Najważniejsze osiągnięcia w onkologii klinicznej

[emgoro]

Najważniejsze osiągnięcia w onkologii klinicznej – 2006 rok

W dniach 16–17 czerwca 2006 r. w Beverly Hills (Kalifornia)
przedstawiono najważniejsze osiągnięcia w dziedzinie onkologii
klinicznej w 2006 r. W niniejszym opracowaniu zaprezentowano
najważniejsze osiągnięcia dotyczące nowotworów litych (z wyjątkiem
raka nerki, ze względu na omówienie tego problemu w lutowym wydaniu
czasopisma).

źródło: www.eonkologia.pl/articles.php?s=f&id=8851

Wybrane nowotwory umieszczone są w kolejnych podwątkach.

Rak piersi

[emgoro]

Chemioprewencja
Przedstawiono wyniki badania, które zakładało, iż regularne
podawanie witaminy D oraz wapnia zredukuje częstość występowania
raka piersi u kobiet. Do badania zrandomizowano ponad 36 tys.
kobiet, którym podawano 1000 mg wapnia oraz 400 IU witaminy D
dziennie. Średni czas obserwacji wyniósł 7 lat. Nie wykazano
znamiennej redukcji częstości występowania raka piersi u kobiet
zażywających wapń z witaminą D. Dopiero po zakończeniu badania
wykazano, iż aby zredukować ryzyko wystąpienia raka piersi stężenie
witaminy D we krwi musi osiągać znacznie wyższe stężenia (>42
ng/ml), które były nieosiągalne przy dziennej dawce witaminy D,
wynoszącej 400 IU, dostępnej w badaniu [1]. Do badania STAR włączono
prawie 20 tys. pacjentek postmenopauzalnych z dużym ryzykiem
wystąpienia raka piersi określonym na podstawie wieku, wskaźnika
ryzyka wg modelu Gaila (ryzyko ł1,66%), rasy oraz dodatniego wywiadu
w kierunku LCIS (ang. lobular carcinoma in situ). W jednej grupie
podawano tamoksifen 20 mg dziennie przez 5 lat, w drugiej raloksifen
60 mg dziennie przez 5 lat. Średni czas obserwacji wyniósł 47,3
mies. W obu grupach uzyskano ok. 50% redukcję ryzyka wystąpienia
raka inwazyjnego piersi. Tamoksifen okazał się bardziej skuteczny w
redukowaniu ryzyka wystąpienia raka nieinwazyjnego piersi (p=0,052).
W grupie otrzymującej ten lek częściej obserwowano raka trzonu
macicy (p=0,072), powikłania zakrzepowo-zatorowe (p=0,01) oraz zaćmę
[2].
Hormonoterapia
W badaniu IES pacjentki po 2–3 latach hormonoterapii adjuwantowej
tamoksifenem były randomizowane do grupy kontynuującej tamoksifen
lub otrzymującej eksemestan. Całkowity czas hormonoterapii w obu
grupach wyniósł 5 lat. Pacjentki w grupie leczonej eksemestanem
miały znacznie dłuższe przeżycia wolne od choroby (p=0,0001) oraz
niższe ryzyko zgonu [3]. Przedstawiono także wyniki 5-letniej
obserwacji wpływu stosowania anastrozolu w leczeniu uzupełniającym
raka piersi na ryzyko wystąpienia poważnych powikłań kostnych. W
badaniu ATAC pacjentki pomenopauzalne z inwazyjnym rakiem piersi, po
leczeniu operacyjnym ± radioterapia ± chemioterapia, zostały
przydzielone w sposób losowy do 3 grup hormonoterapii adjuwantowej –
anastrozol vs tamoksyfen vs anastrozol + tamoksyfen. Po 5 latach
obserwacji potwierdzono, iż anastrozol powoduje utratę masy kostnej,
jednak u żadnej pacjentki z wyjściową prawidłową masą kostną nie
wystąpiła osteoporoza. Zauważono także, że po 2 pierwszych latach
szybkiej utraty masy kostnej w grupie leczonej anastrozolem, tempo
to, przynajmniej w odniesieniu do kręgosłupa, zmniejsza się [4].
Chemioterapia
W badaniu CALGB 93-44/Intergroup 048 oceniano korzyść z zastosowania
w leczeniu uzupełniającym różnych dawek doksorubicyny oraz
paklitakselu w zależności od ekspresji HER-2. Okazało się, że dawki
doksorubicyny większe od standardowych tzn. >60 mg/m2 nie przynoszą
dodatkowych korzyści zarówno w odniesieniu do przeżyć wolnych od
progresji, jak i przeżyć całkowitych. Przeżycia te są najlepsze w
grupie, gdzie po 4 cyklach AC (doksorubicyna + cyklofosfamid)
zastosowano 4 dodatkowe cykle paklitakselu. Największą korzyść z
leczenia paklitakselem po 4 cyklach AC odniosły pacjentki bez
ekspresji receptorów estrogenowych i z nadekspresją receptorów HER-2
[5].
Terapia celowana
W badaniu III fazy N9831 wykazano, iż stosowanie równoległe
trastuzumabu oraz radioterapii w leczeniu adjuwantowym wczesnego
raka piersi nie wpływa znamiennie na zwiększenie powikłań ze strony
serca. Aby być pewnym co do skutków odległych takiego leczenia,
potrzebny jest dłuższy czas obserwacji [6]. Zaprezentowano wyniki
badania III fazy oceniającego skuteczność lapatinibu w rozsianym
raku piersi opornym na trastuzumab. Lapatinib jest inhibitorem
kinazy tyrozynowej, który łączy się z wewnątrzkomórkowymi domenami
receptorów EGFR (ErbB-1) oraz HER-2 (ErbB-2) i blokuje w ten sposób
homodimery i heterodimery tych receptorów. Tym samym jest bardziej
efektywnym inhibitorem przekazywania sygnału niż trastuzumab. Do
badania włączono pacjentki z progresją raka piersi po leczeniu
antracyklinami, taksanami oraz trastuzumabem. Jedna grupa otrzymała
lapatinib w połączeniu z kapecytabiną, druga kapecytabinę w
monoterapii. Czas do progresji guza był prawie 2-krotnie dłuższy w
grupie leczonej lapatibinibem (36,9 tyg.) niż w grupie leczonej samą
kapecytabiną (19,7 tyg.; p=0,00016). Niestety, lapatinib nie miał
wpływu na wydłużenie przeżyć całkowitych. Nadekspresja HER-2 wiąże
się z częstszym występowaniem przerzutów w centralnym systemie
nerwowym; lapatinib jest na tyle małą molekułą, że przekracza
barierę krew-mózg. Leczenie lapatinibem zmniejszyło częstość
występowania przerzutów CNS, jednak różnica ta ponownie nie była
znamienna statystycznie [7].
Przerzuty do kości
Denosumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które hamuje RANKL –
molekułę uwalnianą z osteoblastów w miejscach przerzutów kostnych,
która stymuluje osteoklasty. Leczenie przerzutów raka piersi do
kości denosumabem bywa równie skuteczne, co leczenie bisfosfonianami
[8].

Rak jądra

[emgoro]

Przedstawiono wyniki badania porównującego skuteczność standardowej
chemioterapii BEP (4 cykle) z chemioterapią BEP (2 cykle) +
chemioterapia wysokodawkowa (HD-CEC) w pierwszym rzucie leczenia. Do
badania włączono chorych z pośrednim i złym rokowaniem. Nie
odnotowano różnic w zakresie częstości odpowiedzi na te 2 schematy
leczenia, jak również nie uwidoczniono różnic w przeżyciach. Jedynie
pacjenci z niesatysfakcjonującym spadkiem poziomu markerów
nowotworowych po 2 cyklach chemioterapii wydają się odnosić korzyści
z zastosowania chemioterapii wysokodawkowej. Niemniej chemioterapia
BEP pozostaje nadal standardem w leczeniu chorych z rakiem jądra z
grupy średniego i dużego ryzyka [9]. W badaniu niemieckim wykazano,
iż u pacjentów z nienasieniakiem jądra w I stopniu najlepszym
postępowaniem jest intensywna obserwacja bez adjuwantowej
chemioterapii i bez limfangiektomii zaotrzewnowej [10].

Rak stercza

[emgoro]

Maksymalna blokada androgenowa nie jest już standardem
hormonoterapii w raku prostaty. Nie przynosi dodatkowych korzyści w
zakresie przeżyć całkowitych w porównaniu z monoterapią, natomiast
zwiększa koszty leczenia oraz pogarsza jakość życia. Standardem
chemioterapii w rozsianym raku prostaty jest docetaksel. Około 30%
pacjentów może zakończyć wszystkie 10 cykli chemioterapii przy
dobrej tolerancji leczenia. Nie wiadomo, czy kontynuacja tej
chemioterapii ma uzasadnienie. W badaniu ASCENT oceniano skuteczność
chemioterapii przerywanej za pomocą docetakselu. Pacjenci, którzy
bardzo dobrze odpowiedzieli na chemioterapię (PSA Ł4 ng/ml), byli
poddani ścisłej obserwacji. Ponowna chemioterapia docetakselem była
włączana, gdy PSA rosło zaledwie o 2 ng/ml. Na ponowne włączenie
chemioterapii odpowiedziało 56% pacjentów, u 24% zaobserwowano
progresję [11]. Nie udało się odpowiedzieć na pytanie, czy
radioterapia ratunkowa, czy adjuwantowa, jest lepsza po radykalnej
prostatektomii; żadna z tych metod nie poprawia przeżyć [12].
Hormonoterapia w raku prostaty wiąże się z dużym ryzykiem
osteoporozy i złamań wymagających często hospitalizacji.
Udowodniono, że w grupie poddanej leczeniu zoledronianem dochodzi do
poprawy gęstości masy kostnej ocenianej we wszystkich typowych
miejscach [13].

