Uporczywa terapia v. eutanazja - wstęp

[nikodem321]

bonobo zapodał ciekawy temat.
Niestety w powodzi jego doniesień o jego durnych krzywych został całkowicie przeoczony. Moim zdaniem niesłusznie.

Teraz przytoczę wpis bonobo, a w podwątku napiszę swoje zdanie. Tak będzie czytelniej.

bonobo 31.05.20, 18:57
Szwedzi leczą głównie tylko młodszych rokujących wyzdrowienie. Starszych nie zabierają z domów opieki do szpitali, bo no bo mogło by to im (szpitalom) zepsuć "przepiękne" statystyki wyleczeń. A są one w ten sposób istotnie piękne, ale jedynie w obrębie szpitali "leczących" COVID-19 8-(44

Ktoś może chce się odnieść?

do BBC: Tekst linku

"'We were told not to send them in'
"They told us that we shouldn't send anyone to the hospital, even if they may be 65 and have many years to live. We were told not to send them in," says Latifa Löfvenberg, a nurse who worked in several care homes around Gävle, north of Stockholm, at the beginning of the pandemic.
"Some can have a lot of years left to live with loved ones, but they don't have the chance... because they never make it to the hospital," she says. "They suffocate to death. And it's a lot of panic and it's very hard to just stand by and watch."

[nikodem321]

Na początek proszę o rzucenie okiem na quiz, który zaproponował New England Jouranal of Medicine - najbardziej prestiżowe czasopismo z zakresu medycyny klinicznej.

Oto quiz:
knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1781/
W skrócie powiem, że chodzi o wybór opcji terapeutycznej. Wiem na medycynie się nie znacie.
W skrócie:
A) czy dalej nawadniać
B) podać dobutaminę - aby wymóc na sercu większą kurczliwość
C) noradrenalinę - aby podnieść ciśnienie poprzez obkurczenie naczyń
D) podać antybiotyk działający na beztlenowce.

Prawidłową odpowiedzią jest "c", chociaż niegłupią jest "b".

Ale kompletnie nie o to tu chodzi!

Podaję te odpowiedzi, abyście mogli poczytać dyskusję po tym przypadkiem Warto!

Chodzi o historię choroby tej kobiety!
Dla osób nieznających angielskiego przedstawiam skrót:
82-letnia kobieta z wielokrotnymi obciążeniami internistycznymi trafiła do szpitala z powodu gorączki, duszności, kaszlu i osłabienia. Pensjonariuszka domu opieki - czytaj polskiego ZOL (Zakład opiekuńczo leczniczy - więc taka staruszka mocno niepełnosprawna z powodu starości). Przy przyjęciu stwierdzono zapalenie płuc, ALE nie spowodowane infekcją SARS-Cov-2. Ot takie sobie zapalenie płuc. Ze spadkiem ciśnienia tętniczego do 75/50. Stąd pytanie czy dobutamina, czy noradrenalina, czy nawadnianie. A może się zachłysnęła, więc leczenie p. bakteriom beztlenowym - metronidazol.

W komentarzach
* dyskusje o postępowaniu terapeutycznym - to jest nudne

*dyskusje o postępowaniu paliatywnym. To jest ciekawe. Posłuchajmy ich:

A) "Robert June 9, 2020 at 11:23 am
Palliative care consult would be a reasonable choice too. An elderly patient from the nursing home now in an ICU on pressor has a poor prognosis.
Należy rozważyć postępowanie paliatywne. Pacjent z ZOL wymagający leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii prezentuje złe rokowanie.

B)
Barry June 9, 2020 at 1:21 pm -
I agree with the comment from Robert. Although I got the answer right, I was totally surprised that one of the answer options wasn’t palliative care. The patient has a terminal illness (dementia) and is impaired enough to be in a nursing home. The treatment shouldn’t be intensive care of septic shock with the intention of getting her back being demented in a nursing home. The case is a good example of a big problem in our health care system.

