czy jest mozliwa operacja drobnok.raka płuca?

[cherrie]

Chodzi mi o postac ograniczoną. Wiem, ze operacja wchodzi w gre w
bardzo wczesnej fazie rozwoju tego raka, ale czytajac zagraniczne
strony wyczytalam, ze czasami po radio- i chemioterapii, kiedy guz
znacznie sie zmniejszyl i nie dal przerzutow do innych narzadow
wykonuje sie takie zabiegi.
Gdzie moge sie dowiedziec czy taka operacja wchodzi w gre?
Od czego tak naprawde to zalezy tzn. zakladajac, ze nie ma
przerzutow, co jeszcze bierze sie pod uwage - to pyt. gl. do lekarzy?

Wyobrazam sobie, ze na NFZ to pewnie odpada, bo lekarze stwierdza,
ze szanse sa za male, ale gdyby sfinansowac operacje prywatnie?

[jedruch]

W świetle badań naukowych taka operacja jest bez sensu.
Ten nowotwór ma zbyt duży potencjał do przerzutowania, szczególnie do węzłów
chłonnych śródpiersia. Czasami w żadnych dostępnych badaniach (łącznie z PET)
zmian podejrzanych nie widać, a w hist-pat pooperacyjnym okazuje się, że
nowotwór w węzłach jest.

W postaci ograniczonej DKRP standardem jest radiochemioterapia, a operacja to
czysty nonsens w przypadku akurat tego raka.
Miałem w tym roku zoperowanego pacjenta, ale u niego sens zabiegu był - guza nie
dało się zweryfikować ani bronchoskopowo, ani biopsją przez ścianę klatki
piersiowej, więc zdecydowano o usunięciu guza próbkowaniu węzłów chłonnych (w
węzłach niewielkich, bo 5 i 8 mm były już przerzuty).

Pozdrawiam

[estelka1]

przyznam jędruch, iż ja też się zastanawiałam nad możliwością
operacji przy drobnokomórkowym raku płuc - tak zupełnie
hipotetycznie, bo moja mama niestety już 11 miesięcy nie żyje.
Chodzi mi o taką sytuację, jak była właśnie u mamy. Po chemii i
radioterapii uzyskano 100% odpowiedź. Guz zniknął całkowicie,
przerzutów w innych narządach w ogóle nie było. I gdyby właśnie w
tym momencie zdecydować się na usunięcie płuca, w którym był guz? U
mamy przez 1,5 roku od zakończenia leczenia było ok. A wznowa
choróbska była dokładnie w tym samym miejscu płuca, ale doszedł do
tego przerzut i to też w obrębie tego samego płuca.
Wiesz, taki "pomysł" odnośnie operacji przyszedł mi do głowy całkiem
niedawno, gdy przeczytałam gdzieś, że jakaś kobieta usunęła
profilaktycznie obydwie piersi, a miała nowotwór w jednej z nich,
albo nawet mając tylko genetyczne obciążenie tą chorobą. Zdaję sobie
sprawę, iż każda operacja jest ryzykiem, usunięcie płuca jest
poważnym zabiegiem, ale tak się zastanawiam, czy nie byłoby to
jakieś rozwiazanie zapobiegające nawrotowi. Bo w sumie w przypadku
drobnokomórkowego raka płuc, chyba nie ma chyba żadnego leczenia
podtrzymującego remisję choroby.
Pozdrawiam serdecznie, Agnieszka

[estelka1]

Czy może jest tak, że wznowa choroby sporadycznie występuje w tym
samym miejscu i takie "profilaktyczne" usunięcie płuca byłoby tylko
dodatkowym obciążeniem dla organizmu?

[jedruch]

Operacja po napromienianiu guza i śródpiersia jest dość ryzykowna (przed
wszystkim problemy z gojeniem), a w DKRP większy problem jest zwykle z
przerzutami odległymi niż z niepowodzeniem miejscowym. Trudno poddawać każdego
pacjenta rozległą i obciążającą operacją miejscową, która u większości nie
rozwiąże problemu.