Rak płuca

[emgoro]

Leczenie uzupełniające
Przedstawiono uaktualnione wyniki badania CALGB 9633, w którym
pacjentów po doszczętnej resekcji raka płuca w stopniu zaawansowania
IB poddano adjuwantowej chemioterapii (4 cykle paklitakselu +
karboplatyna) lub obserwacji. Nie wykazano znamiennej statystycznie
różnicy w przeżyciach na korzyść chemioterapii adjuwantowej, z
wyjątkiem pacjentów, u których guz miał średnicę ł4 cm [14].
Przedstawiono wyniki metaanalizy LACE (ang. Lung Adjuvant Cisplatin
Evaluation), dotyczącej 5 badań z randomizacją (łącznie 4584
chorych). Uwzględniono jedynie duże badania (>300 pacjentów) po 1995
r., w których w chemioterapii zastosowano cisplatynę. Badaniem
objęto chorych z IA–III stopniem zaawansowania choroby. Średnia
wieku pacjentów wyniosła 59 lat, ok. 80% stanowili mężczyźni.
Pneumonektomii poddano 31% chorych, a ok. 50% przypadków stanowiły
raki płaskonabłonkowe. Okazało się, że przeżycia 5-letnie są ok. 5%
lepsze w grupie pacjentów poddanych chemioterapii uzupełniającej.
Najczęstszym schematem leczenia było połączenie cisplatyna +
winorelbina, które okazało się przynosić największe korzyści. W
stopniu IA chemioterapia uzupełniająca pogarszała wyniki leczenia.
Najlepsze rezultaty odnotowano u chorych z II i III stopniem
zaawansowania choroby [15].
Terapia celowana
W ostatnich latach w praktyce klinicznej w raku płuca zaczęto
stosować leki zaliczane do tzw. terapii celowanej. Jednymi z nich są
czynniki blokujące receptory dla nabłonkowych czynników wzrostu o
aktywności kinazy tyrozynowej (ang. epidermal growth factors
receptor tyrosine kinase inhibitors – EGFR TKI). Okazuje się, że
palacze papierosów, kobiety, chorzy z gruczolakorakiem oraz Azjaci
mają znacznie lepsze odpowiedzi na leczenie tymi molekułami.
Odpowiedzi oraz przeżycia wydają się być lepsze w grupie pacjentów,
których nowotwory mają zmutowany gen EGFR oraz wykazują większą
eskpresję EGFR, chociaż dane nie są do końca jednoznaczne. Dlatego
zaleca się stosowanie EGFR TKI jedynie u chorych, którzy na
podstawie cech klinicznych i/lub molekularnych mają największą
szansę odpowiedzi na leczenie [16]. Na podstawie badania IALT
okazało się, że pacjenci bez ekspresji genu ECRR1 charakteryzują się
gorszym rokowaniem. Zastosowanie u nich chemioterapii adjuwantowej
wiąże się z uzyskaniem dłuższych przeżyć niż u pacjentów, którzy
wykazują taką ekspresję. Chemioterapia adjuwantowa u pacjentów z
ekspresją genu ECRR1 wydaje się nie przynosić korzyści [17

Rak jelita grubego

[emgoro]

W badaniu BICC-C przy zastosowaniu schematu FOLFIRI + BEV
(irinotekan + folinian wapnia + 5-fluorouracyl we wlewie ciągłym +
bewacizumab) osiągnięto najdłuższy średni czas wolny do progresji
równy 9,9 mies. Na podstawie wyników tego badania wysunięto wniosek,
że schemat FOLFIRI (oraz ewentualnie bewacizumab) jest schematem z
wyboru w rozsianym raku jelita grubego i ze względu na małą
toksyczność tego leczenia powinno się je kontynuować tak długo, jak
długo pacjent odpowiada na to leczenie [18]. Przedstawiono wyniki
badania porównującego skuteczność oksaliplatyny w 3 schematach
chemioterapii, tj. z wlewem ciągłym 5-FU (FOLFOX), z bolusem 5-FU
oraz z kapecytabiną (CAPEOX). Po pewnym czasie do wszystkich 3
ramion dołączono bewacizumab. Schemat z 5-FU podawanym w bolusie był
najlepiej tolerowany. Dodanie do schematów bewacizumabu zwiększyło
odsetek odpowiedzi o ok. 10% w każdym ramieniu. W ramieniu z 5-FU
podawanym w bolusie obserwowano najkrótsze przeżycia, natomiast w
ramieniu FOLFOX oraz CAPEOX wyniosły one odpowiednio 26 i 27 mies.;
po raz pierwszy udało się przekroczyć barierę przeżyć, która
wynosiła dotąd 2 lata [19].
Toksyczność oksaliplatyny
W badaniu III fazy XENOX oceniano skuteczność ksaliprodenu w
redukcji neurotoksyczności oksaliplatyny w schemacie FOLFOX.
Ksaliproden jest substancją działającą neuroprotekcyjnie,
przyjmowaną doustnie, co stanowi wielką zaletę. Po przekroczeniu
większych dawek kumulacyjnych oksaliplatyny w grupie pacjentów, u
których zastosowano ksaliproden, znacznie zredukowano częstość
występowania objawów neurotoksycznych w stopniu III (różnica
znamienna statystycznie). Jednak całkowity odsetek objawów
wynikających z neurotoksyczności był porównywalny w obu grupach. Ze
względu na brak redukcji neurotoksyczności całkowitej oraz faktu, iż
ksaliproden nie pozwala na przedłużenie leczenia oksaliplatyną,
badanie to nie potwierdziło nadziei wiązanych z jego zastosowaniem
[20]. Innym sposobem na redukcję neurotoksyczności oksaliplatyny
jest postępowanie zaproponowane w badaniu OPTIMOX1 [21], tzw.
koncepcja stop and go, polegająca na przerywaniu podawania
oksaliplatyny a utrzymywaniu leczenia (leczenie podtrzymujące) za
pomocą fluoropirymidyn. Okazuje się, że takie podejście jest
skuteczne i zmniejsza toksyczność leczenia oksaliplatyną. W badaniu
GISCAD nie zauważono różnic w zakresie skuteczności terapii między
grupą z leczeniem przerywanym i leczeniem ciągłym schematem FOLFIRI.
Nie odnotowano też różnicy w częstości występowania biegunki [22].
Rola radioterapii
W badaniu MRC CR07/NCIC CO16 po raz kolejny porównywano skuteczność
radioterapii przedoperacyjnej z radioterapią pooperacyjną w raku
odbytnicy. W grupie radioterapii przedoperacyjnej podawano łącznie
dawkę 25 Gy/5 fr, po czym chorzy byli operowani, a następnie
włączano chemioterapię (90% pacjentów). W drugiej, pooperacyjnej
grupie pacjentów, po chirurgii w przypadku stwierdzenia pozytywnych
marginesów operacyjnych okrężnych, chorzy byli poddawani równoległej
chemioradioterapii z dawką całkowitą napromieniania 45 Gy/25 fr. W
grupie radioterapii przedoperacyjnej znamiennie statystycznie
zmniejszył się odsetek wznów miejscowych nowotworu (p=0,0001).
Całkowite wycięcie mezorektum wiązało się z najmniejszym ryzykiem
nawrotu choroby. Dla pacjentów, u których zastosowano radioterapię
przedoperacyjną oraz wykonano całkowitą resekcję mezorektum, ryzyko
nawrotu miejscowego po 3 latach wyniosło jedynie 1% [23].

Rak trzustki

[emgoro]

Leczenie uzupełniające
W badaniu RTOG 9704 porównywano skuteczność chemioterapii przy
użyciu 5-FU lub gemcytabiny przed i po chemioradioterapii z 5-FU po
resekcji raka trzustki. Niestety, po randomizacji okazało się, że w
grupie leczonej gemcytabiną jest więcej pacjentów z wyższym stopniem
zaawansowania nowotworu (różnica znamienna statystycznie). Około 25%
pacjentów w obu grupach nie miało określonego statusu marginesów
chirurgicznych. Nie zauważono znamiennej statystycznie różnicy
między obiema grupami pacjentów w odniesieniu do przeżyć, ale
zauważono taką różnicę w przypadku, gdy rak trzustki był
umiejscowiony w głowie trzustki [24]. Oczekiwane są wyniki badania
III fazy ESPAC-3, oceniającego skuteczność samej gemcytabiny w
leczeniu adjuwantowym po całkowitej resekcji raka trzustki [25].
Leczenie zaawansowanego raka trzustki
W leczeniu zaawansowanego raka trzustki standardowo stosuje się
gemcytabinę w monoterapii. Badania, w których łączono gemcytabinę z
innymi lekami w leczeniu zaawansowanego raka trzustki (irinotekan,
pemetreksed, 5-FU, cisplatyna, kapecytabina, eksatekan), nie
wykazały poprawy przeżyć. W badaniu III fazy GERCOR/GISCAD
porównywano skuteczność gemcytabiny w monoterapii oraz skojarzenia
gemcytabiny z oksaliplatyną (w tym ramieniu gemcytabina była
podawana w 100-minutowym wlewie). W grupie leczonej gemcytabiną +
oksaliplatyną całkowity odsetek odpowiedzi, odsetek korzyści
klinicznych (ang. clinical benefit rate – CBR) oraz średni czas do
progresji były znamiennie lepsze. Niestety, średnie przeżycia
całkowite oraz przeżycia roczne nie różniły się między grupami [26].
W badaniu ECOG 6201 porównano skuteczność leczenia gemcytabiną (1000
mg/m2) w standardowym wlewie 30-minutowym z gemcytabiną podawaną we
wlewie dożylnym w dawce 1500 mg/m2/150 min (GEM FDR) z kombinacją
gemcytabiny (1000 mg/m2/100 min) i oksaliplatyny (GEMOX). Obecnie
dostępne dane sugerują, iż odsetek odpowiedzi obiektywnych może być
nieco wyższy w grupach, w których zastosowano wydłużone wlewy
gemcytabiny [27].
Terapia celowana
Połączenie gemcytabiny z erlotinibem wydłuża przeżycia w stosunku do
samej gemcytabiny [28]. W trwającym obecnie badaniu CALGB 80303
oceniana jest skuteczność kombinacji gemcytabiny z bewacizumabem w
porównaniu z samą gemcytabiną w zaawansowanym raku trzustki [29].

Rak jajnika

[emgoro]

Podstawą leczenia raka jajnika pozostaje chirurgia. Chemioterapii
adjuwantowej nie stosuje się w stopniu zaawansowania IA, IB, w
stopniu złośliwości histologicznej I i II oraz w przypadku raka
jasnokomórkowego. W badaniu GOG0182-ICON5 porównywano w leczeniu
uzupełniającym standardowy schemat paklitaksel + karboplatyna ze
schematami 3-lekowymi, gdzie do wcześniej wymienionych leków dodano
gemcytabinę, liposomalną doksorubicynę lub topotekan. U pacjentek, u
których po operacji pozostała jedynie mikroskopijna choroba
resztkowa, przeżycia były lepsze niż u tych, u których operacja była
makroskopowo optymalna, natomiast u tych chorych przeżycia były
lepsze niż u pacjentek z makroskopowo nieoptymalną chirurgią. Nie
odnotowano różnic w przeżyciach wolnych od progresji między tymi 5
grupami chorych, jak również nie zauważono takiej różnicy w
przeżyciach całkowitych [30]. Do badania GOG 172 włączono pacjentki
z rakiem jajnika w III stopniu zaawansowania. Przydzielono je losowo
do 2 ramion, tj. cisplatyna + paklitaksel i.v. oraz paklitaksel i.v.
+ cisplatyna i.p. (dootrzewnowo) + paklitaksel i.p. Chore w grupie
chemioterapii podawanej dootrzewnowo miały znamiennie dłuższe
przeżycia. Jakość życia pacjentek w ramieniu chemioterapii
dootrzewnowej początkowo była gorsza aniżeli z grupy chemioterapii
dożylnej, ale po 12 mies. obserwacji nie zauważano już tej różnicy.
Terapia dootrzewnowa wydaje się być obiecującym sposobem leczenia
chorych z zaawansowanym rakiem jajnika, ale nadal na wiele pytań nie
zna się odpowiedzi, np. jaka dawka cisplatyny i.p. jest odpowiednia,
czy można zastąpić cisplatynę i.p. karboplatyną i.p., pozostaje
również niedogodność leczenia związana z obecnością cewnika itd.
Kolejne badania będą musiały odpowiedzieć na te pytania [31].
Przedstawiono wyniki badania II fazy, do którego włączono pacjentki
z nawrotowym lub przetrwałym rakiem jajnika. W leczeniu zastosowano
bewacizumab 15 mg/kg i.v. co 3 tyg. Uzyskano bardzo wysoki, jak na
jeden zastosowany lek, odsetek odpowiedzi równy 15,9%, a średni czas
odpowiedzi wyniósł 4,2 mies. Jednak u znacznego odsetka chorych
obserwowano perforację przewodu pokarmowego, a 1 pacjentka zmarła z
tego powodu [32].

