artykuł - objawy zapalenia ukł. moczowego u dzieci

21.02.07, 22:01
Objawy kliniczne ZUM różnią się w zależności od wieku i często, szczególnie w
pierwszych 2 latach życia, są nietypowe:

W 1. miesiącu życia do najczęstszych objawów należą:
- zahamowanie przyrostu masy ciała,
- niechęć do jedzenia,
- wymioty,
- rzadziej drgawki i gorączka,
- a u najmłodszych noworodków - hipotermia, objawy posocznicy i żółtaczka.

W pierwszych 2 latach życia najczęstszymi objawami są:
- gorączka,
- brak łaknienia,
- brak przyrostu masy ciała,
- wymioty,
- biegunkowe stolce,
- drgawki,
- odwodnienie;

W wieku przedszkolnym z różną częstością występuje:
- gorączka,
- ból brzucha,
- zaburzenia w oddawaniu moczu;

U dzieci z ZUM w wieku szkolnym pojawia się
- gorączka,
- częste i bolesne parcie na mocz,
- ból brzucha,
- ból w okolicy lędźwiowej.

U noworodków i niemowląt rozpoznanie zakażenia układu moczowego jest trudne z
powodu niecharakterystycznego i skąpoobjawowego przebiegu:
- brak łaknienia i przyrostu masy ciała,
- wymioty,
- gorączka bez uchwytnej przyczyny,
- objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego,
- przedłużona żółtaczka,
- bladość lub szare podbarwienie skóry).

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u noworodków i niemowląt może przebiegać
wśród objawów posocznicy.

U dzieci w wieku 2 lat do najczęstszych objawów należą:
- stolce biegunkowe,
- drgawki,
- brak przyrostu masy ciała,
- gorączka,
- wymioty.

U dzieci starszych może występować:
- gorączka,
- wymioty,
- ból brzucha i w okolicy lędźwiowej oraz
- zaburzenia w oddawaniu moczu (bolesne, częste i bezwiedne oddawanie moczu).

Lokalizacja zakażenia, zwłaszcza u dzieci najmłodszych, noworodków i
niemowląt, jest trudna ze względu na niespecyficzne objawy. Odróżnienie u
tych dzieci zakażenia dróg moczowych od odmiedniczkowego zapalenia nerek na
podstawie objawów klinicznych jest często niemożliwe i dlatego stosuje się w
większości przypadków niezbyt precyzyjne rozpoznanie "zakażenie układu
moczowego". W okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym częste występowanie
gorączki tłumaczy się zakażeniami wirusowymi, co odwraca uwagę od rozpoznania
ZUM.

Z drugiej zaś strony ZUM może przebiegać w sposób utajony i przy kolejnych
nawrotach skąpo- lub bezobjawowo. świadczy o tym fakt zgłaszania się do
nefrologa pacjentów z niewydolnością nerek lub nefropatią refluksową, którzy
w dzieciństwie byli leczeni z powodu błędnie rozpoznanych nawracających
zakażeń układu oddechowego, zespołu złego wchłaniania, braku łaknienia oraz
zahamowania prawidłowego przyrostu masy ciała i wzrostu. Dane z wywiadu,
które mają duże znaczenie dla rozpoznania, to przewlekające się lub
nawracające moczenie nocne, bóle brzucha o różnej lokalizacji, nudności,
wymioty oraz stany gorączkowe o niewyjaśnionej etiologii. Badanie fizykalne
dziecka z zakażeniem układu moczowego poza pomiarem ciśnienia tętniczego krwi
powinno obejmować dokładne badanie jamy brzusznej oraz obejrzenie ujścia
cewki moczowej i sromu w celu wykluczenia zmian zapalnych.

U niektórych dzieci na podstawie objawów klinicznych można ustalić
lokalizację zakażenia. Zły stan ogólny, gorączka i inne objawy ogólne
przemawiają za ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, natomiast objawy
dysuryczne - za zapaleniem pęcherza moczowego. U dzieci w pierwszych 2-3
latach życia uogólnianie się zakażenia jest tak szybkie, że niezależnie od
obrazu klinicznego każde ZUM trzeba traktować jak ostre odmiedniczkowe
zapalenie nerek. U starszych dzieci blizny w nerce po przebytym ostrym
odmiedniczkowym zapaleniu nerek powstają rzadko, chociaż opisywano także
świeże zmiany bliznowate u dzieci bez wad układu moczowego, u których ZUM
wystąpiło pierwszy raz po 5. roku życia.

