogranicza" at the border; osobowość graniczna borderline personality;
Borderline Personality Disorder, BPD) są dość trudne do zdefiniowania. Trudno je
odróżnić od nerwicy, zaburzeń nastroju, psychoz, zaburzeń organicznych, czy
innych zaburzeń osobowości.

Ekspert w dziedzinie zaburzeń osobowości dr Leland Heller twierdzi, że właściwym
określeniem dla ZOTB powinna być dyslimbia, podkreślająca medyczny charakter
choroby uwarunkowany dysfunkcją układu limbicznego, a nie wynikający z
balansowania "na granicy" (at the border) zaburzeń osobowości pacjenta między
psychozą a rzeczywistością [1]. Zotb potrzebuje tak czy inaczej nowej nazwy ze
względu na bardziej humanitarne podejście do pacjenta w toku terapii i w
kontakcie jego z otoczeniem.

Zotb występuje u około 2% całej populacji, częściej u młodych kobiet rasy białej
(75%) [1,2,3]. Często współistnieje z innymi zaburzeniami afektywnymi w rodzinie
[1,4,5].

Ryzyko zotb wzrasta w przypadku obciążeń rodzinnych alkoholizmem, uzależnieniem
lekowym [5,6,7,8].

(Kryteria diagnostyczne osobowości typu borderline przedstawia Tabela 1.)

W etiologii zotb wyróżnia się [3,9,10]: 1. Uszkodzenia organiczne mózgu
spowodowane np. urazem okołoporodowym, zapaleniem mózgu, urazem głowy. 2.
Fizyczne lub seksualne maltretowanie, porzucenie lub nadopiekuńczość.

PSYCHODYNAMICZNE OKREŚLENIE ZOTB
Cechy rozszczepienia zwykle przemijające. Pacjenci czują niepohamowany gniew na
kogoś, jednocześnie nastawieni są do ludzi przychylnie, nawet ambiwalentnie. W
personelu pacjent budzi dwa rodzaje postaw: jedni go lubią, inni nienawidzą.

Pacjenci z zotb odznaczają się niestabilnością w stosunkach międzyludzkich.
Idealizują swoich terapeutów, włączają ich w rozmaite interakcje w celu
pokonania własnej ambiwalencji. Nieświadomie próbują wywołać u terapeuty takie
uczucia, jakich sami doświadczają (projekcyjna identyfikacja).

Mogą też idealizować swoich potencjalnych opiekunów i partnerów życiowych. Chcą
z nimi spędzać dużo czasu, dzielić się bardzo intymnymi zwierzeniami we wczesnym
okresie znajomości. Mogą szybko zmieniać nastawienie do bliskich osób; z miłości
przechodzą do nienawiści; gwałtownie zmieniają poglądy na temat bliskich.

Mają trudności w przezwyciężeniu konfliktów wewnętrznych zmieniają plany
życiowe, kryteria własnej wartości, opinie, relacje z innymi ludźmi. W stosunku
do siebie przybierają wrogą postawę czują wstręt, nienawiść do siebie, brak im
jest punktów oparcia w sobie. Występują u nich zachowania autodestrukcyjne:
samookaleczenia (podcinanie żył, przypalanie ciała), myśli, plany i próby
samobójcze (810%). Te destrukcyjne zachowania wobec samego siebie są zwykle
poprzedzone i powodowane zagrożeniem separacją, a pacjenci z zotb odczuwają
silny lęk przed porzuceniem. Oczekują od innych np. od terapeutów, bliskich,
zwrócenia na siebie większej uwagi. Samookaleczenia zdarzają się podczas rozstań
i często przynoszą pacjentom ulgę przez to, że "mogę coś poczuć" lub wyrazić
swoją postawę "bycia złym". Uogólniona dysfunkcja ego prowadzi do zaburzeń
tożsamości, które rozpoznaje się przed ukończeniem 40. roku życia.

LECZENIE ZOTB
Psychoterapia i leczenie farmakologiczne: leki przeciwdepresyjne, lit,
niewielkie dawki neuroleptyków, karbamazepina.

Rokowanie

Zróżnicowane, z biegiem lat możliwa jest poprawa. Na zotb mogą jednakże nakładać
się: samobójstwo, samouszkodzenia, zaburzenia pod postacią somatyczną, przelotne
psychozy reaktywne, psychozy atypowe, czy nadużywanie środków psychoaktywnych i
zespół uzależnienia od alkoholu (kryterium 2 zotb). Wydaje się, że cechy zotb
ułatwiają rozpoznawanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia od alkoholu.

Postępowanie z pacjentem z podwójną diagnozą: zotb i zespół uzależnienia od
alkoholu uzależnienia od alkoholu

Wskazana jest psychoterapia, koniecznie w warunkach szpitalnych. Pacjent
powinien mieć jednego terapeutę. Ściśle określone zasady kontraktu
terapeutycznego. Zdrowienie pacjenta polega na tym, że terapeuta funkcjonuje dla
pacjenta jako ego. Ego pacjenta o rozlanych granicach jest źródłem choroby, stąd
rolą terapeuty jest jasne określenie granic, zaś wskazaniem dla pacjenta jest
nieprzekraczanie tych granic. Osobnym problemem u pacjentów z zotb jest lęk
przed odrzuceniem, stąd przy rozwiązaniu kontraktu należy przygotować pacjenta
do rozstania. Zatem przed wypisaniem ze szpitala wskazane jest zwiększenie
częstości kontaktów indywidualnych w celu przygotowania pacjenta do rozstania,
zanim pacjent nas ubiegnie i sam na własne żądanie wypisze się "zanim mnie
odrzucisz, ja cię ubiegnę, odejdę sam". Należy poinformować pacjenta na początku
hospitalizacji, że będzie miał trudności z rozstaniem się z terapeutą.

W leczeniu uzależnienia coraz częściej występują podwójne diagnozy. Należy
zwrócić szczególną uwagę na dokładne zbadanie pacjenta w celu postawienia
właściwego rozpoznania, a następnie zastosowania odpowiedniego postępowania
terapeutycznego. Być może wśród osób uzależnionych od alkoholu tak często
spotykamy pacjentów z zotb, ponieważ ich częste frustracje i powstałe w ich
wyniku napięcia sprzyjają sięganiu po alkohol w celu redukcji tego napięcia.

J. Berezowska

[katha_ko]

www.berezowska.info/index.php?powiazanie=71&idp=5&p=2

[brz_a_sk]

www.berezowska.info/psycholog,polecam.htm