Rak trzonu macicy

[emgoro]

W badaniu GOG 150 pacjentek z mięsakorakiem trzonu macicy w stopniu
zaawansowania I–IV po operacji cytoredukcyjnej przydzielono losowo
do 2 ramion terapii adjuwantowej, tj. radioterapii oraz
chemioterapii cisplatyna + ifosfamid (3 cykle). W grupie poddanych
chemioterapii uzyskano znacznie dłuższe przeżycia; częściej też
obserwowano wznowy miejscowe, a w grupie poddanej radioterapii
częściej występowały przerzuty odległe [33]. W badaniu GOG LAP2
udowodniono, że laparoskopia jest akceptowalną alternatywą dla
laparotomii w leczeniu chirurgicznym wczesnego raka trzonu macicy,
szczególnie u pacjentek szczuplejszych; laparoskopia wiąże się
przede wszystkim z lepszą tolerancją leczenia oraz krótszym pobytem
w szpitalu [34]. Potwierdzono również znakomite wyniki zastosowania
szczepionki przeciw typom wirusów HPV (łac. human papilloma virus),
które wywołują raka szyjki macicy; FDA (ang. Food and Drug
Administration) zatwierdziła już w 2006 r. jedną z tych szczepionek,
kolejna czeka na rejestrację [35].

Leczenie inwazyjnego raka jelita grubego

[emgoro]

Leczenie inwazyjnego raka jelita grubego - najnowsze doniesienia
wybrane na podstawie ustaleń konferencji ESMO 2007 i aktualnych
wytycznych NCCN (V. II. 2007)

Dziedzina : choroby wewnętrzne onkologia

Streszczenie
Rak jelita grubego zajmuje obecnie trzecie miejsce pod względem
zachorowalności i umieralności, zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn,
pomimo, że w przeciągu ostatnich 30 lat obserwuje się spadek
umieralności z powodu raka jelita grubego. Przyczyna tendencji
spadkowej upatrywana jest w lepszej i wcześniejszej diagnostyce
pacjentów z grup ryzyka. Około 45% raków zlokalizowane jest w
odbytnicy, 30% w esicy, pozostałe przypadki w okrężnicy. Podstawową
metodą leczenia jest chirurgiczne usunięcie ogniska nowotworu z
odpowiednim marginesem tkanek zdrowych. Zachowanie zwieracza i
utrzymanie naturalnej drogi wydalania stało się, obok kryteriów
onkologicznych, podstawową zasadą leczenia raka odbytnicy. W badaniu
histopatologicznym należy ocenić stopień zróżnicowania raka (w
sakali od Gx do G3) oraz ocenić minimum 12 węzłów chłonnych.
Radiochemioterapia neoadiuwantowa jest wskazana w przypadku
pacjentów z resekcyjnymi przerzutami do wątroby lub płuc, lub
nieresekcyjnymi przerzutami, które od wpływem zastosowanej terapii
będą podlegać kryteriom resekcji chirurgicznej. Chemioterapia
wielolekowa oparta została na fluoropirymidynach w połączeniu z
bevacizumabem.

Wprowadzenie
Rak jelita grubego (łączenie z odbytnicą i kanałem odbytu) zajmuje
trzecie miejsce pod względem zachorowalności i umieralności na
nowotwory złośliwe zarówno u kobiet i mężczyzn. Oszacowano, że w
roku 2007 w USA zostanie wykrytych 41 420 nowych przypadków raka
odbytnicy, 23 840 u mężczyzn i 17 580 przypadków kobiet. Oszacowano
również, że w tym samym roku około 52 180 osób umrze z powodu raka
odbytnicy i okrężnicy. Częstość występowania raka jelita grubego w
populacji Unii Europejskiej wynosi 58/100 000/rok natomiast
śmiertelność 30/100 000/ na rok. Częstość występowania raka
odbytnicy w Unii Europejskiej stanowi 35% częstości występowania
raka jelita grubego, tj 15-25/100 000/rok, śmiertelność wynosi 4-
10/100 000/ rok przy czym również obserwuje się wyższą śmiertelność
wśród mężczyzn niż wśród kobiet. Mimo częstej diagnozy raka jelita
grubego, śmiertelność z jego powodu spadła w USA w przeciągu
ostatnich 30 lat. Przyczyna jest upatrywana w wczesnej, lepszej
diagnostyce oraz w odpowiednim leczeniu. Leczenie raka jelita
grubego ewaluowało w przeciągu ostatnich 30 lat i nadal prowadzone
są kolejne badania nad udoskonaleniem terapii. Nadal podstawową
metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne. Nowe kierunki badań
przyczyniły się do wprowadzenia optymalnej, popartej diagnostyką
raka, radio- i chemioterapii zarówno neo- jak i adjuwantowej.

Leczenie
Leczenie raka odbytnicy wymaga dobrej organizacji i doświadczonego
zespołu lekarzy. Wskazana jest kompleksowa opieka nad chorym złożona
z doświadczonego zespołu, w skład którego powinni wejść chirurdzy,
internista onkolog, radiolog onkolog, technik radiologii.

Rak okrężnicy. Leczenie chirurgiczne
Chirurgiczne leczenie raka okrężnicy obejmuje resekcję en block i
odpowiednia limfadenektomię. Analiza histopatologiczna wyciętej
zmiany pierwotnej powinna obejmować ocenę przynajmniej 12 węzłów
chłonnych. W przypadku, gdy nie istniej przeciwwskazanie do
operacji, i jeżeli jest możliwa resekcja R0 chorzy z przerzutami do
wątroby lub płuc powinni być kandydatami wycięcia zmian.
Chemioterapia
Przedoperacyjna chemioterapia może być brana pod uwagę jako terapia
wstępna (neoadiuwanotwa) dla pacjentów z synchronicznymi lub
metachronicznymi resekcyjnymi przerzutami, lub wtedy, gdy podanie
chemioterapeutyków przed operacją przyczyni się do zmniejszenia masy
guza i ułatwi jego resekcyjność.
Rekomendowana wstępna chemioterapia dla pacjentów z zaawansowaną
postacią lub obecnymi przerzutami, uwzględnia bevacizumab z FOLFOX,
FOLARI, CapeOX lub 5- FU/LV. Chorzy, którzy wczesniej otrzymywali 5-
FU/LV lub capecytabine powinny być leczeni chemioterapią złożoną z
FOLFORI, CapeOX, FOLFOX lub tylko irinotecanu, lub w przypadku
wcześniejszego stosowania irinotecanu i FP:FIR, należy zastosować
dodatkowo cetuximab. Monoterpia cetuximabem, panitumabem jest opcją
terapeutyczną po pierwszej lub drugiej progresji choroby.

Terapia adjuwantowa
Terapia adjuwantowa FOLFOX (kategoria 1), 5-FR/LV (kategoria 2) lub
capecitabina (kategoria 2) jest polecna dla pacjentów z sadium III
raka i jest opcją terapeutyczną dla chorych wysokiego ryzyka ze
sadium II raka. Według wytycznych ESMO z 2007 roku, chemioterapia
adjuwantowa jest zalecana dla stadium T1-4, N1-2, M0 (tj. stadium
III, wg. Dukes C1-3)[I A}. Terapia adjuwantowa może być rozważana w
wybranych przypadkach pacjentów, u których nie stwierdzono
przerzutów w wezłach (N0), szczególnie w przypadku, jeżeli obecne są
czynniki ryzyka nawrotu choroby. Do znanych czynników ryzyka w
stadium II raka okrężnicy należy guz T4, niezróżnicowana postać
gruczolakoraka (adenocarcinoma), naciek naczyń krwionośnych, zajęcie
naczyń limfatycznych, obstrukcja jelita lub perforacja ściany jelita
na początkowym etapie choroby, ≤12 zbadanych węzłów chłonnych w
badaniu histopatologicznym[II, A].
Terapia adjuwantowa oparta jest na związkach fluoropirymidynowych,
pod postacią dożylnych wlewów z 5-fluorouracilu (5-FU)/leucovorin
(LV) (kategoria 2 wg NCCC), bez lub z dodatkiem oxaliplatyny
(FOLFOX) (kategoria 1 wg NCCN) lub capecitabiny (kategoria 2 wg
NCCN). Dowiedziono, że capecitabina jest równie efektywna i
dodatkowo mniej toksyczna niż dożylne podanie 5-FU/LV. Połączenie 5-
FU/LV z oxaliplatyną wpływa pozytywnie na wydłużenie czasu remisji w
porównaniu z zastosowaniem wyłącznie 5-FU/LV. (kategoria 1 wg NCCN)
[II, A].

Rak odbytnicy. Leczenie chirurgiczne
W przypadku guza pierwotnego mniejszego niż 3 cm, stopniu
zróżnicowania G1, G2, guz T1, położonego w odległości poniżej 8 cm
od zwieracza odbytu i zajmującego mniej niż 30% obwodu odbytnicy
oraz, gdy nie ma dowodów na zajęcie węzłów chłonnych (N0) (kategoria
2A) stosowane jest przezodbytnicza resekcja, z wycięciem całej
grubości ściany jelita z nie mniejszym niż 3 mm negatywnym
marginesem cięcia. Przy powyższej charakterystyce guza, alternatywą
dla przezodbytniczego wycięcia jest technika przezodbytniczej
mikrochirurgii endoskopowej (TEM ang: transanal microsurgery
excision). Zaletami powyższego leczenia jest zachowanie funkcji
zwieracza odbytu. Brzuszna resekcja guza, jest stosowana w przypadku
chorych niespełniających kryteriów dla miejscowego usunięcia zmiany
nowotworowej tj. zmian zlokalizowanych w środkowej i górnej
(resekcja przednia odbytnicy) części odbytnicy. W przypadku guza
zlokalizowanego w środkowej lub dolnej części odbytnicy stosowana
jest niska przednia resekcja odbytnicy (LAR, ang: low anterior
resection). Po wykonaniu resekcji postępowaniem z wyboru jest
wykonywane zespolenia pozostałej okrężnicy z odbytnicą. W przypadku,
gdy zespolenie nie jest możliwe, należy wykonać kolonostomię. Nie
zaleca się wykonywania zbiegów laparoskopowych w przypadku opisanej
powyżej lokalizacji zmiany. Zabiegi laparoskopowe powinny być
wykonywane tylko w obrębie prowadzonych badań klinicznych.

W przypadku zmiany nowotworowej zlokalizowanej ww dolnej części
odbytnicy zalecane jest wykonanie resekcji brzuszno-kroczowej (APR,
ang: abdominoperineal resection) lub całkowitej resekcji odbytnicy
wraz z mezorectum (TME, ang: total mesorectal excision) i wykonanie
zespolenia okrężnicy z odbytem.

