do poczytania

[omamamia1]

Zakażenia grzybicze w otolaryngologii
Fungal infections in otolaryngology
Karolina Hydzik-Sobocińska, Jacek Składzień, Katarzyna Zajdel, Agnieszka
Morawska
Słowa kluczowe : grzybice - zatoki przynosowe - błona śluzowa

Summary

A significant increase in fungal infections has been observed in
otolaryngology practice in the last decade. Fungal infections, depending on
site and invasiveness, are a diagnostic and therapeutic difficulty. Most
patients present with fungal infections of the mucous membranes. This review
discusses the epidemiology, risk factors, diagnosis and therapy of fungal
infections found in patients referred to otolaryngologists.

Słowa kluczowe: grzybice, zatoki przynosowe, błona śluzowa.

Keywords: mycoses, paranasal sinuses, mucous membrane.


------------------------------------------------------------------------------
--

Lek. Karolina Hydzik-Sobocińska, prof. dr hab. n. med. Jacek Składzień, lek.
Katarzyna Zajdel, lek. Agnieszka Morawska
Katedra i Klinika Otolaryngologii CM UJ w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Składzień

W przyrodzie występuje około 20000 gatunków grzybów, z czego blisko 300 jest
chorobotwórczych dla człowieka. Mogą rozwijać się zarówno w warunkach
tlenowych, jak i beztlenowych, w temperaturze poniżej 0°C, jak i w
temperaturze +45°C, choć optymalny dla grzybów chorobotwórczych jest zakres
temperatur od +20 do +45°C. Niektóre z grzybów wchodzą w skład stałej lub tak
zwanej przejściowej "prawidłowej mikroflory" skóry i błon śluzowych.
Rozwijają się w narządach wewnętrznych i wydzielinach poza ustrojem człowieka
(ślina, mocz). Mimo tej powszechności gatunków chorobotwórczych w naszym
najbliższym otoczeniu, do rozwoju grzybicy objawowej dochodzi dopiero w
wyniku zaburzenia równowagi pomiędzy środowiskiem (nadmiar spor, ich wielkość
i zjadliwość) a układem odpornościowym gospodarza, głównie w zakresie
odpowiedzi komórkowej. Choć wiadomo o silnych właściwościach antygenowych
ściany grzybów odpowiedzialnej za reakcje alergiczne gospodarza, uruchamianej
przez nie alternatywnej kaskadzie dopełniacza oraz produkcji toksyn przez
niektóre gatunki, pełny mechanizm ich działania nie został poznany. Bez
wątpienia ważną rolę w procesie zakażenia odgrywa zdolność adherencji do
komórek nabłonkowych, co uniemożliwia fizjologiczną ewakuację z wydzielinami
(śluzem zatok przynosowych, przewodu pokarmowego) gospodarza. Do powszechnie
znanych czynników predysponujących do zakażenia należą: niedobory odporności
(wrodzone i nabyte: AIDS, immunosupresja stosowana w chorobach układowych, po
przeszczepach narządów, w wyniku terapii nowotworów, przewlekłej
steroidoterapii i antybiotykoterapii), zaburzenia metaboliczne (cukrzyca,
hipotyreoza), niedożywienie, działania jatrogenne. Czasową imunosupresję może
wywołać również przebyta infekcja wirusowa (zwłaszcza herpesviridae) lub
bakteryjna wspomagana przez stosowaną szeroko antybiotykoterapię. Do
zakażenia grzybami może dojść w kanale rodnym w trakcie porodu, drogą
inhalacji zarodników, w wyniku uszkodzenia ciągłości tkanek lub drogą naczyń
krwionośnych i limfatycznych.

W ostatnich dekadach w związku z postępem medycyny obserwuje się wyraźny
wzrost zachorowalności na grzybice powierzchowne i inwazyjne, również w
dziedzinie otolaryngologii.