[estelka1]

Ech, to choróbsko rokuje tak paskudnie i jak na razie nie ma
mądrego, który umiałby wyleczyć z tego raka... już nie mówię
wszystkich, ale chociaż więcej niż te 5% (chociaz w rzeczywistości
naprawdę tych wyleczonych jest jeszcze mniej). Żeby jeszcze
zoperowanie chorego po radio i chemioterapii przy 100% remisji
dawało gwarancję, że będzie ok dłużej niż kilka czy kilkanaście
miesięcy. Mojej mamie nic już nie wróci życia, ale tak bym chciała
żeby udało się mamie amberki - bo jak Ola na bieżąco mi donosi -
patrząc na jej mamę widzę swoją. Dziękuję Bogu, że ukradliśmy z mamą
dobrych kilka a nawet kilkanascie miesięcy (28 msc od wykrycia), bo
większości nie jest to dane, ale... szkoda że nie więcej. Dlatego
chciałabym i modlę się za to, żeby mama amberki miała więcej
szczęścia. A przy okazji dziękuję Ci jędruch za życzliwość i
wyczerpujące odpowiedzi, na pytania, które często pewnie są po
prostu upierdliwe i męczące dla Ciebie. Oby więcej takich lekarzy
jak Ty i tych których sama dotychczas spotykam.

a może jednak?

[turpin]

Nie jestem ekspertem od tego, ale pozwolę sobie poddać w wątpliwość dość
radykalne sformułowanie Jędrucha. Krótkie ćwiczenie z logiki booleanowskiej w
odniesieniu do Medline:

((small [ti] AND cell[ti] AND (cancer[ti] OR carcinoma[ti]) AND (lung[ti] OR
bronchial[ti])) NOT non-small [ti]) AND (resect*[ti] OR surgical[ti] OR surgery[ti])

www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
i mamy parę interesujących nowych artykułów, wedle których w starannie wybranych
przypadkach można mówić o roli resekcji w raku drobnokomórkowym.

[cherrie]

Na stronie www.ncbi.nlm.nih.gov ciekawy wydaje sie byc ten artykul:

Lim E, Belcher E, Yap YK, Nicholson AG, Goldstraw P.
Imperial College and Academic Division of Thoracic Surgery and
Histopathology, Royal Brompton Hospital, London, UK.
[e-mail]

Chemo-radiation is considered the standard procedure for the
management of limited disease small-cell lung cancer (SCLC).
Controversy remains as to when surgery should be considered. We
sought to determine the survival after complete resection of SCLC
and the prognostic impact of clinical and pathologic stage. METHODS:
A retrospective review was undertaken of patients who underwent
surgery between 1980 and 2006. Patients were staged according to the
6th edition of the Tumor, Node, Metastasis classification of lung
cancer, actuarial survival estimated with Kaplan Meier methods and
comparisons were undertaken using Cox regression. RESULTS: We
identified 59 patients who underwent complete resection with nodal
dissection for SCLC. The mean age (SD) was 62 (11) years and 41
(69%) were men. Clinical staging information was available in 53,
listed by stage with IA (n = 9), IB (n = 21), IIA (n = 0), IIB (n =
13), IIIA (n = 9), IIIB (n = 1). The median time to follow-up (1st
to 3rd quartile) was 2.8 (0.79-8.65) years with an overall survival
(95% confidence interval) at 1 and 5 years of 76% (65, 88), 52% (40,
68). There were no clear differences in the survival of patients in
clinical T categories (p = 0.366) with good overall results in
patients across the spectrum of nodal disease from N0 to N2 (p =
0.498). CONCLUSIONS: This study shows excellent survival for stage I
to III patients who underwent lung resection with nodal dissection
for SCLC and supports the need to reevaluate surgery as primary
treatment and use of clinical Tumor, Node, Metastasis criteria in
the selection of patients with very limited disease for surgery.

[jedruch]

Badanie retrospektywne z grupą 59 pacjentów wyselekcjonowaną na przestrzeni 27
lat ma moim skromnym zdaniem mierną wartość. Zmieniały się techniki
chirurgiczne, jakość diagnostyki obrazowej.
To badanie można wręcz traktować anekdotycznie, a nie jako jakikolwiek dowód na
cokolwiek, a wyciąganie wniosków z tak małej ilości pacjentów w tak różnych
stopniach zaawansowania to jest naciąganie zasad EBM.

[cherrie]

Czyli nie warto zawracac sobie tym glowy? Coz tonacy brzytwy sie
chwyta....
Tak bardzo bym chciala zeby jednak byla jakas mozliwosc uratowania
mojego taty.