Głównym celem leczenia niepaliatywnego w raku odbytnicy jest
zminimalizowanie ryzyka nawrotu miejscowego (preferowane ≤5%) przy
jednoczesnym minimalnym uszkodzeniu narządów sąsiadujących. Cel ten
powinien być możliwy do osiągnięcia u wszystkich pacjentów,

Leczenie inwazyjnego raka jelita grubego cd.

[emgoro]

jednak u ≤ 10% przypadków chorobę wykrywa się w stadium
nieresekcyjnym. Ważne jest zachowanie czynności zwieracza odbytu u
jak największej liczby pacjentów.

Radiochemioterapia
We wczesnych, dobrze rokujących stadiach (T1-2, niektóre wczesne
postacie T3, N0), leczenie chirurgiczne jak i terapia loko
regionalna np. użycie przezodbytnicza endoskopowa mikrodyssekcja u
odpowiednio wyselekcjonowanych grupach chorych (T1, N0) [III, A] W
bardziej zaawansowanej postaci (T3, T4, N+) rekomendowana jest
przedoperacyjna radioterapia a następnie TME [I, A]. Dawka 25 Gy, 5
Gy na frakcje a następnie natychmiastowa operacja guza jest
wygodnym, prostym i nisko toksycznym leczeniem [I, A]. Dawką
całkowita zwiększona, ale nie bardziej efektywną [II, A] jest 46-50
Gy, 1.8-2 Gy/ na dawkę z podaniem lub bez 5-fluorouracylu (5-FU)
(bolus, wlew, doustnie) [III, A]. Radioterapia przedoperacyjna jest
jak preferowana, niż terapia pooperacyjna, gdyż jest bardziej
efektywna i mniej toksyczna dla pacjenta.[I, A].

W guzie zaawansowanym miejscowo (T4, niektóre T3) powinna być
stosowana przedoperacyjna radiochemioterapia, w dawce 50.4 Gy, 1.8
Gy/frakcję z jednoczesną terapią opartą na 5-FU [II, A].
Pooperacyjna radiochemioterapia (50.4 Gy, 1.8–2.0 Gy/frakcję) z
użyciem 5-FU nie jest juz dłużej polecana terapią, ale może być
użyta w przypadku niedoszczętnego wycięcia zmiany (R1, R2),
perforacji w obrębie zajętym przez guz, lub w innych przypadkach,
gdzie ryzyko nawrotu lokalnej wznowy jest wysokie, jeżeli
przedoperacyjna radioterapia nie była stosowana [I, A]. Podobnie jak
w leczeniu raka okrężnicy, stadium III i II (podwyższonego ryzyka)
raka odbytnicy, chemioterapia adjuwantowa może być zastosowana,
nawet jeżeli brak dostatecznie dobrych dowodów naukowych. [II, A]

Pacjenci z nawrotem choroby lokalnej, którzy nie byli poddani
radioterapii powinni otrzymać pooperacyjną radioterapię z
jednoczesnyą chemioterapią [II, A]. W grupie chorych, wcześniej
poddawanych radioterapii, powinni zostać poddani dodatkowej
radioterapii, zewnętrznej lub śródoperacyjnej [IV, D]. Próba
radykalnego leczenia chirurgicznego, powinna być przeprowadzona w 6-
8 tygodni po radioterapii [II, A].

Chorzy z rosianym procesem nowotworowym (obecność przerzutów
synchronicznych) w pierwszej kolejności, powinni otrzymać loko-
regionalna terapię a następnie leczenie systemowe. Odwrotna
kolejność stosowania leczenia również może mieć miejsce, jednak jej
skuteczność jest słabo poznana [IV, D]. Wiek zachorowalności,
preferencje pacjenta, rozległość procesu nowotworowego i obecność
przerzutów musi być wzięta pod uwage. W określonych przypadkach,
leczenie może obejmować chiurugiczne usuniecie przerzutów z wątraoby
lub płuc [III, A]. Inne procedury chirurgiczne [III, A] lub
radioterapia powinna być rozważne jako leczenie paliatywne [II, A].
Pierwsza chemioterapia paliatywna powinna być stosowana wcześnie i
składać się z 5-FU/LV w rożnych połączeniach z oxaliplatiną lub
irinotecanem z zastosowaniem lub bez bevacizumabu [I, A]. Druga
chemioterapia powinna być stosowana dla wybranych pacjentów z dobrym
rokowaniem [I, A].

Pacjenci z rosianym procesem nowotoworowym, którzy nie byli
wcześniej leczeni zalecana jest kontynuacja opieki. Należy rozróżnić
pacjentów z progresja i bez progresji choroby. U chorych z
zaawansowanym stadium choroby nowotworowej należy zastosować terapie
wstępną opartą na bevacizumab z dodatkiem FOLFOX, FOLFIRI,
capecitabine lub 5-FU/LV. Chorzy, którzy otrzymali wstępna terapie
opartą na 5-FU/LV lub na capecitabinie do opcji ich leczenie należy
złożona chemioterapia na FOLFIRI, CapeOX, FOLFOX, lub stosowanie
tylko irinotecanu, lub w przypadku terapii opartej na irinotecanie i
FOLFIRI należy zastosować kombinację z cetuximabem. Monoterapia
cetuximabem lub panitumumab jest także opcja w przypadku pierwszej
lub wystapieniu drugiej progresji choroby.

Leczenie paliatywne raka jelita grubego
W przypadku zaawansowanego raka jelita grubego, leczeniem
paliatywnym powinno być leczenie chirurgiczne ale tylko w
przypadkach obecności pojedynczych lub ograniczonych przerzutów do
wątroby lub płuc.

Pierwsza linia terapii paliatywnej powinna być wprowadzona
odpowiednio wcześnie, i składać się z 5-fluorouracylu (5-FU) w
różnych kombinacjach i odstępach czasowych. Dożylne wlewy z 5-FU/
leucovorin (LV) okazały się generalnie mniej toksyczne niż podane w
postaci bolusa. Doustne podawanie fluoropirymidyny, capecitabiny
jest alternatywą dla bolusa z 5-FU/LV [I, B]. Złożona chemioterapia
z 5-FU/oxaliplatin lub 5-FU/LV/irinotecan zapewnia lepsze rokowanie,
przeżycie niż 5-FU/LV [II,A]. Zastosowanie przeciwciał
monoklonlanych skierowanych przeciwko VEGF (ang: vascular
endothelial growth factor) i EGF-R (ang: epidermal growth factor
receptor) w kombinacji z chemioterapią powinny być rozważane tylko
dla dobranych właściwie chorych, kórym przyniosą potencjalną
korzyść. Bevacizumab wydłuża okres przeżycia i czas bez progresji
choroby, w przypadku zastosowania w pierwszej linii leczenia
złożonego tj. w połączeniu z chemioterapią opartą na irinotecanie.
Cetuximab w połączeniu z irinotecanem jest skuteczny w grupie
chorych opornymi na irintotecan przerzutami raka jelita grubego. W
drugim etapie chemioterapia powinna być rozważana dla pacjentów,
którzy osiągnęli dobre wyniki leczenia [I, A].

Podsumowanie
Celem terapii neoadiuvantowej i adjuwantowej jest zapobieganie
nawrotom miejscowym po resekcji guza. Ryzyko nawrotu po resekcji
jest związane z bliskim sąsiedztwem odbytnicy z pozostałymi
narządami miednicy, brak warstwy surowiczej techniczne trudności w
osiągnięciu odpowiedniego marginesu cięcia. W przeciwieństwie do
raka odbytnicy, w leczeniu raka okrężnicy terapia adjuwantowa ma na
celu zapobiec powstaniu zmian przerzutowych i rozsianej chorobie
nowotworowej poprzez wczesne zniszczenie mikroprzerzutów. W rakach
okrężnicy istnieje niskie ryzyko nawrotu miejscowego. W raku
odbytnicy radioterapia „loko regionalna” zmniejsza ryzyko nawrotu o
około 50%. Terapia złożona z lecenia chirurgicznego, radioterapii i
chemioterapii jest rekomendowana dla większości pacjentów ze stadium
II lub III raka odbytnicy. Rekomendowana jest chemioterapia oparta
na fluoropirymidynach. Celem i zaletami stosowania radioterapii
okołooperacyjnej jest redukcja pierwotnej wielkości guza, wzrost
szansy na zachowanie zwieracza odbytu, unikanie przypadkowego
napromieniania jelita cienkiego, które w przypadku radioterapii
pooperacyjnej może zostać przypadkowo napromieniowane w wyniku
utknięcia w zrostach pooperacyjnych. Większa trwałość zespolenia po
resekcji jelita, gdyż nie ulega ono w takim wypadku
napromieniowaniu.

Chorzy z przerzutami do wątroby lub płuc powinni być rozważani jako
kandydaci do resekcji przerzutów, w każdym przypadku, gdy nie
istnieją przeciwskazania do zabiegu operacyjnego i gdy możliwa
będzie resekcja przerzutów z osiągnięciem R0. Podstawowym celem
leczenia chirurgicznego jest uzyskanie wolnego od nacieku raka
marginesu resekcji. Przedoperacyjna radioterapia może być stosowana
jako terapia wstępna (neoadiuwantowa) wśród pacjentów z przerzutami
synchronicznymi lub metachronicznymi, nadającymi się do resekcji,
zlokalizowanymi w płucach lub wątrobie. Przedoperacyjna radioterapia
może być stosawana w przypadku, gdy jej zastosowanie spowoduje
resekcyjność guz,a wcześniej nie resekowanego. Inna opcją dla tej
grupy chorych jest wstępna radiochemioterapia. Po resekcji powinna
nastąpić terapia adjuwantowa, odpowiednia do wcześniej zastosowanej.

źródło www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7237.html?rss=7

Rak piersi nowe wytyczne w diagnostyce i leczeniu

[emgoro]

Nowe wytyczne w diagnostyce i leczeniu raka piersi w oparciu o
doniesienia ESMO z 2007 roku

Streszczenie
Tegoroczna konferencja ESMO zaowocowała nowo przedstawionymi
wytycznymi, dotyczącymi zarówno diagnostyki, jak i leczenia raka
gruczołu piersiowego. Wykrywalność tego nowotworu w Unii
Europejskiej wynosi 110 na 100000 kobiet, a śmiertelność 38,4 na
100000 mieszkańców. Podkreśla się jednak zróżnicowanie tych danych w
zależności od regionu, wieku pacjentek, stadium zaawansowania
choroby i możliwości leczenia.

Diagnostyka
Postawienie diagnozy opiera się na badaniu klinicznym i badaniu
radiologicznym. Wprowadzane są nowe techniki obrazowania, jednakże
standardem jest mammografia dwuwymiarowa i badanie
ultrasonograficzne. W 2004 roku na zjeździe Amerykańskiego
Towarzystwa Onkologii Klinicznej przedstawiono zmodyfikowane metody
obrazowania, w tym trójwymiarową mammografię.
Badanie polega na wykonaniu 11 kolejnych ekspozycji niskiej dawki
promieniowania. Po cyfrowej obróbce uzyskany obraz pozwala
przeanalizować tkankę gruczołu piersiowego metodą trójwymiarowej
rekonstrukcji. W odróżnieniu od konwencjonalnej mammografii, nowa
metoda umożliwia ocenę granic znalezionych zmian i ich dokładną
lokalizację przestrzenną, najczęściej bez konieczności weryfikowania
uzyskanego obrazu w badaniu USG. Niestety, metoda ta jest mniej
skuteczna w ocenie mikrozwapnień. Obecnie trwają badania, które mają
odpowiedzieć na pytanie, czy trójwymiarowa mammografia piersi będzie
miała istotne znaczenie w badaniach przesiewowych i czy zmniejszy
się liczba powtórnie wykonywanych zdjęć u kobiet poddanych
skriningowi.