"Zgadzam się z zaproponowanym leczeniem. Jestem jednak całkowicie zaskoczony, że jedną z opcji leczenia nie było postępowanie paliatywne. Pacjentka była w stanie terminalnym z powodu starości wymagającego opieki w ZOL. Nie należało włączać leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii, aby ona z powrotem trafiła do ZOL. Ten przypadek to jest doskonały przypadek, przed jakim stoi nasz system ochrony zdrowia

Albo taka wypowiedź ( jej już nie będę tłumaczył):

"Gerdy June 9, 2020 at 2:47 pm - Reply >
82 year-old woman with septic shock and community acquired pneumonia not responding to iv fluids and antibiotics with a poor prognosis.
Co-morbidities: Dementia, hypertension and coronary artery disease
Functional status: She has a mild dementia, but she lives in a nursing home (!), so you need more information. Essential information such as physical ability, what can she do herself and for what daily activities does she need others, nutritional status and quality of life. What is her frailty score? Admission in a nursing home is a turning point in life and an opportunity to discuss with patient and family a treatment escalation plan for when acute probems happen and if you don’t do that a missed opportunity.
I think you need this information and look at the whole picture to decide what is appropriate for this specific patient and what is realistic medicine.
A treatment escalation plan on admission, ideally already discussed in the community before she acute problems happen, with a ceiling of care for example ward based management, but no intensive care admission, and a trial with iv fluids, antibiotics and oxygen and if she does not responds stop treatment and keep her comfortable can be an appropriate intervention and admission to ITU for inotropes might not be the right answer for this specific patient."

To nie cała dyskusja prowadzona przez lekarzy na tamtym forum.

Aby nie zaciemnić forum, bardzo proszę aby wasze wpisy pojawiały się pod głównym wątkiem

[nikodem321]

Natworzyłem kilka podwątków, aby dyskusja na forum była bardziej przejrzysta.

Tu wracamy do głównego nurtu dyskusji.

W tych doniesieniach prasowych jawi nam się sytuacja straszna: żyje sobie staruszka, podlewa kwiatki, karmi ptaszki. Gdy dopada ją CoviD-2 wszyscy odmawiają jej leczenia, lecz tylko postępowanie paliatywne. EUTANAZJA!

Tymczasem tak się sprawy nie mają.

Dwa przykłady różniące się tylko jednym szczegółem głównym i jednym pobocznym

Przykład A
Pacjent lat 55 z terminalną chorobą nowotworową. Nie opuszcza łóżka z powodu braku sił. Wymaga karmienia i przewijania, bo się zanieczyszcza. Pojawia się duszność i gorączka do 38,0oC. Dalej duszność się nasila. Podawanie tlenu w cewniku przez nos nie poprawia saturacji. Diagnoza: CoviD-2 Pacjent nie zostaje zakwalifikowany do leczenia przy pomocy respiratora, bo uznano, że jest w terminalnej fazie choroby - dalsze leczenie byłoby formą "uporczywej terapii", która tylko zwiększyłaby cierpienie pacjenta.

Jaka jest opinia społeczna - postępowanie słuszne, dajmy umrzeć beznadziejnie choremu.

Przykład B
Pacjent lat 85 z terminalną starością . Nie opuszcza łóżka z powodu braku sił. Wymaga karmienia i przewijania, bo się zanieczyszcza. Pojawia się duszność i gorączka do 38,0oC. Dalej duszność się nasila. Podawanie tlenu w cewniku przez nos nie poprawia saturacji. Diagnoza: CoviD-2 Pacjent nie zostaje zakwalifikowany do leczenia przy pomocy respiratora, bo uznano, że jest w terminalnej fazie choroby - dalsze leczenie byłoby formą "uporczywej terapii", która tylko zwiększyłaby cierpienie pacjenta.

Jaka jest opinia społeczna - eutanazja. Na starość przecież się nie umiera!!!

[kornel-1]

nikodem321 napisał:


> Dwa przykłady różniące się tylko jednym szczegółem głównym i jednym pobocznym

E, tam. Różnic jest więcej.
1. Bez covid-19 jakie były rokowania dla tych przypadków? Przewidywano zgony w tym samym czasie?
2. Zastosowanie respiratora dla obu pacjentów daje tę samą szansę na wyleczenie z covid-19?

Oczywiście, można przyjąć, że tak jest.

Kornel

[nikodem321]

kornel-1 napisał:

> Oczywiście, można przyjąć, że tak jest.

No właśnie można przyjąć, że w obu przypadkach rokowanie jest takie samo, czyli złe.

