Pytanie do Turpina

[mercia24]

Witam,
W związku z Twoją ogromną wiedzą dot. nowotworów mam pytanko małe.
W lipcu u mojej mamy stwierdzono czerniaka na udzie: melanoma cutis typus
nodularis non ulcerans, Clark III, stopnia wg Breslow nie podano na wyniku
histop. co mnie troszkę dziwi. Poszerzono nacięcie, miała robioną w Gdańsku
scyntygrafię, pobrano 2 węzły do badania, były czyste. Mama jeździ na wizyty
kontrolne, robi usg całej jamy brzusznej, krew, prześwietlenie.
I tu moje pytanie, czy te badania wystarczą aby w miarę wcześnie wykryć
ewentualne przerzuty? i gdzie są one najbardziej prawdopodobne przy tym
rodzaju czerniaka? Byłabym wdzięczna za jakieś wskazówki.
Dziękuję i pozdrawiam

[turpin]

Kwestia kontroli pacjentów z czerniakiem jest dość kontrowersyjna.
Niektórzy autorzy twierdzą wręcz, że wcześniejsze wykrycie
przerzutów w konsekwencji i tak nie przedłuża u zdecydowanej
większości pacjentów życia, skutkując jedynie skróceniem okresu,
kiedy chory żyje w miarę spokojnie, przekonany o wyleczeniu. Z
drugiej strony dość dobrze udowodniono korzyści wynikające z
usunięcia pojedynczego przerzutu pozawęzłowego.

Standardy kontrolne różnią się znacznie w poszczególnych krajach.
Nie wiem, czy w Polsce jakieś wogóle istnieją. Niemieckie można
znaleźć tutaj (wygląda na to, że Mama jest kontrolowana podobnie,
jak zalecają to Niemcy):

jco.ascopubs.org/cgi/content/full/21/3/520/T9
W skrócie, jest to badanie fizykalne - czyli obejrzenie i obmacanie,
badanie krwi (LDH, fosfataza alkaliczna i poziom białka S100-beta),
USG węzłów, USG brzucha, rtg lub CT klatki co 6 m-cy lub co rok, dla
bardziej zaawansowanych przypadkow przez 10 lat.

Wytyczne brytyjskie (British Association of Dermatologists:
www.bad.org.uk/healthcare/guidelines/cm.asp) to kontrola co 3
m-ce przez pierwsze 3 lata a następnie (dla grubości > 1mm) co 6 m-
cy przez kolejne 2 lata. Nie zaleca się badań radiologicznych, a
jedynie badanie kliniczne.

Jak widać, te dwa przykładowe schematy bardzo się różnią.

Jest bardzo mało danych o zastosowaniu nowych cudownych metod badań
obrazowych, takich jak PET, w tym przypadku. Ostatnio opublikowano
pracę z Finlandii (Acta Oncol. 2007;46(5):685-90), z której wynika,
że w bardziej zaawansowanych czerniakch PET całego ciała jako
badanie kontrolne po około roku może mieć sens, a przynajmniej
przyczynia się do wykrycia przerzutów u ok. 20% pacjentów. Czy
przekłada się to na przedłużenie życia, z pracy nie wynika. PET
jest drogi i mało dostępny.

Niezależnie od schematu, stopień zaawansowania ma istotne znaczenie
dla prognozy jak i przeważnie dla sposobu kontroli, zatem trzeba go
starannie określić. Słusznie zauważyłaś, że do jego określenia
brakuje głębokości naciekania wg Breslowa, zresztą ten cały wynik
badania (jeśli to istotnie cały wynik!) wyglądna na nieco ‘po
łebkach’. Nic straconego – trzeba wypożyczyć preparaty i wysłać do
konsultacji do jakiegoś dobrego ośrodka, najlepiej IO.

[mercia24]

Witam,
Bardzo dziękuję za odpowiedź,troszkę się zaniepokoiłam tym stwierdzeniem "po
łebkach" zacytuję więc może całe wyniki badań bo poprzednio napisałam to co
zapamiętałam z karty :/ no i oczywiście dziękuję jeszcze raz, że poświęcasz swój
czas żeby pomagać na forum :) ja osobiście to doceniam, inni z pewnością
również. Pozdrawiam

1.Makroskopowo:
mały fragment skóry z brązową zmianą śrdnicy 0,6 cm

Mikroskopowo
Melanoma cutis typus nodularis non ulcerans, Clark III
Naciek grubości 1,5 cm(czy to jest Breslow ?) w podścielisku naciek limfocytarny
o średnim nasileniu.
HMB 45/+/, Melan A/+/, MTB 1/+ w 10% komórek/
Zmianę usunięto w całości, z marginesem po 2 mm z każdej strony.