Second opinion

[kangur2007]

Czytam to i tak się zastanawiam – dlaczego jest tak, że w Polsce pacjent
onkologiczny w ogóle, a pacjent późno zdiagnozowany w szczególności, ma w
porównaniu z szeroko pojętym Zachodem daleko mniejsze szanse przeżycia?

Na moje niedoskonałe, nie-medyczne oko, z dwóch powodów:

a) lekarze, zwlaszcza lekarze pierwszego kontaktu, nie są na bieżąco w
literaturze fachowej, po części ze względu na ciągle powszechny w Polsce brak
znajomości języków, zwlaszcza angielskiego, po części z powodu braku czasu, a po
części z braku tak własnej chęci jak i nacisku środowiska na konieczność
ciągłego doskonalenia zawodowego. Mam znajomego polskiego lekarza, którego znam
jeszcze sprzed swojej emigracji. Kolega ten obroniwszy w Warszawie doktorat
rzekł z satysfakcją: - "no to zakończyłem edukację" To było trzynaście lat temu,
i zdaje się, że rzeczywiście jak powiedział, tak zrobił.

b) w Polsce funkcjonuje de facto racjonowanie usług medycznych z przyczyn
budżetowych; to jest wprawdzie obecne w każdym kraju, ale zasadniczo tylko w
medycynie publicznej. Mimo źe Polska ma już zaczątki medycyny prywatnej, to nikt
nie mówi polskiemu pacjentowi, źe istnieją także inne opcje, tyle że trzeba by
za nie zapłacić z wlasnej kieszeni i osobiście podjąć ryzyko.

W efekcie, na przykładzie interesującego mne osobiście raka prostaty, polska
doktryna onkologiczna zasadniczo nie dopuszcza radykalnej interwencji
chirurgicznej lub radioterapeutycznej u pacjentow powyżej 70 lat, a także u
pacjentow z PSA>100 niezależnie od wieku, bo lekarze kolektywnie wychodzą z
założenia, że w tych okolicznościach i tak nic z tego nie będzie, więc leczenie
to marnowanie środków,. Samemu zaś pacjentowi na wszelki wypadek nie mówi się
nic na temat opcji diagnostycznych i terapeutyczne jakimi jeszcze można by się
posłużyć w jego sytuacji.

W mojej antypodalnej (a jak wiem, także w amerykańskiej) rzeczywistości
medycznej, jeżli ktoś jest gotow sprzedać cały swój majątek, po to żeby zapłacić
z kieszeni milion dolarów za trzy procent szans przeżycia, to jest jego sprawa,
i system nie będzie w żaden sposób stał mu na drodze, Najlepsze kliniki przyjmą
go bez zwłoki jako prywatnego pacjenta, i zaaplikują mu takie leczenie, jakie
będzie klinicznie możliwe zdaniem zespołu dużego kalibru specjalistów, po
przeprowadzeniu wszystkich możliwych badań. Przy czym w takiej klinice lojalnie
powiedzą pacjentowi najpierw, ile to wszystko będzie kosztowało, a zaraz potem
że za swoje pieniądze nie otrzymuje źadnej gwarancji sukcesu. Większość
zachodnich pacjentów w gardłowej sytuacji przegrywa, tak samo jak w Polsce,
niezależnie od tego, czeg się chwycą. Ale przegrywają w poczuciu że zrobili
wszystko co było można, zamiast umierać w poczuciu, że umierają, bo ktoś
pożałował im diagnostyki za tysiąc złotych, albo zaniedbał regularnego czytania
literatury. Niektórzy pacjenci natomiast wygrywają. Ci z kolei uważają koszta,
jakie ponieśli, za świetnie wydane pieniądze.

W przeniesieniu na rzeczywistość polską, czy nie byłoby postępowaniem
racjonalnym, by polski pacjent w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej,
którego w Polsce establishment medyczny odsyła od Annasza do Kajfasza, lekarze
mówią mu bardzo niewiele albo nic zgoła, rozkładają ręce i de facto czekają aź
pacjent umrze i przestanie zawracać głowę – mógł brać w tej krytycznej sytuacji
sprawę w swoje ręce?