Grzybica zatok przynosowych

Częstość zapaleń zatok przynosowych o etiologii grzybiczej, podawana przez
różnych autorów, mieści się w szerokich granicach od 9% wg Karci (1) do 49%
wg Jiang (2) wszystkich zapaleń zatok przynosowych. Taka rozpiętość może
wynikać z różnorodności immunologicznej badanych grup chorych, a przede
wszystkim z metodyki pobrania i badania materiału biologicznego. W związku z
powyższym bardzo trudno ustalić ich epidemiologię. Można natomiast wysunąć
ogólny wniosek, że stanowią one w ostatnich latach dużo większy problem
diagnostyczny i terapeutyczny. Po raz pierwszy grzybicze zapalenie zatok
przynosowych zostało opisane przez Berlingera i wsp. w 1985 roku (3).

Przyczyną zapaleń zatok przynosowych może być blisko 50 różnych gatunków
grzybów, ale najczęściej wywołują ją grzyby z rodziny pleśniakowatych (Mucor,
Rhizopus) oraz kropidlakowatych (Aspergillus flavus, A.fumigatus) rzadziej
drożdżopodobne (Candida albicans). Do zakażeń dochodzi głównie drogą
inhalacji, rzadziej reinfekcji, jak np. w przypadkach grzybicy płuc, a do
inwazji predysponuje współistniejące uszkodzenie błony śluzowej. U osób z
niedoborem odporności opisywano również przypadki rozsiewu grzybicy z ogniska
pierwotnego drogą naczyń krwionośnych. Istnieje kilka klasyfikacji grzybic
zatok przynosowych: Henicka i Kennedego, Blitzera i Lowsona, Fergusona. We
wszystkich kluczowymi są dwa pojęcia: inwazyjność i czas trwania choroby.

Inwazja grzybicy została zdefiniowana przez histopatologów jako obecność
strzępek grzybni w błonie podśluzowej z lub bez nacieków w naczyniach. Obrazu
dopełniają zazwyczaj nekroza i nacieki zapalne w błonie śluzowej. Według
klasyfikacji zaproponowanej przez Fergusona wyróżnia się inwazyjne grzybicze
zapalenie zatok przynosowych o przebiegu ostrym lub przewlekłym
(histopatologicznie: forma ziarninująca i nieziarninująca) oraz grzybicę
nieinwazyjną pod postacią saprofitycznej kolonizacji, kuli grzybiczej (fungal
ball) oraz alergicznego grzybiczego zapalenia zatok.

Z inwazyjną grzybicą zatok przynosowych możemy mieć do czynienia nie tylko u
osób zdefiniowanych jako immunoniekompetentne, jak było to dotychczas
postrzegane, ale również u pacjentów bez stwierdzanych w badaniach
immunologicznych niedoborów odporności. Po raz pierwszy inwazyjną i
nieinwazyjną postać grzybicy zatok, na przykładzie zakażenia Aspergillus,
opisał Hora w 1965 roku (4), a pierwsze naukowe doniesienia w literaturze
pochodzą z 1893 roku (Mackenzie) (5).

Ostre inwazyjne grzybicze zapalenie zatok występuje głównie u osób z obniżoną
odpornością, a czynnikiem sprawczym są najczęściej grzyby z rodziny
kropidlakowatych. Według amerykańskich danych epidemiologicznych największą
grupę chorych stanowią cukrzycy (cukrzyca typu 1 - 50%), pacjenci z nabytym
niedoborem odporności oraz chorzy po leczeniu antybiotykami o szerokim
spektrum, po przeszczepach szpiku (krytyczny jest 3. tydzień po przeszczepie
i neutrofilia poniżej 500 komórek/ml) (6). Podejrzenia budzi wówczas,
utrzymująca się (ponad 48 godz.) pomimo antybiotykoterapii, wysoka gorączka,
a obrazu dopełniają bóle twarzy, oka, niedrożność nosa, ropny katar. W
badaniu wziernikowym jamy nosa zwracają uwagę zlokalizowane najczęściej na
małżowinie nosowej środkowej ogniska niedokrwienia (zblednięcie śluzówki),
martwicy (czarne) aż do głębokich owrzodzeń. W zaawansowanym stadium proces
szerzy się w kierunku zatok przynosowych, oczodołu i dołu środkowego czaszki.