2.Wynik poszerzenia marginesów:
Ulceratio superficialis cutis, inflammatio chronica cutis et telae subcutaneae.
Granulomata resorptiva circa filas chirurgicas. Cicatrix recens cutis.
Nacieku nowotworowego nie znaleziono.

3.wynik biopsji węzłów:
-rozpoznanie kliniczne: St post excisionem melanomae malignum femosis dex
- mat. wg skierowania:
a. Węzeł wartowniczy o największym wychwycie do 5000
b. Tkanka tłuszczowa z otoczenia węzła wartowniczego z węzłami

Wynik badania:
Spoisty węzeł chłonny do 0.4 w osi długiej.
Tkanka tłuszczowa z węzłami -pojedynczy fragment tkanki tłuszczowej długości 2.5
cm z dwoma sprężystymi węzłami długości do 0.4 cm.
M.K

Mikroskopowo:
W węzłach chłonnych ani w tkance tłuszczowej okołowęzłowej nowotworu nie ma.

Jak "wyglądają" te wyniki okiem fachowca?

[braat1]

> Mikroskopowo
> Melanoma cutis typus nodularis non ulcerans, Clark III
> Naciek grubości 1,5 cm(czy to jest Breslow ?) w podścielisku
naciek limfocytarn


Ja nie jestem ekspertem, ale w moich badaniach grubość nacieku była
podawana w milimetrach i to był Breslow. Tam na pewno jest "cm"?

[turpin]

Rozpoznanie w wersji pełnej jest rzeczywiście dużo bardziej
szczegółowe. Jesteś pewna, że tam są centymetry, a nie milimetry?
(1.5cm to byłby bardzo zaawansowany czerniak i raczej nie Clark III,
choć teoretycznie przy guzie 'wypiętrzonym' ku górze może się to
zdarzyć).



Dla porównania podaję, jak wygląda angielski formularz dla patologa
rozpoznającego czerniaka:

CUTANEOUS MALIGNANT MELANOMA HISTOPATHOLOGY WORKSHEET

Site of Tumour(primary diagnosis): T

Indication for Surgery:
Recurrence
Wider Excision
Primary Tumour

Specimen type:
Excision
Incisional (diagnostic biopsy)
Punch biopsy
Shave
Curettings
Uncertain/other (Please specify)

Gross Description:
Size of specimen:
Length mm
Breadth mm
Depth mm
Maximum diameter of lesion mm
Nodule: Absent; Present; Breadth mm Height mm
Border of lesion: Regular Irregular
Pigmentation of lesion: Uniform Variable


Histology:
Lentigo maligna
Superficial spreading
Nodular
Acral lentiginous
Desmoplastic
Neurotrophic
Other (specify)

Growth Phase:
Radial In-Situ
Radial Invasive
Vertical growth phase (VGP) (if dermal nodules are larger than
junctional or if mitoses in dermal component are seen0

Breslow thickness mm
Clark level I II III IV V

Ulceration YES NO
(maximum diameter mm)
Lymphovascular invasion YES NO UNCERTAIN
Perineural invasion YES NO
Regression YES NO
Microsatellites YES NO
Co-existent naevus* YES NO UNCERTAIN ATYPICAL

Mitotic rate (VGP only, per mm2 ):
high(more than 6 )
medium(more than 1 less than 6)
low (less than 1)

Tumour infiltrating lymphocytes (VGP) Absent Nonbrisk Brisk

Distance to nearest peripheral margin: mm
Distance to nearest deep margin: mm


COMMENT:



Pathological staging (excision specimens only)
pT pM pN

Snomed code: M


CONCLUSION:

[mercia24]

Dziękuję Ci bardzo za obszerną odpowiedź, sprawdzałam jeszcze raz ten wynik i
jest tam rzeczywiście naciek 1,5 cm, Clark III i teraz zgłupiałam totalnie bo
nie pojawia się tam termin Breslow. Nie wiem czy to po prostu literówka i
powinny być mm czy faktycznie są to cm? pamiętam, że mama nie miała chyba tak
głębokiego cięcia przy usunięciu pieprzyka- miał on wielkość tylko 0,6 cm. Czy
przy takiej małej zmianie cięcie wykonuje się aż tak głęboko? Bardzo mnie to
martwi. A w jaki sposób można odzyskać próbkę żeby zbadano ją ponownie? i czy
taki wynik będzie wiarygodny? czy taka próbka się nie "przeterminuje"?

Pozdrawiam
Pati