ESMO zaleca wykonanie biopsji cienkoigłowej (w przypadku
patologicznie zmienionych małych węzłów chłonnych z podejrzanych i
proces nowotworowy regionów) lub gruboigłowej przed jakimkolwiek
zabiegami chirurgicznymi. Końcowa diagnoza powinna opierać się o
klasyfikację WHO (system TNM)w oparciu o analizę całej usuniętej
tkanki.

Staging i rokowanie
Gdy planowane jest leczenia przedoperacyjnego pełna ocena
klinicznego zaawansowania musi być przeprowadzona już na samym
początku. W przypadku przeprowadzonej operacji, patomorfologiczna
ocena w systemie TNM, powinna być przeprowadzona w oparciu o
barwienie hematoksyliną i eozyną, w celu oznaczenia typu
histologicznego i wyznaczenie marginesu resekcji tkanki
nowotworowej. W tym samym czasie zaleca się wykonanie badania
immunohistochemicznego, aby ocenić ilości komórek z receptorami
estrogenowymi (ER) i progesteronowymi (PgR). Choć odsetek ER i PgR-
dodatnich komórek nie jest już wymieniany pośród czynników
wpływających na rokowanie to jednak ten parametr ma istotne
znaczenie w doborze odpowiedniego leczenia. Następnie należy wykonać
badanie immunohistochemincze w kierunku receptorów HER2, a w
przypadku wyniku niepewnego (na ++) zaleca się zastosowanie techniki
hybrydyzacji in situ (FISH lub CISH). Etap immunohistochemicznej
identyfikacji receptorów HER2 może zostać pominięty. Ocena
klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej obejmuje badanie
fizykalne, morfologię krwi, badania biochemiczne (w tym enzymy
wątrobowe, fosfatazę zasadową i wapń). Ważne jest, czy pacjentka już
przebyła okres menopauzy czy nie. W przypadku małych guzów (T1) i
nie wyczuwalnych palpacyjnie, zmienionych węzłów chłonnych, powyższe
metody są wystarczające. W pozostałych przypadkach, zwłaszcza, gdy
brane jest pod uwagę leczenie przedoperacyjne należy wdrożyć
bardziej złożone metody diagnostyczne jeszcze przed zabiegiem
chirurgicznym. ESMO zaleca, aby u pacjentek z wysokim ryzykiem,
czyli stadium N2 z przynajmniej 4 zajętymi węzłami chłonnymi, albo
stadium T4 z laboratoryjnymi wskaźnikami nasuwającymi podejrzenie
wystąpienia przerzutów, wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki
piersiowej, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i izotopowe
badanie układu kostnego.

Decyzja odnośnie podjętej terapii powinna opierać się na hormonalnej
wrażliwości nowotworu i ocenie ryzyka wystąpienia nawrotu choroby.
Ten ostatni parametr został sklasyfikowana w trzy grupy (niskie,
średnie i wysokie). Zajęcie naczyń krwionośnych zostało określone
jako istotny czynniki rokowniczy, zwłaszcza, gdy węzły chłonne są
wolne od procesu nowotworowego.

Podział na grupy ryzyka wśród pacjentek z operacyjnym rakiem
gruczołu piersiowego (ESMO 2007)

1) Grupa niskiego ryzyka:
Niezajęte węzły chłonne i
- pT =<2cm
- Grade 1
- niezajęte naczynia okołonowotworowe
- HER2 ujemne, ujemny wynik metoda FISH
- wiek pacjentki >=35 lat

2) Grupa średniego ryzyka:
a) Niezajęte węzły chłonne i jedno z poniższych:
- pT>2cm
- Grade 2, 3
- zajęcie okolicznych naczyń
- dodatni wynik HER2
- wiek <35 roku
lub
b) Zajęte 1-3 węzły chłonne i:
- negatywny wynik HER2 zarówno w badaniu immunohistochemicznym
nadekspresji jak i w badaniu metoda FISH

3) Grupa wysokiego ryzyka
a) zajęte 1-3 węzły chłonne i nadekspresja HER2 albo dodatni wynik
FISH
lub
b) zajęte przynajmniej 4 węzły chłonne

Plan leczenia
Plan zastosowanego leczenia powinien być opracowany przez
wielospecjalistyczny zespół włączając chirurga, onkologa i
patomorfologa. Aspekt genetycznych predyspozycji do raka piersi jest
coraz lepiej poznany, dlatego szczególną opieką i diagnostyką należy
otoczyć krewnych pacjenta.

Leczenie miejscowe
Jeśli istnieje taka możliwość to leczenie rozpoczyna się od zabiegu
chirurgicznego w formie oszczędzającej albo radykalnej, w obu
przypadkach stosuje się albo wycięcie okolicznych węzłów chłonnych
albo wykonuje się biopsję węzła wartowniczego. Operacja
oszczędzająca nie może być wykonana w przypadku wieloogniskowych
nowotworów, a także dużych guzów (powyżej 3-4cm) u pacjentek z małym
rozmiarem piersi, możliwą zasutkową lokalizacją, a także, gdy guz
zajmuje margines oczekiwanej zdrowej tkanki.
Biopsja węzła wartowniczego nie powinna być wykonywana:
- z palpacyjnie wyczuwalnych węzłów chłonnych,
- w stadiach T3 i T4,
- w przypadkach guzów wieloogniskowych,
- po rekonstrukcji piersi,
- w czasie ciąży i laktacji.

Radioterapia zalecana jest po zabiegach oszczędzających. W przypadku
mastektomii radioterapię wykonuje się, gdy przerzuty nowotworowe
zajęły przynajmniej 4 pachowe węzły chłonne, a także w przypadku
guzów w stadium T3.

Rak przewodowy in situ i rak pęcherzykowy in situ
Leczenie raka przewodowego in situ (DCIS) poprzez zabieg
oszczędzający przynosi lepsze efekty w przypadku zastosowania
uzupełniającej radioterapii (I,A). Włączenie tamoksyfenu powinno być
rozważone w przypadku pacjentek z ER- dodatnim DCIS, i zdecydowanie
odrzucone w przypadkach z ER-ujemnymi wynikami. Rak pęcherzykowy in
situ (LCIS) sklasyfikowany został jako czynnik ryzyka rozwoju raka
inwazyjnego w przyszłości i wymaga całkowitej resekcji.

Leczenie ogólnoustrojowe
Przed podjęciem takiej terapii konieczne jest ocena histologiczna
materiału uzyskanego z przeprowadzonej biopsji, a także
uwzględnienie czynników rokowniczych. Dodatkowo, pacjentki wysokiego
ryzyka powinny mieć wykonaną szczegółową ocenę kliniczną
zaawansowania choroby w celu wykluczenia zmian przerzutowych.
Wstępna terapia wskazana jest w stadiach IIIA, IIIB, IIIC. Leczenie
obejmuje chemioterapię i hormonoterapię. Jeśli jest taka możliwość
to zaleca się zastosowanie zarówno leczenia operacyjnego,
radioterapii i wstępnego leczenia ogólnoustrojowego. Wstępne
leczenie przynosi także pozytywne efekty w przygotowaniu dużego guza
do przeprowadzenia operacji oszczędzającej.

Leczenie uzupełniające
W tym przypadku decyzja powinna być podjęta na podstawie
hormonozależności tkanki nowotworowej i ryzyka nawrotu choroby.
Pacjentek, u których nowotwór wykazuje ekspresję ER lub PgR mogą
otrzymać leczenie hormonalne w monoterapii albo w skojarzeniu z
chemioterapią. Gdy zależność hor

Rak piersi nowe wytyczne w diagnostyce i leczeniu

[emgoro]

Gdy zależność hormonalna nowotworu nie jest w udowodniona, wskazane
jest zastosowanie leczenia skojarzonego. Nowotwory hormononiezależne
powinny być leczone chemioterapią bez wspomagania terapią modulującą
układ endokrynny.
W przypadku nadekspresji HER2 lub dodatniego wyniku badania HER2
uzyskanego metodą FISH, do terapii powinien być dołączony
trastuzumab. Badania nad różnymi rodzajami terapii celowanej pozwolą
na dokładne dopasowanie sposobów leczenia do indywidualnego profilu
czynników, takich jak HER1-4, VEGFR, PDGF-R TK i innych.
Decyzje terapeutyczne muszą uwzględniać ryzyko nawrotu, przewidywane
korzyści z zastosowanej terapii, przewidywane wczesne i późne skutki
uboczne prowadzonego leczenia.

Leczenie hormonalne
U kobiet przed menopauzą wskazane jest zablokowanie hormonalnej
czynności jajników (obustronna owariektomia lub napromieniowywanie)
w skojarzeniu z tamoksyfenem albo tamoksyfen w monoterapii (20mg na
dobę przez 5 lat). Podanie analogu GnRH (np goserelina 3,6mg
podskórnie/ na miesiąc) w większości przypadków prowadzi do
zahamowania czynności hormonalnej jajników. Optymalny czas trwania
takiej terapii nie został jeszcze ustalony, ale nie powinien być
krótszy niż 2 lata. Skojarzona terapia analogami GnRH i inhibitorami
aromatazy u kobiet w wieku przedmenopauzalnym nie ma potwierdzonej
skuteczności tak samo jak stosowane w tej grupie kobiet inhibitorów
aromatazy w monoterapii. U kobiet po menopauzie nadal wskazany jest
tamoksifen, ale po 2-3 lub 5 latach należy uwzględnić zastąpienie go
inhibitorem aromatazy. Uzupełniająca terapia inhibitorami aromatazy
zwiększa czas remisji choroby w porównaniu z zastosowaniem
tamoksyfenu.

Badania prowadzono dla:
- anastrozolu w dawce 1mg na dobę przez 5 lat i letrozolu w dawce
2,5mg na dobę przez 5 lat zastosowanych przed terapia tamoksyfenem,
- eksemestanu w dawce 25mg na dobę i anastrozolu w dawce 1mg na dobę
podawanych po trawającej uprzednio 2-3 lat terapii tamoksyfenem,
- letrozolu w dawce 2,5g na dobę i anastrozolu w porównaniu z
placebo podawanymi po 5 letniej kuracji tamoksyfenem.

Problem efektów ubocznych ze strony układu krążenia i układu
kostnego jest ciągle dyskutowany. Kobietom leczonym inhibitorami
aromatazy zaleca się suplementację witaminą D i wapniem.
Dotychczasowe badania nie potwierdzają skuteczność stosowania
bisfosfonianów w redukcji działań niepożądanych ze strony układu
kostnego.