A jednak w przypadku terminalnej choroby nowotworowej wszyscy akceptują odstąpienie od Uporczywej Terapii, uważając to za słuszny, rozsądny wybór.

Natomist, gdy rzecz się ma w przypadku terminalnej starości (starość jest klasyfikowana w Międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 jako R54) wszyscy nagle uważają, że odstąpienie od Uporczywej Terapii to.... eutanazja.

Tu tkwi paradoks.

"Uporczywa terapia" napisałem wielkimi literami, aby podkreślić, że jest to termin, który w teorii etyki medycznej ma ściśle zdefiniowane znaczenie - coś jak nazwa własna.

[kornel-1]

nikodem321 napisał:

> Natomist, gdy rzecz się ma w przypadku terminalnej starości (starość jest klasy
> fikowana w Międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 jako R54) wszyscy nagle u
> ważają, że odstąpienie od Uporczywej Terapii to.... eutanazja.

Hm, papier musi być. W Polsce R54 nie kwalifikuje do opieki paliatywnej.

WYKAZ NIEULECZALNYCH, POSTĘPUJĄCYCH, OGRANICZAJĄCYCH ŻYCIE CHORÓB NOWOTWOROWYCH I NIENOWOTWOROWYCH, W KTÓRYCH UDZIELANE SĄ ŚWIADCZENIA GWARANTOWANE Z ZAKRESU OPIEKI PALIATWNEJ I HOSPICYJNEJ

Lp Kod ICD-10 Jednostki chorobowe kwalifikujące do leczenia
1.  B20 –B24 Choroba wywołana przez ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV)
2.  C00 –D48 Nowotwory
3.  G09 –Następstwa zapalnych chorób ośrodkowego układu nerwowego
4.  G10 –G13 Układowe zaniki pierwotne zajmujące ośrodkowy układ nerwowy
5.  G35 –Stwardnienie rozsiane
6.  I42 –I43 Kardiomiopatia
7.  J96 –Niewydolność oddechowa niesklasyfikowana gdzie indziej 
8. L89 –Owrzodzenie odleżynowe

[nikodem321]

Widzę, że nastąpiło pomieszanie pojęć co to jest "opieka paliatywna".

Ty na dole przedstawiasz jednostki chorobowe, które kwalifikują się do hospicjów.

Natomiast "opieka paliatywna". a właściwie "postępowanie paliatywne" to jest zupełnie coś innego.

Bonobo zaprezentował nam rozdzierające serca artykuły, gdzie właśnie uznano, że postępowanie paliatywne będzie najwłaściwszym wyborem.

Ja zaprezentowałem dyskusję na łamach New England Journal of Medicine, gdzie w przypadku "banalnego", bo bakteryjnego zapalenia płuc część dyskutantów uznała, że właśnie postępowanie paliatywne przede wszystkim powinno zostać wzięte pod uwagę.
To postępowanie paliatywne to: antybiotykoterapia, tlen donosowo, nawadnianie, czyli całkiem aktywne postępowanie.

Ty na dole piszesz o jakiś ośrodkach opieki paliatywnej, a tymczasem chodzi o postępowanie paliatywne
Paliatywne podawanie morfiny w celu złagodzenia poczucia duszności (standard, np. w bardzo zaawansowanych stadiach na przykład POChP), to nie jest to samo, co umieszczenie pacjenta w hospicjum (ośrodku leczenia paliatywnego)!

kornel-1 napisał:
> Hm, papier musi być. W Polsce R54 nie kwalifikuje do opieki paliatywnej.
>
> WYKAZ NIEULECZALNYCH, POSTĘPUJĄCYCH, OGRANICZAJĄCYCH ŻYCIE CHORÓB NOW
> OTWOROWYCH I NIENOWOTWOROWYCH, W KTÓRYCH UDZIELANE SĄ ŚWIADCZENIA GWARAN
> TOWANE Z ZAKRESU OPIEKI PALIATWNEJ I HOSPICYJNEJ
>

> Lp Kod ICD-10 Jednostki chorobowe kwalifikujące do leczenia
> 1.  B20 –B24 Choroba wywołana przez ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV)
[...]
> 8. L89 –Owrzodzenie odleżynowe

Oczywiście, że R54 nie kwalifikuje się do przebywania w ośrodkach opieki paliatywnej i hospicyjnej.