Co stoi na przeszkodzie, by polski pacjent szukał pomocy o kilkaset kilometrów
na zachod od miejsca zamieszkania JEŻELI MA NA TO WŁASNE ŚRODKI FINANSOWE? I aby
mu powiedzieć, że co prawda NFZ już położył na nim krzyżyk, ale w prywatnej
klinice w Berlinie czy Zurichu nikt nie będzie się upierał, źe nie będzie się
pacjenta badać, bo komplet badań za drogo kosztuje, W Polsce nikt nie daje
nawet takiej szansy, by pacjent wykonał badania na wlasny koszt, aby
zweryfikować przekonanie jednego lekarza (niekoniecznie będącego na bieżąco w
temacie), że sytuacja jest beznadziejna. Czy Polska zna pojęcie 'second opinion'?

[amberka2]

BARDZO DOBRA OBSERWACJA!!!!

a. lekarze rodzinni to naprawde katastrofa. W przypadku mojej mamy
jej lekarka rodzinna, u ktorej mama jest "pod opieka" od ponad 10
lat ignorowala mamy dolegliwosci i aplikowala jej przerozne tabletki
i syropki na kaszel. Nie miala nawet pojecia, ze mama palila do 1992
r. i nie dawala jej skierowan na regularne RTG klatki piersiowej.
Mama sila wymusila takowe skierowanie i to od lekarki stazystki, bo
pani doktor nie widziala takiej potrzeby i nawet przypuszczala, ze
mama symuluje.
Nadmieniam, ze mama dbala o zdrowie i regularnie chodzila na badania.
W zeszlym roku chciala isc na TK, ale pani doktor powiedziala, ze
mama to okaz zdrowia i nie ma takiej potrzeby.
Oczywiscie mama nie kwalifikowala sie do bezplatnych badan Tk, bo
niby nie byla w grupie ryzyka, ale pani doktor przeciez mogla jej
powiedziec, ze jezeli bardzo chce to moze isc na takie badania
prywatnie, a ona da jej tylko skierowanie. Kto wie, gdyby mama
poszla na to badania rok temu, moze dalo by sie wykryc chorobe w
stadium very limited disease, albo nawet in situ.
Gdy mama poszla do niej juz z diagnoza, owa pani doktor podala jej
przyklad jakiegos pacjenta,ktory tez mial raka pluc i resekcje i
zyje juz 5 lat. Widac pani doktor nie ma pojecia, ze sa rozne
rodzaje raka pluc i roznie rokuja i wrzuca wszystkie przypadki
wrzuca do jednego worka, dajac pacjentom jakas zludne nadzieje.

:) Second opinion

[jedruch]

Na razie krótko, bo nie mam wiele czasu, ale później odpiszę szerzej.
Na razie odnośnie leczenia chorych z rakiem prostaty >70 rz.

To co napisałeś to bzdura:
"W efekcie, na przykładzie interesującego mne osobiście raka prostaty, polska
doktryna onkologiczna zasadniczo nie dopuszcza radykalnej interwencji
chirurgicznej lub radioterapeutycznej u pacjentow powyżej 70 lat, a także u
pacjentow z PSA>100 niezależnie od wieku, bo lekarze kolektywnie wychodzą z
założenia, że w tych okolicznościach i tak nic z tego nie będzie, więc leczenie
to marnowanie środków."
PONAD 60% MOICH PACJENTÓW Z RGK TO OSOBY POWYŻEJ 70 RŻ. OKOŁO 10% MA POWYŻEJ 80 LAT!

Cała ta dyskusja wyszła od DKRP i pytania odnośnie chirurgii. Mamy mocne dowody
na korzyści z radiochemioterapii w tym typie raka płuca, natomiast z chirurgii nie.
Cytowane wyżej bodajże przez cherrie badanie z czubka listy w PubMedzie
(podążając za turpinem) rzuca liczby, których ja nie podejmowałbym się
interpretować z kilku przyczyn.
Opisy ciekawych pacjentów (niekiedy przypadków cudownych, niesamowitych itp.) w
swoim własnym doświadczeniu lekarz ma co najmniej kilka. Ja w mojej trzyletniej
pracy w CO dochrapałem się takich już trzech. Gdzieś tam w ogólnych statystykach
tacy chorzy się mieszczą. niemniej obowiązuje nas w medycynie tzw. Evidence
Based Medicine - jeśli korzyść jest potwierdzona mocnymi dowodami, to
postępowanie ma uzasadnienie. Zwykle do tego potrzebne jest przeprowadzenie
dobrze zaplanowanego badania randomizowanego. Badania retrospektywne to historia
medycyny. Mogą sugerować korzyść, ale wymaga to potwierdzenia.