Chemioterapia
Chemioterapia uzupełniająca zalecana jest u pacjentek z grupy
wysokiego oraz średniego ryzyka i powinna być zgodna z zaleceniami
ESCO. Zastosowane leczenie powinno uwzględniać terapię
antracyklinami przez co najmniej 4 cykle chemioterapii. Chorzy z
grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza z nowotworem ER-ujemnym mają
szczególne wskazania do stosowania taksanów. W najnowszych
wytycznych ESMO poddaje dyskusji profilaktyczne zastosowanie
czynnika stymulującego wzrost granulocytów.

Leczenie przeciwciałami monoklonalnymi, jako gałąź terapii
celowanej, jest prężnie rozwijająca się dziedziną onkologii.
Humanizowane przeciwciało monoklonalne anty-HER2 (trastuzumab)
powinno być stosowane jedynie u kobiet z silną ekspresją HER2
(IHC3+), bądź z dodatnim wynikiem badania HER2 uzyskanym metodą
FISH. W pozostałych przypadkach, gdy węzły chłonne nie są zajęte,
guz nie przekracza 1cm, działania niepożądane takiego leczenia
przewyższają możliwe korzyści terapeutyczne. ESMO proponuje
stosowanie transtuzumabu w dawce 6mg/kg mc co trzy tygodnie lub
2mg/kg mc raz na tydzień. Czas stosowania nie został jeszcze
jednoznacznie określony w badaniach klinicznych, ale jak na razie
zaleca się leczenie trwające 1 rok. Możliwe jest zastosowanie
skojarzonego leczenia z taksanami. Ze względu na kardiotoksyczne
działanie transtuzumabu nie zaleca się podawania go razem albo
niedługo po przeprowadzonej terapii antracyklinami. W trakcie
leczenia transtuzumabem należy regularnie kontrolować funkcje
mięśnia sercowego.

Badania kontrolne
ESMO ustaliło dokładne wytyczne odnośnie kontroli pacjentek po
leczeniu przeciwnowotworowym. Przez pierwsze 3 lata kontrolne wizyty
powinny odbywać się co 3-6 miesięcy, przez kolejne 3 lata okres ten
wydłuża się do 6-9 miesięcy, a następnie zaleca się coroczne
kontrolne badania ze zwróceniem szczególnej uwagi na skutki uboczne
leczenia (takiej jak osteoporoza). Kontrolne badanie mammograficzne
powinno być wykonywane co 1-2 lat. W przypadku braku niepokojących
objawów nie ma wskazań do rutynowego wykonywania morfologii,
biochemii, badania radiologicznego klatki piersiowej, tomografii
komputerowej jamy brzusznej ani oznaczania markerów nowotworowych.

Genetyczne uwarunkowania wystąpienia raka piersi już teraz dają
możliwości zapobiegania tej chorobie w grupach wysokiego ryzyka.
Obiecujące wyniki osiągane są też w badaniach molekularnymi metodami
diagnostyki i klasyfikacji nowotworów piersi. Większość prowadzonych
badań wymaga przeprowadzenia ostatecznych prób klinicznych, ale dają
one realną nadzieję na coraz skuteczniejszą diagnostykę i terapię
nowotworów gruczołu piersiowego.

źródło www.lekarzonkolog.pl/mod/archiwum/7219.html?rss=7

Najnowsze osiągnięcia w onkologii dziecięcej 1

[emgoro]

Najnowsze osiągnięcia w onkologii dziecięcej
autor: Alicja Chybicka,
Przewodnik Lekarza 2/2007

Na chorobę nowotworową może zachorować dziecko w każdym wieku,
również noworodek i niemowlę. W Polsce odnotowuje się ok. 1200
nowych zachorowań na nowotwory rocznie, co stanowi 10–15 zachorowań
na milion dzieci. Guzy lite stanowią ok. 50% nowotworów u dzieci,
pozostałe 50% to schorzenia rozrostowe układu krwiotwórczego
(białaczki i chłoniaki) [1]. Nowotwory dziecięce są nadal chorobą
groźną – drugą po zatruciach i wypadkach przyczyną zgonów u dzieci
powyżej 1. roku życia. Zasadniczym celem leczenia nowotworów u
dzieci jest uzyskanie u chorego trwałej remisji, a następnie
wyleczenia. Wokół choroby nowotworowej nadal utrzymuje się wiele
mitów, uprzedzeń i niesłusznych wyobrażeń, choć przeważająca część
nowotworów u dzieci stała się uleczalna (większość w ok. 70%,
wyleczalność niektórych sięga 90%). Postęp w leczeniu chorób
nowotworowych uzyskano dzięki osiągnięciom w dziedzinie badań
podstawowych metod diagnostycznych, epidemiologii oraz metod
leczenia, w tym dzięki wprowadzeniu wielu nowych skutecznych, szybko
działających leków. Ważne jest także, aby leki miały jak najmniej
działań niepożądanych, tak aby mały pacjent w przyszłości po
wyleczeniu stał się zdrowym dorosłym człowiekiem. Obecnie na każdy
tysiąc osób w wieku 20 lat przypada jeden pacjent wyleczony z
nowotworu w dzieciństwie [3]. W 20% przypadków u dzieci, niestety,
przychodzi moment, w którym medycyna staje się bezradna wobec
choroby i wówczas niezbędna staje się medycyna paliatywna.
Postęp w diagnostyce onkologicznej
W zakresie diagnostyki onkologicznej wprowadzono nowoczesne metody
badań obrazowych, takie jak: • rezonans magnetyczny NMR, •
tomografia komputerowa TK (spiralna, trójwymiarowa, emisyjna
pojedynczego fotonu SPECT), • badania scyntygraficzne dokładnie
oceniające lokalizację i stopień rozprzestrzenienia nowotworu, •
spektroskopia protonowego rezonansu magnetycznego z użyciem
mioinozytolu, związków choliny, związków kretyny lub N
acetylosparginianu, • pozytonowa tomografia emisyjna PET.
Diagnostykę poszerzono o badania cytogenetyczne, immunologiczne i
biomolekularne. Wprowadzono metody identyfikacji komórek
nowotworowych przy użyciu metod immunobiologicznych w tym
wieloparametrycznej cytometrii przepływowej, techniki biologii
molekularnej (PCR, FISH, west blot, south-blot) w celu stwierdzenia
anomalii genetycznych (obecność n-myc, p 53). Mikrosiatki DNA czyli
mikroprocesory DNA w połączeniu ze skomplikowanym oprogramowaniem
komputerowym pozwalają na określenie ekspresji genów nowotworu i
potrafią wykrywać różnice molekularne pomiędzy dwoma identycznie
wyglądającymi nowotworami. Są one stosowane do badań wzorów
ekspresji genów w komórkach nowotworowych, które mogą prowadzić do
rozpoznania nowych, do tej pory nieznanych klas nowotworów.
Mikroukłady DNA pozwalają naukowcom przebadać jednocześnie tysiące
genów i określić, czy są one aktywne, nadmiernie aktywne lub uśpione
w tkance prawidłowej lub nowotworowej. Wprowadzono badania markerów
nowotworowych (CEA, beta-HCG, AFP, CA 125), pozwalające na wczesne
rozpoznanie i monitorowanie leczenia nowotworów. Rutynowo
wprowadzono techniki badania stanu układu odpornościowego u dzieci
chorych na nowotwór, w tym badania komórek immunokompetentnych,
cytokin, cząstek adhezyjnych, apoptozy. Ważne jest szybkie
rozpoznawanie nowotworów Czujność onkologiczna lekarza pierwszego
kontaktu nakazuje analizę częstych dolegliwości w wieku dziecięcym.
Które spośród banalnych objawów u dzieci mogą nasuwać podejrzenie
nowotworu? • bóle kostne (białaczki, guzy kości), • powiększenie
węzłów chłonnych szyjnych (ewolucyjny charakter limfadenopatii), •
przedłużające się niewyjaśnione gorączki (ponad 2 tyg.,
nieuzasadnione badaniem klinicznym), • wymioty (ranne, z bólem
głowy), • guzowate obrzmienia tkanek i narządów, • przeciągający się
kaszel niereagujący na leczenie antybiotykami i środkami
przeciwalergicznymi, • uporczywe zaparcia lub biegunki, •
nieprawidłowe, bolesne, z krwią oddawanie moczu (RMS pęcherza
moczowego), • bóle głowy (guz mózgu). Zasadę ogólną, którą autor
poleca lekarzom pierwszego kontaktu przedstawiono na ryc. 2.
Postęp w leczeniu
Współczesna terapia nowotworów jest kompleksowa i uwzględnia
leczenie chirurgiczne, chemioterapię (często przed- i pooperacyjną,
zwykle wielomiesięczną) oraz radioterapię. Guzy lite tworzą wcześnie
przerzuty, co sprawia, że chorzy kwalifikują się do radykalnego
leczenia chirurgicznego lub napromienienia ogniska pierwotnego, a
następnie chemioterapii. W nowotworach układu krwiotwórczego
podstawą leczenia pozostaje chemioterapia skojarzona z radioterapią.
Terapia powinna się odbywać w odpowiednio do tego przygotowanych
centrach onkologicznych, dysponujących wielospecjalistyczną kadrą,
aparaturą diagnostyczną i leczniczą, zasobem leków podstawowych
(cytostatyki) i wspomagających (preparaty krwiopochodne,
immunoglobuliny, czynniki krwiotwórcze, środki przeciwwymiotne i
przeciwbólowe). Nieobojętne są właściwe warunki lokalowe (najlepiej
jedna sala, jedno dziecko, jeden węzeł sanitarny), ograniczające
możliwość zakażenia i zapewniające dziecku stałą obecność matki. Do
XX wieku istniała tylko jedna metoda leczenia, polegająca na
chirurgicznym usunięciu nowotworu. Pierwsze operacje chirurgiczne
wykonywano w Egipcie. Zabiegi chirurgiczne przez długie lata
podejmowano zazwyczaj intuicyjnie, opierając się na makroskopowym
wyglądzie i lokalizacji guza, niestety, bez określenia rodzaju
nowotworu i jego rzeczywistego zasięgu, z braku badań mikroskopowych
i technik obrazowania. Operacje okryły się jednak złą sławą.
Stwierdzenie, że rak boi się noża powstało właśnie jako efekt
niewłaściwych zabiegów operacyjnych, wykonywanych często u chorych
ze zbyt zaawansowanym nowotworem. Te nieradykalne mikroskopowo
zabiegi kończyły się niejednokrotnie rozsianiem nowotworu, czasem
doprowadzały do okaleczenia chorego (np. odjęcia kończyny), a
wielokrotnie kończyły się śmiercią dziecka. W ostatnich latach w
zakresie leczenia chirurgicznego nowotworów u dzieci wprowadzono
wiele udoskonaleń. Postęp dokonał się w jakości zabiegów
operacyjnych, które przeprowadza się w radykalny onkologicznie
sposób, jednocześnie unikając w miarę możliwości zabiegów
okaleczających. Pomocna w tym jest chemioterapia przedoperacyjna
mająca na celu zmniejszenie masy guza i uczynienie go łatwiejszym do
zoperowania. W chwili obecnej przeprowadza się zabiegi
rekonstrukcyjne (np. kończyn dolnych) oraz zabiegi
mikrochirurgiczne, a także korygujące operacje plastyczne.
Radioterapia jako nowoczesna dziedzina rozwinęła się na początku lat
30. XX wieku, wraz z upowszechnieniem leczenia nowotworów radem. Rad
stosowano śródtkankowo albo śródjamowo, dawkę promieniowania
obliczano na podstawie wzorów matematycznych. Zastosowanie radu,
którego ilość określano w miligramach i gramach, stopniowo wzrastała
w miarę coraz lepszej znajomości ochrony radiologicznej.
Radioterapia stosowana pierwotnie przy pomocy aparatów
rentgenowskich wiązała się ze znacznymi miejscowymi objawami
lokalnymi. Wprowadzenie w latach 80. telegammaterapii i
brachyterapii stanowiło kolejny krok w zwiększeniu efektywności
naświetlań wraz ze spadkiem działań niepożądanych. Sztucznie
wytwarzane izotopy promieniotwórcze zostały wprowadzone do
lecznictwa w latach 50. Były to cez-137 i kobalt-60, emitujące
bardziej przenikliwe promieniowanie gamma o energiach 1,17 i 1,33
MeV. Pozwoliło to na podawanie wyższej dawki promieniowania na guzy
położone głębiej oraz zmniejszenie dawki pochłoniętej przez tkankę
kostną. Dalszy postęp techniczny umożliwił prowadzenie radioterapii
obrotowej. ?ródło pr