W badaniu przedmiotowym można zaobserwować rumień policzka, przekrwienie
spojówek, a w zaawansowanym stadium - zaburzenia ruchomości gałki ocznej.
Skuteczność leczenia zależy od szybkiej diagnostyki opartej na pobraniu
wycinka do badania histopatologicznego (celem identyfikacji wybarwionych
strzępek grzyba oraz zmian przypominających gruzełki gruźlicze) i hodowli
mikrobiologicznej. Obraz tomografii komputerowej inwazyjnej grzybicy nie jest
wystarczająco specyficzny do postawienia diagnozy. Dopiero wyraźne zmiany o
charakterze destrukcji kości, naciekania oczodołu lub opon mózgowych mogą
sugerować inwazyjność. Proces chorobowy może rozprzestrzeniać się przez
ciągłość lub naciekając na ściany dużych naczyń krwionoślnych, powodując
zakrzepy, jak dzieje się to przy infekcji Mucor i Rhisopus. Leczenie oparte
jest na szybkiej interwencji chirurgicznej, podaniu dożylnym amfoterycyny B i
próbie wyrównania deficytów immunologicznych (np. neutropenii). W razie
opóźnienia wdrożenia odpowiedniego leczenia, choroba jest śmiertelna w blisko
80% przyp

c.d

[omamamia1]

Przyjmuje się, że grzybicze inwazyjne zapalenie zatok o przebiegu przewlekłym
trwa ponad 4 tygodnie, a pacjenci nie mają jawnych zaburzeń immunologicznych.
Niektórzy z autorów uważają, że niedobory odpornościowe u tych pacjentów
istnieją, a jedynie przy obecnych możliwościach diagnostycznych nie są
identyfikowane (8). Rozwojowi tej postaci grzybiczego zapalenia zatok sprzyja
trwające latami przewlekłe bakteryjne lub alergiczne zapalenie zatok i
polipowatość nosa.

Saprofityczna kolonizacja definiowana jest jako bezobjawowa, ale widoczna, w
formie strupów na bocznej ścianie nosa, grzybnia. Występuje w warunkach
upośledzenia funkcji nabłonka migawkowego błony śluzowej, najczęściej po
zabiegach wykonanych metodą endoskopową. Wymaga mechanicznego usunięcia, a
pomocne w tym jest częste płukanie jam nosa roztworem soli fizjologicznej.

Najczęstszą postacią grzybicy nieinwazyjnej zatok jest kula grzybicza utworzona
przez zbite strzępki grzybów (głównie Aspergillus fumigatus, Alternaria)
zalegające latami przy niedrożnym kompleksie ujściowo-przewodowym w jednej z
zatok szczękowych, sporadycznie w klinowej. Przyczyną jej powstania może być
zalegający w zatoce przemieszczony materiał stomatologiczny. Występuje częściej
u kobiet i osób starszych, bezobjawowo lub dając dolegliwości typowe dla
przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z okresowym ropnym katarem.

W badaniu radiologicznym poza zacienieniem mogą być widoczne zwapnienia.
Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany, przywróceniu drenażu zatoki
bez uzupełniającej terapii przeciwgrzybiczej. W piśmiennictwie opisano
pojedyncze przypadki inwazji kuli grzybiczej zlokalizowanej w zatoce klinowej u
osób immunokompetentnych przy obecności naturalnych dehiscencji kości, które
zdarzają się u około 8% populacji. Stąd proponuje się terapię przeciwgrzybiczą
przed planowanym otwarciem zatoki klinowej u pacjentów z podejrzeniem grzybicy
i współistnieniem niedoborów odporności.

Termin alergiczne grzybicze zapalenie zatok (AFRS) po raz pierwszy wprowadził
Millar w 1981 roku w oparciu o podobieństwa do aspergilozy oskrzelowo-płucnej.
Według danych z piśmiennictwa anglosaskiego rozpoznanie AFRS stawiane jest u 5-
10% chorych z przewlekłym zapaleniem zatok leczonych operacyjnie (9). Wnikliwe,
trwające ponad 20 lat badania dowiodły, że rozwojowi choroby sprzyja genotyp
HLA-DR2, HLA Dr-5 i podwyższona aktywność LT supresorowych.