Ale R54 w zależności od stopnia zaawansowania kwalifikuje się do pobytu w ZOL (zakład opiekuńczo- leczniczy).
A tu właśnie chodzi o pacjentów z zaawansowanym R54, którym zostaje zaoferowane postępowanie paliatywne.
Co tak bardzo wzburzyło bonobo.

[kornel-1]

nikodem321 napisał:

> Ty na dole przedstawiasz jednostki chorobowe, które kwalifikują się do hospicjów


Hm. Raczej (bezpłatnych) świadczeń zakresie opieki paliatywnej i hospicyjnej. Z pewnością wiesz, że w Polsce istnieje system domowej opieki hospicyjnej.

> Natomiast "opieka paliatywna". a właściwie "postępowanie paliatywne" to jest zu
> pełnie coś innego.>

A mianowicie? W kontekście w/w jednostek ICD?

Kornel

[kalllka]

Mylę się, czy jednak” po polsku”
dyskutujecie o angielskim systemie zdrowia?

[nikodem321]

kalllka napisała:

> Mylę się, czy jednak” po polsku”
> dyskutujecie o angielskim systemie zdrowia?

Mylisz się!
Nie dyskutujemy ani polskim, ani o angielskim (jeśli już to o amerykańskim, bo NEJM to jest czasopismo z USA; New England - Nowa Anglia) systemie zdrowia.
Dyskusja toczy się o granicy między Uporczywą Terapią, a "eutanazją" w przypadku osób chorych na zaawansowaną starość (ICD10: R54).

[bonobo44]

właściwie po takim "wstępnym" dictum 321...0:

> jego durnych krzywych

które to "durne krzywe", nota bonobo, najzupełniej poprawnie (przy jednej tylko aktualizacji) przewidywały dotąd przez 70% czasu trwania epidemii w Polsce dotychczasowy poziom zakażeń w naszym kraju:

forum.gazeta.pl/forum/s,32,169521315,170061356.html?rep=2&from=12

powinienem pozwolić mu na jego równie durne właśnie, co i nieetyczne wynurzenia;
jednak oznaczać by to musiało pozostawienie tych kwestii w "rękach" tegoż totalnego, nazwijmy to eufemistycznie, 0, zarówno emocjonalnego jak i intelektualnego; ze słabym tylko odporem ze strony k., który dał się sprowadzić do poziomu dyskusji wyznaczonej przez owe 0

dlatego podkreślę, że 321...0 próbuje dokonać afirmacji podejścia szwedzkiego
do najzupełniej nieuzasadnionego uśmiercenia przynamniej połowy ich ofiar COVID-19

kieruje się też, zapewne, swoistą "etyką" rozpowszechnioną w środowisku podobnych mu "lekarzy", którzy uważają, że starzy, schorowani ludzie zasługują co najwyżej na strącenie ze skały

nasza służba zdrowia radzi sobie od dziesięcioleci tą metodą z tym problemem tak skutecznie, że w praktyce nie mamy starych ludzi (w ilości porównywalnej z Zachodem), którzy podatni by byli na COVID-19 (w podobnym jak tam stopniu) - zdążyli oni u nas wymrzeć wcześniej na banalną grypę sezonową i inne schorzenia, których przecież nie opłaca się u nas "uporczuwie" leczyć, zważywszy zwłaszcza na niebanalne obciążenia ZUS

nieprawdą jest zatem, że

> Dyskusja toczy się o granicy między Uporczywą Terapią, a "eutanazją" w przypadku osób chorych na zaawansowaną starość (ICD10: R54).


dyskusja toczy się nad uzasadnieniem/uspokojeniem własnego sumienia lub raczej jego braku u/przez tych naszych lekarzy, którzy aktywnie (jak ostatnio w Szwecji) od dziesięcioleci przyczyniają się do utrzymywania się... średnio 10 lat krótszego czasu życia w Polse w porównaniu z krajami rozwiniętymi

[kalllka]

Super. Dzięki za geograficzne uściślenia byłabym wdzięczna jeszcze tylko o wyjaśnienie: jakiej granicy, toczy / tyczy?/ się dyskusja?