[cherrie]

Tak, bardzo ciekawe spostrzezenia kangur2007!

Do jedrucha:

Tak sie zastanawiam czy moglbys podac jakies liczby, w kontekscie
braku korzysci z chirurgii w DKRP? Wybacz ale ja nawet nie wiem
gdzie szukac wynikow tych badan.Czy chirurgia naprawde w zadnym
wypadku nie moze okazac sie tutaj korzystna?
Poza tym, te korzysci z radio- i chemioterapii ciagle sa mizerne!

Kolejna sprawa: "....obowiązuje nas w medycynie tzw. Evidence Based
Medicine - jeśli korzyść jest potwierdzona mocnymi dowodami, to
postępowanie ma uzasadnienie."
- tzn. ze jezeli cos jest dobre dla wiekszosci, tzn. ze i dla mojego
ojca tez? Czy tutaj nie ma miejsca na indywidualne podejcie do
kazdego pacjenta?
Przeciez nie mozna wrzucac wszystkich do jednego worka. Jest jeszcze
tyle innych rzeczy, ktore mozna by brac pod uwage.

Ja tylko chcialabym uzyskac informacje czy w tym konkretnym
przypadku tzn. mojego ojca - chirurgia nie bylaby jeszcze jakims
rozwiazaniem, nawet jesli szanse sa niewielkie.
Znam statystyki i wiem, ze w najlepszym wypadku zostalo mu
kilkanascie miesiecy. Moze wiec gdyby przeprowadzic jakies
szczegolowe badania (ktorych w NFZ z zasady sie nie wykonuje)
chirurgia wchodzila by w gre?


Chodzi o to, ze dotychczas caly proces terapii przebiega wedlug
jakiegos tam schematu (roznego zreszta w zaleznosci od danego CO) i
nie ma tutaj nawet mowy o jakims indywidualnym podejsciu do
sprawy.Co wiecej: moj ojciec na 4 kursy chemii 3 mial przesuniete o
2 tyg. podobno z powodu zlych wynikow krwi, z czym ja do konca nie
moge sie zgodzic, ale...lekarzem nie jestem.
Jest to jednak tym dziwniejsze, ze kiedy jeszcze przed rozpoczeciem
chemioterapii, poszlam na oddzial zapytac pania doktor czy jest
mozliwosc wczesniejszego terminu pierwszej chemii (ojciec mial
czekac i czekal 7 tyg), pani doktor pokiwala glowa - na znak "no,
zobaczymy co sie da zrobic", po czym spojrzala na skierownie i
odpowiedziala: "no nie, to przeciez jest drobnokomorkowy". Jak widac
niektorzy pacjenci od razu spisani sa na straty!

indywidualne podejście

[jedruch]

Wbrew pozorom podejście indywidualne jest standardem :-)

Ale wracając do DKRP.
Kiedy standardem leczenia była chirurgia przeżycia 1-roczne wynosiły około 2-3%.
Ten niezadowalający odsetek był przyczyną intensywnych badań i wprowadzono do
leczenia radioterapię - przy samodzielnej RT odsetek tych przeżyć wzrósł do ok.
5-6% (nie rewelacja, nieprawdaż?)
W dobie pojawienia się cytostatyków samodzielna chemioterapia spowodowała wzrost
przeżyć tak, że można było liczyć na przeżycia 5-letnie circa 5-8%. Kojarzenie
ChT i RT na rożne sposoby jest w stanie dociągnąć do 30% 5-letnich przeżyć.
To według świeżutkiego (sprzed 3 tygodni) wykładu prof. Jassema, który jest
autorytetem w Europie.

Aby pacjent wziął udział w eksperymentalnej terapii musi ona być porządnie
zaplanowana - krótko: musi istnieć badanie, które porównuje je z jakąś terapią
standardową. Zapewne nie da się zrobić badania randomizowanego porównującego
RT-ChT + operację z samą RT-ChT, bo nie da się zrobić operacji 'na-niby' w
drugiej grupie chorych.
Natomiast spoglądając wstecz, wydaje się, że rola chirurgii jest naprawdę bardzo
ograniczona w DKRP i trudno się spodziewać, aby komuś udało się wyselekcjonować
grupę tych pacjentów, którzy odniosą z niej korzyść. Główną przyczyną
niepowodzeń leczenia w DKRP jest rozsiew, mniejszym stopniu nawrót miejscowy.