W patomechanizmie rozwoju choroby odgrywają rolę reakcja typu I Coombsa (w
której pośredniczy IgE) oraz typu III (zależna od powstawania kompleksów
immunologicznych) na obecność antygenów grzybiczych u atopików. W wyniku
przewlekłego zapalenia w świetle zatok gromadzi się charakterystyczna
alergiczna mucyna, zawierająca eozynofile w różnych etapach degeneracji aż do
ostatniego stadium kryształków Charcot-Leydena. W tej wydzielinie zanurzone są
luźno strzępki grzybów najczęściej z rodzaju Bipolaris, Curvularia i
Alternaria, rzadziej Aspergillus (zależny od położenia geograficznego).
Trwający latami proces zapalny, przez mechaniczny ucisk i działanie mediatorów
zapalenia na kości, powoduje ich demineralizację i przebudowę. Wraz z
utrzymywaniem się przewlekłego zapalenia błony śluzowej tworzą się polipy
zatok, prowadzące z upływem czasu do deformacji twarzoczaszki. Według kryteriów
Marpla obraz KT, w którym stwierdza się rozległe polipy zatok przynosowych i
destrukcję kości, jest obok polipowatości nosa i nadwrażliwości IgE-zależnej
podstawowym kryterium rozpoznania AFRS. Wynik hodowli mykologicznej nie jest
brany pod uwagę, ponieważ wyhodowany gatunek może stanowić florę jamy nosa.
Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie zmian z przywróceniem drenażu i
wentylacji zatok metodą endoskopową lub z dojścia zewnętrznego, a wybór metody

c.d

[omamamia1]

Grzybice błony śluzowej jamy ustnej

Najczęstszą infekcją grzybiczą błony śluzowej jamy ustnej jest kandydoza
wywołana przez saprofityczne grzyby drożdżopodobne, choć patogenem może być
każdy grzyb. Według badań Kurnatowskiej w 66% przypadków szczepem
chorobotwórczym jest Candida albicans (3). Rzadziej w grzybicy jamy ustnej
stwierdza się grzyby z rodziny Mucoraceae i Aspergillaceae, których obecność
powinna wówczas sugerować współistniejącą grzybicę zatok przynosowych. Rozwój
pełnoobjawowej kandydozy może być sygnałem zaburzeń ogólnoustrojowych, jak w
przypadkach grzybic o innej lokalizacji, ale przede wszystkim efektem
miejscowych patologii, np. złej higieny jamy ustnej (zwłaszcza przy
uzupełnieniach protetycznych) czy zmniejszeniem wydzielania śliny. Biorąc pod
uwagę kryterium czasu trwania objawów, wyróżnia się dwie główne postacie
kliniczne:

kandydozę ostrą (rzekomobłoniastą i zanikową)
oraz przewlekłą (rozrostwą i zanikową) (10)