Najnowsze osiągnięcia w onkologii dziecięcej 2

[emgoro]

Źródło promieniowania, obracając się wokół chorego, koncentruje
wysoką dawkę w obrębie guza z równoczesnym zmniejszeniem ekspozycji
tkanek zdrowych. Nowoczesne przyspieszacze cząstek wytwarzają wiązki
promieniowania jonizującego o wysokiej energii. Obecnie najczęściej
stosowane są przyspieszacze liniowe, w których wiązka elektronów
jest przyspieszona do wysokich energii w synchronicznie zmieniającym
się polu magnetycznym. Stereotaksja jest leczeniem nowotworów mózgu
promieniowaniem jonizującym z użyciem gamma nife lub akceleratora
liniowego, co pozwala naświetlać guzy znajdujące się w trudnej do
operacji chirurgicznej lokalizacji. Rozwój radioterapii pozwolił na
poprawę wyników leczenia nowotworów wrażliwych na naświetlania. Era
chemioterapii rozpoczęła się w latach 40. bieżącego stulecia, kiedy
to po raz pierwszy zastosowano nitrogranulogen. W 1948 r. Farber
wprowadził aminopterynę, antagonistę kwasu foliowego, do leczenia
białaczek. Od tej pory do leczenia nowotworów wprowadzono wiele
leków cytostatycznych (6-MP, Ara-C, Mtx, Cy, alkaloidy vinca rosea).
Opracowanie schematów obejmujących kojarzenie kilku leków w miejsce
uprzednio stosowanej monoterapii stanowiło kolejny istotny postęp w
leczeniu chemicznym. Początkowo wprowadzono pojedyncze
chemioterapeutyki, następnie łączono je w zestawy. Poznanie
cytokinetyki komórek nowotworowych stworzyło racjonalną podstawę
intensywnej, skojarzonej chemioterapii nowotworów. Dowiedziono, że
istnieją fundamentalne różnice między potencjałem proliferacyjnym
komórek nowotworowych i prawidłowych. Ułożone w wielolekowe programy
cytostatyki oddziałują na komórkę nowotworową w sposób dopasowany do
fazy cyklu komórkowego, przemyślany i przetestowany wcześniej w
badaniach przedklinicznych, tak aby uzyskać największą skuteczność i
najmniejsze oddziaływanie na zdrowe tkanki i komórki. Leczenie to
wywołuje jednak znaczne działania niepożądane na zdrowe tkanki i
komórki m.in. aplazję szpiku, uszkodzenia wielonarządowe wątroby,
nerek, serca, centralnego układu nerwowego. Wprowadzona w ostatnim
20-leciu procedura transplantacji komórek hematopoetycznych
autologicznych i allogenicznych znacznie zwiększyła odsetek wyleczeń
i stworzyła nadzieję u chorych z dużymi czynnikami ryzyka i
zaawansowana chorobą. Eksperymentalną alternatywę stanowić może
allogeniczny przeszczep komórek hematopoetycznych od częściowo
zgodnego w układzie HLA dawcy rodzinnego (z zastosowaniem T-
deplecji) w celu wywołania efektu tzw. graft versus tumour z
następową terapią komórkami NK, CIK (cytokine induced killer cells)
lub komórkami z transfekowanym genem dla IL-2. Wśród perspektyw
leczenia nowotworów u dzieci rozpatruje się nowe leki, wpływ na
apoptozę, wpływ na angiogenezę, immunoterapię i terapię genową. W
ostatnim okresie wprowadzono do kliniki onkologicznej wiele nowych
leków, do których należą nowe cytostatyki Gemzar (gemcytabina),
Taxol (paclitaxel), Taxotere (docetaxel), Oncaspar (pegaspargase), 2-
CdA (2-chloro-2’deoksyadenozyna), liposomalną formę doksorubicyny.
Zastosowanie znajdują związki, ułatwiające przełamanie oporności
komórek nowotworowych na cytostatyki, np. BSO – pochodna butioniny,
obniżająca stężenie glutationu w komórce guza – substancji
odpowiedzialnej za oporność na leki alkilujące. Doniesienia z USA
przedstawiają wyższą skuteczność chemioterapii przy pomocy
kombinacji BSO i melfalanu, niż samego melfalanu w leczeniu nerwiaka
złośliwego zarodkowego – neuroblastoma. Hitem ostatnich lat są leki
działające poprzez blokadę szlaków sygnałowych komórki nowotworowej,
do których należy Glivec. Lek ten dokonał przełomu w leczeniu
przewlekłej białaczki szpikowej (CML). Może też być stosowany w
ostrej białaczce limfoblastycznej Ph-dodatniej oraz rakach
podścieliska przewodu pokarmowego [1–3]. Translokacja BCR-ABL
wykrywana jest u 95% chorych na CML – jest ona nieprawidłowością
wywołującą CML. Glivec (imatinib) jest właśnie inhibitorem kinazy
tyrozynowej białka fuzyjnego BCR-ABL (p210 i p185), PDGFR, c-kit
(receptor czynnika Steel). Stosuje się go zarówno w fazie
przewlekłej CML 400 mg/d w jednej dawce, jak i w zaawansowanej fazie
CML (600 mg/d w jednej dawce na dobę). Zwiększenie dawki do 800 mg
można rozważyć, gdy występuje progresja choroby lub brak odpowiedzi
hematologicznej, po co najmniej 3-miesięcznym leczeniu albo utrata
uzyskanej poprzednio odpowiedzi hematologicznej. Glivec jest
dostępny w kapsułkach po 100 mg [1–3]. Immunoterapia jest metodą
leczniczą, funkcjonującą poprzez oddziaływanie na komórki układu
odpornościowego chorego. Może ona być czynna i bierna. Ma
zastosowanie zarówno w podstawowym leczeniu nowotworów u dzieci
(tzw. I linia), jak i w leczeniu form opornych na chemioterapię, a
także przeszczepianiu komórek macierzystych układu krwiotwórczego
(SCT). Immunoterapia obejmuje leczenie przy użyciu przeciwciał
monoklonalnych, cytokin, cząstek adhezyjnych, leków hamujących
angiogenezę i szczepionek przeciwnowotworowych. W latach 70
zastosowano przeciwciała monoklonalne. Łączono przeciwciała
monoklonalne z substancjami radioaktywnymi, toksynami, lekami,
cytokinami i enzymami. Stosowano różne ich formy z dimeryzacją
domeny (sFV2), koniugacją chemiczną, pojedynczym łańcuchem oraz
podwójnym przeciwciałem. Leczenie to cechuje dość duża
specyficzność, ale także immunogenność. Jest ono skuteczne w
zwalczaniu drobnych przerzutów nowotworowych. W ostatnich latach do
schematów przeciwnowotworowych dołączono przeciwciała monoklonalne
skierowane przeciw determinantom obecnym na komórkach nowotworowych.
Należą do nich [4–6] Campath 1h (alemtuzumab) – przeciwciało
monoklonalne anty-CD52 zbudowane z 12 aminokwasów posiadające 5x105
cząstek CD52 na komórkę. Antygen CD 52 występuje na powierzchni
prawidłowego limfocytu, a także komórek blastycznych szeregu
limfatyczego. Campath 1 obniża liczbę limfocytów T. Znalazł
zastosowanie w leczeniu chorób limfoproliferacyjnych, nieziarniczego
chłoniaka złośliwego (NHL), ostrej białaczki limfoblastycznej typu T
(T ALL), a także u chorych po przeszczepieniu szpiku w leczeniu
choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) [7]. Simulect
(basiliximab) – chimeryczne przeciwciało, które selektywnie wiąże
się z receptorem dla IL-2 na aktywowanych limfocytach T i nie
dopuszcza do dalszej ich proliferacji klonalnej, nie wpływa na
spoczynkowe limfocyty T, a także nie zmniejsza liczby limfocytów T.
Znalazło zastosowanie u chorych po przeszczepieniu szpiku w leczeniu
choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD). Zalecana dawka 40
mg w 0. i 4. dniu po transplantacji [8]. Zenepax (daclizumab) –
humanizowane przeciwciało, posiadające 90% ludzkiej sekwencji IgG1
anty-TAC. Selektywnie wiąże się z podjednostką TAC receptora dla IL-
2 na aktywowanych limfocytach T i nie dopuszcza do ich dalszej
proliferacji klonalnej. Nie wpływa na spoczynkowe limfocyty T, nie
zmniejsza liczby limfocytów T. Należy do leków immunosupresyjnych,
stosowanych w transplantologii. Zmniejsza częstość ostrego
odrzucania przeszczepu. Zalecana dawka wynosi 1 mg/kg i.v. w 15-
minutowym wlewie 40 mg 5 razy co 14 dni [9]. Rituxan – MabThera
(rituximab) – chimeryczne ludzko-mysie przeciwciało monoklonalne
anty-CD20. Marker CD20 stwierdzono na limfocytach B, w tym na
komórkach ostrej białaczki limfoblastycznej i nieziarniczego
chłoniaka złośliwego. Znalazło zastosowanie w leczeniu chorób
limfoproliferacyjnych, NHL [9–11]. Mylotarg (Gemtuzumab ozogamicin) –
przeciwciało IgG4 rekombinowane anty-CD33 skoniugowane z
kalcheamycyną – cytostatykiem z grupy antybiotyków o masie
cząsteczkowej 151–153 kDa. Marker CD33 stwierdzono na komórkach
szeregu myeloidalnego, w szczególności na komórkach blastycznych
chorych na ostrą biał