[cherrie]

dziekuje, jedruch! Chyba nie mam wiecej pytan.

Zaniechanie dalszego leczenia a zaniechanie badań

[kangur2007]

... to są jednak, panie doktorze jędruch, dwie różne rzeczy.

Bardzo się to leczenie starszych pacjentów z zaawansowanym rakiem prostaty panu
i pańskiemu ośrodkowi chwali, ale mnie o trochę co innego chodzi.

Mianowicie o to, że w Polsce względnie pospolite pospolite wydaje się być
niekierowanie wielu pacjentów z zaawansowanymi nowotworami na badania mogące
ustalić, czy rzeczywiście pacjent nie ma szans na jakikolwiek leczenie poza
paliatywnym. Podejmuje się zatem decyzje w skali życia i śmerci "na czuja"
niejako, bez uprzedniego wyczerpania dostępnych badań, na podstawie
niekompletnej informacji, bez konsultacji z innymi specjalistami. To że pacjent
w przekonaniu jednego lekarza ma kiepskie rokowania, to nie znaczy jeszcze, że
te rokowania nie powinny być potwierdzone przez pełny zestaw badań, konsylium,
second opinion. Powiedzmy, choćby do takiego standardu pewności, jakiego
medycyna holenderska wymaga do podjęcia decyzji o eutanazji - komplet badań,
opinia dwóch niezależnych od siebie specjalistów.

Nie ma między nami sporu w sprawie całkowitej bezsensowności prób leczenia
niektórych zaawansowanych nowotworów. Ale ja uważam, że decyzja o zaniechaniu
dalszego leczenia inego niż paliatywne powinna mieć solidniejsze podstawy niź
głębokie osobiste przeświadczenie pojedynczego lekarza, w Polsce często oparte
na wiedzy zdobytej dwadzieścia albo trzydzieści lat temu, uzupełnianej rzadko
lub nigdy.

Pan się naturalnie może z tym poglądem nie zgadzać, i ja uszanuję pańskie
stanowisko, bo to w końcu pan, panie doktorze, jest codziennie na tej linii
frontu, i pan musi żyć z takimi decyzjami innych lekarzy, nie ja.

Pozdrawiam.

[jedruch]

Owszem, ma pan trochę racji, ale przy PSA >75ng/ml ryzyko rozsiewu jest bliskie
80%, przy PSA trzycyfrowym jest niemal pewne. Kwestia pozostaje tylko czy
nowotwór jest w węzłach, czy w kościach (inne narządy w zasadzie są rzadko
zajęte). Zatem nie ma potrzeby robić pełnego profilu badań, wystarczy
scyntygrafia i KT miednicy.
Robienie większej ilości badań to tylko zapychanie i tak ubogiej w możliwości
radiologii i w pewnym sensie odcinanie dostępu do wczesnej diagnostyki tym,
którzy mają szansę na wyleczenie.
Moja konkluzja: jeśli spodziewam się, że pacjenta nie czeka radykalne leczenie
tylko paliatywne, robię konieczne minimum badań, które potwierdzi moje
podejrzenia. Czyli de facto w takim przypadku raka prostaty zrezygnowałbym z MRI
na rzecz TRUS.

inne pytanie do jedrucha

[cherrie]

Jedruch, czy wobec DKRP radio- i chemioterapia to naprawde wszystko?
Nie ma zadnych testowanych lekow (co z immunoterapia)? Nie istnieje
absolutnie nic innego co mozna by zrobic?

[jedruch]

Na dzień dzisiejszy toczą się badania dotyczące schematów radioterapii i
skracania całkowitego czasu leczenia, co wydaje się mieć w tej chwili największe
znaczenie.
O immunoterapii zapomnijmy na razie w nowotworach, bo nowotwór to własna tkanka
i jak układ immunologiczny ma rozpoznać, to co własne jako obce? Są nowotwory,
jak czerniak, czy jasnokomórkowy rak nerki, w których takie postępowanie ma
sens, ale nie dotyczy to wszystkich nowotworów.
Schemat EP chemioterapii okazuje się póki co optymalny, ale jest kilka triali
wypróbowujących inne schematy, natomiast w nich żaden nowy cytostatyk nie jest
wypróbowywany.

Sumując: chemioterapia +/- radioterapia + PCI to obecnie standard postępowania w
DKRP.