Kandydoza ostra rzekomobłoniasta, potocznie zwana u niemowląt pleśniawkami, ma
postać drobnych, białomlecznych wykwitów, łączących się w większe
przypominające wyglądem ścięte mleko, zlokalizowanych najczęściej na błonie
śluzowej policzków, języka i dziąseł. Naloty łatwo usunąć, ujawniając zapalnie
zmienione podłoże. Do zakażenia dochodzi już w kanale rodnym w trakcie porodu
lub w pierwszych godzinach po urodzeniu. U osób dorosłych białe kożuchowate
wykwity silniej przylegają do podłoża, a przy próbie usunięcia, krwawią. W
zależności od rozległości wykwitów kandydoza może przebiegać bezobjawowo,
powodować uczucie suchości lub bolesność utrudniającą jedzenie. Ostra zanikowa
kandydoza zwana poantybiotykową może być efektem długotrwałej
antybiotykoterapii doustnej, następstwem kandydozy rzekomobłoniastej, zwłaszcza
u palaczy lub rozwijać się pod źle dopasowaną protezą stomatologiczną. Miejsca
zaniku błony śluzowej mają żywoczerwone zabarwienie, sprawiają dolegliwości
bólowe i często obejmują kąciki ust. Obraz kliniczny kandydozy przewlekłej
rozrostowej zależy od czasu trwania zakażenia. Początkowo są to białawe
zgrubienia przechodzące z czasem w twarde, dobrze ograniczone i trudno
oddzielające się tarczki imitujące leukoplakię. Przewlekła postać kandydozy
zanikowej rozwija się na podłożu źle dopasowanych protez zębowych i aparatów
ortodontycznych jako wynik urazu mechanicznego, reakcji błony śluzowej na
składniki protezy i współistniejącego zakażenia bakteryjnego. Może być
ograniczone do miejsca kontaktu z czynnikiem drażniącym lub uogólnione do całej
błony śluzowej. Zakażenie Candida albicans często współistnieje z zakażeniem
gronkowcowo-paciorkowcowym w zapaleniu kątowym warg lub rozwija się na podłożu
rozrostu i nadmiernego rogowacenia brodawek nitkowatych języka, tworząc obraz
języka włochatego. Bardzo często kandydoza jamy ustnej współistnieje z grzybicą
gardła i przełyku.

Kandydoza gardła o przebiegu ostrym imituje swym przebiegiem anginę
paciorkowcową z bólem gardła, temperaturą, osłabieniem i powiększeniem węzłów
chłonnych szyi. Diagnostykę różnicową umożliwia obraz migdałków podniebiennych,
które są pokryte drobnymi, mocno przylegającymi nalotami. Kryptokokoza i
aspergiloza gardła należą do przypadków marginalnych w praktyce
otolaryngologicznej. Leczenie kandydozy wymaga cierpliwości w stosowaniu leków
przeciwgrzybiczych przez co najmniej dwa tygodnie od ustąpienia objawów
zakażenia. Wsparcie dla farmakoterapii powinna stanowić dieta
niskowęglowodanowa i bogata w naturalne jogurty. Polecane są 1% fiolet
krystaliczny do pędzlowania, 0,2% roztwór chloroheksydyny do płukania, gotowe
lub recepturalne preparaty do pędzlownia błony śluzowej oparte na jodynie i
nystatynie, a w trudno leczących się wykwitach, tabletki do ssania z nystatyny
lub przymoczki z amfoterycyny B. Pacjentów z niedoborami odporności należy
leczyć flukonazolem w dawce 100-200.mg/dz przez 2 tygodnie, itrakonazolem 200-
400.mg/dz przez 1-2 tygodni, a nawet amfoterycyną B i.v 0,5-0,7 mg/kg/dz. przez
7 dni.

c.d

[omamamia1]

Grzybice krtani

Przypadki izolowanej grzybicy krtani należą do rzadkości. Zazwyczaj
współistnieje ona z grzybicą płuc lub rozsianą grzybicą krwiopochodną. W ciągu
ostatnich 36 lat opisano jedynie 22 przypadki powierzchownej izolowanej
infekcji krtani wywołanej przez Candida albicans i jeden aspergilozy krtani
(11). W omawianych przypadkach czynnikami predysponującymi były: uogólniona
sterydoterapia, antybiotykoterapia o szerokim spektrum, cukrzyca, przewlekle
stosowana sterydoterapia wziewna oraz potwierdzony badaniami immunologicznymi
niedobór limfocytów LT CD4. Inwazyjną postać kandydoz, mukormykozy,
histoplazmozy i kryptokokozy krtani opisano dotychczas jedynie u pacjentów z
AIDS. Objawy kliniczne zależą od lokalizacji zmian, a więc typowo dla patologii
krtani są nimi: chrypka, duszność, zaburzenia połykania. W laryngoskopii zwraca
uwagę obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej z białymi nalotami lub
rozproszone na jej powierzchni tarczki, a u osób z głębokimi niedoborami
odporności mogą występować silnie bolesne owrzodzenia i guzki. Leczenie oparte
jest na ogólnoustrojowym podaniu preparatów przeciwgrzybiczych.