Najnowsze osiągnięcia w onkologii dziecięcej 3

[emgoro]

chorych na ostrą białaczkę szpikową. Nie wykazano jego obecności na
powierzchni komórek macierzystych układu krwiotwórczego. Zalecana
dawka wynosi 9 mg /m2 dobę we wlewie 2 godz. Wstępne badania
wykazały jego skuteczność w leczeniu ostrej białaczki szpikowej
[11]. Inną nową metodą leczenia w onkologii dziecięcej jest stale
pozostająca w fazie eksperymentu immunoterapia genowa, polegająca na
pobudzeniu własnego układu odpornościowego chorego na nowotwór
dziecka poprzez wszczepienie do komórki nowotworowej lub komórki
macierzystej CD34+ z krwi obwodowej np. genów dla cytokin IL-2, IL-
12, czy interferonu-gamma. Inną metodą wpływu na geny są syntetyczne
oligonukleotydy tzw. antysensy. Oligonukleotydy stanowią
komplementarny do budowy genu fragment DNA. Przy ich pomocy można
dokonać hamowania genu na różnych poziomach: sam gen, jego
przekaźnik – mRNA lub produkt genu.
Przykład skutecznej terapii genowej
W 1984 r. przeszczepiono po raz pierwszy gen ADA 4-letniej
dziewczynce chorej na zespół wrodzonego niedoboru odporności,
uzyskując ustąpienie cech tego zespołu. Podjęto też próby u chorych
na hemofilię, wrodzone zespoły niedoborów odpornościowych. Defekt
genetyczny w schorzeniach nowotworowych jest złożony i najczęściej
dotyczy wielu genów. Istnieje jednak wciąż jeszcze wiele
niedoskonałości technicznych, na pokonanie których trzeba czasu.
Podjęto próby ingerencji genetycznej u chorych na przewlekłą
białaczkę szpikową, u których obserwuje się defekt chromosomalny
(translokacja bcr/abl pomiędzy chromosomem 9 i 21). Antysensy
znalazły zastosowanie w oczyszczaniu autologicznego szpiku kostnego
z komórek nowotworowych przed ich przeszczepieniem. W naszej klinice
udało się uzyskać remisję całkowitą u 11-letniego dziecka z NHL.
Pacjent to chłopiec, urodzony 10.09.1990 r., zam. w Białymstoku.
Historię choroby dziecka przedstawiono w tab. 1. Istnieje nadzieja,
że w przyszłości terapia genowa zastąpi aktualnie stosowane, mające
wiele działań niepożądanych metody leczenia nowotworów – ciężkie,
często okaleczające zabiegi chirurgiczne, chemioterapię i
radioterapię [1–3]. W leczeniu nowotworów istnieje możliwość
stosowania zestawów leków wpływających na apoptozę. Od czasu
odkrycia endostatyny prowadzone są poszukiwania i badania nad
zastosowaniem nietoksycznej, efektywnej terapii antyangiogennej.
Potrzeba jednak wielu badań do zidentyfikowania odpowiedniego
czynnika antyangiogennego, określenia efektywności jego działania i
optymalnej strategii jego zastosowania w terapii jednolekowej, a
także w terapii skojarzonej z zastosowaniem cytostatyków.
Antyangiogenne strategie terapeutyczne opierają się głównie na
hamowaniu aktywatorów angiogenezy lub pobudzaniu supresorów
endogennych. Znane są następujące grupy leków antyangiogennych:
inhibitory proliferacji i migracji komórek śródbłonka, inhibitory
proteaz, inhibitory angiogennych czynników wzrostowych, inhibitory
białek macierzy zewnątrzkomórkowej, np. integryny, związki wiążące
miedź (chelatory) [12, 13]. W leczeniu nowotworów bardzo ważna jest
terapia wspomagająca, do której należą leczenie osłaniające zdrowe
tkanki i komórki Etiol, G, CSF, GM-CSF, trombopoetyna, ale także
nowe antybiotyki o szerokim zakresie działania zarówno
przeciwgrzybicze, jak i przeciwbakteryjne, a także nowe leki
przeciwwirusowe np. Vistide [14]. Uzyskano także poprawę w
zapobieganiu niepożądanym efektom ubocznym leczenia
antynowotworowego. W leczeniu wspomagającym wprowadzono leki
cytoprotekcyjne (Ethyol – amifostyna), kardioprotektory
(Cardiokxane) i uroprotektory (Uromitexan), czynniki wzrostu (EPO, G-
CSF, GM-CSF) [15]. Z wprowadzonych ostatnio nowych leków
przeciwgrzybiczych na uwagę zasługują azole worikonazolu i
posakonazol, echinokandyny; caspofungiya (caspofungin, CAS)
mikafunginy (micafungin, FK463) [16–18]. Postęp dokonuje się również
w leczeniu chorych opornych, znajdujących się w końcowej fazie
choroby. Śmierć stanowi naturalną konsekwencję życia, jest
konkretnym zdarzeniem, które dotyczy każdego z nas. Zdarzenie to
powinno być aktem godnym i podniosłym. W Polsce każdego roku umiera
ok. 80 tys. chorych na nowotwory, w tym 240 dzieci. Śmierć dziecka
jest postrzegana jako szczególnie bolesna i trudna do zaakceptowania
dla wszystkich osób, które się z nią zetknęły zarówno w życiu
prywatnym, jak i na płaszczyźnie zawodowej. W obliczu śmiertelnej
choroby chore dziecko i jego rodzice stawiają radykalne pytania o
sens samego życia oraz o to, co czeka je po śmierci. Prawdziwym
źródłem godności śmierci jest akceptacja śmierci jako naturalnej
konieczności przez dziecko i jego rodzinę. Ponad połowa dzieci
umierających dzieci doznaje w ostatnim okresie życia wielu cierpień.
Ból, osłabienie, kaszel, duszność, zaparcia, jadłowstręt, wymioty,
drgawki, to tylko niektóre z nich. W przeciwieństwie do dorosłych
dzieci nie potrafią samodzielnie poszukiwać ulgi w bólu, co
powoduje, że są szczególnie bezbronne i skazane na pomoc ze strony
dorosłych. Lęk towarzyszy większości dzieci terminalnie chorych.
Zniesienie dolegliwości i obecność rodziców przy dziecku zmniejsza
natężenie lęku [19]. Opieka paliatywna jest aktywną, całościową
opieką nad chorymi nieuleczalnie dziećmi i ich rodzinami. Zajmuje
się ona łagodzeniem lub zmniejszeniem natężeniem objawów choroby.
Podstawowe znaczenie ma kontrola bólu i innych objawów oraz
problemów psychologicznych, socjalnych i duchowych. Chore dziecko ma
prawo do skutecznego leczenia objawowego, poprawiającego jego jakość
życia aż do śmierci. Choremu dziecku powinno być po prostu dobrze. W
miarę możliwości trzeba spełniać jego życzenia. Tym zajmuje się
interdyscyplinarny zespól opieki paliatywnej, składający się z
lekarza, pielęgniarki, pracownika socjalnego, psychologa, kapelana,
którego zadaniem jest zapewnienie jak najwyższej jakości życia
pacjentom i ich rodzinom [20, 21].
Piśmiennictwo
1. Pizzo PA, Poplack DG. Principles practice of pediatric oncology.
5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005. 2.
Lichtman MA, Beuter E, Kipps TJ,et al. Williams Hematology. 7th ed.
McGrow-Hill, New York 2006. 3. Textbook of Malignant Hematology.
Degos L, Linch DC, Löwenberg B (eds). 2nd ed. Martin Dunitz London
2005. 4. Kline J, Pollyea DA, Stock W. Pre-transplant ganciclovir
and post transplant high-dose valacyclovir reduce CMV infections
after alemtuzumab-based conditioning. Bone Marrow Transplant 2006;
37: 307-10. 6. Posner MR, Wirth LJ. Cetuximab and radiotherapy for
head and neck cancer. New Eng J Med 2006; 354: 634-6. 7. Davis TA,
Grillo-Lopez AJ, White CA. Rituximab Anti-CD20 monoclonal anibody
therapy in NHL. J Clin Oncol 2000; 18: 3135-43. 8. Daw NC, Furman
WL, Stewart CF. Phase I and Pharmacokinetic study of gefitinib in
children with refractory solid tumors: a children’s oncology group
study. J Clin Oncol 2005; 23: 6172-80. 9. Galanis E, Buckner JC,
Maurer MJ. Phase II trial of temsirolimus (CCI-779) in recurrent
glioblastoma multiforme: A north central cancer treatment group
study. J Clin Oncol 2005: 23; 5294-304. 10. Kreitman RJ, Squires DR,
Stetler Stevenson M. Phase I trial of recombinant immunotoxin RFB4
(dsFv) – PE38 (BL220) in patients with B-Cell malignancies. J Clin
Oncol 2005; 23: 6719-29. 11. Dean R, Masci P, Pohlman B. Dendritic
cells in autologous hematopoietic stem cell transplantation for
diffuse large B-cell lymphoma: graft content and post transplant
recovery predict survival. Bone Marrow Transplant 2005; 36, 1049-52.
12. Moore M, Hirte HW, Siu L. Phase I study to determine the safety
and pharmacokinetics of the novel Raf kinase and VEGFR inhibitor BAY
43-9006, administered for 28 days on/7 days off in patients with
advanced, refractory solid tumors. Ann Oncol 2005; 16: 1688-94. 13.
de Jong ME, Carbiére T, van den

Najnowsze osiągnięcia w onkologii dziecięcej 4

[emgoro]

13. de Jong ME, Carbiére T, van den Heuvel-Eibrink MM. The use of an
insuflon device for the administration of G-CSF in pediatric cancer
patients. Support Care Center 2006; 14: 98-100. 14. Bernstein ML,
Devidas M, Lafreniere D, et al. Intensive therapy with growth factor
support for patients with Ewing tumor metastatic at diagnosis:
Pediatric oncology group/children cancer group phase II study 9457 –
A report from the children’s oncology group. J Clin Oncol 2006; 24:
152-9. 15. Trifilio S,Verma A, Mehta J. Infections post transplant.
Antimicrobial prophylaxis in hematopoietic stem cell transplant
recipients: heterogeneity of current clinical practice. Bone Marrow
Transplant 2004; 33: 735-9. 16. Castagnola E, Marchetti M, Cappelli
B, et al. Caspofungin associated with liposomal amphotericin B or
voriconazole for treatment of refractory fungal pneumonia in
children with acute leukaemia or undergone allogeneic bone marrow
transplant. Clin Microbiol Infect 2004; 10, 255-7. 17. Stefaniak J,
Kowalczyk J. Zasady postępowania w grzybicach narządowych u dzieci
leczonych w ośrodkach Polskiej Grupy Pediatrycznej s.. Leczenia
Białaczek i Chłoniaków oraz Polskiej Grupy ds. Guzów Litych. Edd
Hexal, Polska 2002. 18. Guven GS, Uzun O, Cakir B. Infectious
complications in patients with hematological malignancies consulted
by the infectious diseases team: a retrospective cohort study (1997–
2001) Support Care Cancer 2006; 14: 52-5. 19. Opieka paliatywna nad
dziećmi. Dangel T (red.). wyd. XIV Warszawskie Hospicjum dla Dzieci
i Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2006. 20. Harris MB. Palliative
care in children with cancer:which child and when? J National Canc
Inst 2004; 32: 144-9. 21. Solomon M, Browning D. Pediatric
palliative care relationships matter and so does pain control. J
Clin Oncol 2005, 23: 9055-7.
prof. dr hab. Alicja Chybicka kierownik Katedry i Kliniki
Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademii
Medycznej we Wrocławiu

źródło www.termedia.pl
www.termedia.pl/magazine.php?magazine_id=8&article_id=7770&magazine_subpage=FULL_TEXT