[nikodem321]

kornel-1, ja Ciebie proszę, Ty się skup!
Wyciągasz jakieś zagadnienia, które w ogóle nie są tematem tej dyskusji.

kornel-1 napisał:

> Hm. Raczej (bezpłatnych) świadczeń zakresie opieki paliatywnej i hospicy
> jnej. Z pewnością wiesz, że w Polsce istnieje system domowej opieki hospicyjnej

Ale co ma do rzeczy "system domowej opieki hospicyjnej" z postępowaniem paliatywnym?

>
> > Natomiast "opieka paliatywna". a właściwie "postępowanie paliatywne" t
> o jest zu
> > pełnie coś innego.>
>
> A mianowicie? W kontekście w/w jednostek ICD?

A co to postępowania paliatywnego ma kalsyfikacja ICD10?

Proszę o to przykład.

A) pacjent lat 35 oparzony w 50% z oprzeniem dróg oddechowych niewydolny oddechowo.
Tu nikt nie myśli ani o postępowaniu paliatywnym, ani o opiece paliatywnej
- odesłania go do jakiegoś hospicjum. Trafia na "oparzeniówkę" i na respirator.

B) Pacjent lat 35 oparzony w 95% z oparzeniem dróg oddechowych, niewydolny oddechowo.

Tu nikt nie myśli o opiece paliatywnej

[kornel-1]

nikodem321 napisał:

Czy teraz rozumiesz różnicę między "opieką paliatywną", a "postępowaniem pal
> iatywnym"?

A nie odróżniałem? :-p
Czyż postępowanie paliatywne nie jest składnikiem opieki paliatywnej?

k.

[nikodem321]

kornel-1 napisał:


> Wszyscy?
>
> No, to może przedstawmy fakty.
>
> [i]"w badaniu „Zaniechanie uporczywej terapii a eutanazja”, przeprowadzonym w 2
> 013 roku przez Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS), 41% ankietowanych uzna
> ło zaniechanie chemioterapii w nierokującym poprawy stadium choroby nowotworowe
> j za zdecydowanie lub raczej niedopuszczalne. Ponadto 10% respondentów uznało t
> akie postępowanie zdecydowanie za eutanazję, a dalsze 16% raczej za eutanazję"[
> /i] [Źródło]

Piękne liczby statystyczne, tylko co chciałeś przez to udowodnić?
W kontekście: "gdzie jest granica między zaprzestaniem "uporczywej terapii, a eutanazją"?

A to jest tematem tego wątku.

[kornel-1]

nikodem321 napisał:

> Piękne liczby statystyczne, tylko co chciałeś przez to udowodnić?

Te liczby czarno na białym dowodzą, że nie ma powszechnej akceptacji (Twoje: "wszyscy") dla odstąpienia od uporczywej terapii w nierokującym poprawy przypadku choroby nowotworowej.

Inaczej mówiąc: przedstawiłeś tezę, że w podobnie beznadziejnych przypadkach (np. terminalna choroba nowotworowa i terminalna starość) jest zasadnicza różnica w odbiorze społecznym zgody na odstąpienie od uporczywej terapii.
Użyłeś słów: "wszyscy"
To okazało się nieprawdą.

Możesz iść w zaparte.
Możesz też przedstawić konkretne dane na temat percepcji społecznej. A nie ograniczać się do "wszyscy".
Po prostu wykaż, że faktycznie niewiele osób jest za utrzymywaniem uporczywej terapii w przypadku choroby nowotworowej oraz niewiele jest osób za rezygnacją z uporczywej terapii w przypadku starości.

Jak na razie wykazałem, że nieprawdą jest, że "wszyscy" akceptują odstąpienie od uporczywej terapii w przypadku choroby nowotworowej (źle rokującej), uważając to za słuszny, rozsądny wybór. Pokazałem, że 26% osób uważa tę sytuację za eutanazję.


Aha. I daruj sobie uwagi typu "Wyciągasz jakieś zagadnienia, które w ogóle nie są tematem tej dyskusji", "Ty się skup!" - bo nikt nie będzie chciał z Tobą rozmawiać.

Kornel

[nikodem321]

qwardian napisał:

> W naturze organizm, który nie jest w stanie wykaszleć własnej flegmy z zapadłyc
> h płuc, umiera.

Gadasz głupstwa,, ale zaistniałeś na forum. Gratulacje
Jak mocno jesteś z tego dumny?