Grzybice ucha

Według badań Kurnatowskiego grzybica przewodu słuchowego zewnętrznego występuje
dwa razy częściej u mężczyzn, a najczęstszym patogenem są grzyby z gatunku
Aspergillus (głównie Aspergillus niger rzadziej A. flavus i A. fumigatus),
Candida (głównie Candida albicans rzadziej C. krusei) rzadziej z rodzaju Mucor
(3). Aspergiloza stanowi 70-90% wszystkich zakażeń (3). Do czynników
sprzyjających należą łojotokowe i atopowe zapalenie skóry, przewlekłe ropne
wycieki z ucha środkowego, uszkodzenia mechaniczne skóry i zaburzenia produkcji
woszczyny. Pacjenci skarżą się na świąd, pobolewanie, uczucie pełności i
upośledzenie słuchu. Ilość i charakter wydzieliny zależy od gatunku grzyba
chorobotwórczego. W przypadku kandydozy i zakażenia Aspergillus niger
wydzielina w przewodzie słuchowym zewnętrznym może być skąpa, zaś zakażeniom
wywołanym przez Aspergillus terreus towarzyszy obfite wydzielanie z naciekiem
zapalnym i przekrwieniem skóry przewodu słuchowego. Leczenie polega na usuwaniu
zalegających mas i stosowania miejscowych preparatów przeciwgrzybiczych.
Znacznie rzadziej w praktyce otolaryngologicznej mamy do czynienia z
zakażeniami grzybiczymi ucha środkowego, które mogą być wynikiem rozwoju
grzybicy w jamach pooperacyjnych, głównie po operacjach typu otwartego, lub
konsekwencją przejścia zakażenia przez ubytek w błonie bębenkowej z przewodu
słuchowego zewnętrznego. Przebieg zakażenia i powikłania są podobne do
przewlekłego zapalenia ucha środkowego na podłożu bakteryjnym z tworzeniem
polipów, ziarniny, wyciekiem śluzowo-ropnym, a nawet obwodowym porażeniem nerwu
twarzowego. W leczeniu stosuje się preparaty miejscowe, ogólne
przeciwgrzybicze, a w niektórych przypadkach istnieje konieczność interwencji
chirurgicznej

c.d

[omamamia1]

Diagnostyka grzybic

Materiałem do badań diagnostycznych mogą być wydzieliny, popłuczyny, punktaty i
wycinki. Wykonuje się preparaty ze zmian patologicznych, które można oglądać
bezpośrednio na szkiełkach podstawowych pod mikroskopem lub po uprzednim
barwieniu rozmazu (np. barwnikiem Giemsy lub metodą Grama). Badania te są
szybkie i łatwe w wykonaniu, ale mają jedynie orientacyjny charakter. We
wszystkich przypadkach muszą być przeprowadzone hodowle in vitro na podłożach
płynnych i stałych, które umożliwiają wyosobnienie i identyfikację gatunku oraz
ocenę wrażliwości na leki. Najbardziej czułą i swoistą, choć kosztowną metodą
identyfikacji grzybów jest metoda PCR (Polymeraze Chain Reaction).

Zastosowanie metod histologicznych umożliwia ujawnienie grzybów w tkankach,
wstępną ocenę gatunku, a przede wszystkim obecność inwazji błony śluzowej i
tkanek otaczających (barwienie preparatów metodą PAS, barwienie hematoksyliną i
eozyną, metodą Gridleya), co jest szczególnie ważne w szybkiej diagnostyce
inwazyjnych grzybic zatok przynosowych. Wykorzystując właściwości antygenowe
grzybów, stosuje się również badania serologiczne, umożliwiające ocenę
antygenów grzybów oraz przeciwciał w surowicy chorych. Zmiany w stężeniu
przeciwciał w czasie mają istotne znaczenie w różnicowaniu kolonizacji od
zakażenia układowego.