Ustalenie rozpoznania powtarzających się epizodów ZUM może być trudne i
wymaga wnikliwej obserwacji każdego dziecka po pierwszym epizodzie zakażenia.
Kolejne, powtarzające się ZUM są coraz bardziej skąpoobjawowe, jednocześnie
ryzyko wystąpienia blizn w nerkach zwiększa się z każdym epizodem.

Kryteria rozpoznania przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek uległy
zmianie po rozpowszechnieniu badań scyntygraficznych. Nierównomierny wychwyt
radioizotopu przez nerki i nierówny obrys zewnętrzny tych narządów można
stwierdzić już we wczesnym okresie przewlekłych pozapalnych zmian w nerkach,
kiedy wynik badania USG jest jeszcze prawidłowy. Za pomocą współczesnych
metod badania scyntygraficznego przewlekłe pozapalne zmiany w nerkach można
wykryć w okresie, gdy ciśnienie tętnicze i czynność nerek są jeszcze
prawidłowe.

Stwierdzenie typowych zmian w badaniu izotopowym nerek 5-8 miesięcy po
przebytym ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek stanowi podstawę rozpoznania
utrwalonych blizn. Rozwój zmian bliznowatych w późniejszym przebiegu może
wynikać z powtarzających się zakażeń, przeciążenia nienaruszonych nefronów
oraz niekontrolowanego nadciśnienia, które należy do typowych objawów
klinicznych postępującego bliznowacenia nerki.

Do grupy ryzyka wystąpienia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek
należą przede wszystkim dzieci: u których pierwszy epizod ZUM wystąpił w
pierwszych 2 latach życia; których nie leczono lub leczenie rozpoczęto z
opóźnieniem; z wadami układu moczowego (głównie z odpływem pęcherzowo-
moczowodowym), u których nie prowadzono skutecznego zapobiegania nawrotom
ZUM.

Zaburzenia oddawania moczu w zakażeniach układu moczowego
W ostrym okresie zakażenia układu moczowego zaburzenia oddawa­nia moczu są
objawem częstym lecz niestałym. Zaburzenia tego typu występują najczęściej u
starszych dzieci w następstwie zmian zapalnych w pęcherzu moczowym. Polegają
one na częstomoczu, bolesnym parciu na mocz, bólu przy oddawaniu moczu,
niekiedy na popuszczaniu moczu. Osłabienie mięśni ściany pęcherza może
prowadzić do niewydolności zastawkowego mechanizmu ujść pęcherzowych
moczowodów i powodować wystąpienie przejściowo odpływu pęcherzowo-
moczowodowego określanego jako sródzapalny.
Zaburzenia w oddawaniu moczu mogą utrzymywać się przez długi czas po
wyleczeniu zakażenia układu moczowego. Dysuria i popuszczanie moczu mogą
powodować dyskomfort psychiczny prowadzący do wstrzymywania mikcji. Świadomy
lub podświadomy skurcz zwieracza zewnętrznego cewki moczowej lub niepełny
jego rozkurcz w czasie mikcji mogą, prowadzić do powstania czynnościowej
przeszkody podpęcherzowej, co przy skurczach mięśnia wypieracza prowadzi do
nieprawidłowej turbulencji moczu w pęcherzu, Sprzyja to nawrotom zakażeń
poprzez cofanie się bakterii z uj­ścia cewki moczowej do pęcherza. W takiej
sytuacji cystografię mikcyjną wykonuje się w celu wykluczenia obecności
odpływu pęcherzowo-moczowodowego. W wielu przypadkach nie stwierdza się
odpływu pęcherzowo-moczowodowego lecz pogrubienie i beleczkowanie ścian
pęcherza, niekiedy z obecnością nabytych uchyłków. Nabyte uchyłki nie
zawierają włókien mięśniowych i dlatego nie opróżniają się całkowicie w
czasie mikcji. Zale-ganie w nich moczu sprzyja nawrotom zakażeń układu
moczowego. Cewka moczowa jest u tych dzieci zwykle poszerzona poniżej szyi
pęcherza i zwęża się w okolicy ujścia zewnętrznego. Jej obraz może błędnie
sugerować obecność zastawki cewki tylnej u chłopców i zwężenia ujścia
zewnętrznego cewki u dziewczynek.
Leczenie
Należy jak najwcześniej rozpoczynać leczenie nawrotów zakażeń i zachęcać
dziecko do częstego oddawania moczu. Dokonanie po oddaniu mo­czu powtórnej
mikcji z udziałem tłoczni brzusznej, zapewnia zmniejszenie zalegania moczu w
pęcherzu. Zaniechanie leczenia może prowadzić do wystąpienia choroby Hinmana.
Pełna wersja