Leczenie grzybic

W leczeniu grzybic wykorzystuje się chemioterapeutyki oraz antybiotyki
reprezentowane przez dwie grupy chemiczne: makrolidy polienowe i niepolienowe.
Do grupy leków polienowych zaliczane są związki chemiczne różniące się między
sobą liczbą (od 3 do 7) sprzężonych wiązań podwójnych nienasyconych oraz liczbą
atomów węgla, które determinują ich właściwości fizykochemiczne i biologiczne.
Miejscem ich działania są błony komórkowe zawierające sterole. Jednocześnie
wraz z aktywnością przeciwgrzybiczą i wielkością ich cząsteczek wzrasta
toksyczność wobec komórek gospodarza. W leczeniu grzybic znalazły zastosowanie
antybiotyki polienowe z grupy tetraenów (nystatyna, polifungina) oraz heptaen
(amfoterycyna B).

Reprezentantem grupy tetraenów jest nystatyna występująca w różnych postaciach
(tabletki, zasypki, zawiesiny oraz preparaty skojarzone). Jest prawie
nierozpuszczalnym w wodzie kompleksem trzech biologicznie czynnych
antybiotyków: nystatyny A1, A2 i A3. Ze względu na dużą cząsteczkę utrudniającą
rozpuszczalność i wchłanianie z błony śluzowej przewodu pokarmowego podawane
doustnie eliminują tylko grzyby z błon śluzowych i wymagają podawania w 3-4
dawkach na dobę w kuracji co najmniej 20- dniowej. W leczeniu grzybic błon
śluzowych jamy ustnej preparaty te można stosować w formie zawiesiny do
płukania lub inhalacji po każdym posiłku i przed snem. W grzybicach skóry
przewodu słuchowego zewnętrznego antybiotyki polienowe podaje się w formie
kropli, maści i kremów 2-3 razy na dobę, nie krócej niż przez 30 dni.

Antybiotykiem z grupy polienowych o najszerszym spektrum działania, ale
równocześnie nierozpuszczalnym w wodzie i niewchłanialnym przez błonę śluzową
przewodu pokarmowego, jest amfoterycyna B. W związku z równoczesną dużą
toksycznością preparatu (neuro-, nefro-, hepatotoksyczność) stosowana jest w
postaci wlewów dożylnych w przypadkach grzybic uogólnionych lub o takiej
lokalizacji, która uniemożliwia stosowanie miejscowe. Dyskutowane jest jej
podawanie w formie wlewów do jam zatok przynosowych w leczeniu grzybic
nieinwazyjnych. Jedynym złożonym preparatem, w skład którego wchodzi
amfoterycyna B wraz z dezoksycholanem sodu, jest Fungiozon, który może być
stosowany dożylnie i dokanałowo. W terapii grzybic uogólnionych wykorzystuje
się synergistyczne działanie amfoterycyny B i flucytozyny. Flucytozyna w
monoterapii jest coraz rzadziej aplikowana z powodu szybko narastającej
oporności grzybów szczepów Candida i Aspergillus.

Niejednolitą strukturalnie grupę antybiotyków niepolienowych reprezentuje
gryzeofulwina używana w leczeniu grzybic skóry wywołanych przez dermatofity
(tabletki, maści).

Szeroko stosowaną grupą leków przeciwgrzybiczych są pochodne imidazolu, które
uszkadzają błony cytoplazmatyczne grzybów. Należą do nich między innymi
klotrymazol (stosowany głównie miejscowo), mikonazol (stosowany doustnie lub
dożylnie) oraz ketokonazol. Ketokonazol charakteryzuje się bardzo dobrym
wchłanianiem z przewodu pokarmowego, ale słabą penetracją do CSN,
hepatotoksycznością, działeniem teratogennym oraz hamowaniem syntezy hormonów
sterydowych nadnerczy. Alternatywnym lekiem jest flukonazol, który bardzo
dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, przechodzi do płynu mózgowo
rdzeniowego, a nawet gałki ocznej przy znacznie mniejszej toksyczności niż
ketokonazol.

Adres do korespondencji:
lek. Karolina Hydzik-Sobocińska
Klinika Otolaryngologii CMUJ w Krakowie
ul. Śniadeckich 2, 31-501 Kraków
tel. [phone]